A HOSPITALIZÁLT STROKE-BETEGEK HALÁLOZÁSA MAGYARORSZÁGON, 2003 2005

EREDETI KÖZLEMÉNY A HOSPITALIZÁLT STROKE-BETEGEK HALÁLOZÁSA MAGYARORSZÁGON, 2003 2005 Gulácsi László 1, Májer István 1, Kárpáti Krisztián 1, Brodszky Valentin 1, Boncz Imre 2, Nagy Attila 3, Bereczki Dániel 4 1 Budapesti Corvinus Egyetem, Közszolgálati Tanszék, Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont, HunHTA, Budapest 2 Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, új munkahely: Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Egészségbiztosítási és Egészségpolitikai Tanszék, Pécs 3 Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Szekszárd 4 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Neurológiai Klinika, Debrecen MORTALITY OF HOSPITALIZED STROKE PATIENTS IN HUNGARY; 2003 2005 Gulácsi L, MSc, PhD; Májer I; Kárpáti K; Brodszky V; Boncz I, MD; Nagy A; Bereczki D, MD Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):321 328. Kutatásunk célja a hospitalizált stroke incidenciájának, valamint 12 és 24 hónapos mortalitásának elemzése Magyarországon, valamint a stroke-halálozás összehasonlítása a teljes populáció standard halálozási arányával. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisából leválogattuk a 2003 májusában stroke (Betegségek Nemzetközi Osztályozása 10: I60-64) fôdiagnózissal kórházba felvett új stroke-betegeket. Új betegnek tekintettük azokat, akik a kórházi felvételt megelôzô 24 hónapban nem kerültek kórházba ilyen fô- vagy mellékdiagnózisokkal. A leválogatás nemenként és a 25 44, a 45 64, valamint a 65 évesnél idôsebbek alcsoportjában történt. A betegek 12 és 24 hónapos túlélését vizsgáltuk 2004. és 2005. áprilisi adataik alapján. Az új stroke-betegek incidenciája a kórházi felvételek alapján a férfiak körében nagyobb: a 65 évesnél idôsebb férfiak csoportjában 2112, a nôk körében 1582, a 45 64 éves férfiak csoportjában 623, a nôk körében pedig 366 fô 100 000 lakosra. Hazánkban 2003-ban mintegy 42 000 új stroke-beteget vettek fel kórházba, akiknek a halálozása a 12. hónapra meghaladta a 10 000-et, ami további 2000-rel nôtt a 24. hónapra. A betegség kialakulását követô 12. hónap végén a nôk túlélése kedvezôbb, mint a férfiaké: a 65 évesnél idôsebbek esetén 71,47% vs. 69,24%, a 45 64 évesek csoportjában pedig 88,18% vs. 83,16%. A nôk túlélése a 24. hónap végén is kedvezôbb: 66,95% vs. 61,62% a 65 évesnél idôsebbek esetén, illetve 85,45% vs. 80,90% a 45 64 évesek korcsoportjában. A stroke-halálozás kockázata az átlagpopuláció halálozásához viszonyítva a betegséget követô elsô évben 5,17-szoros a nôk, illetve 4,7-szeres a férfiak esetében. Jelentôs a nemek közötti különbség, az aktív életkorú (25 44, 45 64 éves) férfiak között a 100 000 lakosra vonatkozó halálozás kétszerese az azonos korú nôkhöz viszonyítva. Kulcsszavak: stroke, incidencia, mortalitás, túlélés The aim of our research was to assess the incidence and the 12- and 24-month mortality of hospitalized stroke in Hungary. We analyzed the rate of mortality after stroke and compared it to the standard mortality rate of the population. To assess the incidence we extracted the data of new stroke patients (ICD- 10 diagnoses: I60-64) hospitalized in May 2003 from the database of the National Health Insurance Fund Administration. We regarded those as new patients who had not been treated with these primary or secondary diagnoses in the previous 24 months. Data were collected by sex and age (age groups: 25 44, 45 64, 65 and over). We analyzed the patients' survival on the basis of their April 2004 and April 2005 data. The incidence of the new hospitalized stroke patients was higher in men than in women; the incidence in the age group of 65 and over was 2112/100.000 in males and 1582/100.000 in females, the corresponding values in the 45 64 age group were 623 vs. 366 per 100.000, respectively. In 2003 more than 42 thousand new stroke patients were hospitalized in Hungary of whom over 10 thousand died in the first year, followed by a further 2 thousand