MAGYAR GERONTOLÓGIA 1. évfolyam 4. szám 2009. december
Szerkesztıbizottság: MAGYAR GERONTOLÓGIA Fıszerkesztı: Dr. Semsei Imre, MTA doktor Rovatvezetık: Szociális gerontológia: Kísérletes gerontológia: Geriátria: Oktatás: Gerontopszichológia: Életmód: Társadalomgerontológia: Prevenció: Prof. Iván László Prof. Székely Miklós Prof. Székács Béla Prof. Bakó Gyula Prof. Molnár Péter Prof. Figler Mária Dr. Fábián Gergely Dr. Tóth István Szerkesztıbizottság tagjai: Dr. Boga Bálint, Budapest, a szerkesztıbizottság elnöke Csernáthné Kárándi Erzsébet, Hajdúböszörmény Dr. Halmos Béla, Eger Dr. Hazafi Klára, Pécs Dr. Németh Károly, Verıce Dr. Pék Gyızı, Debrecen Dr. Patyán László, Nyíregyháza Regius Ottó, Budapest Dr. Ruszwurm Andrea, Nagykanizsa Dr. Szilagyi, S. Jean, Nyíregyháza Dr. Telkes Zoltán, Visegrád Dr. Vértes László, Budapest Dr. Zöllei Magdolna, Szeged ii
MAGYAR GERONTOLÓGIA TARTALOMJEGYZÉK 1. évfolyam 4. szám (2009) oldal Szerkesztıi levél (Dr. Semsei Imre) 1 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK A geroonkológia alapelvei Dr. Boga Bálint 6 EREDETI KÖZLEMÉNYEK Az öregedés hatása a szingliség megélésére: egészség és társas támasz az idıs szinglik körében Czimmerman Edit, Dr. Pék Gyızı 15 Demográfiai változások a népesség összetételében: A School of Social Work reakciója a társadalom elöregedésére Dr. Anna C. Faul, Dr. Pamela A. Yankeelov, Dr. Thomas Lawson 43 Az immunrendszer változása idıs korban Dr. Stercz Balázs, Dr. Kövesdi Valéria, Dr. Vértes László, Dr. Ongrádi József 59 BEMUTATKOZIK Idısek ápoló-gondozó otthona, Encs Jónyer Lajosné 75 A TÁRDISZCIPLÍNÁK EREDMÉNYEIBİL Tapasztalatok a szélütéses hemiplegia akupunktúrás terápiájában Prof. Dr. Yu Funian 78 KÖZÉRDEKŐ KÖZLEMÉNYEK I. Országos Gerontológia-oktatási Szakmai Kerekasztal 2010 82 TÖRTÉNELMI VISSZATEKINTİ Arcképcsarnok Vértes-Hun Nándor Dr. Vértes László 84 iii
OLVASÓNAPLÓ Gerontológia (Szerk.: Dr. Semsei Imre) Egészségügyi Kari Jegyzetek 15. (Start Nyomda, Nyíregyháza) Hidy Pálné dr. 87 KÜLFÖLDI KITEKINTÉS Cikk: Az élet késıi szakaszában rapamycinnel kezelt genetikailag heterogén egerek élettartama megnövekedett 89 HÍREK A Preventív Gerontológiai és Geriátriai Társaság VII. kongresszusa 93 Gerontológia a médiában 94 Magyar nyelvő gerontológiai publikációk 101 Jelentkezési lap (Preventív Gerontológiai és Geriátriai Társaság) 102 Megrendelés 105 Útmutató a szerzıknek 106 Angol tartalomjegyzék 110 iv
SZERKESZTİI LEVÉL Tisztelt Olvasóink! Folyóiratunk elsı évfolyamának utolsó számát olvashatják a kedves érdeklıdık. Úgy tőnik, hogy ez csak egy kis évforduló, hiszen egy év egy folyóirat életében valószínőleg nem nagy idı. Azonban ha azt nézzük, hogy egy évvel ezelıtt szinte a semmibıl nıtt ki a folyóirat, már talán egy kicsit van mit ünnepelni. Megszületett egy éve a hazai gerontológia elsı írásos fóruma, majd 80 évvel az elsı gerontológiai folyóirat németországi megjelenése után. Nem nagy ügy gondolhatják. Csakhogy ezelıtt még ez sem létezett, nem volt Gerontológia jegyzet, Gerontológiai Tudományos Koordinációs Központ, stb.. A 24. órában sikerült talán, ismét életet lehelni a hazai gerontológiai életbe, hogy segítségére lehessünk hazánk társadalmában is egyre nagyobb gondot okozó elöregedés problémájának megoldásában. Ehhez sikerült megnyerni sok-sok hazai gerontológust, geriátert és kapcsolódó társszakmák képviselıit, akiknek ezúton is szeretnék ezért köszönetet mondani. Remélem, egyre többen társulnak az egy-két éve fellendült gerontológiai mozgalomhoz, hiszen sok rejtett, értékes szakember van hazánkban, aki ilyen-olyan formában foglalkozik az öregedés kérdésével. Az elsı évfolyam számai eddig ingyenesen voltak olvashatók a neten, azonban a további évfolyamok számai már csak elıfizetıink számára lesznek elérhetık. Szorít erre bennünket a kényszer, hiszen a folyóirat kiadásának költségeit fedeznünk kell. Azonban sokan hozzájuthatnak a folyóirathoz költségmentesen, hiszen a gerontológiai társaságok tagjainak nem kell ezért külön fizetniük (ennek a szolgáltatásnak az ára benne van a tagdíjban). Minden további kedves érdeklıdı az alábbi email címen tájékozódhat az elıfizetés részleteirıl (semsei@de-efk.hu). Folytatni szeretnénk a megkezdett értékes munkát, hogy bıvülhessen a hazai gerontológia fóruma. A következı évad tervei között szerepelnek például az alábbiak. Gerontológiához kapcsolódó tanulmányokat szeretnénk ismertetni, ha másképp nem is, de 1
