Családterápiás csapdák az evészavarok kezelésében Túry Ferenc 1
Ellenvetések merülnek fel a családterápiával szemben. Vannak, akik a családot hibáztató módszernek tartják. Ez nem lehet a rejtett célja sem a családterápiának. Azok a szakemberek, akik a rendszerszemléletben és családterápiában nem jártasak, könnyen belemennek a család hibáztatásába. A család bevonása a terápia fontos erıforrása. A pszichoterápiákkal szembeni ellenérzés a pszichiátriaellenesség részének is tekinthetı. 2
Legyen-e kezelés ha igen, miért nem? A látszatkezelés csapdája Ha a család nem motivált, akkor nem valószínősíthetı a terápiás siker. Ez esetben egyéni terápia szóba jöhet. Néha mindenféle pszichoterápia felesleges, rossz esetben éppen paradox hatású. A veszélyeztetı állapotú betegek kezelésében gyakran komoly etikai nehézségek adódnak (a terápia visszautasítása, illetve forszírozott kezelés). Súlyos, vitális veszélyeztetés esetén a beteg akarata figyelmen kívül hagyható. Kórházi felvétel: próbáljunk terápiás szövetséget kötni a kliens egészséges én-részével. 3
Legyen-e kezelés ha igen, miért nem? A látszatkezelés csapdája Néha nem érdemes vállalni a terápia elkezdését. Frances és Clarkin (1981) összefoglalja azokat a helyzeteket, amelyekben pozitív okokból célszerő visszautasítani a kezelést. Megvédeni a beteget az iatrogeniától. Elhalasztani a terápiát alkalmasabb idıszakra. Megvédeni egy elızı kezelés eredményét. Elkerülni a látszatkezelést. Megadni a betegnek azt a lehetıséget, hogy spontán is javulhat. 4
Szükséges-e minden esetben a beteg részvétele a családterápiás ülésen? Vannak helyzetek, amelyekben a teljes család bevonása nem elınyös, például akkor, amikor a kritikusság (expressed emotions) szintje nagyon magas. Ebben az esetben szeparálni lehet a generációkat. Mérlegelni kell azt is, hogy az egyéni terápia vajon nem hozna-e lényegesebb változást. Ez leginkább szexuális visszaélések után fordul elı. 5
A terápiás ortodoxia csapdája Vannak terapeuták, akik mindent egy vagy csupán néhány módszerrel akarnak kezelni, például a gyógyszerek adása jelenti számukra az igazi orvosi ellátást. Ehhez hozzájárul a betegek vagy hozzátartozóik elvárása is. Ha valakinek az egyetlen eszköze a kalapács, hajlandó mindent szögnek tekinteni. Nem érdemes a terápiás siker csekély valószínőségével kecsegtetı módszerekbe idıt fecsérelni. 6
7
A krónikus terápia csapdája A beteg akár évek óta jár például egyéni terápiára, s nincs tüneti változás. Lehet, hogy a terapeuta nem tudatosan asszisztál a tünetek fennmaradásához. Sokszor kiderül, hogy az egyéni terápiát folytató terapeuta nem kérdezi meg a betegtıl a testsúlyát, illetve ı sem méri meg. A testsúlymérés kiiktatása a terápiás munkából igen gyakran azon alapul, hogy a terapeuta nem akarja vállalni az ellenálló beteggel a konfrontációt, ezért tudattalanul kiszolgálja a beteg patológiás igényeit (ez a kollúzió). 8
A krónikus terápia csapdája Ez a konfrontáció nem éles, hanem szövetségkötésen alapul a beteg egészséges én-részével, így csak a beteg én-résznek szól a konfrontáció. Az integratív betegség-megközelítés és kezelés azt jelenti, hogy a terapeuta komplex szemléletével kézben tudja tartani a mélylélektani és a tüneti szintet egyaránt. Vannak hosszú ideig, akár több éven át tartó terápiák is. Az átgondolatlanul, a terapeuta tudattalanjából származó csapdák alapján végzett terápiákra kell vigyázni. 9
Speciális részlegek csapdái Sok elıny származik ebbıl: növekszik a szakértelem, megfelelı terápiás programot lehet kialakítani stb. Két csapda van: Negatív szelekció: a részlegre a legsúlyosabb betegek kerülnek. Szubkultúra-képzıdés: a betegek összefognak, más hasonló betegek történetének tükrében sorsközösséget éreznek társaikkal. Ez csoportos ellenállásban nyilvánulhat meg. 10
