Reumatológia és rehabilitáció határterületei 2014.10.17. Dr. Horváth Katalin Zsigmondy Vilmos Harkányi Gyógyfürdőkórház
Legősibb gyógyító tudományág Kémiai szerek, sebészet, pszichoterápia, fizioterápia 1960-as évek eleje: rendszerbe foglalás; kutatások megindulása; konzervatív kezelés fontossága; kevés mellékhatás; kezelési eljárások bővítése; Elismertsége kétséges: hatásmechanizmusa nem tisztázott
Füzosz - Természet A szervezetre ható természetes és ezek mesterségesen előállított energiái Külső behatás biológiai válasz Gyógyszeres kezelés szükségességét nem kérdőjelezi meg: alkalmazási arány megváltoztatása Mellék-és utóhatások csökkentése
Fizikoterápia (legnagyobb részt tisztán fizikai energia) Elektroterápia (kis-, közép-, nagyfrekvencia) Fototerápia (ultraibolya, látható fény, infravörös, lézer) Hidroterápia (fürdőkezelések, tangentor, súlyfürdő) Termoterápia (hideg és meleg kezelés) Mechanoterápia (gyógytorna, masszázs, trakciós kezelések, UH) Fizioterápia (fizikai + egyéb energia) Balneoterápia Fürdőkúra Ivókúra Iszapkezelés Inhalációs kezelés Aeroszol és aeroion kezelés Klímaterápia Diéta Időjárás és éghajlat hatása Barlangterápia Táplálékbevitel minőségi és mennyiségi szabályozása
Elsődleges a prevenció Kóros tünetek mérséklése vagy megszüntetése Helyi vérbőség előidézése Vérkeringés fokozása Idegvezetés növelése vagy csökkentése Izomtónus szabályozása Kötőszövet fellazítása Gyulladás mérséklése Izzadmányok megszüntetése Kontraktúrák mérséklése Fájdalom csökkentése Kutatás Biológiai válasz kimutatása A kiváltott biológiai válasz gyógyhatású-e?
RCT-k szükségessége EBM (Empiria Based Medicine) versus EBM (Evidence Based Medicine)
David Sackett EBM-nek nevezzük a betegellátásnak azt a gyakorlatát, amikor a betegről alkotott döntéseinket lelkiismeretesen, határozottan és arra feljogosítva hozzuk meg a jelenleg rendelkezésre álló legjobb (irodalmi, statisztikai, tapasztalati) adatok alapján.
I Metaanalysis I/a Az evidencia legalább egy jól megtervezett RCT vizsgálatból származik II/a Nem randomizált, de kontrollált vizsgálatból nyert evidencia II/b Kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatból nyert evidencia, mely több centrumból származik II/c Az evidencia több különböző időben végzett vizsgálatból származik (intervencióval vagy anélkül) Nem kontrollált vizsgálatból származó forradalmi eredmények is hozhatnak ilyen szintű evidenciát (pl. penicillin felfedezése) III. Leíró tanulmányok, szakértői vélemények.
