Inzulinterápia időskorban

Összefoglaló közlemény Szent Lázár Megyei Kórház, Salgótarján,1 Markhot Ferenc Oktatókórház, Eger,2 Vasútegészségügyi Szakrendelő, Miskolc3 Inzulinterápia időskorban Domboróczki Zsolt dr.(1,2,3) Összefoglalás Az idős cukorbetegek növekvő számú és jelentőségű, rendkívül heterogén populációt alkotnak. A fizikai és szellemi képességek, társbetegségek, szociális körülmények, valamint a beteg által megfogalmazott elvárások alapján változatos glykaemiás célok tűzhetők ki, a normoglykaemia megközelítésétől a szimptómás hyperglykaemia és hospitalizáció elkerüléséig. Inzulinterápiára az indokoltnál ritkábban kerül sor, noha a különböző kezelési rendszerek időskorban is egyénre szabott, hatékony, hosszú távú megoldást jelentenek. Kevés idős betegekre vonatkozó evidencia áll rendelkezésünkre. Alapvető szempont a hypoglykaemia és szövődményeinek megelőzése. Az inzulinanalógok előnyei (élettani hatásprofil, flexibilitás, kevesebb hypoglykaemia) e betegcsoportnál is jól hasznosíthatók. A szerző célja a témához kapcsolódó irodalmi adatok, ajánlások, technikai kérdések áttekintése, diabetológusként, geriáterként a kérdés fontosságának hangsúlyozása. Kulcsszavak: időskor, inzulinterápia, hypoglykaemia, individuális kezelés Insulin therapy in elderly patients Summary: Elderly diabetic patients form a highly heterogenous population with increasing number and importance. A variety of glycemic targets can be assigned according to physical and mental abilities, comorbidities, social conditions and patient preferences: from approaching normoglycemia to avoiding symptomatic hyperglycemia and hospitalization. Insulin therapy is introduced less often than it would be justifiable, although different insulin regimens offer individualized, effective, long term treatment also in the elderly. There are few evidences available concerning older patients. Avoiding hypoglycemia is a fundamental aspect. Advantages of analog insulins, the physiological pharmacologic profile, flexibility, lower risk of hypoglycemia are useful also in this patient population. The author s aim is to summarize the literary data, recommendations, technical issues related to this topic, as diabetologist, geriatrist with the purpose to emphasize importance of the question. Keywords: elderly people, insulin therapy, hypoglycemia, individualized treatment DIABETOLOGIA HUNGARICA 24 ( 3) 199 206. 2016. szeptember Rövidítések ADA: Amerikai Diabetes Társaság (American Diabetes Association); AGS: Amerikai Geriátriai Társaság (American Geriatric Society); BOT: bázisinzulinnal kiegészített orális kezelés (Basal insulin supported Oral Treatment); DVA: Amerikai Veterán Ügyek Osztálya (Department of Veterans Affairs); EASD: Európai Diabetes Társaság (European Association for the Study of Diabetes); EDWPOP: Idős Betegek Európai Diabetes Munkacsoportja (European Diabetes Working Party for Older People); IAGG: Nemzetközi Geriátriai és Gerontológiai Társaság (International Association of Gerontology and Geriatrics); IDF: Nemzetközi Diabetes Szövetség (International Diabetes Federation); MDT: Magyar Diabetes Társaság; NPH: Neutral Protamin Hagedorn inzulin A mai diabetológiai ellátás középpontjában az egyénre szabott kommunikáció és kezelés, a betegközpontú megközelítés áll. Az orális és injekciós antidiabetikumok szélesedő palettája egyben differenciált terápiát is jelent, hiszen egyetlen módszer sem alkalmas minden beteg kezelésére és egyetlen beteg sem profitál minden antidiabetikumtípusból. A páciens élettani jellemzői, kora, betegségtartama, szövődményei, hypoglykaemia-kockázata, pszichés és szociá- 199