in the second year. Women s survival is more favourable than men's: in the first year it is 71.47% vs. 69.24% (65+ group), and 88.18% vs. 83.16% (45 64 group); in the second year the corresponding values are 66.95% vs. 61.62% (65+), and 85.45% vs. 80.90% (45 64), respectively. The risk of death in the first year after stroke, compared to the standard population, is 5.17- fold in women and 4.70-fold in men in the total sample, and 10-15-fold in the 45 64 group. There are large differences by gender, particularly in men of the working age groups (25 44, 45 64), whose mortality is twice as high as that of women of the same age. Keywords: stroke, incidence, mortality, survival Levelezô szerzô (correspondent): Dr. Gulácsi László, Budapesti Corvinus Egyetem, Közszolgálati Tanszék, 1093 Budapest, Fôvám tér 8. Telefon: (1) 482-5147, fax: (1) 482-5033. E-mail: laszlo.gulacsi@uni-corvinus.hu Érkezett: 2007. január 29. Elfogadva: 2007. április 13. www.lam.hu Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):321 328. 321

A hazai cerebrovascularis halálozási arány az egyik legnagyobb Európában 1, ezért különösen fontos a hospitalizált stroke-betegek halálozásának vizsgálata nem és korcsoportok szerinti bontásban. A nemzetközi szakirodalomban található jó minôségû tudományos bizonyítékok (véletlen besorolásos, kontrollcsoportos klinikai vizsgálat, randomised controlled study) azt mutatják, hogy megfelelô módon (integrált stroke-ellátás) ez a halálozás jelentôsen csökkenthetô 2, 3. A betegségteher (disease burden) vizsgálata során alapvetô fontosságú a halálozás és az elkerülhetô halálozás vizsgálata. A betegségteher ismerete fontos az egészségpolitikai döntések, népegészségügyi programok elôkészítése, kialakítása során. Elôzô tanulmányunkban a stroke kórházi ellátásának társadalombiztosítási költségterhét vizsgáltuk 4. Vizsgáltuk a hospitalizált stroke incidenciáját és a betegek halálozását 12, illetve 24 hónappal a betegség kialakulása után (1. táblázat). Emellett a stroke-halálozást összevetjük az általános magyar populáció standard halálozásával, nem és korcsoport szerinti bontásban. Ilyen jellegû elemzéseket olyan betegségek esetén célszerû végezni, amelyek akutan jelentkeznek, megbízhatóan diagnosztizálhatóak, jól mérhetôk a kimenetelek és népegészségügyi szempontból fontosak. A stroke epidemiológiájának, mortalitásának áttekintése 1. táblázat. A vizsgálatban megfigyelt események A betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása 10. revízió (kód) I60 I61 I62 I63 I64 Cerebrovascularis betegségek pókhálóhártya alatti vérzés agyállományi vérzés egyéb nem traumás koponyaûri vérzés agyi infarktus szélütés (stroke), nem vérzésnek vagy infarktusnak minôsítve Elemzésünkben nem szerepelnek a következô cerebrovascularis betegségek: I65 a praecerebralis artériák agyi infarktust nem okozó elzáródása és szûkülete I66 az agyi artériák agyi infarktust nem okozó elzáródása és szûkülete I67 egyéb cerebrovascularis betegségek I69 cerebrovascularis betegségek következményei A nemzetközi és hazai szakirodalomban számos publikációban foglalkoztak a stroke epidemiológiájának és mortalitásának az elemzésével. Az egyes vizsgálatok módszertana jelentôsen eltér, különbözik a vizsgált populáció, az adatgyûjtés módja, a túlélés vizsgálatának idôtávja, az adatgyûjtés idôpontja, több esetben pedig különbözô diagnózisokat összevontan elemeznek és közölnek, ezek miatt nehezen összevethetôk az eredmények. Jó példája ennek az OECD indikátorprogramja, amelyben az indikátorok egyike a hospitalizált stroke mortalitása (30 napos) 5. Az OECD tanulmánya 17 ország adatait tartalmazza, az egyes országok adatai jelentôsen különböznek. Legkisebb a haemorrhagiás, illetve az ischaemiás stroke kórházi mortalitása Japánban (5,3% és 3,2%), a legnagyobb Izlandon és Új-Zélandon (39,2% és 13,9%). Az OECD programjában nem találhatók magyar adatok. Egyes vizsgálatokban a különbözô kockázati tényezôk mentén is elemzik a stroke-ellátás kimenetelét 6. A stroke hazai