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDRS) Pubmed PEDro (Physiotherapy Evidence Database) Embase (Excerpta Medica Database) Scopus Web of Science
The Journal of the American Association (JAMA): Reanalyses of Randomized Clinical Trial Data Shanil Ebrahim et al A klinikai vizsgálatok elemzésének folyamata olyannyira szubjektív, hogy a kutatók olyan irányú eredményeket hozhatnak ki, amilyeneket csak akarnak Tom Jefferson (Cochrane Collaboration) Ha újraelemezzük a már megjelent klinikai vizsgálatokat, az újraelemzések harmada a korábbitól jelentősen eltérő következtetésre vezet
37 RCT eredményeit hasonlította össze a reanalízis során nyert eredménnyel 18 eset: statisztikai vagy analitikai megközelítésben különböztek 12 eset: a kérdéses kimenet definíciójában vagy mértékében 4 eset: az eredetivel ellentétes eredmény jött ki 2 eset: a kezelés hatékonyságának a nagyságrendjében volt eltérés 4 eset: az eredmények szignifikanciájában eltérés 13 eset: az eredetitől eltérő interpretációt eredményezett 3 eset: az eredetihez képest másfajta betegeket kellene kezelni 1 eset: kevesebb pácienst kellene kezelni 9 eset: több pácienst kellene kezelni
Pope et al: A randomized, controlled trial of methotrexate versus placebo in early diffuse scleroderma (2001) MTX nem hatékonyabb a placebónál 2009-es reanalízis: más statisztikai megközelítés (kis esetszámból eredő hibák kiküszöbölése) a MTX hatékonyabb a placebónál
Tamiflu (Roche) a klinikai vizsgálatok megjelent eredménye szerint a szer hatékony az influenza kezelésében Kiderült, hogy a vizsgálatok nem minden adatát hozták nyilvánosságra Reanalízis (Tom Jefferson et al) a Tamiflu nem is olyan hatékony, mint állították (Science, Armed With New Data, Researchers Again Challenge Effectiveness of Antiflu Drug)
18 hónapos RCT tanulmány nem specifikus derékfájdalom. Naponta reggeli torna (discusban a legnagyobb a folyadék). A kezelt csoportban 23%-kal csökkent a fájdalom a nem kezelt csoport 2%-val szemben. Snook (2002)
9 RCT, 4 RCT (407 beteg) egyéb kezelések mellett, 5 RCT (1113 beteg) önállóan alkalmazott gyógytorna krónikus derékfájdalomra való hatását vizsgálta. Mérsékelt evidencia áll fenn arra vonatkozóan, hogy az egyéb kezelések mellett alkalmazott gyógytorna az 1, 1.5, ill. 2 éven belül visszatérő derékfájások számát kedvezően befolyásolja a gyógytornát nem kapó csoporthoz képest (önmagában alkalmazott gyógytorna hatásáról nincs egyértelmű evidencia). Choi (Cochrane, 2010)
23 RCT: a gyógytorna hosszú távon kedvező hatással van a krónikus derékfájós betegek munkaképességére (rövid-és középtávon nem). Egyes gyógytorna típusok hatásának különbségéről nem lehet következtetést levonni. Oesch (2010)
32 RCT, 3800 fő: talajon végzett torna (izomerősítés, aerob séta, ellenállással szemben végzett gyógytorna) csökkenti a térdízületi arthrosisból eredő fájdalmat, és javítja a mozgásfunkciót a gyógytornát nem végző csoporthoz képest. Mindegy, hogy egyéni vagy csoportos, vezetett, vagy a beteg otthonában végzett gyógytorna. A gyógytornák száma arányos a javulás mértékével. Fransen (2008)
6 RCT metaanalysise: vezetett aerob torna javítja az általános állapotot és a mozgásfunkciót, csökkenti a FM tüneteit (fájdalom, fibromyalgiás pontok) Busch (Cochrane, 2007)
9 tanulmány, 483 beteg. Nem volt szignifikáns különbség a fájdalom és merevségérzetben, de az életminőségben igen, így adjuváns kezelésként ajánlott. Vavken (2009)
Bemer: 8 perc, napi 2x, 12 hétig. Kettős vak, placebo kontrollált (37 SM beteg). Fáradtság skála és az SM-ben használt kognitív és fizikai skálák javultak, a pszichológiai nem. Piatkowski (2009)
245 betegen végzett placebo kontrollos vizsgálat. 3 kezelést követően a fájdalom és az életminőség javult a kezelt csoportban (0.16mJ/mm 2, 2000 impulses) Gerdesmayer (2008)
Több adatbázis metaanalysise 378 beteg Eredmények: fájdalom csökkent, fizikai funkciók javultak. Lovola-Sanchez (2010)
Az iszapth. csökkentette a LTB4 és PGE2 szintet (gyulladásos mediátorok) OA-s betegeknél, akik iszapot és balneoth.-t kaptak. Bellometti (1998), Ardic (2007) Freund adjuváns által indukált arthritisnél az iszapfürdő csökkentette a TNFa és IL-1beta szintet OA-os betegeknél. Cozzi (2004)
60 beteg: 30 iszap, 30 nylonnal bevont iszap. Paraméterek: WOMAC, fájdalom VAS, beteg és vizsgáló vélemény, analgetikum igény mk. csoportban javult, de a kezelt csoportban kifejezettebben, rövid és hosszú távon egyaránt (24 hét). Odabasi (2008)
4 fürdőhelyen 8 hétig a betegek fele balneoth.-t, a másik fele paroxetint kapott. Hamilton féle szorongási skálát értékelték: mk. csoport javult, de a javulás kifejezettebb volt a balneoth.-t kapó csoportnál, és a remisszió ideje és az elnyújtott hatás is jobb volt a balneoth.-nál. Olivier Duboisa et al. Balneotherapy vs. Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder.
