CT vizsgálatok sugárterhelésének kérdései

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Képalkotó diagnosztikai szak CT vizsgálatok sugárterhelésének kérdései Konzulens: Dr. Fornet Béla Készítette: Kósa Boglárka Klinikai Radiológiai Tanszék 2017

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés... 4 1.1. A téma jelentősége... 4 1.2. Célkitűzések, kérdések:... 5 2. Szakirodalmi áttekintés... 6 2.1. A magyar sugárvédelem fejlődésének rövid történeti áttekintése... 6 2.1.1. Első korszak... 6 2.1.2. Az első magyar óvórendszabály... 7 2.1.3. Második korszak... 8 2.1.4. Harmadik korszak.9 2.2. Az ionizáló sugárzás eredete...hiba! A könyvjelző nem létezik. 2.2.1. A természetes eredetű sugárterhelés forrásai és mértéke... Hiba! A könyvjelző nem létezik. 2.2.2. A külső sugárterhelés összetevői... 11 2.3. Mesterséges eredetű sugárterhelés forrásai és mértéke... 10 2.3.1. A röntgensugárzás... 10 2.3.2. A röntgensugárzás mérése... 12 2.3.3. a röntgensugárzással kapcsolatos mértékegységek... 11 2.4. Az ionizáló sugárzás szervezeti szintű hatásai... 13 2.4.1. Determinisztikus sugárhatások... 14 2.4.2. Sztochasztikus sugárhatások... 14 2.5. CT... 15 2.5.1. A CT története, jelentősége... 15 2.5.2. A vizsgálat dózisát befolyásoló tényezők... 17 2.6. Dózisfogalmak... 19 2

2.6.1. Dózismenyiségek... 19 2.6.2. Hogyan csökkenthető a betegek sugárterhelése?... 22 2.6.3. Ajánlott sugármennyiség..27 3. A gyakorlatra vonatkoztatott kutatás... 28 3.1. A kutatás célja... 28 3.2. Hipotézisek, kérdések... 29 3.3. A vizsgáló eljárás... 29 3.4. Mintavétel bemutatása, mintaleírás... 29 3.5. Eredmények... 29 3.6. Értékelés, elemzés... 34 4. Összegzés... 36 Köszönetnyílvánítás 38 Irodalomjegyzék... 39 Mellékletek..42 3

1. Bevezetés 1.1. A téma jelentősége A képalkotó vizsgálatok óriási fejlődésen mentek keresztül az utóbbi évtizedekben. 100 éven keresztül szinte csak a röntgent, és a radioizotóp vizsgálatokat ismerték,a képalkotó vizsgálatok közül. Az 1970-es években jelent meg az UH és a CT, majd az 1980-as években az MR, mint vizsgáló eszköz. 1985-ben Magyarországon 4 db 3 generációs CT készülék működött és az elvégzett vizsgálatok száma nem haladta meg az évi 20.000 et. Napjainkban közel 100 CT készülék működik,melyek közül számos két műszakban dolgozik és a vizsgálatok száma meghaladja a 450.000 et évente. Ezekből a számokból is látszik, hogy talán a leggyakrabban használt képalkotó eljárások a CT vizsgálatok a rutin diagnosztika részévé váltak. Alkalmazásuk a sürgősségi radiológiától a daganatos megbetegedések felismeréséig és követéséig fontos szerepet tölt be. A CT vizsgálatok azonban sokkal nagyobb sugárterhelést rónak a betegre, mint egy röntgen vizsgálat, ezért azt a lehető legésszerűbb módon kell alkalmazni, arra törekedve, hogy a pácienst minél kevesebb sugárzás érje. A Miskolci Egyetem Egészségügyi karának képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatójaként kórházi gyakorlatom során tapasztaltam a CT-vel történő képalkotás jelentőségét. Témámnak ezért a betegeket érintő sugárterhelés csökkentésének lehetőségeit választottam részben daganatos(haskismedence), részben ágyéki gerinc CT vizsgálatokra vonatkoztatva. 4

1.2. Célkitűzések, kérdések: Célom az előző évek mellkas, has-kismedence valamint ágyéki gerinc CT vizsgálatok során a beteget ért sugárdózis elemzése, kiértékelése és a dóziscsökkentett eljárások előnyeinek és hátrányainak a megvizsgálása,valamint a beteget érő sugárterhelés éves meghatározása az adott csoportokban. Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi oktató kórház onkológiai CT osztályán és a Csillagpont CT-ben végeztem és az onnan kapott vizsgálatok dozimetriai értékeit valamint a használt protokollokat használtam és elemeztem,hogy milyen lehetőségek vannak a dózis csökkentésére. Kutatásom során a következő kérdésekre keresem a választ: - hány beteg 35 év alatti? - milyenek a nemi és korbeli megoszlások? - ha ismert diagnózisú páciens betegségét követjük,akkor milyen módon lehet a dózist csökkenteni? - a vizsgált betegek 5 éven belül hányszor vettek részt CT vizsgálaton? -akik sorozatosan jártak vizsgálatra azok 5 év alatt mennyi sugárdózist kaptak a vizsgálatok során? -ez az érték,hogyan viszonyul az 5 éves ajánlott értékhez? -valamint hogyan viszonyul külföldi kórházak dózis értékeihez? - aki 35 év alatt ágyéki CT vizsgálaton vett részt, azt valóban szükséges volt-e CT vizsgálatra küldeni, vagy elég lett volna a röntgen, konzervatív kezelés, vagy mivel fiatal az MRI vizsgálat? (CT vizsgálat csak nagyon erős fájdalom vagy neurológiai panaszok esetén javasolt) - feltételezem, hogy az esetek 20 %-ban lehetett volna csökkentett dózisú vizsgálatot alkalmazni. 5