epidemiológiai jellegzetességeit legutóbb Bereczki és munkatársai foglalták össze 7. A betegség az idôsebb korosztályokat sújtja leginkább, összességében a férfiak-nôk aránya azonos, de míg 50 70 év között a férfiaknál, addig 70 80 év között a nôknél kétszer gyakoribb 8. A betegek 5%-a az elsô néhány napon belül, és mintegy 10%-uk az elsô három hónapon belül újabb stroke-ot kap, a prognózis a stroke altípusától függ, s öt éven belül a betegek 24 42%-ában ismétlôdik az esemény, amelynek következményei többnyire súlyosabbak, mint az elsô agyi vascularis katasztrófáé. Magyarországon a stroke a harmadik leggyakoribb halálok, a tartós rokkantság leggyakoribb elôidézôje. Akut stroke miatt hazánkban mintegy 50 000 kórházi kezelés történik évente. A stroke következtében önálló életvitelükben valamilyen formában segítségre szoruló, dependens betegek aránya 32 42% között mozog 9. A stroke miatti halálozás az elmúlt években Magyarországon az Agyérbetegségek Országos Központjának közel 9000 beteg adatainak feldolgozásával 2000-ben készített stroke-adatbázisa alapján 10 körülbelül 180/100 000 fô volt 11. Az adatbázis korábbi elemzése alapján a stroke egyéves halálozási aránya (case fatality) magas vérnyomású betegek esetében ischaemiás szívbetegség fennállásakor 33%, míg kísérô betegség nélkül ez csak 6%. Pusztán a magas vérnyomás halálozást befolyásoló hatásáról az adatbázis alapján nincs bizonyíték, azonban a relatív kockázatot (RR) az ischaemiás szívbetegség 5,1-szeresére [95%-os megbízhatósági tartomány (confidence interval, CI) 2,37 11], a diabetes mellitus másfélszeresére növeli (RR: 1,5; 95% CI: 1,126 1,912) 12. Nemzetközi összehasonlításban is kiemelkedô a stroke hazai 322 Gulácsi: A hospitalizált stroke-betegek halálozása

elôfordulása, hiszen mintegy kettô négyszer gyakoribb, mint például Japánban 13. A 2000-es adatok alapján a hazai stroke-mortalitás, a balti államokhoz hasonlóan, a nyugat-európai átlagot háromnégyszeresen meghaladja. A fatális kimenetelek csökkenése is csak az utóbbi 10-15 évben kezdôdött el Magyarországon, ami 1993-tól évente körülbelül 2%-os 1. Ez a folyamat az Európai Unió legtöbb tagállamában mintegy 25 évvel korábban elindult és még az utóbbi években is megfigyelhetô 14. Ezt támasztják alá a WHO, az OECD és az Eurostat újabb statisztikái is 15 17. Nagy-Britanniában az akut stroke egyéves túlélése 69 87% között változik az ellátás formájának függvényében, a minôség szerint korrigált életévnyereség (QALY, quality adjusted life years) pedig 0,216 0,297 18. A fejlett országokhoz képest Magyarországon rendkívül magas az 50 évesnél fiatalabb populációban a stroke elôfordulása és halálozása 14. Míg az Európai Unió országaiban az akut stroke mortalitása az 50 évesnél fiatalabb korcsoportban 100 000 lakosra 8 10 beteg, addig ez hazánkban nôknél 40/100 000, férfiaknál 60/100 000. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az elsô hónapban az ellátó osztály típusától függôen 12 18% 10, az elsô évben 25 30% 11. A stroke a kezelhetô halálokok közé tartozik, azaz az orvostudomány jelen állása szerint nem indokolt, hogy az Európában átlagosan elvárható 75 éves várható élettartamot a stroke miatti halálozás jelentôsen megrövidítse 19. Módszer 1. ábra. Adatgyûjtés hospitalizált stroke-betegek körében Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatbázisából azokat a betegeket válogattuk le, akik a véletlenszerûen kiválasztott hónapban, 2003 májusában, stroke (BNO-10: I60-64) fôdiagnózissal kórházi felvételre kerültek és új betegnek számítottak, azaz a megelôzô 24 hónapban ilyen fô- vagy mellékdiagnózissal nem kerültek kórházba. Az adatgyûjtést és az adatok feldolgozását a TAJ-azonosítók alapján végeztük, a betegjogi és adatvédelmi jogszabályoknak megfelelôen. Külön csoportokat képeztek a férfiak és a nôk három korcsoport szerint (25 44 éves, 45 64 éves, 65 évesnél idôsebb). A csoportok kialakítása, az eredmények öszszehasonlíthatósága érdekében, a nemzetközi vizsgálatunkban használt felosztáshoz igazodik. A