Hipertónia gondozás, vérnyomásmonitorozás a családorvosi gyakorlatban dr. Tamás Ferenc Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Férfiak(%) Nők (%) 36 41 40 39 23 30 42 31 45 37 46 35 44 34 24 21 29 30 Megdöbbentő szívügyeink A kardiovaszkuláris halálozás aránya Európában Férfiak(%) Nők (%) 41 38 36 33 31 40 51 44 38 45 31 38 34 37 29 32 29 40 39 57 45 AHA. 1997 Heart and Stroke Statistical Update* KSH 1999 2001-es adatok szerint: Megdöbbentő szívügyeink 2001-es adatok szerint: Megdöbbentő szívügyeink világszerte 56 millió haláleset kapcsolható a szív és érrendszeri megbetegedésekhez. E halálokok 29%-a koszorúérbetegség, amely évente 16M ember haláláért felelős. USA: 950000. CV halálozás évente. Ennek 50%-a ISZB, 20%-a stroke. 2000-ben 327millárd dollár volt a CV kórképek költsége. Európában 20M-ra tehető a coronáriabetegek száma. Évente 4M ember hal meg szív és érrendszeri betegségekben. Magyarországon évente 26000 ember hal meg szívinfarctus következtében. Megdöbbentő szívügyeink Tendenciák nyugaton és keleten Megdöbbentő szívügyeink Tendenciák nyugaton és keleten 1970-ben Finnország, Norvégia, Nagy-Britannia a CV halálozás listavezetői. 1980-tól egyértelmű folyamatos csökkenés 1995-ben végzett felmérés alapján listavezetők a volt szoc. országok. A fejlett Ny-i országokban a CV betegségek korai halálozása 1996-ra az 1970-es szint 54%-ára c s ö k k e n t!!! Magyarországon 1997-ben az 1970-es szinthez képest 22.7%-al lett m a g a s a b b!!! 1
Epidemiológiai korszakváltás? Vigasztaló magyar adat: 1993-2001 között a CHD halálozás gyakorisága 13%-al, a CV halálozás 18%-al CSÖKKENT! Tények: A hipertónia, mint népbetegség tehető felelőssé a kedvezőtlen kardiovaszkuláris morbiditásért és mortalitásért. A betegség felderítése gyakran késve történik meg. A diagnózis kimondására későn kerül sor. A gyógyszeres kezelés nem egyénre szabott és nem hatékony Tények: Nincs egységes törekvés az optimális vérnyomás beállítására A vérnyomáscsökkentés csak órákig tart, nem egyenletes, nem vonatkozik az egész napra A vérnyomás ellenőrzés bizonytalan, a mérési eredmények értelmezése esetleges A betegek együttműködése nem mindig megfelelő, amely miatt a kezelés nem lesz hatásos. T É N Y : - Kezelt hipertóniások 27-33 %-a tartósan normotenziós - Kardiovaszkularis morbiditás és mortalitás kedvezőtlen - Egyik ok a nem kellő hatékonyságú vérnyomácsökkentő kezelés HATÁSTALANSÁG OKAI: - A célérték figyelmen kívül hagyása - Nem megfelelő gyógyszer választása - Nem megfelelő adagolás (dózis, 24 órás lefedettség) - Magasfokú kombináció alkalmazása Gyenge pontok: A vérnyomásmérés ritkán történik meg Az eseti vérnyomásmérési eredmény értéke bizonytalan Pontatlan gyógyszerszedés Mellékhatás Nem megfelelő a betegek együttműködése 2
Hogyan változtathatunk? Komolyan kell venni a célérték elérését Fokozni kell az orvos aktivitását, szisztematikusabb ellenőrzés szükséges A vérnyomásváltozásról több és pontosabb információra van szükség A beteget be kell vonni saját gondozásába: eszköz a vérnyomás-monitorozás Sorozat mérés Cél A C É L É R T É K E L É R É S E!!! Információ a vérnyomás nappali alakulásáról 1. Diagnózis megerősítés Fehérköpeny hipertónia kizárás 2. Kezelés hatásának követése A normális és kóros rendelői vérnyomás Kategória Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Diasztolés vérnyomás (Hgmm) Optimális vérnyomás < 120 és < 80 Normális vérnyomás 120-130 és 80-85 Emelkedett - normális vérnyomás 130-139 és/vagy 85-89 Kóros vérnyomás - Hypertonia I. fokozat (enyhe hypertonia) 140-159 és/vagy 90-99 II. fokozat (középsúlyos hypertonia) 160-179 és/vagy 100-109 III. fokozat (súlyos hypertonia) >= 180 és/vagy >= 110 Izolált diasztolés hypertonia <140 >89 Izolált szisztolés hypertonia (ISH) >= 140 < 90 Az ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegekben Betegcsoport Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/90 Diabeteszes hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/80 Diabeteszes nephropathia << 130/80 Hypertensiv nephropathia << 130/80 Időskor, izolált