Peripheriás artériás betegség Prof. Dr. Pál Soltész Angiológiai tanszék 2013 October
Etiológia 1. Atherosclerosis 2. Nem-atheroscleroticus - Buerger kór - Fibromuscularis dysplasia - A. poplitea kompressziós szindróma - Közepes és nagy ereket érintő vasculitis - A. iliaca endofibrosisa
Az atherothrombosis progressziója Instabil angina Myocardialis infarctus Ischaemiás stroke/tia Perifériás artériás érbetegség Cardiovascularis halál
Arteria carotis intima-media falvastagság (IMT) mérése digitalizált képanalízissel
Túlélés % Túlélés perifériás érbetegségben Kontroll Követési idő (év)
Klinikai manifesztációk Tünetmentes állapot Claudicatio intermittens Kritikus (krónikus) végtag ischaemia Akut végtagi ischaemia
Rizikó tényezők Dohányzás Diabetes mellitus ( HgB A1C >7%) Dyslipidaemia Hypertónia Hyperhomocysteinaemia Hypercoagulabilitással járó állapotok Hyperviszkozitás Krónikus vese betegség Kor ( >75 év) Rassz, nem
Tünetek Claudicatio intermittens: általában a vádliban jelentkező, mozgás provokálta fájdalom, amely nyugalomban szűnik Izomfáradtság, görcs, fájdalom Nyugalmi fájdalom a vádliban Fekély, gangréna
A claudicatio intermittens differenciál diagnózisa 1. Csípő arthrosis - > gyakori, fájdalom, diszkomfort, nyugalomban nem szűnik 2. Felső ugróízületi arthrosis -> gyakori, fájdalom jellemzi, nyugalomban nem szűnik 3. Canalis spinalis stenosis -> fájdalom és izomgyengeség jellemzi, lumbáris gerincszakasz flexiójára szűnik 4. Gyöki kompresszió -> éles, lacináló, lábba sugárzó fájdalom, helyzetváltoztatásra javulhat 5. Krónikus kompartment szindróma 6. Baker cysta
Ulcus differenciál diagnózisa
Ulcus differenciál diagnózisa Etiológia Lokalizáció Fájdalom Megjelenése Revaszkularizáció Artériás PAD, Buerger kór Lábujjak, lábfej, boka erős Vénás Venás elégtelenség Főleg belboka közepes változatos alakú, száraz irreguláris, rózsaszínes alapú, nedvedző fontos nincs Artériás és vénás Artériás és vénás eredet Boka tájék közepes irreguláris, rózsaszínes alapú ha nem gyógyul Bőr kisereinek infarctusa Embólia, szisztémás betegség Lábszár alsó harmada, bokatájék erős kicsi, multiplex nincs Neuropáthiás Főképp DM-es neuropáthia Lábfej, talp nincs callus veszi körbe nincs deformitásoknál gyakran mély, fertőződött Neuroischaemiás Diabéteszes neuropáthia + ischaemia Mint az artériásnál csökkent mint az artériásnál mint az artériásnál
Diagnózis- 1. Anamnesztikus adatok - rizikó tényezők - fájdalom, görcs - zsibbadás - claudicatio intermittens - nyugalmi fájdalom - sebek
2. Fizikális vizsgálat Inspectio: - A bőr színváltozása a lábon - Izom atrophya - Hypertrophizált, lassan növő körmök Palpatio: -Pulzus tapintása A. femoralis, A. poplitea A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior
3. Diagnosztikus vizsgálatok Boka-kar index (ABI) Mi az ABI? Boka Kar Index = A legmagasabb szisztolés nyomás érték a lábon/ a legmagasabb szisztolés nyomásérték a karon Hogyan mérjük?
A lábon a szisztolés vérnyomást vérnyomásmérő mandzsetta és ceruza Doppler segítségével mérjük a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior Az azonos karon a szisztolés vérnyomást vérnyomásmérő mandzsetta és ceruza Doppler segítségével megmérjük a. radialis
Boka-kar index mérése
ABI= 0,9-1,3 ABI< 0,9 Peripheriás artériás betegség ABI <0,5 Kritikus végtagi ischaemia
Csökkent boka-kar index jelentősége Megerősíti a PAD diagnózisát Tünetmentes egyének esetén jelzi a perifériás érbetegség jelenlétét A láb vaszkuláris eredetű betegségeinél segít a differenciál diagnózis felállításában A <0,9 ABI esetén 3-6-szorosára emelkedett kardiovaszkuláris mortalitást látunk Az alacsonyabb ABI rosszabb prognózist jelez
Emelkedett boka-kar index ABI > 1,3 Súlyos kalcifikáció az erekben (kompresszió nem lehetséges) Típusos: DM Krónikus vesebetegek Autoimmun betegek
Diagnosztikus vizsgálatok Terheléses vizsgálat: -> isolált iliaca stenosis - Megmérni a BK t nyugalomban - Futópadon sétálni amíg fájdalom nem jelentkezik vagy maximum 5 percig - Megmérni a BK-t újra terhelés után TcpO 2 Mikrocirkuláció vizsgálata: Laser Doppler áramlásmérés, Laser Doppler Imaging
TcpO 2 - Transcutan oxigéntenzió TcpO2 a nutritív kapillárisokból származó lokális oxigén tenziót méri A bőrre helyezett Clark-féle elektród segítségével történik a mérés Az elektródhoz a bőrön keresztül diffundáló oxigén mértéke jól korrelál a nutritív kapillárisokban mérhető oxigén tensióval.
tcpo2 mérés alkalmazási területei: Sebgyógyulási hajlam megítélése Vaszkuláris betegségek szűrése Amputáció utáni sebgyógyulás megítélése
tcpo2 < 40Hgmm csökkent perfúzió tcpo2 > 40 Hgmm spontán sebgyógyulás valószínűsíthető
Laser Doppler áramlásmérés Laser Doppler áramlásmérés alapja : A mozgó vvt-ről visszaverődő laser-fénynyaláb frekvenciája megváltozik (Doppler-shift), és ez a változás arányos a vizsgált szövetrészletben mozgó vvt-k számával és átlagos mozgási sebességével Vér áramlást perfúziós egységben(pu) fejezzük ki.
Laser Doppler Perfusion Imager - Statikus perfúzós képek
Kezelés előtt:
Kezelés után:
4. Angiográphia Egy 82 éves Fontaine 3-as stádiumú periphériás érbeteg angiogramja
Periphériás érbetegség klinikai klasszifikációja Fontaine klasszifikáció 1. Tünetmentes stádium 2 a. Enyhe claudicatios panaszok ( diszbáziás index >200m ) 2 b. Közepesen súlyos, súlyos claudicatiós panaszok (diszbáziás index <200 m) 3. Ischaemiás nyugalmi fájdalom 4. Fekély, gangréna
Kritikus végtagi ischaemia A kritikus végtagi ischaemia a perifériás érbetegség súlyos manifesztációja, ahol a betegnek súlyos nyugalmi ischaemiás fájdalma van, valamint gyakori a fekélyek vagy gangréna kialakulása az alsó végtagon ABI <0,5 tcpo2 <30 Hgmm
Kritikus végtagi ischaemia Tűrhetetlen fájdalom Általában a betegek a fájdalom miatt járásképtelenek A fájdalom éjszaka erősebb
Terápia 1. Valamennyi rizikófaktor kiküszöbölése 2. Ergoterápia 3. Gyógyszeres terápia 4. Revaszkularizáció Katéteres technika: stent, behelyezés PTA: percutan transluminalis angioplastica) Műtéti megoldás: Thrombendarterectomia Aortabifemoralis Y-bypass 5. Amputatio
Gyógyszereres terápia 1. Naftidrofuryl - 5HT2 antagonista Javítja az izom metabolizmusát Csökkenti a vvt és thrombocyta aggregációt 2. Cliostazol (Pletal): phosphodiesterase III. inhibitor Vasodilatator Javítja az izom metabolizmust 3. Carnitine/ Proprionyl L-carnitine: javítja az izom oxidatív metabolizmusát 4. Pentoxifylline Csökkenti a fibrinogén szintet Javítja a leukocyták és vvt-k alaki deformitásait Csökkenti a vér viszkozitást
5. Thrombocytaaggregáció gátlók ASA vagy Clopidogrel 6. Vasodilatátorok Ca-csatorna blokkolók Alpha blokkolók ACE gátló 7. Prostaglandinok - PGE1 (alprostadil) 8. Isovolaemiás haemodilúció csökkenti a teljes vér viszkozitást
Akut végtagi artéria elzáródás Definíció: hirtelen kialakuló perfúzió csökkenés a végtag területén, amely a veszélyezteti a végtag életképességét Etiológia: embólia, PAD talaján kialakult thrombosis, graft thrombosis, trauma
Fizikális vizsgálat 5 P Hiányzó pulzus Hirtelen fellépő, nagyon erős fájdalom Sápadtság Parasthesia Paralysis
Diagnózis Anamnézis Fizikális eltérések ABI mérése Angiográphia Színres Duples UH
Az akut végtagi ischaemia TASC klasszifikációja
Terápia 1. Antikoaguláns terápia 100 000 NE heparin 2. Farmakológiai thrombolysis lokális, nem szisztémás tpa: tissue plazminogen activator ( Alteplase) 3.Ha a thrombolysis kontraindikált Percután aspirációs thrombectomia Percután mechanikai thrombectomia Nyílt műtét suprainguinális occlusio
Kezelés előtti angiographia
10 mg tpa bolus lokális beadása után
További 10 mg katéteren keresztüli tpa adása utáni állapot
További 30 mg folyamatos TPA adagolás katéteren keresztül
A kezelés folytatása Iv. Na-heparinnal a katéteren keresztül