ハンガリー 遺 族 年 金 請 求 書 / IGÉNYBEJELENTŐ LAP HOZZÁTARTOZÓI NYUGELLÁTÁSHOZ

社 会 保 障 に 関 する 日 本 とハンガリーとの 間 の 協 定 / SZOCIÁLIS BIZTONSÁGRÓL SZÓLÓ EGYEZMÉNY JAPAN ÉS MAGYARORSZÁG KÖZÖTT ハンガリー 遺 族 年 金 請 求 書 / IGÉNYBEJELENTŐ LAP HOZZÁTARTOZÓI NYUGELLÁTÁSHOZ 日 本 の 実 施 機 関 による 受 付 日 入 りスタンプ A japán illetékes intézmény érkeztető bélyegzőjének helye 一 方 又 は 両 方 の 締 約 国 の 制 度 に 加 入 したことがあって 協 定 に 基 づいて 受 給 資 格 期 間 を 満 たしている 方 にかかるハンガリー 遺 族 年 金 を 請 求 されようとする 日 本 にお 住 いの 方 又 はその 代 理 の 方 は この 請 求 書 を 記 入 の 上 亡 くなられた 方 のハンガリー 保 険 期 間 等 の 書 類 を 添 えて 日 本 の 実 施 機 関 に 提 出 してください その 後 日 本 の 実 施 機 関 からハンガリー 実 施 機 関 へ 送 付 されることになります / Ezt a nyomtatványt japán lakó vagy tartózkodási hellyel rendelkező igénylőnek vagy meghatalmazottjának kell kitöltenie, és a japán illetékes intézmény küldi meg a magyar illetékes intézmény részére, ha a jogszerző az egyik, vagy mindkét Szerződő Fél jogszabályainak hatálya alá tartozott, és ezek területén az Egyezmény alapján beszámítható időt szerzett. Az igénybejelentőhöz célszerű mellékelni az elhunyt biztosított magyarországi biztosítási múltjára vonatkozó dokumentumokat. 誤 った 記 載 がある 場 合 には この 請 求 書 の 処 理 が 遅 延 することがあります 死 亡 した 被 保 険 者 にかかる 個 人 情 報 は 大 文 字 で 記 入 して ください 質 問 には 正 しく 回 答 し また 該 当 する 項 目 に 適 切 に X を 付 けて 下 さい / E nyomtatvány pontatlan, hiányos kitöltése az igényelbírálást hátráltatja. Az elhunyt biztosított és az igénylő személyi adatait nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetőleg a megfelelő válasz X jelzéssel való megjelölésével kell válaszolni. 1. 請 求 者 の 個 人 情 報 / Az igénylő személyi adatai ハンガリーにおけるTAJ 番 号 / TAJ-szám Magyarországon: 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 / Japán Alapnyugdíj azonosító száma: 氏 / Családi név: 名 / Utónév: 出 生 時 の 氏 名 / Születéskori családi és utónév: 従 前 の 氏 名 / Előző családi és utónévnév: 性 別 / Neme: 女 性 / nő 男 性 / férfi 生 年 月 日 / Születési idő: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 出 生 地 / Születési hely: 母 親 の 出 生 時 の 氏 名 / Anyja születéskori családi és utóneve: 国 籍 / Állampolgárság: 居 住 地 / Lakóhely címe: 滞 在 地 / Tartózkodási hely címe: 後 見 人 の 氏 名 / Gyám (gondnok) neve, lakcíme: : : 漢 字 / kanji betűkke 1

1.1 亡 くなった 被 保 険 者 との 関 係 / Az elhunyt biztosítotthoz való viszony: JP/HU 203 寡 婦 / özvegyasszony, 配 偶 者 / házastárs 寡 夫 / özvegyember, 登 録 パートナーシップ( 同 性 婚 )/ bejegyzett élettárs, 離 婚 した 配 偶 者 / elvált házastárs, 同 居 者 / élettárs, 両 親 / szülő, 祖 父 母 / nagyszülő, 子 供 / gyermek, 孫 / unoka. 1.2 請 求 者 は 年 金 又 は 給 付 金 を / Igénylő nyugellátásban vagy ellátásban részesül: ( 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN) から / -tól まで 受 給 している /-ig. : 年 金 又 は 給 付 の 種 類 / A nyugdíj vagy ellátás típusa 老 齢 年 金 / öregségi nyugdíj 遺 族 年 金 / hozzátartozói nyugdíj その 他 の 給 付 / egyéb ellátás megnevezése: 年 金 又 は 給 付 金 番 号 / A nyugdíj vagy ellátás hivatkozási száma: 年 金 又 は 給 付 金 の 月 額 / A nyugdíj vagy ellátás havi összege: 支 払 責 任 機 関 の 名 称 と 所 在 地 / Az ellátásokat folyósító intézmény neve, címe: 請 求 者 は 年 金 又 は 給 付 金 を 受 給 していない / Az igénylő nem részesül nyugdíjban vagy ellátásban. 