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám lis adottságai, elvárásai alapján döntünk a kezelés céljairól és eszközeiről. Így történik ez az idős beteg kezelése során is. Döntő többségük 2-es típusú cukorbeteg, de árnyalják a képet az időskort egyre jelentősebb számban elérő 1-es típusú cukorbetegek és egyéb diabetesformák is. Rendkívül heterogén populáció, köztük a naptári kornál lényegesen alacsonyabb biológiai korú, aktív, önálló idős emberrel, valamint nagyszámú szellemileg és fizikailag hanyatló, passzívvá és függővé váló beteggel. Értelmetlen egységesen, csak a számolt kor alapján megfogalmazni, uniformizálni a kezelési stratégiát. A témával foglalkozó szakirodalomban sokat hangoztatott, mégis gyakran előforduló hiba az alul- és túlkezelés is.1 Érdemes feltennünk a kérdést: hány idős ember nem kapja meg pusztán kora miatt a kellő intenzitású kezelést. Másik oldalról, a közelmúltban a JAMA hasábjain publikált tanulmány szerint a 6,5, sőt 6% alatti HbA1c-értéket elérő betegek mindössze 20 30%ánál mérséklik a terápia intenzivitását.2 Kezelési célok, ajánlások Az idős betegek rendszerint nem szerepelnek a klinikai gyógyszervizsgálatokban, különösen igaz ez az inzulinnal végzett tanulmányokra. A 75 év feletti kor többnyire kizárási kritérium. Mindez 1. táblázat. Az IDF kategóriái az idős emberek fizikai és szellemi állapotának, önállóságának megítélésére Funkcionálisan független Funkcionálisan dependens esendő (fizikai hanyatlás) demens (szellemi hanyatlás) Életvégi ellátás Domboróczki Zsolt annak ellenére, hogy növekvő számú és jelentőségű betegcsoport, a diabetes mellitus prevalenciájának legnagyobb emelkedése itt figyelhető meg. Mielőbb szükség volna megfelelően megtervezett és kivitelezett, idős páciensek részvételével zajló vizsgálatokra. Addig a kevés rendelkezésre álló evidencia mellett a szakmai szervezetek ajánlásaira és saját tapasztalatainkra támaszkodhatunk. Az ajánlások általában a Nemzetközi Diabetes Szövetség (International Diabetes Federation, IDF) funkcionális beosztása alapján kategorizálják az időskorú betegeket (1. táblázat). Az IDF-hez hasonlóan az Amerikai Diabetes Társaság (American Diabetes Association, ADA) és a Nemzetközi Geriátriai és Gerontológiai Társaság (International Association of Gerontology and Geriatrics, IAGG) karöltve az Idős Betegek Európai Diabetes Munkacsoportjával (European Diabetes Working Party for Older People, EDWPOP) jó biológiai állapotban levő idős pácienseknél a 7,5% alatti HbA1c-céltartományt tartja megfelelőnek.3,4,5,6 Ennél ambiciózusabb, 7% alatti tartományt csak az Amerikai Veterán Ügyek Osztálya (Department of Veterans Affairs, DVA) fogalmaz meg.7 Érdekes módon utóbbi a legmegengedőbb (HbA1c<9%) az életvégi ellátás során megvalósítandó vércukorcsökkentő kezelésben, míg az egyéb szervezetek általában a 8,5% alatti HbA1c-t jelölik meg. Szellemi és/vagy fizikai hanyatlás miatt dependenssé váló betegeknél szinte egységes a 8% alatti céltartomány. Az Európai Diabetes Társaság (European Association for the Study of Diabetes, EASD) általánosságban 8% alatti célról beszél.4 A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve leszögezi: az adott beteg esetében biztonságosan elérhető és fenntartható anyagcserére kell törekedni.8 A 2. táblázat az említett társaságok időskori HbA1c-céltartományait foglalja össze. 2. táblázat. HbA1c-céltartományok az idős cukorbeteg funkcionális állapota szerint Társaság ADA/AGS EASD IDF IAGG/EDWPOP DVA 200 Jó biológiai állapot <7,5% <7,5% <7,5% <7% Funkcionálisan függő <8% <8% <8% <8,5% <8% Életvégi ellátás <8,5% <8,5% <9%

Inzulinterápia időskorban Valamennyi esetben hangsúlyt kap az egyéni megítélés. Míg fiatal- és középkorban cél a rövid és hosszú távú, addig időskorban általában cél a rövid távú szövődmények megelőzése és a jó életminőség. Az öregedéssel zajló dinamikus változások a célok és eszközök újra- és újraértékelését, átgondolását kívánják. Minimális cél az akut hyperglykaemiás komplikációk (kiszáradás, tudatzavar, a veseműködés romlása, elhúzódó sebgyógyulás), hospitalizáció, valamint a hypoglykaemiás rosszullétek elkerülése. Minél jobbak a beteg pszichés és szomatikus adottságai, egyéni mérlegeléssel annál