A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEKKEL KAPCSOLATOS KOMMUNIKÁCI CIÓ Mester Lajos, Belicza Éva, Lám m Judit, KárpK rpáti Edit, Mihalicza Péter, Muzsik Béla, B Bodnár Ágnes, Barabás s Katalin,
Ajánl nlás s adott intézm zményben kialakult és s ott észlelt, súlyos s kimenetelű nemkívánatos natos eseményt követk vető eljárásra vonatkozóan an NEKED: Nem várt v Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD GYEMSZI, NEVES EGÉSZSÉGÜGYI MENEDZSERKÉPZŐ KÖZPONT
Nem vártv Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD súlyos nemkívánatos esemény verbális kommunikáció dokumentáció oki vizsgálat akcióterv készítés jelentés feed back
To err is human, to forgive divine (Alexander Pope)
NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN I. Kis hiba: nem okoz a páciensnek p fájdalmat f vagy károsodk rosodást, st, csak kisebb kényelmetlenséget eredményez
NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN II. Közepes hiba: a páciensnek p fájdalmat, f komoly kényelmetlensk nyelmetlenséget tartós s ill. maradandó károsodást, st, de életveszélyt lyt nem okoz
NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN III. Súlyos hiba: a páciens p halálát t okozza vagy életét t veszélyezteti
MIT TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK MEGTÖRT RTÉNTÉT ÉSZLELTED? I. 1. Légy őszinte (beismerés) s) 2. Kérj elnézést, de ez nem a bűnössb sség beismerése se 3. Légy tényszert nyszerű 4. Figyelj a páciensre p és s a hozzátartoz tartozójára ra és s ezt demonstráld is (betegtört rténet)
MIT TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK MEGTÖRT RTÉNTÉT ÉSZLELTED? II. 5. Adj biztonsági hálót, h feltárjuk a tényeket, t tartjuk a kapcsolatot 6. A páciens p dokumentáci ciójában rögzr gzíts minden történést 7. Kérj segíts tséget egy tapasztaltabb, idős s kollégától 8. Mások segíts tségével elemezd, hogy miért is történt a hiba 9. Kérj segíts tséget, ha úgy érzed sérülsz s a törtt rténtek miatt
MIT NE TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK MEGLÉTÉT ÉSZLELTED? 1. Ne légy l támadt madó 2. Ne szégyen gyenítsd meg magad vagy másokat 3. Ne kritizálj másokatm 4. Ne gondold, hogy egyedül l kell megoldanod a helyzetet
RENDSZERHIBA A nemkívánatos natos esemény megtört rténtének nek okainak elemzése A rendszerrel összefüggő okok Az egyénnel összefüggő okok Multifaktoriális lis okok Rizikó menedzsment Tanulás s a nem kívánatos k eseményb nyből
FELKÉSZ SZÜLÉS S A KOMMUNIKÁCI CIÓRA I. Jelölj ljük k ki az elsődleges kommunikáci ciós s teamet: - a hibát észlelő személy, - szakmai felettes - egy főf a kezelésben részt r vevők k közül, k - menedzsment képviselete k Az első tájékoztatást lehetőleg leg olyan ellátó mondja el a betegnek (vagy legyen jelen) akiben az megbízik.
FELKÉSZ SZÜLÉS S A KOMMUNIKÁCI CIÓRA II. A segítő csoport legalább egyik tagja ismerje a beteg helyzetét, t, személyis lyiségét, és s körülmk lményeit Azonosítsuk azokat a tényeket t amelyek a kommunikáci ció idejében (már) elérhet rhető (valós) informáci ciókon alapulnak. Jelölj ljük k ki a beszélget lgetés s helyét és s időpontj pontját, t, számításba sba véve v ve a beteg vagy családja körülmk lményeit. A közlés s helyszínének nek biztosítása sa során n nyugodt, bizalmat keltő légkör, megszakítás s mentesség és s elvonultság ( privacy )) biztosítására kell törekedni. t
FELKÉSZ SZÜLÉS S A KOMMUNIKÁCI CIÓRA III. Azonosítsuk, kik lesznek jelen a beteg részr széről A betegek és s családtagjaik maguk dönthessd nthessék k el, hogy részükről l ki legyen jelen. Ha erről l van írásos dokumentum, akkor az abban megjelölt lt személyek. Ha a beteggel nem lehetséges a közvetlen k kommunikáci ció,, a kezdeti tájékoztatt koztatást a családtagok vagy a gondviselő felé kell megadni attól l függf ggően, hogy a beteg a kórhk rházi felvételkor kit jelölt lt meg.
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN I. A klinikai gyakorlatban a nemkívánatos natos események előfordul fordulása törvt rvényszerű A nemkívánatos natos esemény általában rendszer okok és s humán n okok kombináci ciójának eredménye
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN II. I. Valakit bűnbaknak b kinevezni illetve blamálni lni emiatt rendszerint hatástalan, eredménytelen. A cél c l egy blame free culture kialakítása ahol elfogadjuk a tényt t hogy nemkívánatos natos esemény előfordul és s tanulunk belőle le
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN III. I I. Amennyiben a nemkívánatos natos esemény bekövetkezik érzékeny, hatékony kommunikáci ció szüks kségeltetik az érintettekkel.(pendletoni szabályok) Minden érintettet vonjunk be a probléma megbeszélésébe, be, megoldásába (orvos, beteg, hozzátartoz tartozó,, személyzet stb.)
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN IV. I A beteggel illetve hozzátartoz tartozójával történő kommunikáci ció,, befolyásolja azon döntésüket, hogy a nemkívánatos natos eseményt és s az arra tett intézked zkedést elfogadják, panaszt tesznek, vagy éppen jogi útra terelik az ügyet.
KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN V. 24 órán n belül első tájékoztatás a beteg és/vagy család részére. az első tájékoztatás az általános informáci ciókra szorítkozik tényszerű és s egy ígéretet tartalmaz: az esemény kivizsgálásra sra kerül megjelöli li a kapcsolattartó személyt az ellátásért felelős s orvos értesítése se (minden( döntésbe/kommunikációba be kell vonni)
FELHASZNÁLT LT IRODALMAK Pilling János: Orvosi kommunikáció. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2004 Margaret Lloyd, Robert Bor: Communication Skills for Medicine. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2004
Köszönöm a figyelmet!