1. Személyes adatok Intézmény kódja: Orvos kódja: Monogram:.. Regisztrációs szám:. Vizit dátuma: Nem (genetikai): férfi / nő 2. Változások az acromegalia-specifikus kórtörténetben Szignifikáns változás vagy új szignifikáns acromegalia tünet : igen / nem / nincs adat - Ha igen, kérjük, nevezze meg: - Végtagok duzzanata [ * ] [1] Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / Javulás / romlás mértéke: - enyhe / közepes / jelentős [2] Új szignifikáns tünet: enyhe / közepes / súlyos - Túlzott izzadás és testszag * [1] Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / Javulás / romlás mértéke: - enyhe / közepes / jelentős [2] Új szignifikáns tünet: enyhe / közepes / súlyos - Ízületi fájdalom [ * ] [1] Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / Javulás / romlás mértéke: - enyhe / közepes / jelentős [2] Új szignifikáns tünet: enyhe / közepes / súlyos - Fáradtság és izomgyengeség [ * ]
[1] Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / Javulás / romlás mértéke: - enyhe / közepes / jelentős [2] Új szignifikáns tünet: enyhe / közepes / súlyos - Fejfájás [ * ] [1] Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / Javulás / romlás mértéke: - enyhe / közepes / jelentős [2] Új szignifikáns tünet: enyhe / közepes / súlyos ( [ * ] enyhe: 1 pont, közepes: 2 pont, súlyos: 3 pont) Acromegalia súlyossági pontszáma (Acromegaly severity score; 0-15 pont):. - Megnagyobbodott kéz [1] [2] / A cipőméret növekedése [1] [2] / Durva, megnagyobbodott arcvonások [1] [2] / Durva, zsíros, vastagabb bőr [1] [2] / A bőrszövetek kis kinövései (bőrfüggelék) [1] [2] / Mélyebb hang [1] [2] / Rekedt hang [1] [2] / Súlyos horkolás [1] [2] / Látásromlás [1] [2] / Látótér defektus [1] [2] / Megnagyobbodott nyelv [1] [2] / Korlátozott ízületi mozgás [1] [2] / Megnövekedett mellkas méret (hordó mellkas) [1] [2] / Fogak közötti távolság megnövekedése [1] [2] / Egyéb: [1] Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / [2] Új szignifikáns tünet Szignifikáns változás vagy új szignifikáns egyéb tünet igen / nem / nincs adat - Ha igen, kérjük jelölje meg: Csökkent test és arcszőrzet [1] [2] / Hajritkulás [1] [2] / Erectilis diszfunkció [1] [2] / Gynecomastia [1] [2] / Csökkent szexuális aktivitás [1] [2] / Infertilitás [1] [2] / Irregularis menstruáció (oligomenorrhea) vagy menstruációs ciklus hiánya (amenorrhea) [1] [2] / Galactorrhea [1] [2] / Fájdalom közösüléskor [1] [2] / Akne [1] [2] / Hirsutizmus [1] [2] / Szédülés [1] [2] / Fáradtság [1] [2] / Fájdalom testszerte [1] [2] / Alacsony vérnyomás [1] [2] / Megmagyarázhatatlan fogyás [1] [2] / Súlygyarapodás [1] [2] / Fokozott érzékenység a hidegre [1] [2] / Székrekedés [1] [2] / Száraz bőr [1] [2] / Puffadt arc [1] [2] / Rekedtség [1] [2] / Izomtömegcsökkenés [1] [2] / Izomfájdalom,
érzékenység és merevség [1] [2] / Depresszió [1] [2] / Memória romlása [1] [2] / Figyelem összpontosításának nehézsége [1] [2] / Egyéb:... [1] Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / [2] Új szignifikáns tünet Laboratóriumi eredmények Szignifikáns változás a laboreredményekben Ha igen: A vizsgálat ideje:........ Hormonok: igen / nem / nincs adat - IGF-1: - egység:. ng/ml kalkulátor. nmol/l - A normál felső határ (ULN):. Normál arány felső határa (ULNR):. - GH (kiindulási érték, 0 perc): - egység:. ng/ml kalkulátor mu/l - GH (legkisebb érték OGTT alatt): - egység:. ng/ml kalkulátor. mu/l - Prolaktin: - egység:. ng/ml kalkulátor. mu/l - TSH: - FT4: - egység:. mu/l - egység:. pmol/l kalkulátor. ng/dl - ACTH: - egység:. pmol/l kalkulátor. pg/ml
- Kortizol: - egység:. nmol/l kalkulátor. μg/dl - FSH: - LH: - egység:. U/L - egység:. U/L - Tesztoszteron : - egység:. nmol/l kalkulátor. ng/ml - Ösztradiol : - egység:. pmol/l kalkulátor. pg/ml Acromegalia biokémiai kontrollja: - kontrollált / részben kontrollált / nem kontrollált / nincs adat Az agyalapi mirigy elégtelen működésére utaló tények: igen / nem / nincs adat Hypadrenia - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / vagy - Új szignifikáns tünet. Hypothyreosis - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / vagy - Új szignifikáns tünet