- feltételezem, hogy az ágyéki gerinc CT vizsgálatok indokoltak voltak. 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A magyar sugárvédelem fejlődésének rövid történeti áttekintése A röntgensugarakat Magyarországon 1896-tól alkalmazzák az orvosi gyakorlatban. Ezen kívül fontos szerepet töltenek be az iparban valamint az anyag szerkezetének vizsgálatában. Hazánkban elsőként Alexander Béla foglalkozott klinikai röntgen vizsgálatokkal. Világszerte a röntgen vizsgálatok úttörői évtizedekkel később tapasztalták önmagukon a sugárzás káros hatásait. Emléküket 1936. április 4.-én felállított márvány obeliszk emlékmű örökíti meg, a hamburgi Szent György kórház udvarán,melyen 11 magyar radiológus neve is szerepel. Kezdetben évtizedekig nem tudtak a sugárzás káros hatásairól és arról, hogy hogyan védekezzenek ellene. A röntgensugárzással és a vele egyidőben felfedezett radioaktív sugárzásokkal kapcsolatos tapasztalatok, a sugárzás káros hatásaként jelentkező bőrpír vagy hosszabb besugárzást követően a bőrgyulladás, valamint a későbbiekben a felfedezők és a kísérletekben résztvevők halála lassan megerősítették azt az előre nem látott tényt, hogy az ionizáló sugárzások az emberi szervezetre károst hatást fejtenek ki, tehát ellenünk védekeznünk kell. Hazánkban a sugárvédelemnek 3 korszakát különböztetem meg: 2.1.1. Első korszak( 1920-1938) Az első korszak elsősorban az orvos és a kezelő személyzet sugárvédelmére koncentrálódik. Ezt az 1920-as évektől számítjuk. A kezdeti problémákat az 6

orvosok és az asszisztensek önmagukon kezdték el tapasztalni, mivel a megfelelő védelem nélkül látták el a betegeket. Gyakori tünetek voltak kezdetben a bőrgyulladás, hajhullás, szemfájdalom, később vérképzési zavarok, rosszindulatú daganatok kialakulása. A röntgen sugárzás felfedezése után 30 évvel, 1926-ban Mutscheller amerikai orvos volt az első, aki a sugárvédelmet tudományos alapokra helyezte és az úgy nevezett toleranciadózisra mutatva az első konkrét számértékeket megadta (napi 0,25rtg).(5) Évtizedeken keresztül szabadvezetékes, minden védelem nélküli röntgencsövekkel dolgoztak és a jelentős számú sugársérülés észlelése után kezdtek el a gyártóművek sugárvédelemről gondoskodni. Az üvegburán belül az anód köré ólomkupakot építettek be, melyből csak egyetlen lyukon át, egyetlen irányba tudtak a röntgensugarak kilépni, védőfalakat építettek ólomtéglából, amely megvéd a szórt sugárzások ellen. Az első tudatos sugárvédelmi intézkedések a következőek voltak: ólomüveg az átvilágító ernyőn, ólom védőfal a kapcsolóasztal előtt, ólom-gumikötény, és kesztyűk használata. Az első sugárvédett Coolidgeröntgencső, illetve ólomgumiból, ólomüvegből készült bevonata a magyar Markó Dezső szabadalma volt.(5) A felvételi tubus, sugárrekesz által a képminőség is javult. A primer illetve a direkt sugárzás elsősorban a tapogató kézen okoz sérüléseket, mellyel az orvos vizsgálta a pácienst. A magyar Elischer Gyula találmánya volt a tapogató kanál, ami megvédte a vizsgálatot végző orvos kezét. Ratkóczy Nándor a szórt sugárzás rendkívüli veszélyeire hívta fel az emberek figyelmét. 1924-ben megalkotta a sugárvédő ülést, mely az állóbeteg átvilágítása közben a vizsgálatot végző orvost kielégítően védte, mert egy ólommal, ólomgumival és ólomüveggel védett fal mögött ült. A Ratkóczy-féle ülést a későbbi óvórendszabály is előírta. Később Hutás Imre találmánya a sugárvédő-pajzs segítette az orvosok munkáját fekvőbeteg vizsgálatánál, valamint védett a röntgencső burkolatából kilépő káros sugárzások ellen is. Ratkóczy Nándor 1931- ben az orvosok védelmére egy külön kabint tervezett, ami 3 részből áll.( 5) 7

2.1.2. Az első magyar óvórendszabály Az első magyar röntgensugár-védelmi óvórendszabály megszületése hosszú folyamat eredménye volt. Az első lépés 1928-ban a Népszövetség Egészségügyi Szervezetétől kapott levél hatására egy szakbizottság megalakulása volt, Pogány Béla, Kelen Béla és Ratkóczy Nándor vezetésével. A bizottság feladata volt a röntgensugárzással kapcsolatos óvórendszabályok kidolgozása, a röntgentechnika bel- és külföldi fejlődésének követése valamint a külföldi szakmai fórumokkal való együttműködés. Rögtön az első ülésen számos olyan javaslat hangzott el, ami a későbbiekben elfogadott sugárvédelmi szabványok illetve az óvórendszabály alapját képezte. A javaslatokat éveken keresztül módosítgatták, alakítgatták ennek ellenére 1931-ben a bizottság feloszlott, rendelet-tervezetet félre tették. 2.1.3. Második korszak(1938-1980) 1938-ban a frissen megalakult Országos Kórházi Szabványosító Bizottság keretei belül létrejött a Röntgen Szakbizottság, aminek feladatai megegyezetek az elődjéül szolgáló bizottságéval. 1942-ben jelent meg a MOSZ 824 szabvány alatt, a Sugárzás elleni védelem orvosi röntgenberendezéseknél szabvány, ami a korábbi, 1928-as alapokon nyugvó irányelveket tartalmazta, szerzője ugyanúgy Ratkóczy volt. A javaslatok végül pár hasonló szakbizottság létrejötte, számtalan ülés, újratárgyalás után 1952-ben módosultak szabvánnyá. Ezzel párhuzamosan jelent meg az első röntgensugárzással kapcsolatos óvórendszabály Dubovitz Dénes és Bugyi Balázs gondozásában, mint az egészségügyi miniszter 1/1952/II. 3. számú utasítása Rendelet az orvosi röntgenüzemekre vonatkozó Óvórendszabály kiadása tárgyában címmel. Alapját a majdnem egy időben kiadott szabvány képezi. (5)Az második világháború után folytatódott a röntgenkészülékek és eljárások fejlesztése. Az 1963-ban megalakult MEDICOR vette át a hazai röntgen, átvilágító és 8