A team hasításának csapdája Az evészavarban szenvedı betegek mesterei a team hasításának. Ha többen kezelik a beteget, gyakori a kiskapuzás, a terapeuták kijátszása. Járóbetegek esetében is elıfordul ez, ha a beteg és családja családterápiára jár, ugyanakkor a beteg részt vesz egyéb pszichoterápiában is. Ha ketten kezelik a beteget (pl. gyógyszeres és pszichoterápia), akkor terápiás háromszögrıl van szó. Ilyen esetekben minden lényeges körülményt meg kell beszélni a terapeuta-társsal. 11
A team hasításának csapdája Ennek a helyzetnek a kiküszöbölésére két stratégiát ajánlanak. Az egyik a központi terapeuta kijelölése, aki minden információt összegyőjt, ı köt szerzıdést kisebb-nagyobb kérdésekben is a beteggel. A másik stratégia a team hasításának megakadályozására az, hogy minden esetben a team dönt, kizárólag közös döntés létezik. 12
Hasítás a családon belül A hasítás másik formája a családtagok kritizálása. Borderline személyiségzavarban szenvedı betegek esetén a manipulatív viselkedés gyakori. A családon belüli hasítás a koalíciók elemzésével, a pozitív újrakeretezéssel jól kezelhetı az esetek többségében. Nehezebb ez, ha a szülık között alapvetı feszültségek húzódnak meg. 13
A családi strukturális diszfunkciók csapdái Minuchin a pszichoszomatikus zavarokban a következı öt családi diszfunkciót figyelte meg: összemosottság (enmeshment), túlvédés (hiperprotektivitás), rigiditás, konfliktuskerülés, a gyermek bevonása a szülıi konfliktusba. 14
Összemosottság A generációk közötti tisztázatlan határokra vonatkozik. Ennek jele a többes szám elsı személy használata. A másik a gondolatolvasás: a szülı válaszol a gyermek helyett. Csapda, ha ilyen esetekben mégis a szülıvel kommunikálunk és kihagyjuk a gyermek véleményét. 15
Túlvédés Ez az összemosottsággal is szorosan összefügg. Gátja az autonómiát célzó törekvéseknek. Ennek a csökkentése csak úgy lehet sikeres, hogy a szülıi kompetenciaérzést nem akarjuk csorbítani. 16
Rigiditás A korábbi merev szabályokon való változtatás szükségességét el kell fogadtatni a családdal, s ebben sokat segíthet az, hogy a jövıbeli változások szükségszerőségérıl beszélünk. 17
Konfliktuskerülés Terápiás helyzetben azzal a csapdával járhat, hogy a konfliktusoktól félı család a terápiás ülésen is igyekszik elkerülni a nyílt feszültséget, ezért nem hagyja végiggondolni a feszült helyzetek lehetséges okait, korai zárás következik be. A terapeuta akkor segít a legtöbbet, ha pozitív keretben képes a konfliktus természetét a családdal együtt elemezni. 18
A gyermek bevonása a szülői konfliktusba A trianguláció káros formája. Fel kell készítenünk a családot arra, hogy a páros konfliktusokat az érintett két személy egymás között oldja meg. Az a törekvés, hogy valakit bevonjanak a szülık a konfliktusuk kezelésébe, terápiás helyzetben oda vezethet, hogy az egyik szülı maga mellé igyekszik állítani a terapeutát. Ez a koalícióképzés tipikus formája, amit a terapeutának kerülnie kell. 19
Hiányzó vezetés a családban Gyakori csapdahelyzet, ha a család nem tud dönteni különbözı kérdésekben, nincs vezetés. A betegek provokatív, néha igen durva viselkedése általában a szülıi tehetetlenség elleni lázadás, provokáció. Amikor a szülık megtanulnak erélyesnek és következetesnek lenni, akkor változnak meg a viszonyok. 20
Hiányzó vezetés a családban Elsısorban az anorexiások kezelésében határozottságra, a keretek világos kijelölésére van szükség. Fontos, hogy az erélyesség ne durvaságot jelentsen, és ne a beteg elutasítását. Az erélyesség nem zárja ki az empátiát. 21
