Az evészavarok aktuális kérdései PTE ÁOK PSZICHIÁTRIAI ÉS PSZICHOTERÁPIÁS KLINKA

Az evészavarok aktuális kérdései PTE ÁOK PSZICHIÁTRIAI ÉS PSZICHOTERÁPIÁS KLINKA

Elnevezés Az evés a pszichológiai értelemben vett táplálékfelvételi viselkedés: ezt használjuk. Az étkezés a szociális rítusokra utal, a táplálkozás túlságosan tág fogalom. Két klasszikus forma: anorexia nervosa (AN) és bulimia nervosa (BN) Obesitas: sok belgyógyászati vonatkozás, magas prevalencia (hazai adatok szerint legalább 30%). Ezt is egyre gyakrabban tárgyalják a pszichoszomatikus zavarok között.

Történet Anorexia nervosa I. (an-orexis: vágyak hiánya) 13. sz.-tól "éhező szentek" vezeklés, megtisztulás (Sienai Katalin, Margit hercegnő). 15-17. sz.: a koplaló megszállott, vagy boszorkány (boszorkánymérleg!) (1976. Klingenberg, Németo. - 23 éves lány meghalt, mert "ördögűzéssel kezelték") Cél: az aszkézis, a szent élet elérése. Nem féltek kövérségtől! A közös tünetek a tartós koplalás következményei.. 19.sz.: éhezőművész ffí-k (különleges teljesítmény.-látványosság, kenyérkereset") Nincs titok, bűntudat (F. Kafka) 1689. R. Morton: "ideges felemésztődés"

Történet Anorexia nervosa II. 1873.: Laségue: elnevezés Sir William Gull: elnevezés - kié az elsőség? 1914. Simmonds: hypophiser cachexia 1930. Berkman: 117 beteg ismét pszichológiai interpretáció Freud: melankólia, fejletlen szexualitás 1960. Hilde Bruch: leírja a testképzavart 1980- tól biopszichoszociális modell", integratív terápia" 1990 -től alcsoportok differenciálódása Jeles anorexiás (életet élő) személyek: Erzsébet királyné, Lord Byron, Twiggy, Lady Diana, Goethe, F. Kafka

Limos: éhség Történet Bulimia nervosa Boüsz: ökör ie. 4-5. sz.: Hippokrátesz - boülimosz" (beteges étvágy) - normál étvágy Ókori Róma: vomitorium - titok és bűntudat nélkül Bell: a középkori szentek a böjtök során időnként bulimiás vonásokat mutattak (Szt. Veronika - éjjelente) 1979 Russel: 30 beteget írt le, AN variációjának tartotta 1980: megjelenik a DSM-III rendszerében 1995 Van Deth és Vandereycken: diagnosztikai kritériumok

Epidemiológia I. Sokáig úgy vélték, hogy az evészavarok a 3W betegségei (white western women = fehér nyugati nők). Ma: terjednek feketék között, nem nyugati országokban és férfiakban is. A nők 10x 50x gyakrabban betegszenek meg. Egyes szerzők szerint a nemi különbség 2050-re eltűnik: a karcsúságideál szerepe terjed a férfiak között is. Fokozott kockázatú populációk: diákok (főleg egyetemisták), a karcsúság követelményének kitett csoportok (pl. táncosok, manökenek, atléták, tornászok, zsokék), diabetes mellitusban szenvedők, férfiakban a homoszexuálisok. Tizenévesekben a leggyakoribb betegségek: obesitas asthma bronchiale AN Mindhárom pszichoszomatikus zavar!

Epidemiológia II. Pontprevalencia fiatal (18-35 éves) nők között: 1-4%. A BN ma már 3x gyakoribb, mint az AN. Hazai adatok: hasonló arányok Incidencia: AN: 6-24/100 ezer lakos/év BN: 10-26/100 ezer lakos/év Betegségkezdet: az AN 12-18 éves korban, a BN 17-25 éves korban kezdődik. Az evészavarok gyakorisága nő, emellett látszólagos morbiditás-növekedés is van: egyre több beteg jelentkezik kezelésre. Rejtett zavarokról van szó: a BN-sok 80%-a nem kap kezelést!

