Név: Alapnyilvántartási szám: Előző működési nyilvántartási szám (ha van ilyen):

Átírás

1 EGÉSZSÉGÜGYI ENGEDÉLYEZÉSI ÉS KÖZIGAZGATÁSI HIVATAL Működési nyilvántartás Kérelem Név: Alapnyilvántartási szám: Előző működési nyilvántartási szám (ha van ilyen): { } orvos { } fogorvos { } gyógyszerész { }klinikai szakpszichológus { }Első felvételi kérelem { }Megújítási kérelem működési nyilvántartásba kerülés dátuma: { }Törlést követő újrafelvételi kérelem { }Meghosszabbítási kérelem (egészségügyi tevékenység végzésének Magyarországon történő szünetletetése, közfeladat ellátása miatt) (a megfelelőt kérjük x-elni) Működési nyilvántartás történő felvételt/megújítást/meghosszabbítást/törlést követő újrafelvételt az alábbi szakvizsgáimhoz kérem: A kérelem benyújtható: - postán, ajánlott küldeményként a Hivatalnak címezve - személyesen a Hivatalban, kizárólag ügyfélfogadási időben 1051 Budapest V., Zrínyi utca 3. Levélcím: 1245 Budapest, Pf.: 980 Telefon: Honlap: mninfo@eekh.hu Ügyintézés: farkas.hajnalka@eekh.hu ottlik.gergely@eekh.hu varga.krisztina@eekh.hu Fax:

2 - 2 - Kérelmező adatai: Név: Születési név: neme: állampolgárság: Születési hely, idő: Anyja születési neve: Állandó lakcím: Tartózkodási hely: (amennyiben eltér) *Levelezési cím: *Telefon: * (* - kitöltése nem kötelező) Diploma adatai: 1) Diploma megnevezése: Oklevél száma: Kiállító intézmény: Kiállítás helye, ideje: Képzés nyelve: Honosító/elismerő intézmény: Határozat száma: Kiállítás helye, ideje: 2) Diploma megnevezése: Oklevél száma: Kiállító intézmény: Kiállítás helye, ideje: Képzés nyelve: Honosító/elismerő intézmény: Határozat száma: Kiállítás helye, ideje: 3) Diploma megnevezése: Oklevél száma: Kiállító intézmény: Kiállítás helye, ideje: Képzés nyelve: Honosító/elismerő intézmény: Határozat száma: Kiállítás helye, ideje:

3 - 3 - Szakirányú szakképesítések (szakvizsgák) adatai: 1) Szakirányú szakképesítés megnevezése: Kiállító intézmény: Képzés nyelve: Oklevél száma: Kiállítás helye, ideje: Honosító/elismerő intézmény: Határozat száma: Kiállítás helye, ideje: 2) Szakirányú szakképesítés megnevezése: Kiállító intézmény: Képzés nyelve: Oklevél száma: Kiállítás helye, ideje: Honosító/elismerő intézmény: Határozat száma: Kiállítás helye, ideje: 3) Szakirányú szakképesítés megnevezése: Kiállító intézmény: Képzés nyelve: Oklevél száma: Kiállítás helye, ideje: Honosító/elismerő intézmény: Határozat száma: Kiállítás helye, ideje: 4) Szakirányú szakképesítés megnevezése: Kiállító intézmény: Képzés nyelve: Oklevél száma: Kiállítás helye, ideje: Honosító/elismerő intézmény: Határozat száma: Kiállítás helye, ideje: Kiegészítő gyakorlati továbbképzés: Kezdete: Vége: Kezdete: Vége: Kezdete: Vége: Kezdete: Vége:

4 - 4 - Munkahely adatai: 1) Munkahely megnevezése: Munkahely címe: Fő munkahely: { } igen { } nem Beosztás: Szakterület: Foglalkozás jellege: { }Szabadfoglalkoztatás { } Egyéni EÜ vállalkozó { }Társas vállalkozás { }Közalkalmazott { } Munkaviszony { }Közszolgálati jvsz { }Szolgálati jogviszony { }Egyházi személy { }Önkéntes segítő 2) Munkahely megnevezése: Munkahely címe: Fő munkahely: { } igen { } nem Beosztás: Szakterület: Foglalkozás jellege: { }Szabadfoglalkoztatás { } Egyéni EÜ vállalkozó { }Társas vállalkozás { }Közalkalmazott { } Munkaviszony { }Közszolgálati jvsz { }Szolgálati jogviszony { }Egyházi személy { }Önkéntes segítő 3) Munkahely megnevezése: Munkahely címe: Fő munkahely: { } igen { } nem Beosztás: Szakterület: Foglalkozás jellege: { }Szabadfoglalkoztatás { } Egyéni EÜ vállalkozó { }Társas vállalkozás { }Közalkalmazott { } Munkaviszony { }Közszolgálati jvsz { }Szolgálati jogviszony { }Egyházi személy { }Önkéntes segítő Külföldi munkavégzésre vonatkozó adatok: Felelőségem tudatában kijelentem, hogy Magyarországon kívül egészségügyi tevékenységet { } a) végeztem, vagy végzek és az egészségügyi tevékenység végzésének helye szerinti állam(ok) jogszabályai alapján nem állok az egészségügyi tevékenység gyakorlását kizáró, vagy korlátozó intézkedés, büntetés, illetőleg büntetőjogi intézkedés hatálya alatt. Külföldi munkavégzés helye: - ország: - munkahely: - külföldi munkavégzés időtartama: { } b) nem végeztem és jelenleg se végzek. Budapest, kérelmező aláírása

5 - 5 - A kérelmező működési nyilvántartását érintő, vagy egészségügyi tevékenységvégzés jogosultságát érintő, külföldi hatóságnál keletkezett egyéb adat: Szakmai felügyelettel kapcsolatos adatok: Felügyeleti tevékenységet { } ellátok { } nem látok el Az egészségügyi tevékenységet { } önállóan végzem { } felügyelet mellett végzem Ha felügyelet mellett végez egészségügyi tevékenységet: Felügyelet melletti tevékenységgyakorlás kezdete (szakma megnevezésével): Felügyelet melletti tevékenységgyakorlás vége (szakma megnevezésével): Felügyeletet ellátó személy neve, működési nyilvántartási száma: Nyelvvizsga adatai: 1) Nyelv: Fok: Típus { } A { } B { } C Oklevél száma: Kiállítás helye, ideje: Kiállító intézmény: 2) Nyelv: Fok: Típus { } A { } B { } C Oklevél száma: Kiállítás helye, ideje: Kiállító intézmény: 3) Nyelv: Fok: Típus { } A { } B { } C Oklevél száma: Kiállítás helye, ideje: Kiállító intézmény:

6 - 6 - Szakmai kamarai tagság: Szakmai kamarai tag { } igen { } nem Kamarai tagság kezdete: Kamarai tagság vége: Szakértői engedély adatai: (nem kötelező) Szakterület megnevezése: Érvényessége: Kiállítva: Tudományos fokozat adatai: (nem kötelező) Tudományos fokozat megnevezése: Érvényessége: Nyilvántartási száma: Kiállítás helye, ideje: Meghosszabbítás adatai: Az egészségügyi tevékenység Magyarországon történő szüneteltetésének indoka: Kezdete: Vége: Korlátozott alkalmasság adatai: Egészségügyi tevékenységvégzésére: { } alkalmas vagyok. { } korlátozottan vagyok alkalmas. Nyilatkozat: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy egy évet meghaladó szabadságvesztést kimondó, illetve foglalkozás gyakorlásától eltiltó jogerős bírósági határozat, egészségi állapot miatt az egészségügyi tevékenység folytatására véglegesen alkalmatlanná nyilvánító hatósági határozat, belátási képesség csökkenése következtében az egészségügyi tevékenység gyakorlásától eltiltó hatósági határozat hatálya alatt nem állok. (Eütv (1) bekezdés) Alulírott kérem, hogy az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal az ezen kérelmemben, valamint a mellékelt okiratokban és igazolásokban foglaltak alapján, a működési nyilvántartásba regisztráljon / működési nyilvántartásomat újítsa meg / működési nyilvántartásomat hosszabbítsa meg / törlést követően ismételten regisztráljon. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Helység: Dátum: kérelmező aláírása