tömörített formában mindenképpen. Példának említeném a Debreceni Egyetem Egészségügyi Karán, a Gerontológiai Tudományos Koordinációs Központ segítségével rövidesen sok gerontológiával foglalkozó szakdolgozat kerül elkészítésre. Ezek felölelik a gerontológia oktatásától a geriátria legújabb eredményein keresztül az idısgondozás aktuális kérdéseiig a gerontológia több szeletét. Emellett tematikus számokat is tervezünk, mint például az öregkori demencia feldolgozása több szempontból. Gerontológusok, geriáterek, idısellátásban dolgozó kollégák, stb. járják körül ugyanazt a problémát a saját aspektusukból szemlélve. Kezdenénk a demenciával, az Alzheimer kórral, annak fokozott jelentısége miatt is. Egyre több ember ér meg egyre magasabb kort, ezért (is) egyre többen szenvednek majd a demencia betegségében, ennek összes egyéni és társadalmi vonzatával együtt. Továbbra is törekszünk hazai létesítmények megismertetésére, és az öregedéssel kapcsolatos társadalmi problémák megoldására tett erıfeszítések bemutatására. Emellett bemutatnánk külföldi példákat is, s reméljük egyre több külföldi szerzı tollából származó írást is közölhetünk (ahogyan azt ez a szám is mutatja). Fontos lenne ez számunkra, hogy megismerjük és tanulhassunk a külföldi példákból, illetve öregbíthessük a hazai gerontológia hírnevét is. A gerontológiához kapcsolódóan egy-egy idısebb vagy akár fiatalabb mővész egy-egy alkotását is bemutatnánk, mely kapcsolódik az öregedéshez, az idıs emberekhez. Ez alkalommal Nagy Károlyné nyíregyházi grafikusmővésznı egy képét mutatjuk be a kötet elején Az idıs ember és a kutya motívumát. 2
AZ IDİS EMBER A MŐVÉSZETEKBEN Az idıs ember és a kutya Nagy Károlyné grafikusmővész 4400 Nyíregyháza, Kossuth u. 10. T: 42-406812 Mind ismerjük, mennyi problémával küzdenek az idıs emberek, köztük igen súlyos az elmagányosodásé is. Egy-egy társ köztük például egy kutya is azonban színt s értelmet hozhat az idıs emberek életébe. Egy társ, akivel megoszthatják életüket, bánatukat, örömüket, mindennapjaikat. De ahogyan azt a gerontológia tanítása során is mindig megemlítem: a 3
kutyáról gondoskodni kell, ezzel jár például a mindennapi kiadós séta, mely mindkét fél számára haszonnal jár. Ismerjük, hogy a nem elégséges mozgás felgyorsult öregedést eredményez, ugyanakkor a megfelelı fizikai aktivitás számos betegség megelızésére, elıfordulási rizikójának csökkenéséhez vezet (pl. az Alzheimer esetében is, nem beszélve a társadalom öregkori népbetegségérıl a szív és érrendszeri problémákról). Ami pedig a folyóirat aktuális számát illeti. Az Összefoglaló közlemények között ez alkalommal Boga doktor tollából olvashatunk a geroonkológia témakörében. A téma fontosságáról mindenki meggyızıdhet, hiszen a második legfontosabb halálok az idıskori malignus elváltozások hatásai. Az Eredeti Közlemények között elsıként a Gerontológiai Tudományos Koordinációs Központból a Gerontopszichiátriai Tudományos Koordinációs Egység mőhelyében készült újabb munkát ismertetünk, mely az öregedés és a szingliség témakörében szolgál adalékkal számunkra. Sajnos, egyre nagyobb probléma (lesz) ez a magyar társadalomban is, hiszen a családok számának csökkenése (kevesebb család alakul és egyre több felbomlik ilyen-olyan okokra visszavezethetıen) mellett egyre több az egyedülálló ember az összes negatív (egyéni és társadalmi) vonzatával együtt. Következı írás Prof. Anna C. Faul amerikai egyetemi oktató tanulmánya arról, hogyan reagál a Louisvillei Egyetemen levı Kent School of Social Work intézet azokra a kihívásokra, melyeket a populációban bekövetkezı változások jelentenek. Igen jó tanulságul szolgál ez az írás számunkra, hiszen megmutatja, mit és hogyan tettek Kentuckyban azért, hogy segítsék - az ott is meglévı - társadalmi elöregedés oktatási vetületének megoldását. Nemcsak a gerontológiát oktatók számára tanulságos ez a munka, de érdemes lenne döntéshozóinknak is tisztában lenni a megoldás útkeresésének mintáival. Az immunrendszer változása idıs korban a címe Dr. Ongrádi József és munkatársai cikkének. Ismert tény, hogy immunrendszerünk is ugyanúgy változik-öregszik mint a szervezetünk többi része. Eredményként idıskorban lecsökken a külsı fertızések elleni védelem, ugyanakkor növekszik a szervezet reakciója a saját szervezetet felépítı sejtek ellen. A cikk további adalékokkal szolgál a szervezet védekezıképességének öregkori változásaihoz, hogy jobban megérthessük az öregedéssel zajló immunológiai folyamatokat. A Bemutatkozik rovatunkban ezúttal az Encsi Idısek Ápoló-gondozó Otthona ismerteti tevékenységét, eredményeit Jónyer Lajosné intézményvezetı tolmácsolásában. Ez a 4