mortalitási adataink két évet ölelnek fel, az esemény évét (2003. május 2004. április; elsô év) és az azt követô egy évet (2004. május 2005. április; második év) (1. ábra). Vizsgálatunkban a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) 20, 21 standard halálozási arányszámaihoz hasonlítottuk a stroke-betegek mortalitási adatait, s így kalkuláltuk a halálozás relatív kockázatát. Mivel a hazai standard halálozás aránya nagyobb, mint Európa legtöbb államában, ezért vizsgáltuk, hogy ez a nagyobb arány mennyiben magyarázhatja a magyar stroke-halálozás arányát. Számításunkban a hazai és a referenciának választott ország (Hollandia, Nagy-Britannia) egyéves standard halálozási arányainak különbségét viszonyítottuk a hazai egyéves stroke-halálozási arányhoz, alcsoportonként (nem, életkor szerint). Eredmények Vizsgálatunk eredményei szerint 2003 májusában Magyarországon 3535 (közülük 1800 nô), 25 évesnél idôsebb, új stroke-beteg (BNO-10: I60-I64) kapott aktív kórházi kezelést. Az OEP adatbázisa alapján a 2. táblázatban látható a hospitalizált új stroke incidenciája feltételezve, hogy az események eloszlása évközi ingadozást nem mutat a 2003. májusi elôfordulások felhasználásával. Ezek alapján az aktív életkorúak (25 64 év) teszik ki a betegek 34,5%-át. A férfiak körében a hospitalizált stroke incidenciája átlagosan 432,73/100 000 fô, míg ez az 54 64 éves férfiak között csaknem másfélszeres (623,54/100 000 fô). Az aktív korosztályban 2003-ban mintegy 14 500 fôt vettek fel új stroke-betegként kórházba Magyarországon, ezen belül a férfiak aránya körülbelül 59,3%. A 65 évesnél idôsebbek körében az akut stroke bekövetkezése 100 000 lakosra vetítve a nôk körében meghalad- Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):321 328. 323

2. táblázat. Hospitalizált stroke-esetek Magyarországon Korcsoport (év) Nem Hospitalizált Megoszlás (%) Hospitalizált Incidencia: stroke-betegek, stroke-betegek hospitalizált 2003. május 2003-ban* új stroke-betegek száma/100 000 fô Összesen nô 1 800 50,92 21 600 406,15 férfi 1 735 49,08 20 820 432,73 65 év felettiek nô 1 304 72,44 15 648 1 582,31 férfi 1 011 58,27 12 132 2 112,73 45 64 évesek nô 440 24,44 5 280 366,25 férfi 665 38,33 7 980 623,54 25 44 évesek nô 56 3,11 672 46,96 férfi 59 3,40 708 48,36 *Becsült, májusi adatok alapján. 2. ábra. Hospitalizált stroke-betegek incidenciája, mortalitása Standardizált incidencia és mortalitás adatok ja az 1500-at, míg férfiak esetében a 2100-at, ami a nemenként a teljes populációban átlagosan tapasztalt stroke-elôfordulás 3,9 4,9-szerese (2. ábra). A 2003. májusi kórházi ellátási adatok alapján becsülve egy évben több mint 42 000 új strokebeteget vettek fel, akik körében az elsô 12 havi halálozás meghaladta a 10 300-at, ami kiegészül a következô 12 hónapban újabb, több mint 2000-rel. Az esemény évében tehát a hospitalizált betegek mintegy 24%-a meghal, ami a következô 12 hónapban bôvül 4-6%-kal, s így a 24 hónapos halálozás (letalitás, case fatality) a hospitalizációt követôen 27,89% a nôk, 30,26% a férfiak esetén (3. táblázat). A hospitalizált új stroke-betegek körében az egyéves mortalitás 100 000 fôre számítva átlagosan a nôk körében 97, férfiak esetében 107. A részletesebb adatok azonban a fiatalabb férfiak rosszabb életkilátásaira utalnak, hiszen az aktív életkor második felében (45 64 éves korcsoport) mortalitási mutatóik már közel azonosak a teljes férfi populáció mutatóival (105 vs. 107, 100 000 fôre számítva), míg ez a nôk esetén a 45 64 éves korcsoportban a teljes nôi populációra vonatkozó érték felét sem éri el (43 vs. 97, 100 000 fôre számítva). A stroke bekövetkezését követô második évben is magasabb minden korcsoportban a férfiak mortalitása, mint a nôké. A 65 évesnél idôsebb hospitalizált férfi stroke-betegek mortalitása az elsô 12 hónapban 100 000 fôre számítva mintegy 650, míg a következô 12 hónapban ez 161/100 000 fô. Így a két év alatt az idôs férfiak körében a halálozás 100 000 azonos korú lakosra vetítve meghaladja a 810-et, míg a