sziszto lés hypertonia < 140/90 Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetp utáni állapot, < 130/80 Vesepótló (dialízis) kezelés < 140/90 Hipertónia gondozás M Ú L T Gondozás a rendelőben Vérnyomásellenőrzés az orvoshozfordulás leggyakoribb oka Csak az orvos tud vérnyomást mérni Csak a higanyos mérő pontos Az orvos egyedül dönt A fehérköpeny hipertóniát nem veszik figyelembe Hipertónia gondozás J E L E N Technikai fejlődés: ön és ambuláns vérnyomás-monitorozás Az orvos vérnyomásmérése bizonytalan eredményű Higanyos vérnyomásmérő használata háttérbe szorult Gondozási forradalom: az orvos tölt kevesebb időt a beteggel A beteg nagyobb szerepe saját gondozásában Fehérköpeny hipertónia felismerése növekszik 3
Hipertónia gondozás J E L E N Gondozás a beteg otthonába helyeződik át Ambuláns vérnyomásmonitorozás rutinszerű használata a hipertónia diagnózisának kimondásában és a kezelés hatékonyságának ellenőrzésében Beteg ellenőrzi vérnyomását - elektronikus adatátvitel az orvoshoz Hipertónia gondozás A beteg fokozottabb bevonása a döntésbe Orvosi ellenörzések és vérnyomásmérések szükségessége csökken Fehérköpeny hipertónia diagnosztikája megoldódik J E L E N A hipertónia felismerése és a kezelés ellenőrzése Programozott - OMRON IC - ABPM DIAGNÓZIS? ELLENŐRZÉS Random - Eseti (kazuális) mérés /rendelőben/ - Eseti (kazuális) mérés /otthon/ orvos v. nővér - Otthoni önvérnyomásmérés / monitorozás / - OMRON HEM-705 CP monitorozás Vérnyomás monitorozás eszközei 24 órás vérnyomás monitor ( ABPM ) Nappali vérnyomás monitor: Omron IC Memotronic PC Otthoni ön-vérnyomásmonitorozás 4
A normotenziós ill. a kezelt hipertóniás betegek célvérnyomás értékei: Normotenzió vérnyomás (Hgmm) otthoni mérés <130/85 24h monitorozás nappali <130/85 éjszakai <120/75 átlag <125/80 Hipertónia 24h monitorozás nappali >140/90 éjszakai >125/75 átlag >135/85 5
6
Nappali monitorozás / otthoni mérés - elfogadható számú mérés - informatív, megfelelő mérési gyakoriság - kritikus időszak lekezelése, megismerése - mérések - eredmény - esemény - panasz - tünet - gyógyszerbevétel összefüggése - Többlet információ az orvos számára - A beteg megismeri betegségét - Elfogadja azt, sajátjának tekinti Társ lesz betegségének kezelésében Mit szolgáltat az OMRON IC Nem kezelt hipertóniás beteg Fehérköpeny hipertóniás 7
Captopril / nifedipin teszt Diagnózis felállítás Tartós h. Ca.-antagonista Tartós h. Ca.-antagonista + Béta-blokkoló terápia Túlkezelés Memotronic PC Új nappali RR monitorozásra alkalmas eszköz Oszcillometriás mérési elv alapján működik Csuklón alkalmazható, automata vérnyomásmérő 169 mérés rögzítésére képes memóriája van. Klinikailag bevizsgált, az európai szabványoknak megfelelt Látványos feldolgozó program, azonnali statisztikai elemzés 8
Hogyan illeszthető be a gondozásba? ABPM /Dg./ Kezelés Memotronik PC OMRON IC Kontrol Hatás ellenőrzés Állapotváltozás Kezelésmódosítás 9
Alkalmazás feltétele Kik Alkalmas Elfogadja Képes megvenni Minden hipertóniás (lehetőség szerint) Hogyan használjuk az otthoni mérést a gondozásban? Alkalmas beteg - Tájékoztató, nevelő, oktató aktivitás - Hogyan használja a készüléket - Mikor mérjen - Azonos időben, kritikus időszakban mérés - Hibás mérés - kóros eredmény - Ne változtasson önhatalmúlag a kezelésen - Pontos gyógyszerszedés Az ön-vérnyomásellenőrzés veszélyei - Lazul az orvos-beteg kapcsolat - Dependens lesz a beteg, túl gyakran méri vérnyomását - Félreértelmezi a mérési eredményt: pontatlan mérés, rossz időpont rossz műszer, rossz mérési módszer - Önhatalmúlag, nem megfelelő módon változtat a antihipertenzív kezelésén Az ön-vérnyomásellenőrzés nehézségei - Vérnyomásmérő kell hozzá (méghozzá jó) - A pontos mérés érdekében megfelelő oktatásra van szükség - Problémás a mérési adatok: regisztrálása elemzése és archíválása 10