rovat segít megismerni más intézményeket, jó összehasonlítási alapul szolgálva a többiek tevékenységéhez. A Társdiszciplínák eredményeibıl részben Prof. Yu Funian a Hagyományos Kínai Orvoslás Magyarországi Egyesülete elnöke ír azokról az eredményekrıl, melyeket a szélütéses hemiplégia akupunktúrás kezelése során győjtöttek. Figyelemre méltó ez a cikk azért is, hiszen egyrészt az alternatív orvoslás egyes eredményeit ismerteti, másrészt pedig egy másik kultúrkör gyógyítási hagyományaihoz tartozik. A Közérdekő közlemények-ben ezúttal egy konferenciára hívnánk fel olvasóink figyelmét. A honi gerontológiai oktatás jobbításának elısegítésére rendeznénk egy kerekasztalt, mellyel szeretnénk áttekinteni és amennyire lehetséges megoldani a magyarországi gerontológiai oktatás problémáit, nehézségeit. Kérjük azokat, akik ebben szeretnének részt venni, jelezzék szándékukat, vagy hívják fel illetékes kollégáik figyelmét erre a rendezvényre. A Történelmi visszatekintı most is egy hazai portrét ismertet Dr. Hun Nándor személyében - aki elkötelezett híve volt a hazai gerontológiának most is Vértes dr. tolmácsolásában. Az Olvasónapló-ban Hidy Pálné dr. írt recenziót a Gerontológia jegyzetrıl melyet már ez évi 2. számunkban bemutattunk. A szakavatott recenziót olyan ember írta, aki maga is több mint 30 éve foglalkozik a gerontológia egyes vonatkozásaival. Az ı munkáinak jegyzékét találhatjuk meg a mostani szám Magyar nyelvő gerontológiai publikációk fejezetben is. A Külföldi kitekintés rovat egy olyan cikket ismertet, mely igen felrázta a világ közvéleményét is. Egy olyan anyagot, a rapamycint és annak az öregedés folyamatára gyakorolt hatását ismerteti, melyet szenzációként tárgyalt a világsajtó, mint az egyetlen olyan anyagot, mely bizonyítottan hatással van az öregedésre, lassítja azt. Természetesen mint az esetek többségében most is túlzásokba esett a média, mikor csoda-fiatalító szerként tálalta egyes laboratóriumok eredményeit a szerrel kapcsolatban. Erre tér ki a Gerontológia a médiában rovat cikke is, annak 4. pontjában. Rövid ismertetést olvashatunk a Preventív Gerontológiai és Geriátriai Társaság VII. konferenciájáról a Hírek rovatban. A teljes konferencia anyagot az egyik késıbbi számban fogjuk majd bemutatni 2010-ben. Dr. Semsei Imre 5
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK A GEROONKOLÓGIA ALAPELVEI Dr. Boga Bálint Bevezetés A geroonkológia, vagy onkogeriátria két, igen nagy körültekintést igénylı, összetett kérdéseket, problémákat felvetı, az eredményt a többi szakágnál nehezebben felmutató orvosi diszciplína találkozása. Az idıs beteg ellátása önmagában is cizellált elemzést igényel, a daganatos beteg kezelése szintén sokszor a Szkylla és Karybdisz közt hajózás keskeny lehetıségét példázza. A kettı együtt pedig tovább mélyíti a döntés kritikus oldalát. A felmerülı problémák legtöbbször nem csak additívak, hanem szinergisták. Damashek, a híres hematológus mondta a malignus hematológiai kórképek kezelését illetıen, hogy legalább annyi filozófiával, mint amennyi agresszivitással kell végezni. Idıs daganatos betegnél is érvényes lehet ez a princípium, azaz nem szabad háttérbe szorítani az aktivitást, de itt a filozófia, az okos, mindent figyelembe vevı megfontolás kell, hogy domináljon. Minden egyes idıs beteg ellátása mind a diagnosztika, mind a kezelés egy olyan tengely közepén kell, hogy elhelyezkedjék, amelynek egyik végpontjában a nihilizmus, másik végpontjában a polipragmázia foglal helyet. Nem az eleve lemondás, az eredmény megkérdıjelezése, sem a mindenképpen kikényszerített felesleges részletes kivizsgálás vagy nagy rizikóval járó, eredménnyel alig kecsegtetı kezelés jelentheti a legjobb megoldást, mind a két véglettıl távolságot kell tartani. Az ellátás mértékét a kezelendı személy adottságai szabják meg. Minden kezelés indításánál az orvos 4 tényezıt