1.3 亡 くなった 被 保 険 者 との 結 婚 日 / Az igénylő és az elhunyt biztosított személy házasságkötésének időpontja: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 同 居 開 始 日 / Az együttélés kezdete: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 同 居 は 死 亡 時 まで 続 いていたか / Az együttélés a biztosított haláláig tartott? はい/ Igen. もし 違 う 場 合 理 由 を 明 記 して 下 さい / Ha nem, kérjük adja meg az okot (): 該 当 する 場 合 / Az esetnek megfelelően: 同 居 が 終 了 した 日 付 / a házassági közösség megszüntetésének időpontja: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 離 婚 日 / a válás időpontja : 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 1.4 1.5 請 求 者 には 深 刻 な 健 康 問 題 が 生 じているか / Az esetnek megfelelően az igénylő rendelkezik-e egészségkárosodással? はい/ Igen. 健 康 問 題 が 生 じている / Az egészségkárosodás megállapítása folyamatban van. 寡 婦 ( 夫 ) / Az özvegy: 子 育 て 中 / gyermeket nevel 子 供 を 育 てていない / nem nevel gyermeket 2

2. 亡 くなった 被 保 険 者 に 関 する 情 報 / Az elhunyt biztosított személyre vonatkozó információk ハンガリーにおけるTAJ 番 号 / TAJ-szám Magyarországon: 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 / Japán Alapnyugdíj azonosító szám: 氏 / Családi név: 名 / Utónév: 出 生 時 の 氏 名 / Születéskori családi és utónév: 従 前 の 氏 名 / Előző családi és utónévnév: 性 別 / Neme: 女 性 / nő 男 性 / férfi 生 年 月 日 / Születési idő: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 出 生 地 / Születési hely: : 母 親 の 出 生 時 の 氏 名 / Anyja születéskori családi és utóneve: 国 籍 / Állampolgárság: 居 住 地 / Lakóhely címe: 2.1 死 亡 時 点 の 婚 姻 関 係 / Családi állapot a halál időpontjában: 独 身 / egyedülálló: 離 婚 / elvált: 別 居 / külön él: 結 婚 / házas: 再 婚 / újraházasodott: 寡 婦 ( 夫 ) / özvegy: 同 居 / élettárs: 登 録 パートナーシップ( 同 性 婚 )/ bejegyzett élettárs: 2.2 死 亡 した 日 付 と 場 所 / A halál ideje és helye: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / () 正 式 に 行 方 不 明 とされた 日 付 / Eltűnt személy esetén az eltűntnek nyilvánítás időpontja: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 3

行 方 不 明 者 が 正 式 に 死 亡 とされた 日 付 / Eltűnt személy esetén a holtnak nyilvánítás időpontja : 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / A halál: 業 務 上 の 疾 病 又 は 災 害 による 死 亡 / feltehetőleg 業 務 外 の 事 由 による 死 亡 / feltehetőleg nem munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye. A halált: 第 三 者 行 為 による 死 亡 / feltehetőleg 第 三 者 行 為 による 死 亡 ではない / feltehetőleg nem egy harmadik fél okozta. 2.3 A halál időpontjában a biztosított: 死 亡 日 において 被 保 険 者 は 有 給 雇 用 に 従 事 していた / még végzett / 有 給 雇 用 に 従 事 していなかった / már nem végzett kereső tevékenységet. 2.4 Halálakor a biztosított személy: 死 亡 時 において 被 保 険 者 は 年 金 又 は 給 付 金 を 受 給 していた / részesült 受 給 していなかった / nem részesült nyugdíjban vagy ellátásban. 該 当 する 場 合 / Megfelelő esetben: 年 金 または 給 付 金 の 種 類 / A nyugdíj vagy ellátás típusa: 老 齢 年 金 / öregségi nyugdíj 遺 族 年 金 / hozzátartozói nyugdíj 年 金 又 は 給 付 金 番 号 / A nyugdíj vagy ellátás hivatkozási száma: 年 金 支 給 開 始 日 / A nyugdíjfolyósítás kezdő napja: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 支 払 責 任 機 関 の 名 称 と 所 在 地 / A kifizetésért felelős intézmény: 4