A szükséges terápiás kontroll hiánya Az evészavarok kezelésében az egyik legfontosabb szempontról van szó. A terápia során is döntı kérdés, hogy a terapeuta tudja-e biztosítani a szükséges terápiás kontrollt. Az evészavarban szenvedık, különösen az anorexiások igyekszenek átvenni a kontrollt a terápia során. 22
A szükséges terápiás kontroll hiánya Az, hogy az esetlegesen súlyos, veszélyeztetı állapotban lévı beteg érdekében erıs kontrollt vagyunk kénytelenek gyakorolni, nem jelentheti azt, hogy az élet más területein is döntı szavunk lehet. A kontroll-küzdelem kaszkádszerő harchoz vezethet. Lényeges, hogy mindig egy lépéssel legyünk a kliens elıtt, tudjuk, mire számíthatunk. Alapelv: a szükséges, de nem túlzott terápiás kontroll. 23
A terapeuta indulatainak a csapdája A beteg viselkedése indulatokat gerjeszt a terapeutában. Érdemes jelezni azt, hogy meddig mehet el a beteg, ez segítség számára, hogy tájékozódni tudjon. Kettıs üzenetrıl van szó: a terapeutának egyrészt hitelesen jeleznie kell, hogy nem fogadja el a beteg határsértı viselkedésformáit, másrészt nem szabad túlzásba esni és túlzott indulattal reagálni. 24
A terapeuta indulatainak a csapdája Kórházi rezsim esetén a team indulatai a normasértı viselkedéssel szemben gyakran megjelennek, s az ápoló személyzet (sokszor rejtett) agresszivitását tapasztaljuk. El lehet fogadni a tünetet és tünetként kell kezelni azt ami nem jelenti a beteg felelısségének teljes mellızését. 25
Hiányzó következetesség A kezdı terapeuták csapdája az empátia versus következetesség: a kettı nem zárja ki egymást! A betegek mindennemő korlátozásra, engedmények elmaradására azzal reagálnak, hogy a terapeuta sem érti meg ıket, azaz empátiahiánnyal vádolják kezelıjüket. Ha a terapeuta ilyen helyzetben rosszul érzi magát és nem akarja, hogy érzéketlennek tartsák ıt, engedményt ad, ami aláássa a következetességet. 26
Hiányzó következetesség Ha a terapeuta nem tudja vállalni a néha szükséges és következetes erélyességet, nem érdemes evészavaros betegekkel foglalkoznia, mert egyrészt kudarcokat fog tapasztalni, másrészt tudattalanul asszisztál a betegség krónikus lefolyásához. Ha korlátozni vagyunk kénytelenek az anorexiás viselkedésformákat, azt csak következetesen érdemes végeznünk ugyanakkor empátiát is tanúsíthatunk. 27
A rendszerszemlélet hiányának a csapdája Elıfordul, hogy a terapeuta nem jártas a családterápiában, ugyanakkor alkalmazni szeretné, mert ismeretei alapján fontosnak tartja azt. Ha viszont nem tud rendszerszemléletben gondolkodni, akkor nem alakul ki hatékony terápiás helyzet. Többszörös egyéni terápia veszélye. 28
A rendszerszemlélet hiányának a csapdája Az még nem családterápia, ha leülünk a családdal beszélgetni. Ha emögött nincs családterápiás tudás és készség, nem lesz belıle családterápia. A családterápia ismeretének hiánya az, ha családterápiának tartják a családdal folytatott mindennemő beszélgetést. 29
A terápiás omnipotencia csapdája A terapeuta omnipotencia-érzése különösen kezdı terapeutáknál gyakori. Ha a terapeuta omnipotencia-érzése egyfajta szuperszülı szereppel jár, akkor ez komoly veszélyeket rejthet magában. Ha a szülık azt érzik, hogy nem elég kompetensek, akkor ez a szükséges compliance rovására mehet. A családterapeuta legyen inkább közvetítı, ügynök, ötletgazda, ne pedig megfellebbezhetetlen igazságokat közlı magas presztízső szakember. 30
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A motiváció kialakítása a terápia indításakor kulcskérdés lehet. Néha az elsıdleges betegségelıny megakadályozza a terápia igazi vállalását. Példa: enuresis nocturna. 31