vesz, vagy kell figyelembe vegyen (optimális esetben ez akkor is megtörténik, ha nem tételesen kerül rá sor): 1. az adott betegség súlyossága és progressziójának üteme 2. az adott kezelési eljárás hatékonysága 3. a betegség spontán regressziójának (esetleg stagnálásának) valószínősége 4. az adott kezelés mellékhatásai. Az elsı kettı a kezelés indítása mellett, míg a második kettı ellene szól. Malignus daganatnál a progresszió, a legtöbb esetben a letális kimenetel egyértelmő. A kezelések hatékonysági foka daganat típusa és a szer tulajdonságai alapján igen széles skálán helyezkedik el, igen sokszor alacsony remissziós rátát mutat. A mellékhatások gyakoriak és 6
vitális szempontból is veszélyesek lehetnek, különösen idıseknél. A malignitás ténye miatt azonban ez utóbbi két elınytelen tényezı másképpen ítélendı meg. A klasszikus hippokratészi abszolút nil nocere elvet a modern orvostudományban nemcsak az onkológiában - a kockázat-elıny (benefit to risk) arány megfontolt mérlegelése váltja fel. Alaptények 1. A kor elırehaladtával a daganatok incidenciája, és így a prevalenciája nı, Magyarországon az összes daganatok 51%-a 60 év felett jelentkezik. Ez mindkét nemre érvényes, de a nıknél az idıseken belül a magasabb korosztályok felé tolódik el a nagyobb arány. Az idıskori halmozódás oka egyrészt az idıfaktor önmagában (hosszabb idı alatt nagyobb lehetıség van rákkeltı hatás bekövetkezésére, illetve rákkeltı hatások kumulációjára). Másrészt a tumor kifejlıdését gátló mechanizmusok gyengülnek az öregedı szervezetben. Ezek: a DNS-javító készsége, a szupresszor gének aktivitása csökken, az immun-felügyelet hatékonysága gyengül, a hormonális reguláció romlik, a telomer-telomeráz-apoptózis egyensúly megbomlik. A daganat és kor viszonyának két típusát különböztetjük meg. Az ún. kor-függı (age-dependent) megbetegedés incidenciája a kor elırehaladtával lineárisan nı, ilyen az onkológia területén a prosztata-rák. Az ún. korhoz kapcsolt betegség (age-related) incidenciája bizonyos korig nı, majd ismét csökken, tehát bizonyos korosztályban mutatja a maximumot, ilyen a tüdı- és az emlırák. Valószínőleg a hajlamos személyeknél a rákkeltı hatások bizonyos korra már elérik a megbetegítı hatáshoz szükséges mértéket. 2. A daganatos halálozás az incidenciát meghaladó mértékben 65 év feletti korosztályra esik: kb. 60%, sıt ez az arány nıknél 65%. Ezt részben az magyarázza, hogy a korábban induló daganatok fejlıdése késıbbi korban ér el a letális kimenetelhez, másrészt kevesebb a gyógyítható stádiumban felfedezett eset. 3. A daganatok progresszivitásának üteme, agresszivitása korral változhat. Általában lassabb progresszióról beszélnek, de a vizsgálatok egyes tumoroknál éppen agresszívebb kórlefolyást találtak. Például az egyik felmérı összegzés szerint a méhnyak, a prosztata daganata, a melanóma, a limfóma, a leukémia kedvezıtlenebb, míg az emlı, vastagbél, a tüdı rákja elhúzódóbb kórlefolyást mutat. A különbözı 7
vizsgálatok egymástól eltérı eredményeket adtak, ami az eltérı szövettani, stádiumbeli, stb. tényezıktıl függhetett. Természetesen az is meghatározó lehet, hogy melyik tényezıt tartjuk alapkritériumnak: a lokális terjedést, a metasztázis-képzıdést vagy az általános tumor-tüneteket. 4. A daganat diagnózisa sok esetben fiatalabb személynél is késhet, de ez a késés idıseknél gyakoribb és idıben még elhúzódóbb. A késés oka lehet a betegség larváltabb kifejlıdése, de felelıs lehet érte az érintett személy vagy az ıt elıször vizsgáló orvos. Ilyen esetekben a következı momentumok magyarázhatják ezt: a tünet bagatellizálása, már ismert betegséggel, öregedéssel magyarázzák, az eltérés után követésének elhanyagolása, daganat-tünetek ismeretének hiánya, pesszimizmus, szőrésbıl kimaradás, leletek alulértékelése, stb. 5. Az idısek multimorbiditása miatt a daganat komorbiditása igen nagyarányú, 65 év felett átlagban 3-4 társuló betegséggel számolhatunk. Természetesen nem mindegyik bír klinikai relevanciával. Csak 10-15%-ban nincs komorbiditás. Legtöbbször a daganat fellépése elıtt már fennállt a kísérı kórfolyamat, de felléphet a daganat kialakulása után is. Lehet közös etiológiájuk, pl. dohányzás rákkeltı és atherogén hatása. A társbetegség hathat a tumor kifejlıdésére, felismerésére, kórlefolyására, a kezelés megválasztására