nôknél ez körülbelül 520 (451/100 000 fô az elsô 12 hónapban, majd 72/100 000 fô a 13 24. hónapban). Vizsgálatunkban a KSH standard halálozási arányaihoz hasonlítottuk az OEP adatbázisában szereplô hospitalizált új stroke-betegek mortalitási adatait, s így számítottuk a betegség fennállása esetén a halálozás relatív kockázatát. A kisebb esetszámú csoportokban (25 44 év) a megfigyelt halálozási arány 5%-os szignifikanciaszinten nem különbözik az azonos korú standard populáció halálozási arányától, azonban ezeket jelöltük. A hospitalizált új stroke-betegek mortalitása az összes korcso- 324 Gulácsi: A hospitalizált stroke-betegek halálozása

3. táblázat. Mortalitás a hospitalizált stroke-betegek körében Korcsoport (év) Nem Hospitalizált 2004-ben életben 2005-ben életben Mortalitás/ Mortalitás/ új stroke-betegek, levôk (%) levôk (%) 100 000 fô, 100 000 fô, 2003 elsô év második év Összesen nô 21 600 16 428 (76,06) 15 576 (72,11) 97,25 16,02 férfi 20 820 15 672 (75,27) 14 520 (69,74) 106,99 23,94 65 év felettiek nô 15 648 11 184 (71,47) 10 476 (66,95) 451,39 71,59 férfi 12 132 8 400 (69,24) 7 476 (61,62) 649,91 160,91 45 64 évesek nô 5 280 4 656 (88,18) 4 512 (85,45) 43,28 9,99 férfi 7 980 6 636 (83,16) 6 456 (80,90) 105,02 14,07 25 44 évesek nô 672 588 (87,50) 588 (87,50) 5,87 0,00 férfi 708 636 (89,83) 588 (83,05) 4,92 3,28 4. táblázat. A stroke-mortalitás kockázata Korcsoport (év) Nem Hospitalizált Elsô év Második év Relatív Relatív új stroke- Elméleti Megfigyelt Elméleti Megfigyelt kockázat kockázat betegek halálozás halálozás halálozás halálozás 1. év 2. év 2003-ban Összesen nô 21 600 4,63% 23,94% 4,26% 5,19% 5,17 1,22* férfi 20 820 5,26% 24,73% 4,83% 7,35% 4,70 1,52 65 év felettiek nô 15 648 6,15% 28,53% 5,95% 6,33% 4,64 1,06* férfi 12 132 7,87% 30,76% 7,63% 11,00% 3,91 1,44* 45 64 évesek nô 5 280 0,71% 11,82% 0,71% 3,09% 16,65* 4,35* férfi 7 980 1,74% 16,84% 1,72% 2,71% 9,68 1,58* 25 44 évesek nô 672 0,11% 12,50% 0,10% 0,00% 113,6* 0,00* férfi 708 0,27% 10,17% 0,26% 7,55% 37,67* 29,04* *Nem elég nagy a minta. Elméleti halálozás: a teljes populáció standard halálozási aránya. portot együttesen tekintve az eseményt követô 12 hónapban az átlagos magyar populáció mortalitásához képest körülbelül ötszörös: a relatív kockázat (RR) 5,17 a nôk, 4,70 a férfiak esetén (4. táblázat). A relatív kockázat az idôsek körében (65 évesnél idôsebbek) valamivel alacsonyabb, és a fiatalok, a keresôképes életkorúak adatai rontják le a teljes populáció átlagát, ami nem minden esetben kalkulálható megbízhatóan a kis esetszám miatt. Megbeszélés Vizsgáltuk az OEP adatbázisából származó adatok alapján a stroke fôdiagnózissal kórházba került új stroke incidenciáját, a stroke-betegek 12, illetve 24 hónapos halálozását. Az elemzés eredményének interpretációja során figyelembe kell venni az alkalmazott módszerekbôl származó korlátokat. Csak azokról a betegekrôl rendelkezünk adatokkal, akik kórházi felvételre kerültek, és akik esetében ez a felvétel megjelent az OEP felé irányuló jelentésben. Vizsgálatunk nem alkalmas a stroke-incidencia és a mortalitás pontos megállapítására, hiszen nem feltételezhetjük, hogy minden akut stroke-eset kórházba kerül. Nem állnak rendelkezésre pontos adatok annak megállapítására, hogy Magyarországon és az országon belül is egyes területeken milyen a kórházba nem kerülô akut stroke-esetek aránya. A Debrecenben végzett felmérés alapján mindössze annyi állítható, hogy a halállal végzôdô stroke-esetek döntô többsége kórházba kerül 22. Emellett az adatbázis, mivel elsôsorban elszámolási célú, tartalmazhat némi bizonytalanságot a kódolásokat illetôen, azonban ez, szerintünk, nem befolyásolja érdemben a talált eredményeket. A stroke-betegség miatti halálozási kockázat nemek és korcsoportok szerinti megoszlása eltérô a hazai populációban. A 12 hónapos halálozást vizsgálva látható, hogy a nôk esetén az összes strokehaláleset 1,62%-a esik a 25 44 éves korcsoportba, míg a 45 64 éves nôk közül kerül ki a halálos stroke-esetek 12,06%-a, a 65 évesnél idôsebbek Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):321 328. 325

5. táblázat. Az átlagpopuláció standard mortalitása korcsoportok és nemek szerint*; Magyarország, Hollandia és Nagy-Britannia Populációs (elméleti) halálozás 25 44 évesek 45 64 évesek 65 év felettiek Összesen Nôk Magyarország 0,110 0,705 6,148 4,630 Hollandia 0,072 0,4115 4,709 3,514 Egyesült Királyság 0,071 0,412 5,142 3,828 Férfiak Magyarország 0,269 1,739 7,869 5,261 Hollandia 0,102 0,629 5,809 3,269 Egyesült Királyság 0,126 0,651 5,509 3,464 *A férfiak/nôk súlyozott halálozási valószínûsége (elméleti halálozási valószínûség). Legyen r ij az i-edik korcsoportban, férfiak vagy nôk, stroke miatt kórházi felvételre kerültek aránya a 2003-ban az összes (vagy pedig az összes férfi, vagy összes nô) stroke miatt kórházi felvételre került beteg számához viszonyítva, ahol i = j= 1: 25 44 éves korcsoport 2: 45 64 éves korcsoport 3: 65 év felettiek korcsoportja 1: férfiak 2: nôk Legyen x q j az x-edik életkor halálozási valószínûsége férfira vagy nôre vonatkozva! Ekkor a 25 44 éves korcsoport adott életkorban élôk arányával súlyozott halálozási valószínûség: 44 ( xqj xsij x= 25 ), ahol j=1 és i=1, valamint x s ij az x-edik életkorban élôk aránya az i-edik korcsoportban élôk összlétszámához viszonyítva. A férfiak súlyozott halálozási valószínûsége pedig (j=1): 44 64 11 x q1 xs11+ r12 xq1 xs12+ r13 xq1 xs13 x= 25 x= 45 x= 65 r korcsoportja adja az összes halállal végzôdô strokeeset 86,31%-át. A férfi populációban a 25 44 éves korcsoportba esik az összes stroke-haláleset 1,40%-a, míg a 45 64 évesek és a 65 évesnél idôsebbek aránya 26,11% és 72,49%. A hospitalizált stroke-betegek körében a halálesetek elôfordulása az elsô 12 hónapban a 25 44 éves nôk esetén az átlagpopulációnál 113,6-szer (átlagpopuláció: 0,11%, stroke-populáció: 12,5% haláleset), a 45 64 évesek esetén 16,6-szer (átlagpopuláció: 0,71%, stroke-populáció: 11,82% haláleset), míg a 65 évesnél idôsebbek esetén 4,6-szer (átlagpopuláció: 6,15%, stroke-populáció: 28,53% haláleset) gyakoribb. A 25 44 éves korúak esetén az arány interpretálása a kis esetszám miatt óvatosságot igényel. A 25 44 éves férfiak esetén az átlagpopuláció halálozási arányánál 37,67-szor (átlagpopuláció: 0,27%, stroke-populáció: 10,17% haláleset), a 45 64 éves korúak esetén 9,7-szer (átlagpopuláció: 1,74%, stroke-populáció: 16,84% haláleset), míg a 65 évesnél idôsebbek esetén 3,9-szer (átlagpopuláció: 7,87%, stroke-populáció: 30,76% haláleset) nagyobb a hospitalizált stroke-betegeknél a halálozás gyakorisága. A 25 44 éves korúak esetén az arány interpretálása a kis esetszám miatt ebben az esetben is óvatosságot igényel. A hospitalizált stroke-betegek mortalitásának összevetése az átlagpopuláció standard mortalitásával azt mutatja, hogy a 45 64 éves, azaz az aktív életkorban, a stroke miatti halálozás kockázata sokkal nagyobb mértékben emelkedik mindkét nem esetén (9,7-szeresére a férfiak és 16,6-szeresére a nôk között), mint a 65 évesnél idôsebbek korcsoportjában. Különösen a 45 64 éves nôk esetén igen jelentôs a halálozási kockázat növekedése. A stroke utáni elsô 12 hónap hazai mortalitási értékeinek vizsgálata során elemeztük azt, hogy a hazai átlagpopuláció standard (alap)mortalitása, amely nagyobb a fejlett országok hasonló értékeinél, milyen mértékben magyarázhatja a nagy hazai stroke-mortalitást. A hazai mortalitási adatokat a holland és a brit adatokkal hasonlítottuk össze (5. táblázat). A nôk esetén a holland átlagpopuláció halálozási adataival összehasonlítva elmondható, hogy a hazai 25 44 éves korcsoportban a stroke-mortalitás 0,3%-a, a 45 64 éves korcsoportban 2,5%-a, illetve a 65 évesnél idôsebbek esetén 5,0%-a magyarázható a magasabb hazai átlagos halálozással. A brit nôk adataival összevetve ezek az arányok 0,3%, 2,5%, illetve 3,5%. A férfiak esetén a holland átlagpopuláció halálozási adataival összehasonlítva azt látjuk, hogy a ha- 326 Gulácsi: A hospitalizált stroke-betegek halálozása