határozottabb célokat tűzhetünk ki, akár a normoglykaemiás anyagcsere megközelítéséig. A páciens hanyatló állapota, az életvégi ellátás rendszerint a terápia egyszerűsítését, csökkentett intenzifikálását igényli. Végül hozzátehetjük, a betegek jólléte és biztonsága szempontjából fontos, hogy a vércukor-ingadozás, a glakaemiás variabilitás az élettanit minél kevésbé haladja meg, vagyis mindez a lehető legkevesebb hypo- és hyperglykaemiás megingás mellett valósuljon meg. Az inzulinkezelést befolyásoló időskori változások Az inzulinterápia bevezetéséhez és biztonságos fenntartásához megfelelő szellemi képességek kellenek, a mentális hanyatlás komoly akadály lehet. Csökken a figyelem, az alkalmazkodó képesség, a rövid távú memória, gyakori a hangulatzavar. A látásromlás nehezítheti az inzulinadag beállítását és beadását. A felső végtag, elsősorban a kéz izmainak gyengesége, bénulása, az ízületek degeneratív elváltozásai, gyulladásos betegségei szintén akadályt jelenthetnek. Az idős ember esendővé, sérülékennyé válik. Elvékonyodik a bőr, amit figyelembe kell venni a szúrás helyének, mélységének kiválasztásánál. Romlik az étvágy, nehezebben tervezhető az étkezések száma, szénhidráttartalma. Csökken a hasnyálmirigy inzulintermelése és a periféria inzulinérzékenysége.9 Csökken a testtömeg, a subcutan zsírszövet és az izomzat tömege, sarcopenia alakul ki. Beszűkül a veseműködés, csökken az inzulin (és gyógyszer) clearance, a vesében zajló glukoneogenezis, ezért nő a hypoglykaemia-hajlam. Gyakoriak az úgynevezett geriátriai szindrómák, változó etiológiájú tünetegyüttesek, melyek Összefoglaló közlemény idős betegekre jellemzőek: krónikus fájdalom, hallás- és látáscsökkenés, alvás-, gondolkodás-, mozgás- és egyensúlyzavar. Az egyedül maradó, izolálódó ember kevésbé, illetve egyáltalán nem számíthat segítségre. Különösen problémás helyzet, ha egyidejűleg az önállóság is elvész, dependenssé válik. A sikeres öregedés feltétele az önellátás és aktivitás, valamint a társas kapcsolatok megtartása. Érvek az inzulinbevezetés mellett és ellen A 2-es típusú diabetes mellitus progresszív betegség hanyatló béta-sejt-tömeggel és funkcióval, ezért hosszú távon a betegek döntő többsége az anyagcsere rendezéséhez inzulint igényel.10 Az inzulinterápia élettani hormonpótlást jelent (akkor is, ha a periféria túlinzulinozása szükséges a máj megfelelő inzulinellátásához). Hatása felülmúlja bármely más antidiabetikum hatékonyságát. A legflexibilisebb és leginkább hosszú távú megoldás. A társuló szervi elégtelenségek (pl. vese-, májelégtelenség) nem jelentik ellenjavallatát. Az inzulin elleni érv lehet a hypoglykaemia veszélye, elsősorban erre hajlamos, illetve fokozottan érzékeny embernél. Előnytelen lehet a testsúlygyarapodás, a fogyás nehézsége, utóbbi azonban idős embernél általában kerülendő. Gyakran felmerülő ellenérv a szúrástól való félelem, a kötöttség, valamint az inzulin társítása a szövődményekhez, a betegség súlyosabbá válásához, visszafordíthatatlanságához. Az idős páciensre szabott kommunikációval, információátadással a félelmek, akadályok szinte mindig legyőzhetők. Ami kétségtelen: megfelelő beteg, megfelelő inzulin és megfelelő ellátó hármasára van szükség. A hypoglykaemia kérdése Az idős ember fokozottan hajlamos vércukoreséssel járó rosszullétekre.11 Nem diabeteses egyéneken tett megfigyelések szerint az életkor előrehaladásával párhuzamosan késik és csökken az adrenalin- és glukagonválasz.12 A központi idegrendszerben később tudatosul a hypoglykaemia-érzet. További hátrányt jelent, ha a beteg figyelme nem terjed ki a megfelelő mennyiségű és össze- 201