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A hiányos compliance okai pszichoszomatikus betegekben: a betegek sokszor nem fogadják el azt, hogy pszichoterápiával lehetne segíteni állapotukon; a pszichoterápiák társadalmi elfogadottsága rossz; a pszichoszomatikus betegek hiányos önismerete. 32
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A család motiválásának legalapvetıbb fortélya az, hogy a szülıket szakértıknek tartva hívjuk meg ıket az ülésre. Két szakértıi csoport találkozik ilyenkor: a szülık, mint a család életének legjobb szakemberei, s a terapeuták, akik az emberi kapcsolatok szakértıi. A motiválást fokozatosan is meg lehet oldani: elıször az egyik szülıt hívjuk meg, aztán azt mondjuk neki, hogy hozza el a házastársát is, aki sokat tudna segíteni a terápia további menetében. 33
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A pszichoszomatikus zavarban szenvedı betegek az alexithymia miatt nem tudják verbalizálni érzelmi állapotukat, hiányos az önismeretük, személytelen nyelvet használnak, sok a sztereotip verbalizáció. A terápiás folyamat elsı idıszakában a tünetekkel érdemes foglalkozni, mert azok foglalkoztatják a családot leginkább. Utána lehet elıvenni a tünetek hátterében meghúzódó családdinamikai tényezıket. Ha túl gyorsan jut el a terapeuta a családdinamikai háttérig, akkor a család számára nem lesz világos a kapcsolat a tünetek és a családbeli jellemzık között. 34
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A család motiválására, illetve a családi háttértényezık szerepének az elfogadtatására a következı gyakorlati stratégiát ajánlhatjuk ez az ericksoni yes set technikának felel meg. A lányuk igen érzékeny teremtés, egyébként nem is lenne anorexiás. Anorexia csak nagyon érzékeny gyermekekben alakul ki. Erre a szülık hevesen bólogatni szoktak, hiszen alapvetıen értékes tulajdonságról van szó. Ez magyarázhatja például, hogy a lány vonzódik a mővészetekhez, vagy tehetsége van olyasmihez, amihez lelki érzékenység kell. 35
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája Errıl az érzékenységrıl senki sem tehet, adott dolog, ezt hozta magával, így született, talán a dédnagymamától örökölte. Ezzel a család tehermentesítését érjük el, a bőntudatkeltést kerüljük el. Egyébként tényleg szerepe van a genetikai tényezıknek az evészavarok kialakulásában. 36
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A család nem tehet semmirıl, mert jó szándékkal tettek mindent, amit csináltak. Az, hogy máshogy reagál a lány a jó szándékú szülıi cselekedetekre, az érzékenysége miatt van. Az érzékenység azt jelenti, hogy olyasmire reagál a lány, amire mások nem. Hétköznapi dolgokra, apró feszültségekre, stresszre. 37
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A hétköznapi stresszek kezelése fontos cél lehet. Ennek érdekében az érzékenységgel érdemes foglalkozni. Feszültségek, stresszhelyzetek mindig lesznek, ezeket nem lehet elkerülni. Jobban járunk, ha megtanuljuk kezelni a különbözı stresszhelyzeteket. 38
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája Hol vannak leginkább stresszhelyzetek? Az adott körülményeken keveset tudunk változtatni: a nemünkön, a népcsoporthoz tartozáson és így tovább. Az emberi kapcsolatokból származó stresszhelyzetekkel viszont tudunk valamit kezdeni. 39
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája Hol vannak a legfontosabb emberi kapcsolatok? Hát a családban, a munkahelyen (azaz anorexiásoknál általában az iskolában), s a kortárskapcsolatok (barátok, barátnık) terén. A munkahelyet ott lehet hagyni, más iskolába lehet átiratkozni, ha valami nagyon rossz ott. A kortárskapcsolatokon is viszonylag könnyő változtatni. A családot viszont nem lehet lecserélni, tehát a család az emberi kapcsolatok kitüntetett terepe. 40