és annak eredményességére. A malignus megbetegedés, illetve kezelése viszont befolyásolhatja a kísérı betegség alakulását. Magas korban a daganatos betegség megjelenése esetén is a betegek többsége nem a daganathoz köthetı állapot következtében halálozik el. 6. Az idısek magasabb korosztályai nem szerepelnek a hivatalos, központilag finanszírozott szőrési protokollokban. Így hazánkban a 2 évente végezhetı mammográfiás emlı-szőrés felsı korhatára 65 év. Külföldi összehasonlító vizsgálatok azt igazolták, hogy 70 év felett az emlıszőrésnek nincs statisztikailag kimutatható elınye a betegség kimenetelét illetıen. A kolorektális daganatszőrés 70 éves korig szerepel a programokban (vérkimutatás székletbıl, más programban 5 évente kolonoszkópia). Nıknél 65 éves korig végezhetı a méhnyakrák-szőrés (kolposzkópia+citológia). Férfiaknál a prosztatarák-szőrés nem szerepel az 8
engedélyezett szőrési protokollok között (rectodigitális vizsgálat, PSA, gyanú esetén biopszia), pedig a PSA az egyetlen, igazán szőrésre alkalmas marker és korral nagymértékben nı a daganat incidenciája. 7. Kevés olyan, a tényeken alapuló orvoslás (evidence based medicine) nemzetközileg elfogadott kritériumait figyelembe vevı összehasonlító vizsgálat történt, amely az idıskorúak daganatkezelésének eredményességét adatokkal igazolná. Különösen a komorbiditás melletti kezelés lehetıségeirıl kellene több adat rendelkezésre álljon. Az utóbbi idıben azonban néhány vizsgálat már erre a területre is kiterjedt. 8. Retrospektív felmérések azt mutatják, hogy azonos stádium, azonos általános állapot mellett is a kor elırehaladtával csökken az adekvát kezelésbe vettek aránya. Ez a tény a társadalom minden területén tetten érhetı ageizmus jelenségének, azaz az öregek - csak koruk alapján jelenlevı - negatív diszkriminációjának megnyilvánulása. Mint jelenség még a fejlett, gazdag országok egészségügyi ellátásában nem csak az onkológia területén - is kimutatható, ami egyértelmően a mentalitás szerepére utal. Kezelési alapelvek 1. Idıs betegeknél is, mint oki, kuratív célú alapkezelést a terápiás triász alkalmazását kell mérlegelni: sebészi, sugár- illetve gyógyszeres (kemoterápia, hormonkészítmény) kezelés. A kuratív cél szem elıtt tartandó, mivel még hazánkban is a 70. év betöltése után átlagban 10-13, a 80. év után még 6-8 életév várható. Amennyiben a daganat operábilis, rezekábilis és a beteg állapota megengedi, a mőtéti eltávolítás az elsı választott gyógyítási mód. E feltételek idıseknél ritkábban adottak, de megfelelı elıkészítéssel javíthatók (szupportáció). Optimális esetben bizonyos daganatfajtáknál (pl. mamma-, colon-tumor) posztoperatív, ún. adjuváns kemoterápia illetve sugárkezelés jön szóba, egyeseknél (pl. rektum-, elırehaladott mamma-tumor) préoperatív, ún. neoadjuváns kezelés is. Utóbbi esetben a daganat megkisebbedik, sorvad és így javul operálhatósága. 2. A geroonkológia aranyszabálya, hogy nem a beteg kalendáriumi kora, hanem biológiai kora, azaz funkcionális állapota alapján kell megválasztani az alkalmazandó 9
kezelésmódot, a bevezetıben elmondottak alapján a cél érdekében adott esetben kockázatot jelentı kezelés is választható. Ez a megközelítés más geriátriai gyakorlat területén is szabály. Alapja az a már említett tény, hogy hazánkban is az idısödı illetve idıs kort megért személyek még jelentıs életkilátással rendelkeznek. Természetesen igen magas korban (85 vagy 90 év felett) maga a kor is gyakran korlátozó tényezı. 3. A daganat részletes kivizsgálását, beleértve a pontos hisztológiai diagnózist, a kiterjedést (staging), kortól függetlenül el kell végezni, amennyiben elıreláthatólag a tumor ellenes kezelés lehetısége fennáll, illetve nincs kontra indikációja. Ezek ismeretében lehet a kezelés módjáról dönteni. A kiterjedést a TNM-rendszer alapján kialakított stádium-beosztás jelöli (T: tumor nagysága, penetrálási fokozata; N: nyirokcsomók érintettsége; M: metasztázis jelenléte). Mőtét után az eltávolított tumor és környezete patológiai feldolgozása alapján megállapított kiterjedési (ptnmrendszer) fokozat szerint döntünk a további kezelésrıl. 