3. ハンガリーの 保 険 期 間 / Magyarországon biztosításban töltött idők 1 就 労 活 動 期 間 / A tevékenység időtartama から / tól まで / ig 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN 雇 用 / 就 労 活 動 の 職 種 / A tevékenység típusa /munkakör () 雇 用 主 の 名 称 及 び 所 在 地 / A munkáltató neve, címe () 3.1 3.2 亡 くなられた 被 保 険 者 はこれまでに 大 学 で 全 日 制 の 課 程 を 専 攻 していましたか?/ Az elhunyt biztosított személy folytatott-e nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat? はい であれば 国 教 育 機 関 学 部 学 科 及 び 修 学 期 間 を 記 入 して 下 さい / Ha igen, melyik országban, melyik intézményben, milyen karon/szakon és mikortól-meddig? 2 (): 亡 くなられた 被 保 険 者 は 1998 年 1 月 1 日 以 降 ハンガリーでの 全 日 制 の 課 程 を 専 攻 した 期 間 に 年 金 保 険 料 を 支 払 いましたか? / Az elhunyt biztosított személy fizetett nyugdíjbiztosítási járulékot az 1998. január 1-je utáni magyarországi tanulmányok idejére? ハンガリーにおいて 亡 くなられた 被 保 険 者 は 全 ての 社 会 保 険 給 付 又 は 加 入 期 間 に 関 する 規 定 に 基 づいて 保 険 料 を 支 払 ったことがありますか?/ Az elhunyt biztosított személy a társadalombiztosítás valamennyi ellátására, vagy szolgálati idő megszerzése céljából megállapodás alapján fizetett-e járulékot Magyarországon? はい であれば 期 間 と 保 険 料 を 納 付 した 社 会 保 障 機 関 を 記 入 して 下 さい / Ha igen, mikortól-meddig, és melyik társadalombiztosítási szervhez? (): 3.3 亡 くなられた 被 保 険 者 はハンガリー 私 的 年 金 基 金 の 会 員 ですか?/ Az elhunyt biztosított személy magyar magánnyugdíj-pénztárnak tagja volt-e? はい であれば 年 金 基 金 の 名 称 及 び 所 在 地 を 記 入 して 下 さい / Ha igen, közölje a magánnyugdíj-pénztár nevét, és címét (): 3.4 亡 くなられた 被 保 険 者 はこれまでにハンガリーにおいて 病 人 介 護 のため 又 は 子 の 養 育 のための 手 当 を 受 給 したこ とはありますか?/Az elhunyt biztosított személy részesült Magyarországon ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban? はい であれば その 期 間 を 記 入 して 下 さい / Ha igen, mikortól-meddig? ( 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN) から / -tól まで/ -ig 支 払 機 関 の 名 称 及 び 所 在 地 : / Az ellátást folyósító szerv neve, címe (): 亡 くなられた 被 保 険 者 は 当 該 期 間 に 年 金 保 険 料 を 支 払 っていましたか?/ Az elhunyt biztosított személy fizetett erre az időre nyugdíjjárulékot? 5

3.5 JP/HU 203 兵 役 又 は 公 務 員 にかかる 保 険 期 間 を 付 与 されるため あなたが 保 有 する 場 合 には 証 拠 として 書 類 ( 又 はその 謄 本 )を 添 付 してください / A katonai (polgári) szolgálati idő beszámítása érdekében mellékelheti azokat a magyarországi okmányokat (illetve azok hitelesített másolatát), amelyek bizonyítják 3 : a) 現 役 又 は 予 備 役 として 旧 軍 隊 又 は 部 隊 募 兵 として 旧 ハンガリー 陸 軍 ( 又 は 船 隊 ) 職 業 軍 隊 役 としての 期 間 / a volt fegyveres erők és a fegyveres testületek, valamint a volt honvédség (folyamőrség) sorozott állományú tagjaként eltöltött első tényleges és tartalékos szolgálatának az idejét, b) 国 防 に 従 事 及 び/ 又 は 監 禁 下 にあった 期 間 / a honvédelmi munkaszolgálatban, továbbá a hadifogságban töltött időt, c) 被 追 放 者 としての 期 間 / a deportálásban töltött időt, d) または 亡 くなられた 被 保 険 者 の 意 思 に 反 しこの 国 を 離 れることが 余 儀 なくされていた 場 合 には 1939 年 法 律 第 2 号 に 基 づき 青 年 民 兵 組 織 "Levente"として 海 外 で 過 ごした 期 間 / az 1939. évi II. törvényen alapuló leventeszolgálatban külföldön töltött idejét, ha az elhunyt biztosított személyt akarata ellenére kényszerítették az ország területének az elhagyására. 