besugárzókészülék gyártást. A hatvanas évek közepén egy átfogó vizsgálat során a röntgennel illetve sugárzó anyagokkal dolgozó munkahelyeket, az ott dolgozó személyzetet valamint az eljárásokat is megvizsgálták a sugárvédelem szempontjából. A kapott eredmények hatására kérték fel Bisztay-Balku Sándort, hogy készítse el az orvosi röntgen óvórendszabályt, ami 1970-ben lépett életbe. A szabály számos szigorítást tartalmazott, például az átvilágító munkahelyeken 4,2 mr/órában maximalizálta a megengedhető dózisterhelést. (5) A második korszak jellemzője, hogy a személyzet védelme mellet már a betegek sugárvédelme is szerepet kapott,építészeti és gépészeti előírások révén. Az óvórendszabályban írták elő a szabályozható fényvetítős sugárrekesz használatát, ami a sugárkéve pontosabb beállításával, csökkentésével járult hozzá a páciensek sugárvédelméhez. Ugyan úgy a rendszabályban tették kötelezővé a röntgencső burkolat sugárkilépő ablakán a pótszűrő használatát, ami szintén a páciensek védelmét szolgálta. Szabályozták a fogászati röntgen vizsgálatok menetét, itt is kötelezővé tették a pótszűrő alkalmazását, a beteg ólomköpenyes védelmét, valamint a vizsgáló személyzet védelmét. A betegek szempontjából nagyon fontos a gonádvédelem, főleg fiatalabb korban valamint az érzékeny szemlencsének a védelme. A kor követelményeinek megfelelően bővült a gyártási program a képerősítők gyártása terén, és részben külföldi mintát figyelembe véve masszívabb vizsgálószerkezeteket terveztek. Ennek hatására a 1980-as években létre jöttek a motorikusan dönthető átvilágító UV típusú vizsgálószerkezetek, amelyek sugárvédelmi szempontból előnyösebbek voltak elődjeiktől. (5) 2.1.4. Harmadik korszak( 1990- napjainkig) Az első korszak elsősorban a gépek biztonságosságának a javításáról szólt. A második korszakban megszülettek az első óvórendszabályok a munkahelyek felépítésére és a gépek használatára vonatkozóan. Elsősorban a szakasszisztensek és az orvosok védelmére fekteti a hangsúlyt,csak kevés szó esik a páciens biztonságáról. A harmadik korszak véleményem szerint a 1990-es évektől 9

kezdődik,amikor már jelentős szerepet kap a páciens védelme. Különböző lehetőségek,protokollok állnak rendelkezésre annak érdekében hogy minél kevesebb sugárterhelést rójunk egy adott betegre. Ezenkívül kötelezővé vált a beteg felvilágosítása a vizsgálat menetéről. A berendezések képesek megadni a vizsgálat során használt sugárterhelés mértékét és ennek közlése pl. az Egyesült államokban és a fejlettebb európai országokban kötelező,magyarországon 2018 tól lesz kötelező ezt az értéket közölni. 2.2. Az ionizáló sugárzás eredete Egy átlagos ember éves sugárterhelése nagyjából 3,6 msv, melynek 80%-a természetes, 20%-a mesterséges sugárforrásokból származik. A népesség sugárterhelése két fő forrásból származik, az emberi tevékenység által közvetlenül nem befolyásolt természetes sugárzásból és az emberi tevékenység által létrehozott mesterséges sugárforrásoktól. A két fő terület közötti átmenetnek tekinthetjük azokat az eseteket, amikor a természetes sugárzás valamely összetevőjének jelentősége az ember tevékenysége következtében növekszik. (2) 2.2.1. A természetes eredetű sugárterhelés forrásai és mértéke Természetes sugárterhelésen az élővilágra annak kialakulása óta ható, ismereteink szerint időben közel állandó, azonban a Föld egyes részein különböző nagyságú sugárterhelést értjük. Hazánkban elsősorban a radontól és bomlástermékeitől származik a sugárterhelés. (2) Normális, aktív anyagot nem tartalmazó környezetben is ér minket sugárzás, ez a világ minden részén megfigyelhető természetes háttérsugárzás, melynek átlaga Magyarországon 2-2,5 msv évente. Egy része az űrből érkezik, kozmikus és gamma-sugárzás formájában, egy része a 10

földkéregben megtalálható természetes radioaktív anyagokból, a másik a levegőben megtalálható radon gázból, illetve a minket körülvevő növényekből, élelmiszerekből, tárgyakból. A háttérsugárzás nagymértékben függ a helytől és időtől. A földkérgi eredetű háttérsugárzásért döntő többségben három radionuklid felelős: az 238 U, 232 Th és a 40 K. Ezek közül a kálium az élettani szerepe miatt, míg az urán és a tórium nemcsak önmagukban, hanem hosszú felezési idejű izotópjaik révén járulnak hozzá a háttérsugárzáshoz. 2.2.2. A külső sugárterhelés összetevői Külső sugárterhelésről akkor beszélünk, amikor a sugárzás forrása az emberi szervezeten kívül van, tehát a sugárterhelés mértékét a sugárzás erősségén, energiáján és fajtáján kívül a sugárforrás környezetében eltöltött idő határozza meg. A kozmikus sugárzás elsődleges komponensei a világűrből a Földre érkező nagy energiájú részecskék. Ezek a légkör atomjaival kölcsönhatásba lépve részecskevagy elektromágneses sugárzásból álló másodlagos kozmikus sugárzást keltenek, illetve úgynevezett kozmogén radionuklidokat hoznak létre. A kozmogén radionuklidok és a földkéregben található természetes radioizotópok a levegőben és a tápláléklánc egyes elemeiben is megtalálhatóak.(2) 2.3. Mesterséges eredetű sugárterhelés forrásai és mértéke A lakosság mesterséges eredetű sugárterhelése az orvosi röntgendiagnosztikai vizsgálatokkal, a röntgensugárral, a természetes és mesterséges radioizotópokkal végzett sugárterápiás munkával kezdődött. Az ionizáló sugárzás orvosi alkalmazása mindmáig a lakosság sugárterhelésének legjelentősebb összetevőjét képviseli, nyilvánvaló azonban, hogy alkalmazásától minden esetben közvetlen haszon származik a betegségek megállapításában és gyógyításában. A mesterséges 11