Etiopatogenezis Az evészavarok a pszichoszomatikus betegségek között paradigmatikus értékűek. Multidimenzionális megközelítés szükséges, mely a rendszerszemléleten alapuló cirkuláris modellel jellemezhető. Predisponáló tényezők: családi előfordulás, alacsony önértékelés, szociokultúrális kockázati tényezők (karcsúság ideál, teljesítménykényszer nyomása) Precipitáló tényezők: diétázáshoz és fogyáshoz vezető stresszorok Fenntartó tényezők: a malnutrició következményei, környezeti és kognitív megerősítők

Az evészavarok kontinuum hipotézise 1. Statikus kontinuum: a különböző evészavarkategóriák és altípusok leírása. 2. Dinamikus kontinuum: egyetlen betegnél a kórlefolyás során jelentkező időbeli változások leírása (a statikus kategóriák időbeli egymásutánja). 3. Súlyossági kontinuum: a szubklinikai és klinikai formák átmenetei. 4. Komordibitási spektrum: rokonságok, átmenetek egyéb pszichiátriai zavarok felé.

Biológiai tényezők Genetika Stabilizációs pont, hipotézis Hypothalamus Liposztatikus szabályozás (Leptin 1993 óta ismert) Glükosztatikus szabályozás ( a vércukor homeosztázisát biztosító rendszer inzulin, glukagon, stb. ) Neurotranszmitterek Neuropeptidek

A táplálékfelvételt befolyásoló fontosabb neurotranszmitterek és neuropeptidek A táplálékfelvételt fokozza (orexigén) noradrenalin (α 2 -receptor) γ-amino-vajsav (GABA) β-endorfinok neuropeptid Y (NPY) peptid YY (PYY) galanin a növekedési hormon releasing hormonja (GHRH) A táplálékfelvételt gátolja (anorexigén) szerotonin dopamin (D 2 -receptor) noradrenalin (α 1 - receptor) bombezin kolecisztokinin (CCK) CRH (corticotrop releasing hormon) leptin

Szociokultúrális tényezők Média Barbie baba Modellszemélyiségek Teljesítménykényszer

A Playboy címlapfotóin szereplő nők és a Miss America címet elnyertek testtömeg-adatai 1958-88 között 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1958 1968 1978 1988 Min. BMI%

Pszichológiai tényezők Pszichoanalítikus elméletek: oralis és anális regresszió, kényszeres, perfekcionista személyiség. Patológiás anya-gyerek kapcsolat, kötődési problémák. Szexualitás, felnőtt női identitás hárítása (gyakori a szexuális abúzus!). Családdinamikai modell: autonómia harc, szülőktől való leválási képtelenség. Kontroll probléma. A családokra jellemző (Minuchin): összemosottság, túlvédés, rigiditás, a gyermek bevonása a szülői konfliktusokba. Feminista modell: A hagyományos női szerep elleni lázadás.

Viselkedéslélektani és kognitív teóriák A különböző megerősítők, kognitív deficitek, a testképzavar jelentőségét emelik ki. Jellegzetes kognitív disztorziók: szelektív absztrakció, túláltalánosítás, nagyítás, minden vagy semmi okfejtés, stb. A viselkedéslélektani és kognitív modellek főleg a kiváltó tényezőkre és a fenntartó hatásokra összpontosítanak, a hajlamosító tényezőkre kevésbé.

A BN egyik kognitív modellje kogníciók szorongás diéta falásroham purgálás purgálás utáni pszichológiai hatások A viselkedéslélektani és kognitív modellek főleg a kiváltó tényezőkre és a fenntartó hatásokra összpontosítanak, a hajlamosító tényezőkre kevésbé.

Klinikai tünetek Anorexia nervosa I. Alaptünetek: súlyhiány, súlyfóbia, testképzavar, amenorrhoea. Súlyhiány: legalább 15 %-os. A normális testsúly gyakran használt mutatója a testtömegindex: a testsúly (kg) osztva a testmagasság négyzetével (m 2 ) - normális tartománya 20-25 kg/m 2. Súlyfóbia: az elhízástól való félelem súlyos soványság esetén is. Testképzavar: a betegek önpercepciója torzult, kövérnek tartják magukat. Mások alakját azonban jól meg tudják ítélni, a testképzavar csak a saját testre vonatkozik. Amenorrhoea: bizonyos testsúlyhiány mellett szinte automatikus. A javulás fázisában a testsúly visszanyerése nem jár azonnal a menzesz visszatértével.

Anorexia nervosa II. Klinikai tünetek Személyiség: perfekcionizmus, teljesítmény-orientáció, túlkontrolláltság, kényszeresség, dac, depresszió. Kerülik az érzelmeket, a szexualitást is. Betegségbelátás nincs. Az evés visszautasítása a családon belüli manipuláció formája lesz. Édes sós bulimia. Ízérzés zavar. Száraz, lanugóval fedett bőr, hajhullás. Bradycardia, alacsony vérnyomás, lassult vitális funkciók. Osteoporosis, hormonzavarok, emésztési zavarok, obstipatio lép fel. A vitális funkciók lassulása ellenére mozgásos hiperaktivitás gyakori. Restriktív és purgáló típus

Az anorexia nervosa kritériumai a DSM-IV (1994) szerint I. A. A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlődés időszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet. B. Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még soványság esetén is. C. A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása.