4. A kezelés megkezdése elıtt 65 év felett el kell végezni az ún. átfogó geriátriai kivizsgálást (CGA: comprehensive geriatric assessment). Balducci, neves onkogeriáter szerint a következı állapotok meghatározása illetve vizsgálatok elvégzése szükséges: Funkcionális állapot (ADL: activities of daily living, Katz) Komorbiditás (összegzı skála: CIRS-G) Polifarmácia Tápláltság Geriátriai szindrómák Mentális, pszichés állapot Szocio-ökonómiai helyzet Ezen komponensek vonatkozásában az alábbi pontosítások ismerete szükséges: - a funkcionális állapot meghatározására az onkológia a Karnofsky-skálát (esetleg az ECOG-beosztást) használja, a gerontológia a Katz-féle ADL-skálát, a rehabilitáció elsı sorban a Barthel-indexet; idıs tumoros betegnél is a Karnofsky beosztást javasoljuk, általában 70-80 fokozat feletti állapotot tartunk aktív kezelésre alkalmasnak; 10
- a komorbiditás kumulált hatása megjelenik az általános funkcionális állapotban, erre is ismerünk pontozáson alapuló skálát, de egyes szervek expozíciós toleranciája külön megítélés tárgya kell legyen, pl. vesemőködés vagy kardiális kompenzáció; - a társbetegségek kezelésénél használt gyógyszerek elsısorban a daganatkemoterápia szereivel léphetnek interakcióban, az eredmény vagy hatásgyengülés, vagy mellékhatások jelentkezése, idıs korban változik a farmakokinetika (pl. csökken a szérum-albumin, a szervezet össz-víztere, a vese-kiválasztás), így egy háromtényezıs terepen kell mérlegelni; - a normális öregedés velejárója az izom-mennyiség megfogyatkozása, ez a sarcopenia jelensége, 20 és 80 év között ez az eredeti mennyiség felét érinti (a testsúly 30 %-áról 15 %-ra), a daganatos betegek 80 %-ánál jelentkezik a kórlefolyás valamelyik stádiumában az anorhexia-cachexia szindróma; aktív kezelés indításánál bizonyos tápláltsági fok alapfeltétel, így 20 alatti testtömeg indexnél (BMI) általában nem kezdik el; pontosabb felmérést jelent a mini nutriciós teszt (MNA), amely szubjektív adatokon kívül jellemzı vizsgálati leleteket is magába foglal (szérum-vas, -fehérje, koleszterin, limfocita-szám); - a nagy geriátriai szindrómák bizonyos stádiuma az aktív kezelés ellenjavallatát jelenti, tulajdonképpen már az elızı kritériumok vizsgálatánál fény derül rájuk (immobilizációs szindróma, elesés, inanitio, incontinencia, stb.); külön szót érdemel az idıskori elesettség szindróma (frailty), amely vagy kóros mértékő szövet-öregedési folyamat, vagy több, önmagában elégtelenséget nem mutató szervi károsodás összegzıdése, normális paraméterek mellett nagyfokú elesettséget jelent; - az idıskori demencia és depresszió gyakori társbetegség, mértékük a minimentál teszt (MMSE) illetve a geriátriai depressziós skála (GDS) segítségével határozható meg; operabilitás esetén - nagyfokú demencia kivételével a mőtéti eltávolításra sor kerülhet, a depressziót elızetesen kezelni ajánlatos, nem elhúzódó jelleggel; a kemoterápia és sugárkezelés bizonyos stádiumban kerülendı, mert nagymértékő kooperációt igényel; - az otthoni életvitel, a családi kapcsolatok, lakásviszonyok, stb. adott esetben meghatározó lehet a kezelés megválasztásánál. Ezeket a tényezıket együtt és párhuzamosan kell értékelni, közös képletbe nem illeszthetık. Az onkológiai adatokkal együtt kell a kezelési tervre hassanak, 11
amelyet a különbözı szakmák képviselıibıl álló szakbizottság állít fel (onkológiai team). Ennek a bizottságnak geriáter tagja is kellene, hogy legyen. 5. Az idıseknél alkalmazott kemoterápiánál a mellékhatások jelentkezése gyakoribb, a következı eljárásokkal tudjuk csökkenteni ezek arányát: a. prediktív vizsgálatokkal felmérni a várható rizikót: több tényezıt magába foglaló képlet segítségével, ill. konkrétan a fluorouracil toxicitást elırejelzı DPD (dihidropirimidináz) enzim szintjének mérésével; b. hasonló szerek közül a kisebb toxicitású választása (pl. epirubicin doxorubicinnel, carbiplatin ciplatinnal szemben); c. elsı szériáknál csökkentett dózis alkalmazása (25 %-kal), ugyanez, ha citopénia alakul ki a szer adása után, szükség esetén még 15 %-kal csökkenthetı, ennél kisebb adag alkalmazása hatástalan; d. nagyobb idı-intervallum hagyása az egyes szériák között (pl. 4 hét helyett 3 hét, mellékhatás esetén több is hagyható); e. kevesebb széria alkalmazása (6 helyett 4, ennél kevesebbnek nincs értelme); f. ha azonos vagy közel azonos hatékonyságú, polikemoterápia helyett monoterápia alkalmazása, ez a szabály nem minden esetben követendı, mert több szer adásánál az egyes szerek adagja, így egyedi mellékhatása jobban csökkenthetı; g. tapasztalati tények alapján néhány szer heti kisebb dózisú adagolással jó eredménnyel és kedvezı tolerabilitással alkalmazható (pl. paclitaxel, epirubicin); h. ha szintén pozitív adatok támasztják alá, perorális adagolás infúziós bevitel helyett (pl. gemcitabin ftorafur helyett); i. szupportív kezelés profilaktikus beindítása a terápia elején (colon-stimuláló faktorok, leukovorin neutropénia megelızésére); j. mellékhatás elsı jeleinek jelentkezésekor megfelelı szupportív szerek alkalmazása (pl. anaemiánál eritropoetin, cisztitisznél mesna). 