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám tételű szénhidrát-bevitelre, illetve nincs tisztában a hypoglykaemia tüneteivel.13 Romlik az étvágy, az emésztés, csökken a cukorraktárak nagysága. Alacsonyabb szinten működik a glukoneogenezis, elsősorban a vesében. Gyakori a diabeteses neuropathia vagy egyéb idegrendszeri kórképek miatt a hypoglykaemia megérzésének zavara,14 amit gyógyszerek, például béta-blokkolók, szedatívumok is károsíthatnak. A hypoglykaemia idegrendszeri és cardiovascularis szövődményei gyakoribbak, súlyosabbak, magasabb a letalitása.15 A neuronok és a myocardium, valamint a szív ingerképző és elvezető rendszere sérülékenyebb; a következmények: agyi és szívizom-ischaemia, arrhythmiák, tudatzavar, szellemi hanyatlás, traumák. A hypoglykaemiától való félelem nem csak általánosságban a normoglykaemiára törekvő anyagcsere-vezetés elsődleges akadálya időskorban az inzulin indokolt bevezetését, a megfelelő inzulinkezelési rendszer és inzulinadagok beállítását is gátolja. Gyakran jár hospitalizációval, illetve annak hosszabbodásával, költségei magasak.16 Fontos és eredményes a kellő óvatosság, az inzulinkészítmények (és gyógyszerek) közti differenciálás, az óvatos dózisbeállítás, a betegek edukációja a hypoglykaemia megelőzéséről, korai felismeréséről, kezeléséről.15 Adatok és bizonyítékok Kevés 65 év feletti, még kevesebb 75 év feletti betegekre vonatkozó evidencia áll rendelkezésünkre, ezért ezek különösen értékesek. Nincs bizonyíték, mely idős betegeknél valamely inzulinkezelési rendszer felsőbbrendűségét igazolná. Lee és munkatársainak öt randomizált, kontrollált tanulmányt felölelő metaanalízise szerint a glargin inzulinnal végzett BOT (bázisinzulinnal kiegészített orális antidiabetikumterápia) időskorban is hatékony, kisebb dózis elegendő és kevesebb hypoglykaemia jelentkezik, mint NPH-inzulin mellett. Elsősorban az éjjeli és súlyos hypogly kae miák száma csökkent amellett, hogy a 65 év feletti csoportban összességében több vércukoresés fordult elő.17 Hasonló összefüggést talált Hermansen és munkacsoportja idősödő és idős, inzulinnaiv betegeknél az orális antidiabetikum mellé adott detemir vonatkozásában. Egyező vércukor- és HbA1c-csökke- 202 Domboróczki Zsolt nés mellett kevesebb hypoglykaemia jelentkezett.18 Garber vizsgálata szintén a detemir előnyét igazolta az intermedier inzulinhoz képest, a hypoglykaemia megelőzésében.19 Janka és munkacsoportja közleményében a glargin inzulint a humán premix inzulinnal hasonlította össze metformin és szulfanilurea kombinációjának kiegészítéseként. A glargin inzulin révén nagyobb volt a vércukorcsökkenés mértéke, több beteg érte el a 7% alatti HbA1c-értéket hypoglykaemia nélkül.20 Az új inzulinanalógok egyikét, a degludek inzulint hasonlította össze a glarginnal idős betegcsoportnál Sorli metaanalízise. A degludekkezelésben részesülő betegek 36%kal kevesebb hypoglykaemiát és 24%-kal kevesebb éjszakai hypoglykaemiát tapasztaltak.21 Jang az aspart inzulin 30/70-es keverékét több mint 1700 65 év feletti beteg anyagcsere- és életminőség-javításában találta effektívnek.22 Buse és munkatársai a lispro inzulin 25/75 arányú premix készítményét vizsgálták tablettás kezelés mellé adva, mely idős betegeknél hatékonyabb volt, mint a glarginalapú BOT kezelés.23 Találunk példát a bázis-bólus és napi kétszeri NPH-kezelés összevetésére is. Hendra és munkatársai 70 éves átlag életkorú betegek féléves kezelése során a lispro étkezési, NPH-bázisinzulin kombináció előnyét bizonyították a kétszeri NPH-inzulin-kezeléshez képest.24 Marouf és Sinclair összefoglalójában az aspart inzulin időskori alkalmazásával szerzett tapasztalatokat összesítette. Ezek alapján az aspart inzulin hatékony volt a postprandialis vércukor és a HbA1c-csökkentése, az éjjeli hypoglykaemia megelőzése és a betegelégedettség terén is.25 Velussi ápolási otthonban élő idős betegeknél a humán és analóg prandialis inzulint hasonlította ös sze. Lispro inzulinra váltva az anyagcserekontroll javult, a hypoglykaemiák száma csökkent, a páciensek életminősége jobb lett, visszaváltás után az előnyök eltűntek.26 Reza és munkatársai átlag 73 éves életkorú, rossz szénhidrát-anyagcseréjű betegeknél azt találták, hogy az inzulin bevezetése az életminőség javulását eredményezi.27 A kisszámú időskori inzulinpumpa-kezelésről szóló adat mind 1-es, mind 2-es típusú cukorbetegségben a fiatalabb korosztályoknál tapasztaltakkal megegyező hatékonyságot mutat. Ennél fontosabb, hogy a szerzők a súlyos hypoglykaemia gyakoriságának csökkenését és a hypoglykaemia-felismerés javulását észlelték.28,29