Az anorexia nervosa kritériumai a DSM-IV (1994) szerint II. D. Nőknél legalább három egymást követő menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea). (Egy nő amenorrhoeásnak tekinthető akkor is, ha mensese csak hormon, például ösztrogén adása után van.) Jelölendő a típus: Restriktív típus: az AN epizódja alatt a személynek nincsenek ismétlődő falásrohamai és purgáló viselkedésformái (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok használata, beöntés). Purgáló (bulimiás) típus: az AN epizódja alatt a személynek ismétlődő falásrohamai vannak és purgálja magát.

Klinikai tünetek Bulimia nervosa I. Alaptünetek: falásrohamok, testsúlycsökkentő manipulációk (önhánytatás, hashajtózás, vízhajtó), aggodalmaskodás a testsúly és alak miatt, valamint a tünetek bizonyos gyakorisága (legalább heti két falásroham). A BN minden tápláltsági állapotban megjelenhet. Falásrohamok: rövid időtartam akár 50 000 kalória is kontrollvesztés érzése titokban zajlik szénhidrát-preferencia jellemzi naponta többször is jelentkezhet néha éjszaka jelentkeznek ( transz állapot ).

Klinikai tünetek Bulimia nervosa II. Extrém mértékűek lehetnek: naponta 10-20 önhánytatás. A fogak belső felszínén a gyomorsav miatt zománchiány alakulhat ki. Kálium- és egyéb ionvesztés: életveszélyes szívritmuszavarok, görcsös rosszullétek. Gyomor-ruptura is előfordul. Purgáló és nem purgáló típus

A bulimia nervosa kritériumai a DSM-IV (1994) szerint I. A. Visszatérő falási epizódok. A falási epizódra mindkét alábbi pont jellemző: (1) Adott (például kétórányi) időtartam alatt olyan mennyiségű étel elfogyasztása, amely biztosan nagyobb, mint amennyit a legtöbb ember megenne hasonló időtartam alatt és hasonló körülmények között. (2) Az epizód alatt jellemző az étkezés feletti kontrollvesztés (pl. olyan érzés, hogy nem tudja abbahagyni az evést, vagy nem tudja kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik). B. A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlődően alkalmazott kompenzáló viselkedésformák, mint önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, vagy más módszerekkel való visszaélés, koplalás, vagy túlzott testgyakorlás.

A bulimia nervosa kritériumai a DSM-IV (1994) szerint II. C. Mind a falás, mind a kompenzáló viselkedésformák hetente legalább kétszer és legalább három hónapon át jelentkeznek. D. Az önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya. E. A zavar nem kizárólag az anorexia nervosa epizódja alatt jelentkezik. Jelölendő a típus: Purgáló típus: a bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a beteg rendszeresen foglalkozik önhánytatással, hashajtók és vizelethajtók használatával, vagy beöntéssel. Nem purgáló típus: a bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a beteg nem foglalkozik purgáló viselkedésformákkal (önhánytatással, hashajtók és vizelethajtók használatával, beöntéssel), hanem a kompenzáló viselkedés egyéb formáit (például koplalás vagy túlzott mértékű testgyakorlás) alkalmazza.

Multiimpulzív bulimia/anorexia Elterjedése az utóbbi évekre tehető. Jellemzője az impulzuskontroll társuló zavara: alkoholizálás, drogfogyasztás, öndestrukció (sokféle ok!), szexuális gátlástalanság, lopás stb. Borderline személyiségzavar talaján áll

Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus kritériumai I. (Pope és mtsai, 1997) 1. A személy túlzottan sokat foglalkozik azzal a gondolattal, hogy a teste nem eléggé szikár és izmos. A jellemző társult viselkedések magukba foglalják az órákig folytatott súlyemelést és az étrendre fordított túlzott figyelmet. 2. Az aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresst vagy rosszabbodást okoz társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos téren, amelyet a következő négy kritérium közül legalább kettő jelez:

Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus kritériumai II. (Pope és mtsai, 1997) 2a. Az egyén gyakran felad fontos társas, foglalkozásbeli, vagy rekreációs tevékenységeket, mert kényszeres szükséget érez, hogy betartsa edzési és étkezési menetrendjét. 2b. Az egyén kerüli az olyan helyzeteket, amelyekben teste ki van téve mások tekintetének, vagy ilyen helyzeteket csak jelentős distress-szel vagy szorongással vállal. 2c. A testméret vagy az izomzat elégtelensége miatti aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresst vagy rosszabbodást okoz társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos téren. 2d. Az egyén annak ellenére folytatja az edzést, speciális étkezést, vagy ergogen (teljesítménynövelő) szereket használ annak ellenére, hogy tudomása van a nemkívánatos testi és lelki következményekről.

Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus kritériumai III. (Pope és mtsai, 1997) 3. Az aggodalmaskodás és a viselkedések elsődleges központja az, hogy a személy túl kicsinek vagy elégtelen izomzattal rendelkezőnek tartja magát. Ez elkülöníthető a kövérségtől való félelemtől, mint az anorexia nervosában észlelhető, vagy a külső megjelenés más szempontjai miatt fennálló elsődleges aggódástól, mint a testdiszmorfiás zavar más formáiban.

Az evészavarokkal kapcsolatban álló pszichiátriai zavarok depresszió kényszerbetegség addikciók impulzuskontroll zavarai zavarok EVÉSZAVAROK disszociatív dysmorphophobia hypochondria személyiségzavarok pszichózisok szociális fóbia pánikzavar

Komorbiditás A depresszió élettartam-prevalenciája 80% is lehet. A kényszerbetegség, szociális fóbia, alkoholizmus, drogfogyasztás élettartam-prevalenciája 10-30%. Szuicidiumkísérlet: BN-ban a betegek 20-30%-ában fordul elő. Szelektív elméletek: egy-egy szempontot emelnek ki, ilyenek pl. a betegségmodellek, amelyek valamilyen más pszichiátriai zavarral tételeznek fel rokonságot. Diabetes mellitus (evészavarok prevalenciája:5.9%) Gastrointestinalis betegségek

Az altípusok gyakoriságváltozásai 1960-as évek: restriktív AN a leggyakoribb 1970-es évek: bulimiás AN 1980-as évek: normális testsúlyú BN 1990-es évek: multiimpulzív BN (ld. később) 2000-es évek: multiimpulzív AN

Az evészavarok szomatikus szövődményei I. Szervrendszer Gastrointestinalis Kardiovaszkuláris Pulmonalis Hematológiai Renális Metabolikus Szövődmények nyálmirigy-duzzanat, oesophagitis, csökkent motilitas, gyomortágulat, gyomor-ruptura, hasmenés, pancreatitis bradycardia, hypotonia, ritmuszavar, szívizom-atrófia, szívelégtelenség, hirtelen szívhalál, mitralis prolapsus bradypnoe, pneumomediastinum anaemia, leukopenia, thrombocytopenia polyuria, részleges diabetes insipidus, szekunder hyperaldosteronismus, toxikus nephropathia, oedema dehidráció, hypoglykaemia, hypercholesterinaemia, a K-, Mg, Ca-, fosztát-ionok csökkenése, szérum-amiláz és májfunkciós próbák emelkedése

Szervrendszer Nőgyógyászati Egyéb endokrinológiai Neurológiai Ortopédiai Bőrgyógyászati Szövődmények amenorrhoea, irreguláris menses, ovuláció-hiány, csökkent fertilitás, gyakoribb szülészeti szövődmények alacsony ösztradiol-, LH- és FSH- és T3-szint, hypothyreosis, dexametazon-nonszuppresszió EEG-abnormalitások, epilepsziás rohamok, csökkent agytérfogat, polyneropathia, myopathia osteoporosis, patológiás törések száraz, repedezett bőr, hyperkarotinaemia, töredezett körmök, hajhullás, lanugo-szőrzet Gégészeti rekedtség, hangképzési zavar, hangszalag-vérzés, - oedema-polyp Sztomatológiai Az evészavarok szomatikus szövődményei II. fogkopás, xerostomia, szájnyálkahártya-irritáció, cheilosis, caries

AN kezelése Szomatikus terápia Nutritív rehabilitáció: a testsúly helyreállításában extrém fogyás esetén szerepe lehet a parenteralis vagy szondával történő táplálásnak, de ennek a lehető legrövidebb ideig kell tartania. Farmakoterápia Specifikus testsúlynövelő hatása nincs. Komorbiditás: a megfelelő pszichofarmakonok adása indokolt. Depresszió esetén, és a már elért hízás stabilizálására: antidepresszívumok Pszichotikus tünetek: antipszichotikumok Krónikus AN-ban oestrogenpótlás is ajánlott. Étvágyfokozó gyógyszerek (például inzulin) hatástalanok, csak a beteg ellenállását fokozzák!