forrásokból származó egy főre eső éves sugárterhelés jelenlegi világátlaga 0,7mSv körüli, a fejlett országokban mintegy 2 msv-re tehető, amely gyakorlatilag szinte teljes egészében az orvosi alkalmazásoktól származik. (2) A röntgensugárzással kapcsolatos fizikai alapismeretek 2.3.1. A röntgensugárzás A röntgensugárzás nagyenergiájú elektromágneses sugárzás, mely akkor keletkezik, ha nagy sebességű elektronok az anódba ütköznek, abban lefékeződnek. A becsapódás során egy folytonos spektrumú fékezési valamint egy vonalas szerkezetű, az adott anyagra jellemző, úgynevezett karakterisztikus sugárzás jön létre. Hullámhossza a nanométertől a pikométerig terjed, ennek megfelelően a röntgen-foton energiája kb. 0,1 kev és 1 MeV közé esik. Az ionizáló sugárzások közé tartozik, a vele kapcsolatba lépő anyagból egy vagy több elektront távolít el. Eme primer hatás következményei a molekulákban elinduló kémiai folyamatok, amelyek az élő szerkezetekben biológiai folyamatokhoz vezetnek. 2.3.2. A röntgensugárzás mérése A sugárzás mérésére a gyakorlatban az ionizáló hatást hasznosítják. Kezdetben gáztöltésű detektorok (ionizációs kamra, Geiger-Müller-számláló) általában henger alakú katódból és a henger közepén végighúzódó anódból állnak, melyben az egész henger nemesgázzal van föltöltve, ami alapállapotban szigetelő. Feszültség hatására a csőben lévő gáz vezetővé válik, amit feszültségesés kísér. Ennek a nagyságából következtetni lehet a sugárzás energiájára. Ionizáción alapul a filmdoziméterek anyagában, az ezüst-bromidban létrejövő feketedés is, ami szintén alkalmas a sugárzás detektálására. 12

2.3.3. A röntgensugárzással kapcsolatos mértékegységek 1925-ben az első Nemzetközi Radiológiai Kongresszuson létrehozott testület javasolta, hogy az egységnyi röntgensugárzás-dózis, vagyis röntgen meghatározása legyen az a mennyiségű röntgensugárzás, amely egy statcoulomb töltést hoz létre egy köbcentiméter száraz levegőben, 1 atmoszféra nyomáson és 0 Celsius fokon.(5) 1940-ben Gray egy új mértékegység bevezetését javasolta, a gramm röntgent, amely definíció szerint az a mennyiségű neutron-sugárzás, amely egységnyi térfogatú szövetben, akkora energia-növekményt okoz, mint amennyi egységnyi térfogatú vízben keletkezik egy röntgen sugárzás hatására. 1953-ban az elnyelt sugárdózis új mértékegységének a rad-ot (radiation absorbed dose) fogadták el mely 100 erg/grammal egyenlő (0,01 J/kg). Az SI mértékegységrendszer kifejlesztésekor szükségessé vált a sugárzásban használt hagyományos mértékegységek felülvizsgálatára, így az elnyelt sugárdózis új mértékegysége 1975-ben a gray lett, mely megfelel egy kilogramm tömegű anyag által elnyelt egy joule energiának. A röntgensugárzás, mint ionizáló sugárzás biológiai hatással is rendelkezik. A dózisegyenérték vagy ekvivalens dózis az a mennyiség, mely az expozíciónak kitett személyben fejezi ki a sugárzás biológiai hatását, értéke a gray-ben mért elnyelt dózis és egy súlyzó-tényező szorzataként kapható meg, ahol a súlytényező függ a sugárzás típusától és a sugárzást elnyelő szövet fajtájától. Mértékegysége hagyományosan a rem (röntgen equivalent man), SI rendszerben a sievert. (2) 2.4. Az ionizáló sugárzás szervezeti szintű hatásai Szervezeti szinten az ionizáló sugárzásnak két biológiai, egészségügyi hatását, a véletlenszerű sztochasztikus és az eleve elrendelt, determinisztikus-hatást különböztetjük meg. A közvélemény és igen gyakran a gyakorló orvosok többsége is a fenti folyamatokat azzal azonosítja, amelyek atomtámadás, sugárbalesetek vagy 13

atomerőművekből származó környezeti szennyezések következtében érhetik az emberi szervezetet. Ugyanezek a reakciók alakulhatnak ki azonban az ionizáló sugárzás orvosi célú, diagnosztikus és terápiás alkalmazása következtében is. Daganatos megbetegedések sugárterápiája során pl. számolnunk kell mind a determinisztikus, mind pedig a sztochasztikus hatásokkal. (2) 2.4.1. Determinisztikus sugárhatások A determinisztikus hatások a sugárhatásra bekövetkező sejtpusztulás következményei. Alacsony sugárdózisoknak is van egy kismértékű sejtölő hatása, a klinikai tünetek azonban csak akkor nyilvánulnak meg, amikor a sejtpusztulás elér egy bizonyos mértéket. Ezért a determinisztikus-hatások dózisfüggőek. A küszöbdózis alatt szervezeti szintű tünetek nem figyelhetők meg. A küszöbdózis felett a determinisztikus hatások súlyossága az elnyelt dózis függvénye. A bőrben korai determinisztikus-hatás lehet pl: gyulladás, bőrhámlás és fekélyek létrejötte, késői determinisztikus-hatás pedig fibrózis vagy telangiectasia létrejötte. (2) 2.4.2. Sztochasztikus sugárhatások A sztochasztikus hatások a sugárzást túlélő sejtekben kialakuló mutációk következményei. A testi sejtekben létrejött mutációk daganatos megbetegedésekhez vezethetnek, míg az ivarsejteket érő besugárzás öröklődő és daganatos megbetegedéseket okozhat az utódokban. A sztochasztikus hatásokra az jellemző, hogy nincs küszöbdózisuk, gyakoriságuk pedig az elnyelt sugárdózis függvénye. (2) 14