Inzulinterápia időskorban Összefoglaló közlemény Az inzulin bevezetése: mikor, hol, hogyan? Az inzulinterápia elindításának fő akadálya számos esetben a beteg és/vagy az orvos ellenérzése, pszichés inzulinrezisztenciája. A leküzdendő félelmekre, kérdésekre adandó válaszaink: az inzulinkezelés nem fájdalmas, nem bonyolult, nem stigmatizál, kellő mértékben figyelünk a hypoglykaemia és a testtömeg-növekedés megelőzésére, a páciens igényeinek legmegfelelőbb terápiát igyekszünk megtalálni, amelyben a kezelés nem okoz jelentős életminőség-romlást. Ahogy fiatalabb korosztályoknál, az inzulinterápia lehet ideiglenes és tartós megoldás. Átmeneti inzulinkezelés válhat szükségessé műtétek, interkurrens betegségek (pl. fertőzések, szívinfarktus, hasnyálmirigy-gyulladás, szteroidterápia) kapcsán. A diéta és a gyógyszeres kezelés elégtelensége, rendszerint a pancreas inzulintermelésének kimerülése, többszörös gyógyszer-intolerancia, -ellenjavallatok esetén az inzulin a végleges megoldás. Ha a beteg kooperációja gyenge, szellemi képességei, társbetegségei, egyedülléte nem teszik lehetővé a biztonságos otthoni bevezetést, illetve akut anyagcsere-kisiklás, rossz általános állapot áll fenn, indokolt a kórházi inzulinbeállítás. Ezek hiányában azonban minden idős ember gyógyításának egyik alapelve: ameddig lehet, ne mozdítsuk ki megszokott személyi és tárgyi környezetéből. A csökkent alkalmazkodóképesség miatt idegen helyen gyakori a tudatzavar, dezorientáció, akár delírium és ennek szövődményei. Emellett a megszokott életmódhoz hangolva több az esély a sikeres inzulinindításra, mintha a mesterséges kórházi körülményekhez adaptáljuk. Természetesen az idős beteg oktatása több időt igényel, gyakori kontrollt a beállítás alatt. Általánosan elfogadott a start low, go slow irányelv: alacsony indító adag, lassú titrálás a biztonságot a hatékonyság elé helyezve. Ahogy a beteg eredményei, önbizalma javul, a dózisemelés megosztható, kis lépésekben, fokozatosan. Inzulinok és inzulinkezelési rendszerek Az orális antidiabetikum(ok) mellé adott bázisinzulin egyszerű és hatékony módszer, elsősorban azoknál a betegeknél, akikre éhgyomri vércukor-emelkedés jellemző. A napi egyszeri szúrás Inzulin mellőzése A kezelés egyszerűsítése Jó hosszú távú kilátások Jó fizikai és szellemi állapot Önállóság, társas kapcsolatok, aktivitás Magas biológiai kor, rossz kilátások Fizikai, szellemi hanyatlás Dependencia, izoláció, passzivitás Inzulin bevezetése Napi többszöri inzulinadás A terápia intenzifikálása 1. ábra. Az idős beteg állapotától függő kezelés 203

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám könnyebben elfogadható és elsajátítható csökkent kooperáció esetén is. A hosszú hatástartamú bázisinzulin-analógok hatása egyenletesebb, kiszámíthatóbb, a korábbi beadás lehetősége előnyös. Ritkábban okoznak hypoglykaemiát, kiemelkedő jelentőségű az éjjeli rosszullétek kisebb kockázata. Étkezés utáni, illetve a nap második felére kialakuló hyperglykaemia prandialis inzulinkiegészítést indokol. Időskorban az inzulinkezelés következő, más esetben első lépcsője lehet a napi két-háromszori előkevert inzulin. Szintén könnyen oktatható terápia, az idős emberek többségére jellemző stabil napirendhez jól adaptálható. Hátránya az NPH komponens jelentős intraés interindividuális variabilitása. A humán premix inzulin kézenfekvő alternatívái az analógmixek, ha cél az étkezés utáni vércukor-emelkedés elsimítása, a rugalmasabb inzulinbeadási és étkezési időpontok vagy a késői postprandialis hypoglykaemia elkerülése. Előnyös az