Pszichoterápia Egyéni pszichoterápia: 1. pszichodinamikusan orientált terápia: mélylélektani megalapozottság (pl. traumatikus előzmények, szexuális viktimizáció, személyiségfejlődés diszharmóniái esetén) 2. viselkedés- és kognitív terápia: a tüneti viselkedés, az ítéletalkotás torzulásainak korrekciója a célja Csoportterápiák: 1. a hatékony megküzdő viselkedés elsajátítását szolgáló csoportok 2. testorientált terápiák (mozgásterápia, videokonfrontáció): az érzelmi kifejezést és a testképzavar oldását segítik elő. Családterápia: A tünetek kialakulásában szereplő (sokszor centrális jelentőségű) családi diszfunkciók korrekciójában, a szeparáció- individuáció elősegítésében nyújt segítséget. 18 éves kor alatti betegek számára hatékonyabb, mint az egyéni pszichoterápia.

A bulimia nervosa kezelése Enyhébb zavarokban: a táplálkozási szokásokat célzó pszichoedukáció, önsegítő kalauzok, önsegítő csoportok. Az utóbbiak veszélye: szubkultúra-képződést, pszeudoidentitás kialakítását serkenthetik. Ha ez nem elég: ambuláns kezelés, farmakoterápia, csoportterápia

Szomatikus terápia Első teendők: a testi szövődmények (alultápláltság, káliumvesztés) korrekciója. Farmakoterápia Antidepresszívumok: igazoltan hatékonyak, függetlenül a depresszió egyidejű jelenlététől. Leginkább a szelektív szerotonin-reuptake-inhibitorok (SSRI) ajánlottak. A dózis a depresszióban megszokottnál nagyobb lehet. Ezek közül fluoxetinnel végezték a legmegbízhatóbb tanulmányt (1993). A klasszikus triciklusos szerek és MAO-bénítók (RIMA-szerek) is alkalmazhatók. Javasolt: pszichoterápia egyidejű alkalmazása.

Pszichoterápia Többféle terápiás megközelítésnek van értéke. Pszichodinamikus terápiák: szerepük különösen a traumatikus élmények feldolgozásában van (pl. szexuális abúzus esetén). A szexualitással kapcsolatos problémák gyakoriak. Viselkedés- és kognitív terápiák: a jelentősen megváltozott táplálkozási szokások korrekciójában hasznosak. Különösen fontos az expozíció és válaszmegelőzés módszere: a beteg túlevését nem akadályozzák meg, de a következményes hányást igen. Hipnózis: a BN disszociatív altípusában. A betegek kifejezetten fogékonyak is a hipnotikus tudatállapot-módosulásra. Családterápia: a fiatalabb, 18 éves kor alatti betegek esetében gyakorlatilag megkerülhetetlen. Testorientált terápiák: az AN-hoz hasonlóan lényegesek. Csoportterápiák: különböző orientációval működnek. A terápiás gazdaságosság is fontos tényező.

Integratív terápiás megközelítés Az evészavarok komplex volta az egyes terápiás módszerek kombinálását is szükségessé teheti speciális evészavar-klinikák alakultak integratív szemlélettel. Főleg a következő eljárásokat kombinálják: farmakoterápia egyéni dinamikus terápia családterápia viselkedés- és kognitív terápia csoportterápia Az egyes módszerek egymás hatását felerősítik: jó tervezés szükséges nem géppuska-terápia! Különböző lépcsőzetes ellátási formák, integratív programok vannak.

A tünetek súlyosságának megfelelő kezelési formát kell választani: enyhe esetekben tanácsadás és önsegítő kézikönyvek, mérsékelten súlyos kórképekben ambuláns csoportvagy családterápia, súlyos zavarokban kórházi kezelés, intenzív pszichoterápia.

Prognózis AN Az evészavarok a súlyos pszichiátriai zavarok közé tartoznak. Az AN mortalitása tíz éven belül 8 % körüli, 20 éves követés után a 20%-ot is eléri. A halálozás oka: súlyos alultápláltság, interkurrens fertőzések, öngyilkosság, szívmegállás.

Prognózis BN A tünetek jelentős csökkenése a kezelt betegek kétharmadában észlelhető. A teljes tünetmentesség azonban ritka, jóval gyakoribb, hogy egyes tünetek évekig fennállnak (a testsúllyal és étkezéssel kapcsolatos aggodalmak, furcsa étkezési szokások). Az enyhébb tünetekkel járó, ambulánsan is kezelhető formák prognózisa jobb. A kezeletlen betegek egyharmadában spontán tünetcsökkenés is regisztrálható, de a krónikus és hullámzó lefolyás a BN-ra is jellemző.