4. 子 ( 出 生 証 明 書 の 謄 本 を 添 付 してください)/ Gyermekekre vonatkozó adatok (a születési anyakönyvi kivonatok hiteles másolatát csatolni kell) 関 係 ( 実 子 養 子 里 子 )/ 生 年 月 日 及 び 出 生 場 所 氏 / Családi név: 名 / Utónév: Elhunythoz való viszonya /Születési hely és idő: () () (saját, örökbefogadott, ( 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN) nevelt):() 4.1 4.2 長 期 的 な 病 気 又 は 重 大 な 障 害 状 態 にある 項 番 4.1にある 子 (ら)の 名 前 ( 出 生 証 明 書 の 謄 本 を 添 付 してください) / A 4.1 pontban megnevezettek közül tartósan beteg vagy súlyosan fogyatékos gyermek neve (az ezt bizonyító orvosi igazolást csatolni kell): 5. 5.1 支 払 の 詳 細 / A nyugellátás folyósításához szükséges adatok: 私 はハンガリー 給 付 金 を 支 給 されることを 要 求 します / A nyugellátás folyósítását: ハンガリーに 居 住 する 私 の 代 理 人 / magyarországi meghatalmazott részére kérem: 代 理 人 の 氏 名 及 び 住 所 ( 委 任 状 を 添 付 してください) / A meghatalmazott neve és címe (a meghatalmazást csatolni kell) (): 日 本 又 はハンガリーの 銀 行 口 座 / japán vagy magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kérem. 金 融 機 関 名 ( 銀 行 支 店 名 )/ A pénzintézet neve (): 金 融 機 関 の 所 在 地 / A pénzintézet címe (): 5.2 口 座 番 号 (IBAN)/ számlaszám (IBAN): SWIFT/BIC 番 号 / SWIFT/BIC kód: 通 貨 / devizanem: 5.3 この 口 座 は 個 人 又 は 共 同 口 座 ですか? / A fizetési számla feletti rendelkezési joga önálló? 私 の 所 有 です / Tulajdonos vagyok. 共 同 所 有 です / Társtulajdonos vagyok. 6

代 理 人 の 詳 細 / Meghatalmazott adatai 代 理 人 を 指 定 した 場 合 に 記 入 して 下 さい( 委 任 状 を 添 付 してください) / Meghatalmazás esetén kitöltendő (a meghatalmazást csatolni kell). JP/HU 203 代 理 人 ( 氏 名 及 び 住 所 ) / Az igénylő meghatalmazza (név és cím) (): 6. 日 付 / Dátum: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 請 求 者 の 署 名 / Az igénylő aláírása: 請 求 者 のe-mailアドレス / Az igénylő e-mail címe: 請 求 者 の 電 話 番 号 / Az igénylő telefonszáma: 私 は 私 が 提 供 する 全 ての 情 報 が 真 実 及 び 正 確 であることを 宣 誓 します 私 は 誤 った 情 報 によってもたらされた 損 害 の 賠 償 を 支 払 う 義 務 があることを 理 解 します さらに 私 は 15 日 以 内 に 何 らかの 状 況 変 更 の 主 張 を 実 施 機 関 に 通 知 す る 義 務 があることを 理 解 します / Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárt köteles vagyok megtéríteni. Tudomásul veszem továbbá, hogy az adatokban bekövetkező bármilyen változást köteles vagyok az igényt elbíráló szervnek 15 napon belül bejelenteni. 日 付 / Kelt,: 年 月 日 / ÉÉÉÉ/HH/NN / / 請 求 者 の 署 名 / Az igénylő aláírása: 7

証 拠 書 類 / KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ 1 あなたの 雇 用 手 帳 に 示 されていない 雇 用 期 間 -1992 年 6 月 30 日 以 後 の 期 間 を 含 む-すなわち あなたが 弁 護 士 自 営 業 者 工 業 又 は 農 業 協 同 組 合 の 加 入 員 または- 一 般 的 な 作 業 を 行 う- 農 業 協 同 組 合 の 加 入 者 の 家 族 の 一 員 専 門 協 同 組 合 の 加 入 員 として 労 務 した 期 間 並 びに あなたが 請 求 している 全 ての 加 入 期 間 を 列 記 してください 雇 用 手 帳 社 会 保 険 証 明 書 使 用 人 免 許 証 職 人 証 明 書 徒 弟 契 約 工 業 徒 弟 熟 練 労 働 者 の 証 明 書 サービス 証 明 書 OMBI 帳 スタンプシート 保 険 認 定 予 定 通 知 などを あなたの 保 有 している 場 合 及 び 1992 年 6 月 30 日 以 後 に 雇 用 されている 場 合 には 事 業 主 の 証 明 があれば 添 付 してください / Itt kell felsorolni a munkaviszonyokat, az ügyvédként, egyéni