zai 25 44 éves korcsoportban a stroke-mortalitás 1,6%-a, a 45 64 évesek esetén 6,6%-a, illetve a 65 évesnél idôsebbek esetén 6,7%-a magyarázható a magasabb hazai átlagos halálozással. A brit férfiak adataival összevetve ezek az arányok 1,4%, 6,5%, illetve 7,7%. A 12 hónapos hazai stroke-mortalitás túlnyomó része az összehasonlítás szerint mindkét nem és valamennyi korcsoport esetén a stroke-betegséggel hozható összefüggésbe. Elemzésünk azt mutatja, hogy hazánkban a 65 évesnél fiatalabb, aktív lakosság körében különösen nagy az akut stroke elôfordulása, ami a strokebetegség társadalmi fontosságát is jelzi. Kiemelkedô a férfiak körében megfigyelhetô 45 64 éves korosztályban tapasztalt nagy stroke-mortalitás, valamint a 45 64 éves nôk esetén a stroke miatti mortalitási kockázat igen erôteljes növekedése. A hospitalizált stroke-betegek halálozási kockázata a hazai átlagpopuláció standard halálozásához képest négy-ötszörös a betegség bekövetkezését követô 12 hónapban. A hazai stroke-incidencia, -prevalencia és -mortalitás megítélése nehézségekbe ütközik az adathiány és az interpretációs nehézségek miatt. A KSH által közölt mortalitási és morbiditási adatok a halotti anyakönyvi kivonatokon és a háziorvosi jelentéseken alapulnak, amelyek egyike sem tekinthetô megbízható, valid adatforrásnak. Egyes hazai felmérésekben a cerebrovascularis betegségek számát más diagnózisokkal összevontan közlik, amely lehetetlenné teszi a tisztánlátást. Célszerû lenne az országnak legalább egy részére kiterjedô prospektív aktív surveillance kialakítása a valós epidemiológiai helyzet megismerése érdekében. További kutatás indokolt a 12 és a 24 hónapos mortalitás intézményi szintû megismerése érdekében is. Felmerül a rövidebb távú mortalitás elemzésének szükségessége is. A kórházon kívüli, illetve a kórházon belüli, 24 órás, egyhetes és egy hónapos stroke-halálozási adatok gyûjtése és elemzése is sok olyan információval szolgálhat, amelybôl megállapítható, hogy a mortalitás csökkentése elsôsorban prevenciós vagy intézményi, orvosi, ápolási, menedzsment vagy egészségpolitikai (indikátor, finanszírozás) beavatkozást igényel-e. Fontos kérdés az is, hogy a javulás elôidézhetô-e intézményi kereteken belül, vagy ehhez az egészségügyi szolgáltatók horizontális és/vagy vertikális együttmûködése szükséges. Mivel a stroke-incidencia jelentôsen érinti az aktív korú lakosságot, célszerû a kutatást kiterjeszteni a betegek életminôségének vizsgálatára, a betegségük utáni munkába állásuk és a társadalomba történô visszailleszkedésük viszonyainak elemzésére is, hiszen a stroke okozta betegségteher ezeknek a paramétereknek az ismeretében határozható meg. Elôzô publikációnkban részletesen tárgyaltuk az alkalmazott módszer validitásával kapcsolatos kérdéseket 4. A validitás szempontjából legfontosabb kérdések a következôk voltak: 1. vizsgálatunk során a hospitalizált stroke incidenciáját és nem a valós populácós incidenciát elemeztük; 2. az általunk vizsgált BNO-kódok használata esetleg azt eredményezi, hogy betegeket vesztünk, más BNO-kódok bevonása a vizsgálatba viszont jelentôs számú nem akut stroke-eset számbavételével járhat, és 3. az OEP-finanszírozás (finanszírozó költsége) esetleg különbözhet a kórházi költségektôl. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A szerzôk köszönetet mondanak Mattias Ekman PhD-nak (European Health Economics, Stockholm), Peter Lingdren PhD-nak (European Health Economics, Stockholm, managing director) és Koncz Tamás doktornak (Medical Advisor, Pfizer UK, PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem, Budapest) értékes megjegyzéseikért, segítségükért. IRODALOM 1. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J 2006;27:107-13. 2. Grieve R, Porsdal V, Hutton J, Wolfe C. A comparison of the cost-effectiveness of stroke care provided in London and Copenhagen. Int J Technol Assess Health Care 2000; 16:684-95. 3. van Excel NJA, Koopmanschap MA, Scholte op Reimer WJM, Niessen LW, Huisman R. Cost-effectiveness of integrated stroke services, QJM 2005;98:415-25. 4. Kárpáti K, Májer I, Boncz I, Nagy A, Bereczki D, Gulácsi L. A stroke kórházi ellátásának egészségbiztosítási költségei Magyarországon; 2003 2005. [Social insurance costs of stroke hospital treatments in Hungary; 2003 2005.] Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):311-20. Ideggyogy Sz 2007;60(7 8):321 328. 327

5. Kelley E, Hurst J. Health Care Quality Indicators Project Initial Indicators Report OECD Health Working Papers No. 22. 2006. http://www.oecd.org/dataoecd/1/34/- 36262514.pdf, letöltve: 2006. november 27. 6. Truelsen T, Piechowski-Józwiak B, Bonita R, Mathers C, Bogousslavsky J, Boysen G. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurology 2006;13:581-98. 7. Bereczki D, Óváry C, Mihálka L, Nagy Z. The most important data of Hungarian epidemiological studies. (A hazai epidemiológiai vizsgálatok legfontosabb adatai.) In: Nagy Z (szerk.). Vascularis neurológia. Budapest: B+V Lap- és Könyvkiadó; 2006. p. 529-36. 8. Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Idegsebészeti Klinika szakorvosainak munkaközössége. Basics of neurosurgery for medical students. (Az idegsebészet alapvonalai orvostanhallgatók részére.) Letöltve: 2006-09-13. http://neurosurgery.pote.hu/idegseb/dat/ isebjegyzethu/f12.html 9. Mihálka L, Bereczki D, Fekete I, Csaba B, Csépány T, Csiba L. Egy klinikai cerebrovascularis osztály egyéves betegforgalma az adatkezelés módszerei, demográfiai és letalitási adatok. [One year patient turnover of a clinical cerebrovascular departement methods of data process, demographical and mortality data.] Ideggyogy Sz 1997; 50:233-9. 10. Nagy Z, Magyar G, Óváry Cs. Epidemiological survey of stroke patients in Hungary. (Magyarországi stroke-betegek epidemiológiai vizsgálata.) Agyérbetegségek 2000;6: 2-10. 11. Guideline of the Ministry of Health for the treatment of acut ischaemeic stroke. (Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az akut isémiás stroke ellátásához.) Egészségügyi Közlöny 2002;11:1337-43. 12. Aszalós Z, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z. Hypertension and clusters of risk factors in different stroke subtypes (an analysis of Hungarian patients via Budapest Stroke Data Bank). J Human Hypertension 2002;16:495-500. 13. Óváry Cs, Suzuki K, Nagy Z. Regional differences in incidence rates, outcome predictors and survival of stroke. Neuroepidemiology 2004;23:240-6. 14. Vargáné Hajdú P, Ádány R. Trends of premature mortality from cardiovascular diseases in Hungary and the European Union, 1970 1997. (A keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás trendjei Magyarországon és az Európai Unióban, 1970 1997.) Orv Hetil 2000;141:601-7. 15. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_ atlas_29_world_data_table.pdf, letöltve: 2006. október 17. 16. http://www.oecd.org/dataoecd/7/37/35530212.xls, letöltve: 2006. október 17. 17. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ity_offpub/ks- AF-04-001/EN/KS-AF-04-001-EN.PDF, letöltve: 2006. október 17. 18. Patel A, Knapp M, Perez I, Evans A, Kalra L. Alternative strategies for stroke care: cost-effectiveness and cost-utility analyses from a Prospective Randomized Controlled Trial. Stroke 2004;35:196-203. 19. Newey C, Nolte E, McKee M, Mossialos E. Avoidable mortality in the enlarged European Union. London School of Economics and Social Science. 2004. http://www. euractiv.com/28/images/iss%20avoidable%20mortality %20final%20%20Nov%2004_tcm28-132956.pdf, letöltve: 2006. 11. 14-én. 20. Demográfiai évkönyv 2003. Demographic yearbook 2003. Budapest: Központi Statisztikai Hivatal; Hungarian Central Statistical Office; 2004. 21. Demográfiai évkönyv 2004. Demographic yearbook 2004. Budapest: Központi Statisztikai Hivatal, Hungarian Central Statistical Office; 2005. 22. Mihálka L, Fekete I, Csépány T, Csiba L, Bereczki D. Basic characteristics of hospital stroke services in Eastern Hungary. Eur J Epidemiol 1999;15:461-6. 328 Gulácsi: A hospitalizált stroke-betegek halálozása