étkezés közbeni, utáni beadás lehetősége. Időskorban sem elvetendő a bázis-bólus kezelés, alkalmas páciensnél az élettani inzulinelválasztáshoz közelebb álló terápia. Hatékonyabban adaptálható a beteg igényeihez, étkezéseihez, napi ritmusához. További egyéni igényekre szabást tesznek lehetővé az analóg étkezési és bázisinzulinok. Kevesebb az étkezések száma, rugalmasak az inzulinbeadási és étkezési időpontok és idős betegeknél a legfontosabb előny a hypoglykaemia kisebb veszélye. Az új hosszú hatású inzulinanalógok, a degludek és a milliliterenként 300 nemzetközi egységet tartalmazó glargin inzulin alacsonyabb variabilitásának és kisebb hypoglykaemia-rizikójának köszönhetően szintén ígéretes lehetőség az idős páciens kezelésében, akár BOT, akár bázis-bólus terápiáról van szó. Azonban a 3-szor töményebb inzulin használata előtt nagyon alapos felvilágosítást kell nyújtani a betegnek és környezetének. A beteg állapotát felmérve minden találkozáskor mérlegelhető a terápia intenzifikálása vagy egyszerűsítése (1. ábra). A manapság használt inzulinbeadó penek mindegyike könnyen tanulható, megbízható, betegbarát. Az előretöltött tollak használata még kön nyebben elsajátítható. Romló látás, manualitás esetén ezek korrekciója szükséges, ha sikertelen, illetve a beteg szellemileg hanyatlik, a család, ismerős, ápoló segítségére van szükség. 204 Domboróczki Zsolt Betegedukáció és gondozás A cukorbetegség kezelésének, különösen az inzulinterápiának elválaszthatatlan része a betegoktatás. Időskorban is cél a diabetes mellitus önálló menedzselése, ehhez ismételt, türelmes, egyénre szabott, de strukturált edukációra van szükség. Megfelelő kommunikációval és információátadással a betegek túlnyomó többségének együttműködése elnyerhető. Jellemzően az orvosi tanácsok elfogadása és az együttműködés az életkorban felfelé haladva javul, ha pszichés zavarok nem akadályozzák. Az idős embert általában nem megváltoztatni szeretnénk a kialakult jellemvonásokat, szokásokat sok esetben nem is lehet, csak összehangolni az életmódot, aktivitást, diétát és inzulinterápiát. Nem ritka, hogy az idős beteg igényli, máskor hiányos döntési vagy tanulási képesség miatt részünkről indokolt a hozzátartozó bevonása. A döntések, feladatok megoszlanak a páciens, a család, az ellátók és az orvos között. Ápolási otthonban élő idős páciens esetén az ápoló személyzet kiegészítő oktatására lehet szükség. Kulcskérdés a motiváció, könnyű abban az esetben, ha a beteg tapasztalja a hyperglykaemia tüneteit, szövődményeit és nehezebb, ha ezek hiányoznak. Az inzulinbevezetés rendszerint gördülékenyebb, ha a páciens pontosan megismeri a kezelés célját, módját, technikáját, a félelmek gyorsan eloszlathatók. Már az első alkalommal fontos a hypoglykaemia kiváltóinak, tüneteinek, megelőzésének, elhárításának oktatása vagy átismétlése. A választott inzulinterápiához illeszkedő, egyénre szabott diéta megkerülhetetlen; előnyös, ha ennek részleteit dietetikus mondja el. Az időskori izomtömeg-csökkenés, ízületi problémák ellenére érdemes forszírozni az egyéni képességeknek megfelelő, rendszeres fizikai aktivitást. Az inzulinbeadási időpontok, inzulinadagok megjegyzése jól érthető dokumentációval segíthető. Látászavar, romló manualitás esetén segítséget kell bevonni, szellemileg hanyatló páciensnél teljes mértékben a hozzátartozók, ellátók együttműködésére hagyatkozunk ha lehetséges. Időskorban nem ritka a beteg kérése, hogy más adagolja az inzulint, de találkozunk ennek ellenkezőjével is, amikor a beteg ragaszkodik a sérülő önállósághoz. Mindkét helyzet magas szintű empátiát igényel. A modern inzuladagolókkal a beadás könnyen elsajátítható. Lényeges a be-