6. Az említett területeken felül idıs beteg aktív kezelésének egész ideje alatt különös figyelemmel kell kísérni állapotát, szupportív kezelést nyújtani, ami lényegében lehetıvé teszi az aktív kezelés alkalmazását, és ami három területet foglal magába: 1. a daganatos betegség szövıdményeinek 12
2. a kezelés mellékhatásainak és 3. a társbetegségeknek kezelését (István Lajos). 7. Informált beleegyezés: idıs betegnél sok esetben nehéz tudatosítani a malignus betegség lényegét, prognózisát, a lehetséges kezelést, ehhez megalapozott beleegyezést nyerni. A megfelelı informálás jogi és etikai kötelezettség, amit a beteg mentális adottságainak megfelelı szinten meg kell valósítani. A daganatos betegségek kezelése sok kockázattal jár, ezért különös jelentıségő a megértésen alapuló hozzájárulás. Az orvos részérıl több idıt igényel, ezért olykor felületes marad, pedig bizonyos kognitív zavarnál is elérhetı a lényeg megértetése. Máskor a hozzátartozó kéri a valódi információ visszatartását. 8. Compliance: az ún. fiatal idıseknél a kezelés elfogadása, az utasítások követése, a kezelési programban való részvétel igen jó, talán jobb, mint a középkorúknál. A kor elırehaladtával romlik az együttmőködés, ennek mentális, mobilitási, depresszióval, nihilizmussal magyarázható okai lehetnek. 9. Elırehaladott, inkurábilis stádiumban az idıs személy számára is biztosítani kell a palliatív kezelési módszerek teljes tárházát, beleértve a palliatív irradiációt, a fájdalomcsillapítást, a biológia alapfunkciók elısegítését, a pszichés támogatást. Ezt legmagasabb fokon a multidiszciplináris munkacsoportot magába foglaló hospiceszolgálat nyújtja. Idısnél nehezítik az ellátást a multimorbiditásból fakadó társbetegségek. Ezért optimális lenne itt is, ha geriáter tagja is lehetne a munkacsoportnak. Zárógondolat Az idıs onkológiai beteg ellátása kettıs tudást igényel: az onkológia jelenlegi lehetıségeinek és az idıs szervezetben fellépı változások ismeretét. Ezt meghaladóan egy adott személynél az ismeretek alkalmazása már a mővészet szférájába tartozik. 13
Irodalom 1. Andereggen E, Ris F, Gervaz P, Marel P. (2006): Outcome of surgery for rectal cancer in octogenerians. Swiss Med Wkly 136: 185-188. 2. Balducci L. (2003): New Paradigms for Treating Elderly Patients With Cancer: The Comprehensive Geriatric Assessment and Guidelines for Supportive Care. J Supp Onc 1(suppl 2): 30-37. 3. Boga B. (2003): Az onkológiai szőrés és ellátás aktuális kérdési idıskorban. In: A geriátria aktualitásai pp. 54-62. Synergo kft. 4. Harlacher R, Füsgen I. (2000): Geriatric assessment in the elderly cancer patient. J Cancer Res Clin Oncol 126: 369-374. 5. Landherr L, Nagykálnay T. (2009): Idıskorú kolorektális daganatos betegek gyógyszeres kezelése. Magyar Onkológia 53: 97-107. 6. Nagykálnay T, Kner E. (2004): Idıskori szolid tumorok kemoterápiája. In: Idıskori onkológia (nem sebészi kezelés) pp. 27-38. Szerk.: Mayer Á.. Uzsoki utcai Kórház Onkológiai Központ, Budapest. 7. Nemeskéri Cs. (2004): Idıskori tumorok brachyterápiája. In: Idıskori onkológia pp. 17-25. Szerk.: Mayer Á.. Uzsoki utcai Kórház Onkológiai Központ, Budapest. 8. Repetto L. (2003): Greater Risk of Chemotherapy Toxicity in Elderly Patients with Cancer. J Support Oncol 1(suppl 2): 18-24. 9. Takácsi Nagy L, Varga Sz, Bégányi N. (2004): Idıskori szolid tumorok megavolt-terápiája. In: Idıskori onkológia. pp. 11-15. Szerk.: Mayer Á. Uzsoki utcai Kórház Onkológiai Központ, Budapest. Dr. Boga Bálint Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság elnöke 1032 Budapest, Bécsi út 132. boga@geronto.hu 14