Az otthoni méréseket regisztráló és értékelő program Reggel (9 előtt) Napközben Délután, este (17h után) Napi átlag Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. Sys. Dia. Pul. 1 125 84 72 119 81 69 123 79 65 122,3 81,33 68,67 2 123 81 74 118 78 71 125 78 69 122 79 71,33 3 124 82 69 122 80 68 115 84 63 119 78 68 124 81 68 120,8 81 67,2 4 121 78 65 109 72 64 121 81 65 117 77 64,67 5 125 75 78 123 81 66 117 75 59 119 78 64 121 77,25 66,75 6 122 82 74 121 76 56 118 79 68 120,3 79 66 7 119 79 64 118 84 61 121 75 69 119,3 79,33 64,67 8 126 78 69 109 81 66 114 78 65 116,3 79 66,67 9 123 77 64 111 78 68 116 82 71 116,7 79 67,67 10 125 75 71 114 75 61 117 73 70 119 74 72 118,8 74,25 68,5 11 125 78 72 118 79 58 119 76 62 120,7 77,67 64 12 123 77 68 123 78 62 121 81 72 123 79 65 122,5 78,75 66,75 13 124 79 64 121 81 64 125 82 66 123,3 80,67 64,67 14 122 81 68 124 82 71 127 81 64 124,3 81,33 67,67 15 119 84 66 116 75 68 114 80 56 119 80 68 117 79,75 64,5 Napszaki átl. Sys. Dia. Pul. Szórás S/D/P Havi átlag vérnyomás 120,2 78,92 66,67 Reggel 123 79 69 2,6 2,9 4 Napközben 117 79 63 4,7 3,4 5 Délután,este 121 79 67 3,4 2,7 2,9 Mit kapunk az otthoni mérésből Ellenőrzött / kezelt beteg Általában egy havi RR monitorozásának Számszerű, grafikus, statisztikai megjelenítése Értékelés Hogyan írható le a nem hatásos kezelés? Havi profil, havi, napi, napszaki átlagvérnyomás Variabilitás Teendő? Kezelés módosítás? Mérési pontosság: - Orvosi ellenőrzés: Értelmezés - Hibás mérések? - Kóros értékek? - A kóros értékek és események összefüggése - Általános értékelés, támogató, megerősítő értelmezés, tanácsadás - Hogyan tovább? - Gyógyszerelés - Mérési gyakoriság - Mérések regisztrálása - Ellenőrzés, ismételt találkozás időpontja A monitorozás logikai folyamata Kazuális (rendelői) mérések Értékelés ABPM Normotensió? Stabil? OMRON IC Ingadozó? kazuális kontrol otthoni monitorozás Teendő? 11
Milyen lehetőségek vannak a monitorozásra Milyen lehetőségek vannak a monitorozásra ABPM 24 órás mérés elemzése Bioritmus Variabilitás Max., min., szórás, időindex, impact Az egyes betegre jutó költség nagy Csak egy napos monitorozás Az elfogadhatóság nehézkes Az ismételhetőség korlátozott OMRON IC Nappali vérnyomásmonitorozás Programozható, időlegesen használt Memóriával rendelkezik Számítógépes statisztikai feldolgozás A mon. költségessége elfogadható Több napos monitorozás Az elfogadhatóság jobb Az ismételhetőség könnyebb Milyen lehetőségek vannak a monitorozásra Önmérés Nappali vérnyomásmérés Mérésindítás csak a betegtől függ Körülményes a mérések regisztrálása Speciális statisztikai feldolgozás Mire jó (még) az önellenőrzés? Milyen az otthoni vérnyomásmonitorozáson alapuló gondozási tükör? X praxis független vizsgáló A legolcsóbb monitorozás Folyamatos monitorozás Az elfogadhatóság legkönnyebb Az ismételhetőség korlátlan Egy hónapban 20 beteg otthoni, ön-vérnyomásmonitorozásának statisztikai feldolgozása 145-149/95< 150</95< 140-144/90-94 15% 15% 135-139/85-89 10% <135/85 Gondozási tükör 15% 45% 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 Vizsgáltak havi, és napszaki átlagvérnyomása n:20 138/78 147/83 133/75 átlag reggel napközben 134/76 du., este 12
Déli mérés Jól kezelt-e az akinek az átlagtvérnyomása <135/85 alatt van 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 132/80 átlag Th: metopr.succ. (50 mg) 1 x 1 146/85 reggel 126/78 napközben 127/78 du., este Jól kezelt-e az akinek az átlagtvérnyomása <135/85 alatt van 180 Th: ß-block (100 mg) 1 x 1 170 160 150 140 130 120 110 138/71 150/77 127/66 134/70 100 90 80 70 60 átlag reggel napközben du., este Összefoglalás A hipertóniások bevonását betegségük gondozásában a gondozás eredményesebbé tételének alapfeltételének kell tekinteni A partnerkapcsolat kialakítása és az optimális együttműködés feltétele, hogy a beteg saját betegségének tekintse a hipertóniát Ehhez célszerű, ha a "hagyományos" ellenőrzési módszerek mellett a beteg rendszeresen saját maga is méri vérnyomását, azt értelmezni is tudja Ez nem teszi feleslegessé az orvos gondozó munkáját Összefoglalás Csak a betegek egy része alkalmas arra, hogy saját maga is ellenőrizze állapotát Ehhez egyéni meggyőzésre, oktatásra és segédanyagra van szükség Szemléletváltoztatásra van szükség, mind az orvosok, mind a betegek körében 13