Inzulinterápia időskorban adási helyek feltérképezése (a bőr és a bőr alatti zsírszövet vastagsága, tónusa), az alternatív lehetőségek ismertetése. Jó együttműködés esetén az idős páciens is alkalmas lehet a bonyolultabb inzulinkezelési rezsimekre, az inzulintitrálásra, az adagok élethelyzetekhez, étkezésekhez, fizikai tevékenységhez történő igazítására. Érdemes egy betegnapra vonatkozó terv ( sick day plan ) megbeszélése: fertőzés, hányás, hasmenés, baleset melletti tennivalók, várható inzulinigény-változás. Az inzulin elindítása utáni korai, gyakoribb kontrollokat követően jó anyagcsere esetén alkalmazkodhatunk a ritkább megjelenésekhez, a beteg igényei, lehetőségei szerint. Egyre nagyobb mértékben segítségünkre van a telemedicina mind a kapcsolattartásban, mind az eredmények, aktuális problémák megbeszélésében. A telefon lehetőségei széles körűek, az internet adta lehetőségek ebben a vonatkozásban is korlátlanok. Utóbbit kevés idős ember veszi igénybe, de a család (gyermek, unoka) révén hasznosítható. Minden további találkozás a táplálkozás, életmód, inzulinterápia további áttekintését jelenti, az idős beteg folytatódó egyénre szabott oktatásával. A beállítás és követés szinte elképzelhetetlen rendszeres, strukturált vércukor-önellenőrzés nélkül. A vércukormérők evolúciója egyre pontosabb, intelligensebb készülékeket eredményezett. Sok idős ember vonakodik a gyakori vércukorméréstől és könyveléstől, az együttműködés megfelelő oktatással többnyire javítható. A beteggel meg kell ismertetni a kezeléshez igazodó mérési gyakoriságot, időpontokat, könyvelést, melyek révén értékes információkhoz juthatunk. Lehetőséget adnak a páciensnek és az orvosnak is az inzulinterápia módosítására. Az inzulinbevezetés jellemzően a beteg életminőségének javulását eredményezi, ami jól beváltható a kooperáció, motiváció, a terápiás adherencia további erősítésére. Utóbbi hosszú távú fenntartása az inzulinkezelés legnehezebb része. Összefoglaló közlemény azokat a pácienseket, akiknél minél később, minél egyszerűbb, és azokat is, akiknél a legkorszerűbb inzulinkészítmények és intenzifikált kezelési rendszerek jelentik a legjobb választást. Kiemelkedő jelentőségű az egyéni problémák, társuló eltérések megoldása, javítása és a biztonság, elsősorban a hypoglykaemia elkerülése, a betegközpontú kommunikáció és edukáció. Összegezés Az idős betegek egyénre szabott antidiabetikus kezelésének is hatékony, fontos része az inzulinterápia. E heterogén populációban megtaláljuk 205

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Irodalom 1. Dardano A, Penno G, Del Prato S, Miccoli R: Optimal therapy of type 2 diabetes: a controversial challenge. Aging (Albany NY) 2014; 6: 187-206. 2. Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, et al.: Rates of deintesification of blood pressure and glycemic medication treatment based on levels of control and life expectancy in older patients with diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2015; 175: 1942-1949. 3. International Diabetes Federation Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes. 2013, (Ed.: Colagiuri S.). IDF, Brusseles, 2013. 4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379. 5. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Manas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al.: Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc 2012; 13(6): 497-502. 6. California Healthcare Foundation/ American Geriatrics Society. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003; 51(Suppl 5): S265-S280. 7. VA/DoD clinical practice guideline for the management of diabetes mellitus. Version 4.0. Washington, DC: Veterans Health Administration and Department of Defense; 2010. http://www.healthquality.va.gov/guidelines/cd/diabetes/ DM2010_SUM-v4.pdf 8. Gaál Zs, Gerő L, Hídvégi T, Jermendy Gy, Kempler P, Winkler G, et al.: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2014. (szerkesztette: Jermendy Gy.) Diabetologia Hungarica 2014; 22(Suppl.1): 2-84. 9. Scheen AJ: Diabetes mellitus in the elderly: insulin resistance and/or impaired insulin secretion? Diabetes Metab 2005; 31: 5S27-34. 