A sztereotaxiás sugárterápia Dr. Jánváry Levente Országos Onkológiai Intézet, Sugárterápia Központ Szeged, 2018.09.13. Onkológia továbbképzés
IGRT-Képvezérelt sugárterápia A kezelés pontosságának biztosítására, a kezelendő tumor aktuális helyzetének detektálására
IMRT-Intenzitás modulált sugárterápia Box-technika, 4 nyílt mező IMRT, 5 irányból 50-100 szegmens
Sztereotaxiás sugárterápia - SBRT Sugársebészet Forgóbesugárzás: ívterápia Nagyszámú keskeny álló nyaláb Sok irányból, nagy pontossággal Kicsiny biztonsági margó A célponton dóziskoncentráció Körülötte felhígul a dózis Nagy napi dózis, 1-8 alkalom
A frakcionálás biológiai hatása Ugyanaz a dózis egy alkalommal adva sokkal nagyobb sejtpusztulást okoz
Biológiailag Effektív Dózis: BED BED=E/α=nD[1+(D/(α/β))] n= frakciószám D= frakciódózis α/β= szövetspecifikus faktor 60 Gy Hagyományos 30 x 2 Gy Sztereo 3 x 20Gy BED 72 180
Frakcionálás, dózisok Normo-frakcionálás: 1,8-2 Gy, napi 1x Hyper- frakcionálás: 1-1,5 Gy, napi 2x Hypo- frakcionálás: >3 Gy- (5-8-10-20 Gy- ) 50/2 Gy posztoperatív dózis 60-70-76 /2Gy definitív tumorpusztító dózis Sztereotaxia: 1x20, 3x15, 3x20, 5x12, 8x7,5 Gy A nagy napi dózisok hatására sokkal nagyobb tumorellenes hatás
Besugárzók Lineáris gyorsító agyi Gamma-kés agyi és test Cyberknife agyi és test, mozgáskövetéssel
1967: Leksellmegépíti az első gamma-kést (Co-60 izotóp)
1980-90 es évek: a lineáris gyorsító alapú SRS bevezetése
Lineáris gyorsító (LINAC) ívterápia
Intra(IC)-, and extracraniális(ec) Sztereotaxiás sugársebészet -IC: technikailag egyszerűbb, mivel az intracraniális gócok mozdulatlanok a koponyacsonthoz képest -A legtöbb esetben invazív koponyakeret kellett az IC kezelésekhez -IC 60-as évek óta, EC 2000-től terjedt el -EC: legnagyobb kihívás a külső referenciakeret hiánya és a légzőmozgás
A légzés hatása -A tüdő alsó lebenyben, májban lévő tumorok 2-3cm-t, a hasnyálmirigy, vese 1,5-2 cm-t mozoghatnak! -Hacsökkentjük a kezelt térfogatot, csökken a roncsolt szövet nagysága
A Cyberknife prototípusa 1994, Stanford, USA
A Cyberknifema -folyamatos tumorkövetés lehetséges: TRACKING RTG csövek Mini-LINAC Kamera a légzéskövetéshez Robotkar 6MV foton nyaláb Kezelőasztal A RTG képalkotók detektor paneljei
A lehetséges besugárzási pozíciók és kollimátorok Fix Iris (blende) Multileaf
A tumorkövetés (tracking) módjai -Nincs szükség invazív keretre -Szabad légzés -mm pontosság -valós idejű tumorkövetés (tüdő, máj) 6D Skull XSight Spine Fiducials(arany marker) XSight Lung
A légzéskövetés előnye
A légzéskövetés tumorfelismeréssel Magát a tumort észleli (nem kell marker) Kritériumok -Tumor> 15 mm -Perifériás -45 fokból nézve (RTG) a gerinc nem takarja el
A légzéskövetés komplex algoritmusa: Synchrony 1. Tumorpozíció ismerete: marker vagy TTV 2. Légzési fázis ismerete: 3. A kettő összekapcsolása: korrelációs modell:
A légzéskövetés komplex algoritmusa: Synchrony 4. Az elmozdulási adatokat visszatáplálja korrekció: a besugárzófejegyütt mozog a légzéssel 5. Pontossága < 1,5 mm csökkenthető a tumor körüli biztonsági margó
T Ö B B F É L E T E C H N I K A Koncentrált dóziseloszlás
60 Gy
Intracranialis indikációk benignus: Meningeoma Acusticus neurinoma Glomus jugulare tumor Hypophysis adenoma malignus: Agyi áttétek (oligo is) Agyalapi tumorok Intraorbitális tumorok Recidív gliómák
Klasszikus 1fr SRS indikáció Kisméretű soliter vagy oligomet.
Optikus struktúrák-/agytörzs-közeli metasztázis, ill. műtéti üreg: frakcionált
Orbita (frakcionált)
Agyalapi meningeoma: frakcionált (25 Gy, 5 frakcióban)
Acusticus neurinoma (1 v. 3 fr)
Spinális indikációk Soliter vagy oligo-csigolyaáttét Spinalis benignómák(meningeoma, neurinoma ) vertebra-chondrosarcoma (Intradurális tumorok)
Csigolyaáttét Kétlépcsős dózis lehetősége 1x16-20 Gy vagy 24-27 Gy 3fr-ban >80% 2 éves lokális kontroll
Gerinc Neurinoma
Gerinc meningeoma (a gerinccsatornában lévő komponenst eltávolították)
Intradurális metasztázis
Extracranialis indikációk T1-2 N0 NSCLC Tüdőáttét (1-3) Prosztata Máj HCC, cholangioca) Májáttét (1-3) Recidívfej-nyak tumor Vese Soliternyirokcsomó áttét Hasnyálmirigy Solitercsigolyaáttét
Tüdő: -Primer, nycs. neg. T1-2 NSCLC -Tüdőmetasztázis Inop. v. műtétet negáló beteg 76% -96 %2 éves lokális kontroll 2 éves teljes túlélés: 63-74% (primer) Metasztázisesetén opus alternatívája
Tüdő SBRT klinikai hatékonysága
Máj: -Tüdőmetasztázis -Primerhepatocc. / cholangiocc.(inop) Májáttétek: 83-92% 2 éves lokális kontroll 2 éves teljes túlélés 30-74 1-3 kisebb, v. 1 nagyobb (kb. 5cm) Alap májfunkció: Child-pugh A (max. B)
Prosztataca. (szervre lokalizált) Prosztata Kis kockázat: 93-100% 3 éves bpfs Közepes kockázat: 89-95% 3 éves bpfs
Fej-nyak tumorok re-irradiáció (teljes dózis (60-70 Gy) utáni recidívára) 55-77 % komplett remisszió 2 éves teljes túlélés: 24-35% DE: 14-19% súlyos, akár fatális toxicitás (osteonecrosis, carotisruptura )
Fizikusi-minőségbizosítási háttér
Cyberknife összefoglalás Egyedülálló, precíz technológia, kevés mellékhatás Altatás, érzéstelenítés nélkül Szabálytalan formájú tumorokra is ideális Nem kell invazív rögzítés A test bármely részén sztereotaxiás precizitással Légzéskövetés Szükség esetén frakcionáltan (3-8 alkalom)
Országos Onkológiai Intézet Klinikai alkalmazás 2018 január óta
Köszönöm a figyelmet!