vállalkozóként, társas vállalkozóként, őstermelőként, ipari és mezőgazdasági szövetkezeti tagként, mezőgazdasági szövetkezeti tag közös munkában részt vevő családtagjaként, szakszövetkezeti tagként eltöltött időket, valamint mindazokat az időtartamokat, amelyeket szolgálati időként elismerni kér. Amennyiben a feltüntetett adatokat, tényeket bizonyító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az igény elbírálásának meggyorsítása érdekében mellékelheti. Ezek lehetnek például: munkakönyv, társadalombiztosítási igazolvány, cselédkönyv, segédlevél, tanoncszerződés, iparitanuló-időt igazoló okmány, szakmunkás-bizonyítvány, szolgálati bizonyítvány, OMBI könyv, bélyeglap, biztosítási igazolvány, kinevezési irat stb., 1992. 07. 01-jétől munkáltatói igazolás a munkaviszony időtartamáról stb. 2 総 合 大 学 又 は 専 門 学 校 の 登 録 簿 就 学 期 間 を 証 明 する 証 書 があれば 添 付 してください / A tanulmányi időt bizonyító leckekönyvet vagy egyetemi, főiskolai igazolást az igény elbírálásának meggyorsítása érdekében mellékelheti. 3 兵 役 証 明 書 及 び 防 衛 省 中 央 記 録 室 リクルートセンター MIOKI が 発 行 した 証 明 書 が 証 拠 として 認 められる 書 類 です 退 院 カード 兵 士 の 給 与 簿 軍 事 キャンプからのはがき 監 禁 された 証 明 書 又 は 請 求 者 によって 見 つけた 目 撃 者 の 一 部 の 信 頼 性 の 高 い 証 言 を 証 拠 とし て 提 供 されるのであれば 兵 役 資 格 として 認 定 されることになります / Okmányként kell elfogadni a Katonai Igazolványt, a HM Központi Irattár- a Kiegészítő parancsnokság-, a Magyar Izraeliták Országos Képviselete (MIOKI) által kiadott igazolást. Bizonyítottnak kell tekinteni, ha a szolgálatot leszerelő jegy, zsoldkönyv, tábori levelezőlap, hadifogság-igazolás, vagy az igénylő által felkutatott tanúk hitelt érdemlő nyilatkozata tanúsítja. 情 報 / TÁJÉKOZTATÓ ハンガリー 年 金 の 詳 細 についてご 確 認 したい 場 合 は 私 達 のウェブサイトをご 覧 下 さい www.onyf.hu /A magyarországi nyugellátások jogosultsági feltételeiről a www.onyf.hu honlapon található tájékoztatás. 日 本 の 実 施 機 関 に この 申 請 書 を 提 出 する 方 へ / Magyarázat az igénybejelentő lap japán illetékes intézményhez való benyújtásához 1 申 請 者 の 代 理 人 の 方 が ハンガリー 法 令 に 基 づくこの 請 求 書 を 日 本 の 実 施 機 関 に 提 出 する 場 合 には 申 請 者 の 委 任 状 を 添 付 する 必 要 が あります / Amennyiben a magyar nyugdíj megállapítása iránti igénybejelentő lapot a japán illetékes intézményhez az igénylő meghatalmazottja nyújtja be, akkor a meghatalmazást is csatolni kell. 2 日 本 の 実 施 機 関 に 対 し この 申 請 書 を 提 出 される 場 合 申 請 者 申 請 書 に 記 載 された 全 員 及 び 代 理 人 にかかる 身 分 を 証 明 する 公 的 書 類 として 戸 籍 謄 ( 抄 ) 本 の 写 し 及 び 住 民 票 の 写 し 等 を 添 付 願 います / A japán illetékes intézményhez történő igénybenyújtás esetén kérjük, csatolja az igénylőkre, meghatalmazottjaikra és valamennyi, a nyomtatványban nevezett személyekre vonatkozó személyazonosításra alkalmas hivatalos okmányokat, mint például a személyi igazolvány vagy a születési anyakönyvi kivonat hiteles másolatát, illetve a lakcímkártyát vagy lakcímigazolást. 3 質 問 1.2 及 び 2.4 に 関 して ハンガリー 及 び/ 又 は 日 本 法 令 に 基 づく 老 齢 年 金 及 び/ 又 は 遺 族 年 金 について 回 答 して 下 さい / Az igénybejelentő lap 1.3 és 2.5 pontjában az igénylőnek a magyar és/vagy japán nyugellátására vonatkozó adatait kell feltüntetnie. 8