10. Gunasekaran U, Gannon M: Type 2 diabetes and the aging pancreatic beta cell. Aging (Albany, NY) 2011; 15: 463-473. 11. Munshi MN, Segal AR, Suhl E, Staum E, Desrochers L, Sternthal A, et al.: Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch Intern Med 2011; 171: 362-364. 12. Matyka K, Evans M, Lomas J, Cranston I, Macdonald I, Amiel SA, et al.: Altered hierarchy of protective responses against severe hypoglycemia in normal aging in healthymen. Diabetes Care 1997; 20: 135-141. 13. Thomson FJ, Masson EA, Leeming JT, Boulton AJM: Lack of knowledge of symptoms of hypoglycemia in elderly diabetic patients. Age Aging 1991; 20: 404-406. 14. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H: Counterregulatory hormone responses to hypoglycemia in the elderly patient with diabetes. Diabetes 1994; 43: 403-410. 15. Chelliah A, Burge MR: Hypoglycemia in elderly patients with diabetes mellitus: causes and strategies for prevention. Drugs Aging 2004; 21: 511-530. 16. Heaton A, Martin S, Brelje T: The economic effect of hypoglycemia in a health plan. Manag Care Interface 2003; 16: 23-27. 17. Lee P, Chang A, Blaum C, Vlajnic A, Gao L, Halter J: Comparison of safety and efficacy of insulin glargine and neutral protamin Hagedorn insulin in older adults with type 2 diabetes mellitus: resultes from a pooled analysis. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 51-59. 206 18. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G, Clauson P, Home P: A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1269-1274. 19. Garber AJ, Clauson P, Pedersen CB, Kølendorf K: Lower risk of hypoglycemia with insulin detemir than with NPH insulin in older persons with type 2 diabetes: A pooled analysis of phase III trials. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1735-1740. 20. Janka HU: Insulin therapy in elderly patients with type 2 diabetes: the role of insulin glargine. Diabetes Obes Metab 2008; 10(Suppl.2): 35-41. 21. Sorli C, Warren M, Oyer D, Mersebach C, Johansen T, Gough SC: Elderly patients with diabetes experiense a lower rate of nocturnal hypoglycemia wit insulin degludec than with insulin glargine: a meta-analysis of phase IIIa trials. Drugs Aging 2013; 30: 1009-1018. 22. Jang HC, Lee SR, Vaz JA: Biphasic insulin aspart 30 in the treatment of elderly patients with type 2 diabetes: a subgroup analysis of the PRESENT Korea NovoMix study. Diabetes Obes Metab 2008; 11: 20-26. 23. Buse JB, Wolffenbuttel BH, Herman WH, Hippler S, Martin SA, Jiang HH, et al.: The DURAbility of Basal vs. Lispro mix 75/25 insulin Efficacy (DURABLE) trial: comparing the durability if lispro mix 75/25 and glargine. Diabetes Care 2011; 34: 249-255. 24. Hendra TJ, Taylor CD: Effect of insulin on the quality of life of elderly type 2 diabetic subject a randomised trial. Age Aging 2001; 30(Suppl 2): 70. 25. Marouf E, Sinclair AJ: Use of short-acting insulin aspart in managing older people with diabetes. Clin Interv Aging 2009; 4: 187-190. 26. Velussi M: Lispro insulin treatment in comparison with regular human insulin in type 2 diabetic patients living in nursing homes. Diabetes Nutr Metab 2002; 15: 96-100. 27. Reza M, Taylor CD, Towse K, Ward JD, Hendra TJ: Insulin improves well-being for selected elderly type 2 diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2002; 55: 201-207. 28. Matejko B, Cyganek K, Katra B, Galicka-Latala D, Grzanka M, Malecki MT, et al.: Insulin pump therapy is equally effective and safe in elderly and young diabetes patients. Rev Diabet Stud 2011; 8: 254-258. 29. Herman WH, Ilag LL, Johnson SL, Martin CL, Sinding J, Al Harthi A, et al.: A clinical trial of continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1568-1573. Közlésre érkezett: 2016. január 18. Közlésre elfogadva: 2016. szeptember 1. A levelezésért felelős szerző: Dr. Domboróczki Zsolt Szent Lázár Megyei Kórház, Diabetológiai Szakrendelés 3100 Salgótarján, Füleki u. 54-56. E-mail: drdzs@freemail.hu