Az elmúlt évtizedekben a tumoron átesett betegek abszolút kontraindikációját képezték Magyarországon a fizioterápiás kezeléseknek. Ebben a témakörben nincsenek sem hazai, sem külföldi útmutatók, az orvosnak magának kell dönteni, hogyan ítéli meg ennek a kérdésnek a kezelését. A reumatológus fél, ismeri a fizioterápiát, de nem meri javasolni, az onkológus nem ismeri a fizioterápiát de általában engedélyezi a kezelést
136 tanulmányt tárgyal a metaanalyzis. 14 felelt meg az RTC-nek, kiértékelés a Functional Assessment of Cancer Therapy General alapján történt: a gyógytorna szignifikansan javította a fizikai funkciókat, az életminőséget, a szöveti oxigen fogyasztást és csökkentette a fáradtságot. A fájdalomcsökkenés megítélése nem egyértelmű. Mc Neely et al. Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2006:175;41-45.
52 emlőrákos beteg egyik csoport heti 3x pilates és otthoni gyakorlat, a másik csak otthoni gyakorlat (8 héten keresztül). Aki pilatest is kapott, ott a Beck skála, életminőség teszt, járásteszt, fáradtság javult. Eyigor S, Karapolat H, Yesil H, Uslu R, Durmaz B. Effects of pilates exercises on functional capacity, flexibility, fatigue, depression and quality of life in female breast cancer patients: a randomized controlled study Eur J Phys Rehabil Med. 2010 Dec;46(4):481-7.
Emlőrákos betegeken: 3x egy héten masszázs kezelés történt, 5 hétig, 30 perc időtartammal és relaxáció is. A másik csoport csak standard (addigi gyógyszeres kezelésben részesült). A masszázsban részesült csoport, kevésbé volt depressziós, kevésbé agresszív és nőtt a szerum dopamin szint, a killer sejt aktivitás és a lymphocytaszám is. Hernandez-Reif Field T, Ironson G, Beutler J, Vera Y, Hurley J, Fletcher MA, Schanberg S, Kuhn C, Fraser M. Natural killer cells and lymphocytes increase in women with breast cancer following massage therapy. Int J Neurosci. 2005 pr;115(4):495-510.
Egyik csoport 5 hétig heti 2x masszázst kapott, a másik csoport nem részesült masszázsban. Akezelt csoportban a szorongás, a hangulati zavar szignifikánsan csökkent, a kortizol a két csoport között nem változott, de akik masszázst kaptak, azoknál csökkent az alaphoz képest. Listing M, Krohn M, Liezmann C, Kim I, Reisshauer A, Peters E, Klapp BF, Rauchfuss M. The efficacy of classical massage on stress perception and cortisol following primary treatment of breast cancer Arch Womens Ment Health. 2010 Apr;13(2):165-73.
3 éves periódust felölelő tanulmány, 1290 carcinomás beteg kapott masszázst. A fájdalom mérése 1-10 skálán történt. A fájdalom, a fáradtság, a stressz, a szorongás, a hányás és a depresszió a kiindulási értékhez képest 50 százalékos csökkenést mutatott. A bejáró betegcsoport 10 százalékkal jobban javult mint a bentfekvő, egy masszázs hatása 48 óráig tartott. Cassileth et al. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. J Pain Symptom Manage. 2004 Sep;28(3):244-9.