2.5. CT 2.5.1. A CT története, jelentősége A computer tomographia (CT) az elmúlt száz év egyik legnagyobb hatású felfedezése volt az orvostudományban. Sir Godfrey Newbold Hounsfield és Allan McLeod Cormack 1979-ben Nobel-díjat kapott a CT készülék kifejlesztéséért. A módszer lehetővé tette a test belsejében lezajló kóros elváltozások ábrázolását a környező képletek rávetülése (képi szummáció) nélkül. Az azóta eltelt 38év alatt a vizsgálatok elvégzése sokat egyszerűsödött és a vizsgálati idő is jelentősen lecsökkent. Míg az első CT készülékkel 1971-ben 5-6 percet kellett várni a koponya egyetlen szeletének a leképzésére, majd további két és fél órát az adatok megjelenítésére, míg a legmodernebb berendezések csaknem 74cm/s sebesség mellett 2,5-3 másodperc alatt képesek ábrázolni a teljes testet. A CT a modern orvosi diagnosztika szerves részévé vált, függetlenül attól, hogy az emberi test melyik régiójáról van szó. A legkülönbözőbb intracranialis, mellkasi és hasi betegségek felismerése, balesetek sérültjeinek vizsgálata, az akut érkatasztrófák diagnosztikája vagy a tumorkövetés ma már mind elképzelhetetlenek CT nélkül. (1) Mivel a CT készülékek ma már az egész világon elterjedtek és felhasználási területük igen széles, az évente elvégzett vizsgálatok száma évről évre rohamosan nő. Az Egyesült Államokban 2010-ben mintegy 62 millió CT vizsgálatot hajtottak végre, vagyis átlagosan minden ötödik amerikai polgárra jutott egy vizsgálat. Az indikációs véleményt felállító orvosok sokszor megfeledkeznek arról, hogy a CT röntgensugárzást használ a képalkotáshoz. Ennek eredményeként a lakosság évi sugárterhelésének kb. fele származik egészségügyi forrásból, melynek 50-60%-áért CT vizsgálatok felelősek. 2008-ban Svájcban az összes radiológiai vizsgálatnak csak 6%-a volt CT, de a CT vizsgálatok általi sugárterhelés a radiológiai vizsgálatokból származó sugárterhelés 68%-át adta. Magyarországon 2,4 msv/ év effektív dózissal terhel a természetes háttérsugárzás. Az orvosi 1,5 msv körül van átlagosan,de ez az átlagérték ráadásul rettenetes szórást takar, Egyes 15

betegeket,illetve családtagjaikat alkalmanként 5-10 msv effektív dózisú sugárzás is érheti.(19) A CT-nek tulajdonítható lakossági sugárterhelés hatását Brenner és Hall a New England Journal of Medicine-ben 2006-ban publikált közleményében adták meg. A szerzők matematikai számítások alapján azt jövendölték, hogy a következő évtizedekben az összes halálos lágyrész-tumor kb. 1,5-2%-ért CT vizsgálatok tehetők majd felelőssé, ami becslésük szerint évi 29 ezer halálesetet jelent csak az Egyesült Államokban. Egy kohortvizsgálat szerint szignifikánsan emelkedik a lymphomák és agyi tumorok kockázata olyan fiatalokban, akik gyerekkorukban sorozatos CT vizsgálaton estek át. Ezekre az elrettentő adatokra természetesen a média is hamar felfigyelt. Az elmúlt évtizedben elsősorban az Egyesült Államok elektronikus és nyomtatott sajtójában jelentek meg olyan túlzó, csaknem pánikkeltő cikkek, amik a CT-t nem ritkán veszélyes, csaknem káros eszköznek állították be. A nagy CT gyártók részben ennek a kiemelt figyelemnek is köszönhetően az utóbbi időben különösen nagy hangsúlyt fektetnek a sugárdózis csökkentésére. Az alacsony dózisú betegkímélő CT vizsgálat mára a marketing fontos elemévé vált. Ezzel párhuzamosan a dóziscsökkentésre vonatkozó tudományos kutatások száma is megsokszorozódott. A PubMed adatbázis szerint 1999-ig 490 közlemény foglalkozott a CT vizsgálatok dózis csökkentésével, 2000 és 2014 júniusa között már 2643 publikáció született. A közlemények nagy száma a téma fontosságát jelzi. A CT vizsgálatok eredménye a páciens kezelésére sokszor közvetlen hatással van, az azonnali beavatkozást igénylő súlyos állapotok diagnózisán keresztül a CT számos beteg életét mentette már meg. A CT diagnózis segítségével jelentősen gyorsul a betegek kivizsgálása, mely a kórházban töltött időt lerövidítheti, vagyis az esettel kapcsolatos összköltség csökkenhet. Az általános álláspont szerint a CT vizsgálat előnye jóval magasabb a sugárzásból és kontrasztanyag-adásból származó kockázatoknál, ezért jövőben a CT vizsgálatok számának további emelkedésével kell számolnunk. Ezzel együtt a szakembereknek felelőssége, hogy a CT-ből származó lakossági sugárterhelést csökkentse. (12) A kapcsolódó tudományos vizsgálatok javarészt a képminőségre koncentrálnak, mivel az alacsonyabb dózis a használt módszertől függően nem ritkán gyengébb minőségű CT képeket eredményez. Azon felül, hogy a zajosabb képek hátráltatják 16