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája A munkahelyet és a kortársakat nem tudjuk idehívni, de a család részt tud venni abban, hogy a hétköznapi stresszek csökkentésében ötleteket szolgáltasson, mert a családtagok ismerik a legjobban a beteget. 41
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája Nem arról van szó, hogy a család elrontott volna valamit, hanem arról, hogy a legtöbbet a családtagok tudnak segíteni, meg érintettek a betegségbıl adódó napi feszültségek miatt is. A család segítsége nélkül a terapeuta félkarú óriás lenne. 42
A család motiválatlanságának, ellenállásának a csapdája Vállalja-e a család azt, hogy szakértıként eljön családi konzultációkra? Nem a családterápia kifejezést használjuk, hanem az egyenrangúságot jelentı konzultációt. Ezek után nem szoktak nemet mondani és az egyéni terápiához ragaszkodni. 43
A felelősségáthárítás Hangsúlyozni szoktuk a felelısség kérdését. Nem a felelısségre vonás értelmében, hanem a javulásban szerepet játszó kölcsönös felelısség ügyében. A betegnek a felelısségére is hivatkozhatunk: a saját teste iránt felelısnek kell lennie, nem élhet vissza vele. A felelısségvállalás nehéz a családtagoknak. A felelısséget áthárítják vagy elkenik (ez a felelısség-diffúzió). 44
A felelősségáthárítás A pszichoszomatikus családok esetén igen gyakori ez a jelenség. Ez azzal kerülhetı el, ha a családdal együtt megoldandó problémaként kezeljük a betegséget, és minden családtag részvételére számítunk. A felelısségvállalás egyik kitüntetetten fontos területe a feladatok teljesítése. Ha nem teljesülnek a vállalt feladatok, azokat meg kell gyászolni. 45
A túlzott megfelelés csapdája Vannak ígérgetı, változásra nem orientált betegek, akik igyekszenek fenntartani a jó kapcsolatot a terapeutával. Ez elhúzódó terápiákhoz vezethet. Gyakori a pszeudonormális szerep tartós kialakítása. Ekkor passzivitást, csendes háttérben maradást is tapasztalhat a terapeuta a család- vagy csoportterápiás üléseken. 46
A túlzott megfelelés csapdája Igen gyakori, hogy a terapeuta elhiszi a kedvesen ígérgetı betegnek, hogy most már lényegi változás következik be. Ebbıl alakul ki a rétestészta-terápia: csak nyúlik az idı, de semmi nem változik. Sok terapeuta úgy érzi, hogy a beteg bizalmát veszíti el, ha megkérdıjelezi a betegnek a változás iránti motiváltságát nem lenne empatikus, ha nem értené meg a beteg ilyen alapvetı nehézségét: empatopata. 47
Agresszió, normasértés, veszélyeztetı állapot Az evészavarok kezelésekor gyakran találkozunk agresszív megnyilvánulásokkal. Ezek a multiimpulzív kórformákban mindennaposak. A multiimpulzív evészavarok borderline személyiségzavar talaján állnak, s kleptománia, szexuális gátlástalanság, alkohol- és drogabúzus, önsebzések, öngyilkossági kísérletek jelentkezhetnek az anorexiás vagy bulimiás tünetek mellett. 48
Agresszió, normasértés, veszélyeztetı állapot A családterápia során elıtérbe kerülı agresszivitás leggyakrabban provokatív. Így akarja a beteg kiváltani szüleibıl a határozottságot. Igen fontos, hogy a terapeuta ennek a viselkedésnek a pozitív értelmét is megtalálja. A terápiás hasítás eszközével élhetünk úgy, hogy egyrészt megtiltjuk a szociálisan elviselhetetlen durvaságokat, ugyanakkor felhívjuk a figyelmet arra, hogy emögött nagyon határozott figyelemfelkeltés húzódik meg. 49
Agresszió, normasértés, veszélyeztetı állapot Az agresszió gyakran társul a veszélyeztetı állapotokhoz. Ki kell emelnünk az öngyilkosság kérdéskörét. Gyakorlati szempontból különbséget kell tennünk a komoly öngyilkossági veszély és a fenyegetızés között. Az elızı gyakori a multiimpulzív formákban, de rendszerint nem a kórházi kezeléshez társulóan. 50