Csont metastasisos betegek előrehaladott opoid rezisztens fájdalmára adtak PENS-t. A fájdalomcsökkenés igazolható volt. 4-200Hz, napi több alkalommal 30 perc időtartammal. Ahmed HE, Carig WF, White PF, Huber. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS): a complementary therapy for the management of pain secondary to bony metastasis. Clin J Pain. 1998;14:320-3.
Összesen 2 tanulmány felelt meg (64 beteg) a feldolgozási kritériumoknak, az egyikben emlőrákos betegek TENS és placebo TENS között nem volt különbség, a másikban akupunktúraszerű TENS és placebo TENS között szintén nem volt különbség. Robb K, Oxberry SG, Bennett MI, Johnson MI, Simpson KH, Searle RD. A cochrane systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation for cancer pain J Pain Symptom Manage. 2009 Apr;37(4):746-53.
A terápiásan használt ultrahang (kísérletes melanoma) növelte a vérzést és intracelluláris odemát okozott, a tumor kapillárisokban viszafordíthatatlan dilatáció történt (3MH 2,3 W cm/ 2 ). Bunte et al. Histopathological observations of the antivascular effects of physiotherapy ultrasound on a murine neoplasm. Ultrasound Med Biol. 2006 Mar;32(3):453-61
Kísérleti egereken tumort hoztak létre és 2 hétig 3MHz 1 watt /cm 2 inszonálták napi 5 perc időtartammal. A tumor megnőtt a kontroll csoporthoz képest. Nycs áttét nem volt. Javaslat: ne adják! Sicard-Rosenbaum et al.effects of continuous therapeutic ultrasound on growth and metastasis of subcutaneous murine tumors. Phys Ther 1995-75-11-3.
Kísérleti állatokat 3 csoportra osztottak: Az egyik csoport kontinualis (5 perc O,75 watt/cm 2 ) a másik pulzáló ultrahangot (1,5 Watt/cm 2 ) kapott, a harmadik volt a kontroll. Mindkét inszonatio kapcsán megnőtt a tumor nagysága a kontrollhoz képest, de a kétfajta ultrahang kezelés között különbség nem volt. Siccard-Rosenbaum L et al. Effectsof energy-matched pulsed and continuous ultrasound on tumor growth in mice. Phys.Ther 1998;78:21-7.
Kísérletes carcinoma állatokon, lökéshullám kezelés 6000 Impulzussal. Amelyik csoport lökéshullámot kapott,azok 80%-ában metastasis fejlődött ki, a másikban csak 25%- ban. Oosterhof et al. The influence of high-energy shock waves on the development of metastases. Ultrasound med biol 1996-22-339-44
11 előrehaladott carcinomás betegnél adtak statikus mágneses teret. 5 hétig, heti 5x20 percig. Nem okozott semmilyen mellékhatást. Ronchetto et al. Extremely low frequency-modulated static magnetic fields to treat cancer: A pilot study on patients with advanced neoplasm to assess safety and acute toxicity. Bioelectromagnetics. 2004 Dec;25(8):563-71.
149 emlőrákos nőbeteg, 3-72 hónappal a műtét után, 6 hónapos nyomonkövetés. Gyógytorna, lymphdrainage, szénsav fürdő, relaxáció, iszap kezelésben részesült. A meleg nem okozott kárt. Hangulat, életminőség javult és a CA 15-3 tumor antigen szignifikánsan csökkent. Strauss-Blasche G et al. W. Combined inpatient rehabilitation and spa therapy for breast cancer patients: effects on quality of life and CA 15-3. Cancer Nurse 2005;28;300-8.
Minden beteg egyéni elbírálás alá esik, de az alapos mérlegelésben a klinikum és a képalkotó vizsgálatok (RTG,csontizotóp, MRI, CT, PET) alapján ha, metastasis lehetősége kizárható, akkor a betegek kezelhető. Célszerű a beteget kezelő onkológussal konzultálni. Ha valakinek anamnézisében tumor volt (gyógyult), az nem kontraindikálja a fizioterápiás kezelést.