NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE a minőségi ellátás mérföldköve Dr. Kárpáti Edit 2013.04.04.
AZ ORVOSLÁS SZOLGÁLAT, KÜLDETÉS, PROFESSZIÓ Mindenki arra törekszik, hogy a beteget a lehető legjobban segítse a gyógyuláshoz 2./25
HIBÁK, TÉVEDÉSEK, PANASZOK mégis előfordulnak Hibázni emberi dolog! To err is human! - 1999, USA Ez nem egészségügy-specifikus, de nekünk itt van kompetenciánk megelőzni és korrigálni azokat Mivel sosem küszöbölhetők ki teljesen, ezért 3./25jobb,
CÉLUNK: BETEGKÖZPONTÚ EGÉSZSÉGÜGY ahol az ellátó személyzet is egészséges marad Minél nagyobb az orvos felelőssége és kompetenciája, annál nagyobb terhet cipel és annál inkább a figyelem 4./25
TÉRSÉGI MENEDZSMENTÉRT FELELŐS FŐIGAZGATÓSÁG Térségi Igazgatóságok Intézmények OPERATÍV MINŐSÉGÜGY Szolgáltatók panaszkezelése - fenntartói panaszok kezelése Betegek biztonságát veszélyeztető események feldolgozása Intézményi minőségirányítás támogatása - - - akkreditáció 5./25
Gondoljuk át a tényeket! Mit Betegközpontúság? él át a beteg? Mi a helyzet vannak esetek, amikor nem a beteg kerül a középpontba a panaszokkal? a kártérítési perekkel? 2012.12.04. 6./25
MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: amit már ismerünk ISO - variabilitás csökkentése...írd le amit csinálsz...na de vajon jó-e, amit leírtunk??? csináld azt, amit leírtál! MEES: legyenek eljárásrendek a szakmai folyamataidra! rengeteg munka és papír - dossziék a polcokon és a fiókokban hát Így tényleg nincs értelme!!! sok felesleges idő - inkább dolgozunk!!! és akkor mi van? - úgysem változik tőle semmi! 2013.04.04. 7./25
...így csinálni valóban TEHER! 2012.12.04. 8./17
Az intézetek többsége rendelkezik minőségügyi rendszerrel a ami dolgozók hiányzik: mégsem kezelik tudatosan az ellátással összefüggő kockázatokat kevés helyen van szisztematikus kockázatfelmérés és -nyilvántartás tudatos és átfogó nincs tudatos jelentési kultúra: KOCKÁZAT a hibákat szívesebben SZEMLÉLET söprik a szőnyeg alá hiányzik a hibaelhárítási intézkedések rendszerszintű integrálása 9./25
A swiss cheese effektus BARRIEREK például: vezetés, szervezeti felépíté Szükséges belső képzések szervezé Szakmai folyamatok helyi szabályozása Eszközök és gyógyszerek menedzsmentje 10./25
A hibák nagy részben nem egyéni okokból, hanem a tervezés és szervezés elégtelensége miatt következnek be 2012.12.04. 11
ágazati szinten: pl. ANGLIA 1993-95: a Bristol inquiry GYERMEK SZÍVSEBÉSZETI CENTRUM intézményi menedzsment újfajta - 29 kisgyerek működési módja (Clinical Governance - belső halála Framework) jelzések már 1990 óta átfogó és robosztus kockázatkezelési 2001: szemlélet parlamenti whistle blowing policy vizsgálat 2012.12.04. 12./17
még mindig ANGLIA 2013 február: a Mid Staffordshire inquir y http://en.wikipedia.org/wiki/stafford_hospital_scandal NHS kórház - 2005-2009 között minimálisan RENDSZERSZINTŰ 400 beteg KÖVETKEZTETÉSEK: halála 18 helyi- és országos ajánlás MONITOR független irányító testület 2012.12.04. 13./17
HIBÁK és POTENCIÁLIS VÉDVONALAK - gyakorlati példák fel nem ismert csípőtörés kompetens - munkaerő CT vizsgálatok kontrasztanyag szakmai nélkül és/vagy - vezeté a professzor nem mosakszik be hierarchia rendesen - medencetörés figyelmen kívül személyes hagyása -konfliktu elektív csípőprotézis decubitus teljesítménykénysze mellett - meddőségi kivizsgálásból műtői dialízis előkészítés - részeg személyzet a műtőasztal?? mellett?????-? 14./25
KOCKÁZATOK KEZELÉSE na de mégis, HOGYAN??? ÁTFOGÓAN! 1. Irányítás 2. Kompetens és alkalmas munkaerő 3. Biztonságos környezet 4. Szakmai ellátás 5. Tapasztalatok hasznosítása 15./25
ELLÁTÁSI INCIDENS I. MI EZ?... olyan, - akár látszólag kis jelentőségű, az elvárt(ható) eljárásrendtől/protokolltól eltérő történés, cselekvés vagy esemény, melynek közvetlenül vagy közvetve akár a beteg vagy bárki más számára káros következménye lett vagy lehetett volna. Pl.: - kábítószerszekrény éjszakára nyitva maradt - adott műtéthez szükséges tálca hiányos volt - az ügyelet megkezdéskor derül ki hogy a beosztásban keveredés van, valakinek 16./25
ELLÁTÁSI INCIDENS II. Ezek a hibák/tévedések komoly károsodást okozhattak volna megelőzhetőek (lettek volna) odafigyeléssel / a szabályok betartásával megfelelő eljárásrend alkalmazásával időben történő proaktív intézkedéssel Ennek ellenére a kiváltó okok általában sokszor nem is tudatosulnak illetve szándékosan nem veszünk róluk tudomást adhoc megoldást találunk és nem foglalkozunk vele tovább 17./25
Pl. egy ellátási egy incidens betegpanasz 18./25
KOCKÁZATOK felmérése, kezelése 1. H BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK = nem feltétlenül érik el a beteget NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY ( műhiba ) betegpana sz kommunikáció szerepe! bírósági kereset TANULSÁGOK LEVONÁSA Jogorvoslat kártérítési per v. megegyezés 2. 3. 19./25
1.- HIBÁK MEGELŐZÉSE BETEGBIZTONSÁG kockázatok felmérése, elemzése, megelőzése tudatos belső hibakeresés szisztematikus oki vizsgálat = VALÓDI MINŐSÉGMENEDZSMENT AKKREDITÁCIÓ FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁ S 20./25
MIT HOZ A KONYHÁRA? Költségek megtakarítása, pl. meg nem történt fertőzés elkerült kártérítések Szabályozott munkakörnyezet, pl. dolgozók megtartása Növekvő reputáció piaci előny 21./25
2. - KOMMUNIKÁCIÓ Panaszkezelési ajánláscsomag Nemkívánatos Események Kommunikációja Eljárásrendje és Dokumentációja http://hsmtc.hu/kutatas/neves/neves-betegbiztonsagi-f orum/ 22./25
NEKED Eljárásrend (folyamatábra) Jegyzőkönyv Kommunikáció a beteggel és családdal Kommunikáció a személyzettel közvetlenül érintettek közvetlenül nem érintettek Kommunikáció a sajtóval OKI VIZSGÁLAT Lezáró levél a panaszosnak 23./25
H 2012.12.04. 24
AZÉRT, HOGY A JÖVŐBEN NE FORDULHASSON ELŐ! Köszönöm a figyelmet! 25./25