ezen vizsgálatok elterjedését, esetlegesen ronthatják a CT diagnosztikus pontosságát, ami nem engedhető meg. A dózis, képminőség és diagnosztikus pontosság érzékeny egyensúlyának megtartása a radiológusok és a szakasszisztensek feladata. 2.5.2. A vizsgálat dózisát befolyásoló tényezők A páciens sugárterhelése a CT vizsgálat során a vizsgált régió sugárérzékenységén kívül számos technikai tényezőtől függ. Ezeknek az egyik része a gépet kezelő személyzet által változtatható, másik része viszont állandó. 1, csőfeszültség (kilovolt, kv) A CT cső feszültsége a kilépő fotonok mozgási energiáját és ezáltal azok anyagon való áthatolási képességét befolyásolja. A készülékeken választható csőfeszültség általában 70-140 kvp között van. 2, mas (miliamper secundum) Ez az érték az egy másodperc alatt a csőből kilépő röntgen-fotonok számát adja meg. A dózis és a mas közötti kapcsolat egyenesen arányos. 3, kollimáció A többszeletes CT készülékeken a detektorok fizikai konfigurációját változtatva egy 20mm-es sugárkévét többféleképpen is be lehet állítani. Minél kevesebb számú, széles detektorral lehet egy sugárkévét elérni, annál jobb lesz a kéve geometriája, ezáltal több röntgen-foton vesz részt a képalkotásban és így kevesebb lesz a sugárterhelés egy adott volumenre. 4, pitch érték Ez az értek a betegasztal által a röntgencső egy 360-os fordulata alatt megtett távolság és a röntgen sugárkéve szélességének a hányadosa, mértékegysége nincsen. 17

Minél nagyobb a pitch érték annál rövidebb ideig tart a vizsgálat ideje és a beteg besugárzása. 5, filterek, kolimátorok A készülékbe épített speciális filterek csökkentik a vizsgált régió szélén a felületi sugárdózist. 6, beteg specifikus tényezők A CT készülékek detektoraiban keletkező jel erőssége nagymértékben függ attól, hogy a röntgen-fotonok milyen mértékben nyelődnek el páciensben. Kis súlyú betegben vagy a mellkasban, ahol a nagy légtartalmú tüdők sugárelnyelése kicsi, a kibocsájtott fotonok nagy része eljut a detektorhoz. Kövér vagy nagy átmérőjű betegekben és a sok lágyrészt tartalmazó hasi szakaszon a sugárelnyelődés mértéke nagy. Ezekben az esetekben a megfelelő minőség eléréséhez általában növelni kell a sugárdózist. 7, A vizsgált szakasz hossza, a szériák száma A beteg sugárterhelése logikusan egyenesen arányos a besugárzás idejével, így a leképezett terület hosszával. Szintén kézenfekvő, hogy a sugárdózis megkétszereződik vagy megháromszorozódik, ha egy adott régióról nem csak egy szériát készítünk, hanem kettőt-hármat (pl. májgócok diagnosztikája natív, artériás és vénás fázisban). (12) Ez a tényező a sugárterhelés mértékének legmeghatározóbb tényezője. 18

2.6. Dózisfogalmak 2.6.1. Dózismenyiségek Besugárzási dózis: röntgen és gamma sugárzás által keltett azonos töltésű ionok összege egy adott térfogatban. X=Q/m mértékegysége a C/kg. Elnyelt dózis: egységnyi tömegű anyagban elnyelt energia D=ε/m, mértékegysége a Gray (Gy=J/kg) Szervdózis: egy szövetben/szervben elnyelt dózis átlaga Egyenérték dózis: csak élő rendszerre, szövetre, szervre használatos fogalom. Az adott anyagban adott típusú sugárzásból eredő elnyelt dózis szorzata az adott sugárzásra jellemző súlytényezővel. H=W R D RT (R típusú sugárzás, T szövet) (Sievert, Sv=J/kg) Effektív dózis: az emberi test összes szövetére/szervére vonatkoztatott egyenérték dózisok összege E= T W T H T (20) A hagyományos röntgenfelvételekkel szemben a CT vizsgálatok még mindig jelentősen nagyobb sugárterhelést jelentenek. Amíg egy a-p mellkas röntgenfelvétel 0,4 msv, addig egy mellkas CT 7,8 msv terhelést jelent a páciens számára. (1. táblázat) (6) 19

A napjainkban alkalmazott CT-berendezések az úgynevezett számítógépes tomográfiás dózis index (CTDI) értékek alapján biztosítanak dozimetriai információt számunkra, amelyek a páciens vizsgálata során az elnyelt dózis szeletenkénti értékét hivatottak jellemezni (általában mgy egységben). A CT- 20 vizsgálat effektív dózis (msv) mellkas rtg 0.4 mellkas CT 7,8 hasi rtg 1,2 hasi CT 7,6 medence rtg 1,1 medence CT 7,1 1.táblázat(16) Komputertomográfiás dózis index (CTDI): A jelenleg forgalmazott CT-készülékek elnyelt dózisértékei általában 32 és 16 cmes henger alakú akrilátfantom és az ebben elhelyezett ionizációs kamrák segítségével vannak kalibrálva, majd ez alapján kerülnek meghatározásra az egyes vizsgálatok dozimetriai (CTDI és DLP) adatai is. A CT operátori felületen (konzolon) leggyakrabban megjelenített CTDI-adat az úgynevezett térfogati komputertomográfiás dózis index (CTDIvol), ami a fent említett fantomokban több ponton mérhető elnyelt dózisok speciális átlagát jelenti egy szeletre vonatkozóan. (14) DLP érték:

vizsgálat során a teljes elnyelt dózis mennyiségét a dózis hossz szorzat (dose length product DLP) értéke jellemzi, amelyet a vizsgálat befejeztével mintegy utolsó képként dokumentál a CT-berendezés. A DLP szokásos dimenziója mgy cm. Fontos azonban olyan további eljárást is alkalmaznunk, amelynek során a készülék által számított DLP-értékeket olyan dózisértékké konvertálhatjuk, amely jellemzi a páciens sugárterhelésének biológiai mértékét is, és lehetővé teszi a különböző forrásokból származó sugárterhelésekkel való összehasonlítását. A DLP-érték. A CT-berendezések mindegyike a beteget ért sugárterhelés DLP-értékét mgycm mértékegységben méri, amelyet a vizsgálat végén egy speciális, gyártónként eltérő nevű fájlból tudunk kiolvasni, például: Patient Protocol (Siemens), Dose Report (GE), Dose Info (Philips).Ezeket a fájlokat a PACS-on is archiváljuk, valamint a páciens digitális adathordozón (CD) a képanyaggal együtt megkapja.(14) A konverziós együttható, számolási metódus: A CT-berendezés által kijelzett DLP-értéket megszorozzuk a vizsgálat dóziskonverziós együtthatójával f (Dóziskonverziós együtthatók táblázata), ígymegkapjuk a becsült effektív dózist msv-ben: E = DLP f. Például: ha egy átlagos testsúlyú beteget veszünk (70-100kg),akkor a következőképp számítjuk ki,hogy a betegnek mennyi volt a sugárterhelése msv-ben egy mellkas CT során. DLP=822x0.0103=8,4 msv a táblázat alapján.(14) 21

(20) 2.6.2. Hogyan csökkenthető a betegek sugárterhelése? A betegek CT vizsgálatokból eredő sugárterhelése néhány egyszerű szabály betartásával nagymértékben csökkenthető még abban a helyzetben is, ha nem a legkorszerűbb készülékkel dolgozunk. Bár a különböző gyártók által rendelkezésre bocsátott lehetőségek alapjában hasonlóak, de a technikai megoldások és azok hatásossága sokszor különböző. Éppen ezért a radiológusoknak tisztában kell lennie azzal, hogy az általa használt CT berendezésnek milyen lehetőségei és korlátai 22

vannak a dóziscsökkentés tekintetében. A dóziscsökkentés nem ritkán csak kompromisszumok árán, pl. a képminőség romlása mellett valósítható meg. A szakemberek feladata az, hogy dózis és a képminőség egyensúlyát megőrizzék. (1. ábra) 1. ábra CT vizsgálatok: (a) hagyományos CT kép; (b) alacsony dózisú CT kép, (c) MBIR-el korrigált alacsony dózisú CT kép (7) A követendő irányelvet az angol ALARA (As Low As Reasonably Achievable) fogalmazza meg a legjobban: olyan alacsony dózissal kell dolgozni, ami ésszerűen (a diagnosztikus képminőség megtartása mellett) elérhető. Más szavakkal: ha egy CT vizsgálat indokolt, akkor azt a lehető legalacsonyabb dózissal kell elvégezni, hogy a diagnózis megfelelő biztonsággal felállítható vagy kizárható legyen. (2) 1. a vizsgálatok számának csökkentése Természetesnek látszik, mégis nagyon nehéz elfogadtatni azt a tényt, hogy azt a CT vizsgálatot, melynek nincs terápiás következménye, valószínűleg felesleges volt elvégezni. Hasonlóképp kerülendő a biztosan jóindulatú elváltozások évenkénti rutinszerű kontroll vizsgálata. Főleg fiataloknál és terhes nőknél törekedni kell a CT-t valamilyen más módszerrel (ultrahang vagy MRI) kiváltani. Ebben az esetben fontos szerep jut a vizsgálatot indikáló orvos és a vizsgálatot végző radiológus közötti kollegiális kapcsolatnak. 23

2. áramerősség és csőfeszültség csökkentése: A fentebb említettek értelmében mindkét faktor csökkentése alacsonyabb sugárterheléshez vezet, amelyet azonban magasabb képzaj kísér (amennyiben más vizsgálati paraméterek nem változnak), mivel a zaj a dózis négyzetgyökével fordítottan arányos. Fontos különbség a két módszer között, hogy az alacsonyabb áramerősség a kép minőségén a magasabb zajon kívül nem változtat, alacsony csőfeszültségen azonban bizonyos anyagok sugárelnyelése jelentősen megváltozik. Amíg a csőfeszültséget egy adott régió vizsgálata során jellemzően fix értéken tartanak, addig a fix áramerősség használata mára már elavultnak mondható. 3. automatikus csőáram (mas) moduláció: Gyakorlatilag minden ma kapható készülék használ egy olyan algoritmust (AECautomatic exposure control), amely az áramerősséget automatikusan a vizsgált régió sugáráteresztő sajátosságához és a beteg átmérőjéhez igazítja annak érdekében, hogy a detektorokhoz még a képalkotáshoz elégséges mennyiségű röntgen-foton jusson el. A szabályozás történhet valós időben vagy a vizsgálat elején a betegről topogram alapján. Egyes modern berendezések képesek nagy részben csökkenteni az áramerősséget a röntgencső ventralis pozíciójában, ilyenkor a képalkotás a dorsalis csőpozícióban kibocsájtott sugarakkal történik (pl. XCare, Siemens Healthcare). Ezáltal nagymértékben csökkenthető a női emlők vagy a szemlencse dózisa, ami tekintettel eme szervek nagyfokú sugárérzékenységére nagyon fontos. (12) 4. automatikus csőfeszültség (kv) választás: Bizonyos CT készülékek a topogramon mért denzitás értékek és a vizsgálati típus, ill. célszerv alapján (pl. CT angiographia, natív vagy kontrasztos hasi vizsgálat, stb.) javasolnak egy kv-értéket, amely megfelelő képminőség mellett valószínűleg a 24