7 - 7 - Kitöltési útmutató: Az ügyintézés igazgatási szolgáltatási díja 2200 Ft, melyet a Hivataltól kapott csekken, vagy átutalással kell meg fizetni a Hivatal számlájára ( ). Közlemény rovatba fel kell tüntetni (olvashatóan): ügyfél neve, alapnyilvántartási száma. A kérjük csatolja minden ügytípus esetén: * diploma(k) másolat(ai) (csak első nyilvántartásba vétel / új szakképesítés esetén) * nyelvvizsga(k) másolat(ai) (csak első nyilvántartásba vétel / új szakképesítés esetén) * szakirányú szakvizsga(k) másolat(ai) (csak első nyilvántartásba vétel / új szakképesítés esetén) * munkáltatói igazolás vagy ÁNTSZ engedély alapján tevékenységet végző személy esetén az ÁNTSZ-nek a munkavégzés helyére vonatkozó igazolása * igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló szelvény másolata * 3 hónapnál nem régebbi erkölcsi bizonyítvány (első felvételi, megújítási, meghosszabbítási, törlést követő újrafelvételi kérelem esetén) * külföldi erkölcsi bizonyítvány esetében hiteles fordítást tudunk csak elfogadni. * egyetem által kiállított eredeti pontszámigazolás a továbbképzési pontokról szakképesítésenként (csak megújítási, ismételt felvételi kérelem esetén) * az egészségügyi tevékenység végzésére való alkalmasságot / korlátozott alkalmasságot tanúsító okirat ( 3 hónapnál nem régebbi foglalkozás-egészségügyi orvosi igazolás) * tudományos fokozat megszerzését igazoló dokumentum * kiegészítő gyakorlati továbbképzés elvégzésének igazolása Meghosszabbításra irányuló kérelem esetén a fentieken túl: * meghosszabbítás alapjául szolgáló dokumentumok (pl.: GYES, GYED, Munkanélküli igazolás, közfeladat esetén a munkáltató munkavégzés helyére, időtatamára vonatkozó igazolása) * az Eütv 112/A (2) bekezdése szerinti előre nem tervezhető esemény megnevezése és annak igazolására szolgáló okiratok * egyéb a működési nyilvántartás meghosszabbításával kapcsolatos okirat - A másolatokat a 18/2007 (IV.17.) EüM rendelet alapján közjegyzővel kell hitelesíteni, személyes ügyintézés esetében ezt a Hivatal ügyintézője is elvégezheti. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy csak az eredeti okirat bemutatása esetén tudja Hivatalunk ügyintézője hitelesíteni a másolatot, így azt mindenképpen hozza magával. - Az alapnyilvántartási számhoz orvosok/fogorvosok esetében a pecsétszámot, gyógyszerészek és klinikai szakpszichológusok esetében a Hivatal Alapnyilvántartása által kiadott igazolásban szereplő számot kell feltüntetni. Alapnyilvántartási szám nélkül a működési nyilvántartásba való felvétel nem lehetséges! - A munkahely rovatba az a munkahelyet kell feltüntetni, ahol a szakirányú szakképesítéséhez (gyógyszerészek esetében diplomához) kötött tevékenységet folytat. A szakterület rublikában azt a szakképesítést kell feltüntetni, amelyik szerint ténylegesen dolgozik. (vagy ÁNTSZ igazolás alapján) - A nyilatkozat megtétele kötelező, mert ha a kérelmező a nyilatkozatban megjelölt hatósági vagy bírósági határozat hatálya alatt áll, úgy ez akadálya a működési nyilvántartásba vételnek. Tennivalók a nyilvántartásba vétel után: - amennyiben adataiban változás áll be, úgy azt 30 napon belül a Hivatal részére jelezni kell. - az 5 éves peridódus lejártának napjáig kell megújítani nyilvántartását. - a meghosszabbítási kérelmet (egy alkalommal, de legfeljebb 3 évre) a szüneteltetés tényének igazolásával együtt azaz megkezdése előtt, de legkésőbb a szüneteltetés megkezdésétől számított 5 munkanapon belül kell benyújtani. - ha a szüneteltetés előre nem tervezhető események - különösen súlyos baleset, betegség - miatt szünetel, akkor a kérelem előterjesztésére - a szüneteltetés tényének igazolásával együtt - az esemény bekövetkeztét követően 90 napig van lehetőség- a meghosszabbítás iránti kérelem a működési nyilvántartás lejárta napját követően nem nyújtható be akkor se ha a fenti határidők még nem jártak le.

8 a fentiektől eltérően, ha a nyilvántartott személy a külön jogszabályban meghatározott közfeladat ellátása miatt szünetelteti az egészségügyi tevékenységet, abban az esetben kérelmére a közfeladat ellátásának teljes idejével hosszabbodik meg a működési nyilvántartása időtartama. - elveszett, megrongálódott, megsemmisült működési nyilvántartási igazolvány cseréjéről a Hivatal intézkedik, a kérelmező kérésére. - a működési nyilvántartásban szereplő, más módon közhitelesen nem igazolható adatokról a Hivatal igazolást állít ki a kérelmező kérelmére. Az eljárásért igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetnie. - az 5 éves periódusban 250 továbbképzési pontot kell összegyűjtenie, melyet a kérelmező továbbképző egyeteme tart nyilván, és igazol a kérelmező részére. Budapest, január Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal