Daganatos megbetegedések etiológiája és epidemiológiája, a megelőzés és szűrés módszerei Polgár Csaba Országos Onkológiai Intézet, Semmelweis Egyetem ÁOK Onkológiai Tanszék
Rosszindulatú daganatok etiológiája Multifaktoriális etiológia Környezeti tényezők kémiai és fizikai tényezők (80-90%) Fertőzések Vírusok (5-10%) Örökletes daganatok (< 5%)
Kémiai és fizikai tényezők Karcinogén anyagok (n=984) 1. kategória: bizonyítottan karcinogén anyagok (n=118; dohányfüst, azbeszt, alkohol, UV, ionizáló sugárzás, szennyezett levegő, fogamzásgátlók, feldolgozott hústermékek) 2/A kategória: valószínűleg karcinogén anyagok (n=75; bitumen, DDT, anabolikus szteroidok, vörös hús) 2/B kategória: lehetséges karcinogén anyagok (n=288; fenobarbital, kloroform, kávé, üvegszál, benzin, dizelolaj, fekete karbon, ólom, króm, nikkel) 3. kategória: karcinogenitás alapján nem osztályozható anyagok (n=503; koffein, tea, PVC, nyomtató tinta, mágneses & elektromos terek, paracetamol, diazempam) 4. kategória: valószínűleg nem karcinogén anyagok (n=1; caprolactam)
1. kategóriájú karcinogének felosztása Policiklikus aromás szénhidrogének (égéstermékek) dohányfüst, korom, kipufogógáz, városi levegő Aromás aminok anilinfestékek, növényvédőszerek, műanyagok gyártása Nitrózaminok dohányfüst, gumi- és hadiipari termékek Aflatoxinok (gomba toxin) Nem csoportosítható, egyéb vegyületek arzén, króm, nikkel, mustárgáz, növényi alkaloidák stb. feldolgozott hústermékek (2015)
Karcinogének fizikai tényezők Ionizáló sugárzások (fizikai-kémiai-biológiai szakasz DNS-károsodás) Nem-ionizáló sugárzások UV-sugárzás (melanoma, bőr laphám-rák, basalioma) Mikrohullámú és rádiófrekvenciás sugárzás (2/B kategória, gliomák?) Igen alacsony frekvenciájú elektromágneses sugárzás (0-300 Hz) (2/B kategória, leukémia?) Azbeszt, kvarc, talkum (porok, rostok, kristályok)
Karcinogén vírusok, baktériumok és férgek (5-10%) Vírus Típus Jellemző daganatok Human papilloma vírus (HPV) 16,18,6,11 31,33,35,39,45,51, 52,56,58,59,68,73,82 méhnyak, anus, hólyag, fej-nyak Hepatitis B vírus (HBV) B, C (távol-keleti) hepatocellularis rák Human polyoma vírus BK, JC gyermekkori neuroblastoma Human herpes vírus EBV, CMV, KS nasophyarynx, Burkitt-lymphoma. lethal midline granuloma, Kaposi sarcoma Exogén retrovírusok HTLV-1, HTLV-2 T-sejtes leukemia Hepatitis C vírus HCV lymphoma, aplasztikus anaemia, cirrhosis, hepatocellularis rák Human immundeficiencia vírus HIV-1 Primer immunszupresszió okozta indirekt daganatképződési kockázatfokozódás Helicobacter pylori baktérium gyomorrák Schistosomák férgek: S. haematobium, S. japonicum, húgyhólyag, máj, colorectalis, gyomor
Örökletes daganatok (< 5%) A rák sejtszinten genetikai betegség, DNS-mutációk okozzák Szerzett, sporadikus daganatok (> 95%): Kumulálódó környezeti hatásokra bekövetkező mutációk a szomatikus sejtekben Örökletes daganatok (< 5%): Csírasejtek öröklött mutációi + szerzett szomatikus mutációk Nem a daganat, hanem a hajlam öröklődik!
Örökletes daganatszindrómák (1-5%) Tumorszuppresszor gének inaktivációjával jönnek létre Szindróma Gén Jellemző daganatok Örökletes emlőrák BRCA1, BRCA2 emlő, ovarium, prosztata, pancreas Örökletes retinoblastoma RB1 retinoblastoma, osteosarcoma Wilms-tumor WT1 Wilms-tumor Fam. adenomatosus polyposis APC GI, agy, pajzsmirigy, retina Lynch MLH1; MSH2,6; PMS1-2 stb. nem polyposus colorectalis cc Peutz-Jeghers STK11/LKB1 GI, emlő, ovarium, méhtest, here, pancreas Ataxia teleangiectasia ATM lymphoma, leukemia, emlő, m.vese Li-Fraumeni TP53 sarcoma, emlő, agy, leukemia Multiplex Endokrin Neoplasia 1 MEN1 insulinoma, gastrinoma, hypophysis, parathyroidea Xeroderma pigmentosum XPA, XPB, XPC, XPD, XPE stb. melanoma, basalioma von Hippel-Lindau VHL világos sejtes veserák, feokromocitóma, retina angioma
Daganatos morbiditás és mortalitás jelentősége Évi 75.000 új daganatos eset 2030-ra 100.000 új eset Minden 3. embernél élete során rosszindulatú daganat alakul ki Második leggyakoribb halálok Összes halálozás 25%-ának oka daganat Minden 4. ember!!! Népegészségügyi szempontból kiemelt jelentőségű betegségcsoport
A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2007 és 2014 között, a két nemre együtt Lokalizáció Esetszám 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bőr egyéb (C44) 10939 12011 12070 11319 14375 14079 14629 16421 1 Tüdő (C33-C34) 11176 11892 11263 10564 11947 11333 11304 11654 2 Colorectalis (C18-C21) 9401 10004 9543 9545 10673 10584 10664 10684 3 Emlő (C50) 6694 7070 6992 6711 7939 7927 7919 8049 4 Prosztata (C61) 3288 3790 3645 3635 4352 4028 4648 4558 5 Nyirok- és vérképzőr.(c81-95) 3625 3822 3812 3688 4046 4477 4287 4360 6 Ajak és szájüreg (C00-C14) 3905 3950 3653 3599 3956 3742 3759 3786 7 Húgyhólyag (C67) 2697 3064 2873 2789 3182 3315 3300 3548 8 Vese (C64-C66 és C68) 2282 2492 2399 2402 2735 2728 2814 2885 9 Gyomor (C16) 2501 2672 2442 2243 2559 2437 2433 2298 Összesen: 77541 84144 80745 78014 90879 89993 91089 95034 Összesen (C44 nélkül): 66606 72136 68676 66666 76504 75914 76460 78613
A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2007 és 2014 között, férfiak Lokalizáció Esetszám 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bőr egyéb (C44) 4 824 5 334 5 447 5 072 6 382 6392 6693 7360 1 Tüdő (C33-C34) 7086 7587 7160 6634 7341 6929 6731 6979 2 Colorectalis (C18-C21) 5046 5422 5086 5172 5731 5698 5871 5782 3 Prosztata (C61) 3288 3790 3645 3635 4 352 4028 4648 4558 4 Ajak és szájüreg (C00-C14) 2995 2979 2740 2707 2 904 2763 2697 2704 5 Húgyhólyag (C67) 1901 2133 2013 1921 2 157 2277 2256 2411 6 Nyirok- és vérképzőr.(c81-95) 1778 1949 1861 1843 1 980 2248 2145 2183 7 Vese (C64-C66 és C68) 1339 1460 1334 1352 1 562 1618 1609 1680 8 Gyomor (C16) 1445 1518 1385 1243 1 430 1348 1385 1298 10 Gége (C32) 1067 1091 977 1127 1 091 1012 1066 1062 Összesen: 39246 42926 40871 39334 45198 44766 45311 46982 Összesen (C44 nélkül): 34 422 37 592 35 424 34 262 38816 38374 38618 39622
A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett leggyakoribb új rosszindulatú daganatok száma 2007 és 2014 között, nők Lokalizáció Esetszám 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bőr egyéb (C44) 6111 6673 6622 6258 7 993 7687 7936 9061 1 Emlő (C50) 6593 6938 6861 6610 7 767 7733 7775 7880 2 Colorectalis (C18-C21) 4355 4582 4457 4373 4 942 4886 4793 4902 3 Tüdő (C33-C34) 4090 4305 4103 3930 4 606 4404 4573 4675 4 Nyirok- és vérképzőr.(c81-95) 1847 1873 1951 1845 2 066 2229 2142 2177 5 Méhtest (C54-C55) 1272 1365 1378 1299 1 648 1523 1548 1694 6 Petefészek (C56) 1184 1261 1185 1104 1 410 1421 1402 1357 7 Bőr melanoma (C43) 936 1085 1059 1031 1156 1239 1258 1234 8 Méhnyak (C53) 1076 1076 981 932 1 159 1060 1121 1154 9 Gyomor (C16) 1056 1154 1062 1000 1 129 1089 1048 1000 Összesen: 38295 41218 39874 38680 45681 45227 45778 48052 Összesen (C44 nélkül): 32 184 34 544 33 252 32 404 37 688 37540 37842 38991
Magyarországi daganatos halálozási sorrend (KSH 2004-2013) A két nemre együtt Lokalizáció Esetszám 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 Tüdő (C33-C34) 8260 7571 7721 8123 8330 8453 8 648 8533 8896 8591 2 Colorectalis (C18-C21) 4979 4557 4695 4779 4753 4949 4 965 5054 5084 5017 3 Emlő (C50) 2285 2109 2081 2066 2141 2183 2 040 2159 2123 2194 4 Hasnyálmirigy (C25) 1683 1611 1692 1747 1794 1837 1 848 1850 2003 1976 6 Nyirok és vérképző(c81-95) 1971 1695 1639 1695 1732 1665 1 725 1734 1688 1700 5 Gyomor (C16) 1938 1722 1847 1762 1725 1824 1 626 1701 1732 1619 7 Ajak és szájüreg (C00-14) 1690 1567 1585 1581 1651 1521 1 524 1494 1536 1431 8 Prosztata (C61) 1275 1077 1180 1160 1186 1193 1 209 1198 1125 1211 9 Húgyhólyag (C67) 840 775 769 850 831 831 904 923 983 899 10 Vese (C64-C66 és C68) 772 714 764 686 712 709 829 849 784 835 Összesen: 33502 30615 31283 31686 32111 32536 32 460 33274 33224 32748
Magyarországi daganatos halálozási sorrend (KSH 2004-2013) Férfiak Lokalizáció Esetszám 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 Tüdő (C33-C34) 5852 5336 5400 5557 5597 5687 5 741 5558 5763 5418 2 Colorectalis (C18-C21) 2718 2462 2554 2621 2563 2762 2 704 2835 2810 2865 3 Ajak/szájüreg (C00-14) 1416 1298 1339 1292 1364 1245 1 232 1213 1225 1146 4 Prosztata (C61) 1275 1077 1180 1160 1186 1193 1 209 1198 1125 1211 5 Gyomor (C16) 1081 984 1103 1042 981 1002 932 955 1000 942 6 Nyirok- és vérkr. (C81- C95) 1026 838 837 835 897 845 891 879 854 854 7 Hasnyálmirigy (C25) 855 808 819 838 899 897 863 942 950 943 8 Húgyhólyag (C67) 589 559 541 588 582 605 630 655 714 637 9 Nyelőcső (C15) 545 495 491 557 496 530 496 467 457 522 10 Gége (C32) 499 500 482 503 485 498 507 490 484 476 Összesen:* 18842 17134 17614 17760 17899 18177 18 032 18283 18279 17815
Magyarországi daganatos halálozási sorrend (KSH 2004-2013) Nők Esetszám Lokalizáció 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 Tüdő (C33-C34) 2408 2235 2321 2566 2733 2766 2 907 2975 3133 3173 2 Colorectalis (C18-C21) 2261 2095 2141 2158 2190 2187 2 261 2219 2274 2242 3 Emlő (C50) 2285 2085 2059 2045 2108 2169 2 011 2138 2096 2167 4 Hasnyálmirigy (C25) 828 803 873 909 895 940 985 908 1053 1033 5 Nyirok és vérkpr. (C81-C95) 945 857 802 860 835 820 834 855 852 831 6 Gyomor (C16) 857 738 744 720 744 822 694 746 732 677 7 Petefészek (C56) 666 612 610 660 687 687 675 700 700 739 8 Epehólyag (C23-C24) 560 467 465 439 428 457 420 428 434 418 9 Méhnyak (C53) 493 416 420 424 418 396 379 414 426 405 10 Méhtest (C54-C55) 402 375 385 357 234 377 386 436 429 417 Összesen:* 14660 13481 13669 13926 14212 14359 14 428 14991 14945 14933
A rákteher megoszlása az országok gazdasági fejlettségi szintje szerint Fejlett tüdő emlő prosztata vastag- és végbél Gyenge és közepes gyomor máj ajak-szájüreg méhnyak Boyle P. The globalisation of cancer. Lancet 368:629-630, 2006.
Magyar daganatos halálozási adatok európai viszonylatban* (férfiak) Lokalizáció Sorrend 25 ország között Összes Ajak-szájüreg, garat 1. 1. Nyelőcső 1. Gyomor 1. Colo-rectalis 3. Hasnyálmirigy 1. Gége 1. Tüdő 1. Prosztata 10. Here 2. Húgyhólyag Hodgkin-kór 7. 5-6. Nem-Hodgkin lymphoma 14. Leukémiák 1. * Levy F, et al. Cancer 15:2843-2850, 2004.
Férfi daganatos halálozás tendenciái Európában 1955-2019
Női daganatos halálozás tendenciái Közép-Európában 1955-2019 All cancers - Females - Former Comecon - ASR 160 140 Actual Forecast ASR(W) 120 100 80 60 40 20 0 Bulgaria Czech/Slovak Hungary Poland Romania 1956-60 1960-64 1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-04 2005-09 2010-14 2015-19 2020-24
Nemzeti Rák Kontrol Program (NRKP) definíciója Össztársadalmi szinten szervezett, nemzeti (állami) egészségügyi program, aminek célja a daganatos megbetegedések gyakoriságának és halálozásának csökkentése és a daganatos betegek életminőségének javítása tudományos bizonyítékokra alapozott stratégiák bevezetésével és a rendelkezésre álló erőforrások optimális felhasználásával a megelőzés, a korai felismerés, a kezelés és rehabilitáció területein. 20
Magyar Nemzeti Rákkontrol Program (MNRKP; 1993-) Tartalma (WHO ajánlások): elsődleges megelőzés (primer prevenció) rákszűrés (szekunder prevenció) korai felismerés terápia rehabilitáció palliáció hospice oktatás PR aktivitás társadalmi edukáció nemzeti onkológiai struktúra indikátorok, monitorizálás
Primer prevenció Karcinogén faktorok elimininálása, csökkentése DOHÁNYZÁS: tüdő, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag, méhnyak törvényhozás Dohányzás ellenes törvény (2012) társadalmi egészségügyi programok Elhízás: nyelőcső, vastag- és végbél, emlő, méhtest, vese diéta: chips adó (2012) alkohol & dohányterméke adójának emelése (2013, 2015) Testmozgás: nemzeti egészségügyi program kötelező napi iskolai tornaóra, tornateremépítési program (2012-) Foglalkozási környezeti ártalmak fizikai ágensek: ionizáló sugárzások, napsugárzás (szolárium!) kémiai ágensek: több száz! biológiai ágensek: HPV vakcináció (államilag finanszírozott program; 2014-) 22
Korai felismerés és szűrés Szűrés: tünet- és panaszmentes rizikócsoportok Korai felismerés: szimptómás betegegek Korai felismerés: vizsgáló módszer bizonyított hatásossága (specificitás, szenzitivitás) feltételek megléte (módszer, képzett személyzet, berendezések) célpopuláció elérhetősége (részvételi arány biztosítása) kiszűrt betegek kuratív kezeléséhez szükséges módszerek megléte finanszírozás biztosított lokalizációk: Hatásos kezelés lehetősége Realitás: emlő, méhnyak, szájüreg, garat-gége, vastag- és végbél, prosztata, bőr Populáció szintű szűrés feltételei: emlő, méhnyak, vastag- és végbél (US Task Force, European Code Against Cancer) szájüreg, prosztata, bőr (Magyarországon megfontolandó)
Ajánlások a különböző daganatok korai felismerésére és szűrésére Daganattípus Korai felismerés Szűrés Emlő + + Méhnyak + + Colo-rectalis + + (még nem) Szájüreg + + (még nem) Nasopharynx + - Gége + - Tüdő + - Nyelőcső + - Gyomor + - Melanoma + - Egyéb bőr + - Petefészek + - Húgyhólyag + - Prosztata + - Retinoblastoma + - Here + -
Szekunder prevenció - Szűrés Méhnyak: citológia bevezetése (Kellner, OOI, 1950-) citológiai hálózat (Kellner, Döbrössy, OOI, 1960-) Szervezett citológiai méhnyakrák szűrés (Döbrössy, Bodó, OOI, 1970-) Népegészségügyi Program (Kertai 1994, 2001, 2002) Emlő: MNRKP (Kásler, OOI, 1993) Népegészségügyi Program, model szűrés (Kertai 1994, 2001, 2002) Országos mammográfiás szűrési program bevezetése (2002-) 45-65 év között kétévente meghívó mammográfiás szűrésre Colo-rectalis: Szájüreg (?): MNRKP (Kásler, OOI, 1993) Népegészségügyi Program (Kertai 1994, 2001, 2002) Model szűrések (folyamatban) Metodikai viták késleltetik bevezetését (occult bélvérzés vs kolonoszkópia) Metodika (Kásler, Bögi, Bánóczi, Remenár, Sonkodi) Konszenzus konferencia (2001-2002) Szűrési modell programok (2007- Döbrössy et al.)
Mammográfiás szűrés harmadik szűrési ciklus (2006-2007) Meghívottak: 925.036 Megjelentek: 428.151 Részvételi arány: 46,3% Visszahívottak: 23.477 Visszajöttek: 21.743 Megjelenési arány: 92,6% Operáltak: 1.503 Benignus: 379 Malignus: 1.124 74,8% DCIS: 131 11,7% 15 mm alatt: 545 48,5% Boncz I. és mtsai: Magyar Onkológia 2013;57:140-146.
Népegészségügyi méhnyak-szűrés 1981. a méhnyakszűrés kiemelt egészségügyi feladat 2003. szeptembere A népegészségügyi méhnyak-szűrés megindulása Fokozott kiterjesztése 2 millió meghívólevél Megjelenés: 96.000 nő (5%) Megyénkénti szórás: 2,26-18,26% (Kovács A. és mtsai: Orv Hetil 148:879-885, 2007.)
Colorectalis carcinomák szűrésének stratégiája (1) Széklet vértartalma (2) Colonoscopia - tumor lokalizálása biopsia polyp eltávolítása
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!