EREDETI KÖZLEMÉNYEK AZ ÖREGEDÉS HATÁSA A SZINGLISÉG MEGÉLÉSÉRE: EGÉSZSÉG ÉS TÁRSAS TÁMASZ AZ IDİS SZINGLIK KÖRÉBEN CZIMMERMAN EDIT, DR. PÉK GYİZİ Összefoglalás Tanulmányunkban arra kerestük a választ, hogy a szingli jelenség hogyan manifesztálódik idıskorban. Hogyan fogadja az idıskorú szingliket a társadalom, illetve ık hogyan élik meg a szingliséggel kapcsolatos elıítéleteket, milyenek társas kapcsolataik, egészségük. A társadalom jobban elítéli az idıs szingliket, akik maguk is rosszabbul élik meg ezt az állapotot, mint fiatalabb társaik. Ez természetesen egészségi állapotukon is tükrözıdik. Különbségek vannak azonban az egyes szingli csoportok között: az ún. örökszinglik a házasokhoz hasonló profillal rendelkeznek, míg az elvált és özvegy csoport rosszabb egészségmutatókkal jellemezhetı, hiszen nekik a válás vagy gyász okozta krízissel is meg kell küzdeniük. Kulcsszavak: öregedés, szingliség, egészség, társas támasz, elıítélet, krízis The influence of ageing on the experience of being single: health and social support in the groups of elderly unmarried Summary Our aim was to find the answer to the following questions: how the single phenomenon manifests in older ages, how the society accepts the older unmarried, how they experience the prejudices related to singlehood, what kind of social relationships they have and what their health is. The older unmarried who also has more bad experiences about this status than the younger ones are condemned more. Naturally it is reflected on their state of health. But there are distinctions among the different single groups: the "nevermarried have similar profile as the married have, while the divorced and the widowed groups can be described with worse indicators, as they have to cope with the crisis caused by divorce or mourning. Key words: ageing, singlehood, health, social support, prejudice, crisis 15
AZ INDIVIDUALIZÁLÓDÁS ÉS AZ EGYEDÜLÁLLÓK ÉLETFORMÁJÁNAK TERJEDÉSE A civilizáció fejlıdésével nemcsak az ember fejlıdött, hanem társas kapcsolatai is átalakultak. A gazdasági és társadalmi változások átformálták a közösségi elvárásokat, a családdal, párkapcsolattal összefüggı vélekedéseket, értékeket. Modern, felgyorsult világunkban az emberi kapcsolatok nagymértékben fellazultak, a társadalom által nyújtott értékpreferenciákat követve nehéz kellı mennyiségő idıt, és energiát fordítani már meglévı kapcsolatainkra, illetve újakat kialakítani. A jólétben élı társadalmakban nagymértékő az individualizálódás. Ez sokakban azt az illúziót kelti, hogy bármi történjen, képesek lesznek egyedül, állandó partner nélkül is boldogulni. Bár a párkapcsolatok, családi stílusok sokszínővé válása figyelhetı meg, és egyre kevesebb családtag él együtt (Somlai, 1999), a család változatlanul az értékpreferencia- vizsgálatok élén helyezkedik el (Utasi, 2003). Ezzel párhuzamosan mégis dinamikusan nı az egyedülállók, ún. szinglik aránya (természetesen pontos adatokat nehéz mondani, hiszen a statisztikák mindig csak a hivatalosan egyedülállók arányát mutatják, és nem adnak számot arról, hogy ténylegesen hány ember él egyedül, mégis a hivatalos becslés alapján egy megközelítıleg helyes képet kapunk a szingliség arányának alakulásáról). A szingliség egy eléggé új jelenség, a szingli- probléma kutatása a hetvenes években vette kezdetét fıleg a szociológia és a demográfia berkein belül, az egyedülálló szülık kutatásával (Törıcsík, 2003). Éppen ezért a szingliség definíciója sem igazán kiforrott még, a szingli életkorának meghatározása sem egységes. Vannak, akik szerint csak harminc év felett (30-40 éves kor körül) nevezhetı valaki szinglinek (Utasi, 2004), mások szerint fiatalabb korban is beszélhetünk már a szingliségrıl (Beyer, 2000, Törıcsík, 2003). A meghatározást nehezíti, hogy a szingliség egyik feltétele a komoly, hosszabb ideje fennálló párkapcsolat hiánya. A párkapcsolati státusz dinamikusan változó jellege, és a komolyság mértékének megállapítása miatt ezt a feltételt igen nehéz ellenırizni (De Paulo, 2006). Hangsúlyozandó, hogy a szingli, mint életforma nem azonos a régi agglegénységgel (aggleánysággal) vagy vénlánysággal, hiszen az egyedülállókra nem a régi- inkább pejoratív- címkék kerülnek, mint agglegény, hajadon, hanem új tartalom emelkedik ki, nevezetesen trendy életet élıket, függetleneket, jól keresı városi fiatalokat párosítanak a kifejezéshez (Almási, 2002, Törıcsík, 2003). 16