Agresszió, normasértés, veszélyeztetı állapot A fenyegetızés a szülıkre gyakorolt érzelmi nyomásnak felel meg. Stierlin paradoxonba hajló kitőnı megoldása: elmondta a betegnek, hogy a kórházi felvételt a betegek 80%-a elfogadja, 20%-uk pedig annyira nyugtalan lesz ettıl, hogy akár még öngyilkosságot is emleget. Majd a kérdése az volt: Ön melyik csoportba tartozik? Ettıl kezdve a nyugtalanság tudatosan átlátott, vállalt viselkedéssé nemesül, azaz a felelısség kialakítása megkezdıdik. 51
Hogyan kezelhető az evészavarban szenvedő betegek ellenállása? Goldner és mtsai (1997) összefoglalják ajánlásaikat a terápiás ellenállásra vonatkozóan. 1. İszinte szövetségre kell törekedni a beteggel. Ebben segít a probléma externalizálása: az AN olyan nehéz helyzetet jelent, mely keresztezi az egyén életét, de nem azonosítható a beteggel. Ez csökkenti a hibáztatást és lehetıvé teszi a kezelınek, hogy szövetséget kössön a beteggel az AN ellen. Példa: úgy tőnik, az AN börtönben tartja Önt és nehézzé teszi a kezelés vállalását. 52
Hogyan kezelhető az evészavarban szenvedő betegek ellenállása? 2. Azonosítani kell a visszautasítás okait. Sokan félnek az ismeretlen kezeléstıl. Mások attól tartanak, hogy a korábbi kezelések negatív élményei megismétlıdnek. Mivel az AN-s betegek nehezen kommunikálnak, aggályaikat is nehezen fejezik ki. 53
Hogyan kezelhető az evészavarban szenvedő betegek ellenállása? 3. Az ajánlott kezelések gondos magyarázatát kell biztosítanunk. 4. Legyünk készek a tárgyalásra. A kezelés bizonyos aspektusairól sok beteg tárgyalni akar. Gyakran jó ötleteik vannak. A kezelıszemélyzetnek olyan atmoszférát kell teremtenie, amely biztosítja a tárgyalókészséget. 54
Hogyan kezelhető az evészavarban szenvedő betegek ellenállása? 5. Az autonómia elısegítését a lehetı legnagyobb mértékben biztosítani kell. Ha korlátozott is a beteg a döntéshozatal bizonyos vonatkozásaiban, sok fontos döntést hozhat kezelésére és felépülésére vonatkozóan. Amint lehet, járóbetegként érdemes kezelni. 6. Mérlegelni kell a kezelés kockázatát és elınyeit. A kezelés forszírozása csak akkor fontolható meg, ha az intervenció elınyei nagyobbak, mint a nem-kezelés elınyei, és a kezelés kockázatai. 55
Hogyan kezelhető az evészavarban szenvedő betegek ellenállása? 7. El kell kerülni a harcokat és a taktikázást. Az erıharc a tünetek eszkalálódásához és a terápiás szövetség aláásásához vezet. 8. Egyensúlyt kell találni a kontroll és a kontroll átadása között. Flexibilisnek kell lennünk, de a reális korlátozást következetesen tartani szükséges. 9. Biztosítani kell a beteget, hogy a kezelések nem büntetıek. A kezeléseknek támogatniuk kell a beteg önbecsülését. 56
Hogyan kezelhető az evészavarban szenvedő betegek ellenállása? 10. Be kell vonnunk a családot. A beteg és a család közötti feszültség miatt is szükség van erre. 11. Etikai és jogi felvilágosítást és támogatást kell nyújtanunk. Segít a formális etikai döntési folyamat. Tanácsot lehet kérni jogi szakemberektıl. 57
Hogyan kezelhető az evészavarban szenvedő betegek ellenállása? 12. Csak akkor döntsünk a forszírozott kezelés mellett, ha a kezelés visszautasítása súlyos kockázatot jelent. Értékeljük a differenciált kezelés lehetıségét krónikus AN-ban. 13. Az ellenállást és a tiltakozást fogjuk fel fejlıdési folyamatnak. A betegek késıbb elfogadhatják a kezelést, fokozatosan ráébredhetnek a betegség veszélyeire. Fontos idızíteni az intenzív intervenciók alkalmazását: a tiltakozás után hamarosan elfogadás következik. 58