Hipogonadizmus - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / vagy - Új szignifikáns tünet Diabetes insipidus - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / vagy - Új szignifikáns tünet - Ha új szignifikáns tünet: Több mint 4 liter vizelet kiválasztása igen / nem / nincs adat Új radiológiai képalkotás Ha igen: A képalkotás dátuma:.......... Képalkotás módja: CT / MRI igen / nem / nincs adat A daganat maximális átmérője (3D, ha értékelhető):. [mm] / Méret: mikro / makró / óriás / nem vizualizálható / üres sella / nincs adat. Sinusba terjedés: igen / nem / nem ismert / nincs adat. Chiasma opticum: nem érintett / érintett / elmozdult / nincs adat Ektópiás: igen / nem / nem ismert. Változás a legutóbbi vizsgálat óta: nincs változás / csökkent / növekedett / nincs adat
3. Szignifikáns változás a kórtörténet részleteiben igen / nem / nincs adat Szénhidrát anyagcsere zavar: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Új szignifikáns szénhidrát anyagcsere zavar: igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mióta:... Zsír metabolizmus rendellenessége: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás - Új szignifikáns rendellenesség a lipid metabolizmusban: igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mióta:... Hipertónia - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újonnan felfedezett hipertónia igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mióta:... Cardiomyopathia - Szignifikáns változás a cardiomyopathiában igen / nem / nincs adat Ha igen: - Változások az EKG eltérésekben: igen / nem / nincs adat - Ha igen: Szignifikáns változások az AV vezetési zavarban Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás Szignifikáns változások a szívritmus rendellenességekben
Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás Szignifikáns változás a bal kamrai hypertrophiában Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás Szignifikáns változás a Tawara szár blokkban Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás Szignifikáns változás az íschaemiás lézióban Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás Szignifikáns változás a megnyúlt QTc-ben Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás Egyéb szignifikáns változás: Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás - Szignifikáns változások a szív ultrahangon (echocardiographia): Igen / nem / nincs adat Ha igen: - a vizsgálat dátuma (év, és hónap, ha lehetséges):....... - EF [%]:. Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / a - Szignifikáns változás a bal kamrai hipertrófia mértékében: Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás /. - Szívelégtelenség: igen / nem / nincs adat Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / Legmagasabb NYHA-fokozat (I-IV):. - Új Cardiomyopathia igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mióta:... - EKG eltérések: igen / nem / nem meghatározott - Ha igen: AV vezetési zavar Szívritmus rendellenesség Bal kamrai hypertrophia Tawara szár blokk
Ischaemiás lézió Megnyúlt QTc Egyéb:.. - Szív ultrahang (echocardiographia): igen / nem / nincs adat Ha igen: - a vizsgálat dátuma:.......... - EF [%]:. - A bal kamrai hipertrófia mértéke nincs / enyhe / közepes / súlyos. - Szívelégtelenség: igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mióta:... - Igényelt kórházi ellátást: igen / nem / nincs adat - Legmagasabb NYHA-fokozat (I-IV):. Alvási apnoe: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újonnan felfedezett alvási apnoe igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mikor került felfedezésre:... Stroke: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újonnan felfedezett stroke igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mikor került felfedezésre:... Veseelégtelenség: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Legalacsonyabb egfr [ml / min / 1.73m 2 ]:. - Új szignifikáns veseelégtelenség: igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mióta:... - Legalacsonyabb egfr [ml / min / 1.73m 2 ]:. - Terápia által szabályozva: igen / nem / nem meghatározható
Rosszindulatú daganatos betegség: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újonnan felfedezett rosszindulatú daganat igen / nem / nincs adat Ha igen, a típusa: Agydaganat / Pajzsmirigy daganat / Gasztrointesztinális daganat / Hematológiai tumor / A bőr és-vagy a lágyrészek daganata / Urológiai daganat / Nőgyógyászati daganat / Mellrák / Egyéb (kérjük, írja le):... Mikor fedezték fel:... Vastagbél polip(ok) - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újonnan felfedezett vastagbél polip(ok) igen / nem / nem ismert / nincs adat Ha igen: - Mikor került felfedezésre:... Egyéb, jóindulatú daganat: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újonnan felfedezett egyéb, jóindulatú daganat igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mikor került felfedezésre:... Carpal tunnel szindróma: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újonnan felfedezett Carpal tunnel szindróma igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mióta:... - Terápia által szabályozva: igen / nem / nem meghatározható Csontrendellenesség: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás /
- Újonnan felfedezett csontrendellenesség igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mióta:... - DEXA: igen / nem / nincs adat Ha igen: lumbális / femoralis / egyéb. - Egyéb:.. T-score:. Z-score:. Törés(ek): - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újkeletű törés igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mikor történt:... - Érintett régió: csigolya / csípő / csukló / egyéb. - Egyéb:.. Neuro-pszichiátriai kórképek: - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás - Újonnan felfedezett Neuro-pszichiátriai kórkép igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mikor diagnosztizálták:... - Típus: Depresszió / Szorongásos zavar / Krónikus fájdalom szindróma / Kognitív problémák / Egyéb:... Egyéb megbetegedés: igen / nem - Nincs szignifikáns változás / A tünet megszűnt / Javulás / Romlás / - Újonnan felfedezett egyéb megbetegedés igen / nem Ha igen: - Milyen megbetegedés:... - Mióta:... Nem hipofízis műtét: - Új nem hipofízis műtét igen / nem
Terhesség: Ha igen: - - Milyen műtét volt:... - Mikor:... - Friss terhesség igen / nem / a beteg férfi / nincs adat Ha igen: - Mikor:... - Császármetszés: igen / nem Alkoholfogyasztás: - Nincs szignifikáns változás / absztinenssé vált / Javulás / Romlás / - Újkeletű alkoholfogyasztás igen / nem / nincs adat Ha igen: - Gyakoriság: nem áll rendelkezésre / alkalmanként / havi / heti / naponta / nincs adat - Mennyiség (egy alkalommal):. Dohányzás: - Hány éve?. - Nincs szignifikáns változás / Leszokott a dohányzásról / Javulás / Romlás / - Újkeletű dohányzás igen / nem / nincs adat Ha igen: - Mennyiség (cigaretta / nap):. - Mióta (év és hónap, ha lehetséges): Kábítószer-fogyasztás: - Nincs szignifikáns változás / Leszokott a kábítószerről / Javulás / Romlás / - Újkeletű kábítószer használat: igen / nem / nincs adat Ha igen: - A kábítószer típusa:... - Mennyiség:... - Hány éve / vagy hónapja, ha ismert:. 4. Szignifikáns változások a családi anamnézisben Igen / nem / nincs adat Ha igen: Daganatos megbetegedés a családban: igen / nem / nem áll rendelkezésre - Hipofízis tumor: igen / nem
- Pajzsmirigy-daganat: igen / nem - Gasztrointesztinális daganat: igen / nem - Haematológiai tumor: igen / nem - Bőr / lágyrész daganat: igen / nem - Urológiai daganat: igen / nem - Nőgyógyászati tumor: igen / nem
- Emlőrák: igen / nem - Egyéb: - Rokoni kapcsolata a beteggel: Új megbetegedés: igen / nem / nincs adat Ha igen: kérjük, sorolja fel / írja le azokat:... 5. Szignifikáns változások az acromegalia kezelésében Változás a terápiában: igen / nem / nincs adat Ha igen: Új sebészeti terápia: Ha igen: igen / nem C ADATLAP Sebészeti Terápia Szignifikáns változás a gyógyszeres terápiában: Ha igen: igen / nem D ADATLAP Gyógyszeres terápia Új radioterápia: Ha igen: igen / nem E ADATLAP - Radioterápia 6. Szignifikáns változás a nem acromegalia indikációban rendszeresen szedett releváns gyógyszerek között: Igen / nem / nincs adat
Ha igen: Gyógyszer neve:. Hatóanyag:... Dózis:. g vagy. mg vagy. IU Naponta hányszor (például 3):. Az alkalmazás módja: orális / orron át / transzdermális / szubkután / intramuszkuláris / intravénás. Egyéb megjegyzések:....... 7. Követés Nem áll rendelkezésre endokrin gondozás részére / Rendszeres nyomon követés / Elhalálozás * / * Elhalálozás dátuma:........