legalacsonyabb dózist fogja eredményezni. Különösen érvizsgálatok (CTA) során lehet ez által nagymértékű dóziscsökkenést elérni. (12) 5. a betegasztal megfelelő beállítása az izocentrumban: A beteg nem megfelelő elhelyezése a vizsgálóasztalon jelentősen növeli a sugárterhelést. A gantry izocentrumától való 3-6 cm-es eltérés akár 18-49%-os dózisemelkedéssel is járhat. (12) 6. a beteg karjának megfelelő helyzete: Abban az esetben, ha beteg karja a vizsgált régióban fekszik, úgy nemcsak zavaró artefaktumokkal lesz tele a kép, hanem a fentebb részletezett mas moduláció miatt a CT készülék magasabb dózissal próbál alkalmazkodni a megnövekedett testtérfogathoz. A helyes kar pozíció (pl. koponya és nyakvizsgálatnál a test mellett, a mellkas és has vizsgálatánál a beteg feje mellett) tehát egyaránt fontos a jó képminőség és az alacsony dózis miatt. Traumás betegek teljes test CT-jénél ajánlott a karokat nem közvetlenül a testre vagy test mellé, hanem egy a beteg testére fektetett párnára helyezni. (12) 7. a vizsgált régió hosszának csökkentése: A széria hossza sokszor csökkenthető anélkül, hogy a diagnosztikus ereje romlana. Tüdőembólia kizárására miatt végzett pulmonális CT angiographia (PCTA) során például gyakran a tüdőcsúcsoktól a rekesz-sinusokig végzik a vizsgálatot, holott az aortaívtől a rekeszkupoláig tartó vizsgálattal, ami átlagosan 30%-kal alacsonyabb dózist jelent a beteg számára, ugyanolyan biztonsággal kizárható pulmonális embólia (PE) a szegmentális ágakig. Szintén gyakori, hogy a betegben egyszerre két régiót, pl. mellkast és hasat kell vizsgálni. Ilyenkor a vizsgálatot sokszor két részre 25

bontják, egy-egy felvételt készítve a mellkasról és a hasról, melyek között sokszor átfedés van, vagyis egy terület kétszer kerül besugárzásra. Az átfedés csökkentésével vagy megszüntetésével jelentős dózis megtakarítás érhető el. A besugárzás időtartamát és így a sugárterhelést is csökkenti az a módszer, amikor nem a teljes térfogatot, hanem annak kiválasztott szeleteit ábrázoljuk. A mellkas nagy felbontású CT vizsgálata esetén (high resolution CT, HRCT) 10 mm-enként készül egy 1 mm vastag szelet, így elméletben (egyetlen detektorsort feltételezve) ennek a vizsgálatnak a dózisa kb. egy tizede a mellkas teljes térfogatát leképező vizsgálat sugárterhelésének. (12) 8. a vizsgálati szériák számának csökkentése: Egy adott régióról csak akkor szabad több szériát készíteni, ha az az adott kórkép teljes diagnosztikájához elengedhetetlen. Lehetőség szerint igyekezni kell úgynevezett kombinált szériákat alkalmazni. A vesék és húgyvezetékek vizsgálata során az intravénás kontrasztanyag egy részét a vizsgálat előtt 10 perccel beadva a veseüregrendszerek megtelődése érhető el. A maradék kontrasztanyagot beadva és a vizsgálatot a vénás/nephrographiás fázisban indítva egyetlen CT szériával kaphatunk információkat a veseparenchymáról és az üregrendszerről, kiváltva ezzel egy második, késői fázisban készített képsorozatot. Az ún. kettős energiájú (dualenergy) képalkotásra alkalmas CT berendezéseken lehetőség van egyetlen, kontrasztanyag adás után készült képsorozatból létrehozni egy virtuális natív fázist, ezzel feleslegessé téve egy valódi natív képsorozat felvételét, megspórolva az ezzel járó sugárterhelést. ( 12) 9. alacsony dózisú scout/topogram készítése: A vizsgálati szeletek tervezéséhez használt topogram-kép dózisának csökkentése vagy kettő helyett egyetlen ilyen felvétel elkészítése csökkenti a beteg teljes sugárterhelését. (12) 26

10. a beteg közvetlen sugárvédelme: A nemi szervek elfedése ólomköpennyel vagy herekapszulával, a női emlő, a pajzsmirigy vagy a szemlencse célzott védelme a megfelelő ólom vagy bizmut tartalmú felszereléssel jelentősen hozzájárul az ezen sugárérzékeny szervek által elnyelt dózis csökkentéséhez. (12) 11. további, rutinszerűen nem változtatott faktorok: A CT cső forgási sebességének megváltoztatásával befolyásolható a leképezés gyorsasága és a besugárzás időtartama, aminek azonban határt szab a cső maximális terhelhetősége, ezért ezt a paramétert csak ritkán változtatjuk a használat során. Érzékenyebb detektorok alkalmazása, a sugárforrás (focal spot) méretének csökkentése vagy a röntgensugár szűrése további filterekkel mind alkalmasak lennének arra, hogy a páciens sugárterhelését csökkentsük. Ezek a faktorok azonban sajnos a gyártók által kerülnek meghatározásra. 2.6.3. Ajánlott sugármennyiség Az 1 évre megengedett sugárterhelés mértéke Magyarországon, maximum 20 msv/év,5 évre kiterjesztve ez legfeljebb 100 msv.(16) Kutatásom során megnéztem külföldi kórházak adatait is,hogy ott az általam megnézett vizsgálatok sugárterhelései mennyiben különböznek a hazai viszonylatokhoz képest. Az általam felhasznált anyagban 5 kórház adatait hasonlítottam össze és elemeztem, így a vizsgálatok értelemszerűen különböző, az adott intézményre jellemző protokollokal valamint különfajta gépekkel készültek. Ebben a kutatásban kiderül az,hogy melyek azok a legfontosabb tényezők,amelyek a vizsgálat sugárterhelését befolyásolják. Ezek a tényezők a beteg mérete, az intézményre jellemző vizsgálati protokoll,valamint hogy egy vagy többfázisú-e a vizsgálat. Kevésbé befolyásolja a dózist a nem és a kor valamint a gép típusa.(19) 27

3. A gyakorlatra vonatkoztatott kutatás 3.1. A kutatás célja Kutatásomban a betegek CT vizsgálatok kapcsán érő sugárterhelését vizsgáltam meg. A CT vizsgálatok számának rohamos növekedésével, egyre nő a lakosság egészségügyi tevékenységből származó sugárterhelése, és emiatt várhatóan jelentősen megugrik majd az ehhez köthető daganatos betegségek megjelenése is. Ezen okok miatt jöttek létre a különböző dóziscsökkentő eljárások, amiknek köszönhetően ma már számos esetben a hagyományos CT vizsgálatok helyett az akár fele annyi sugárterhelést jelentő alacsony dózisú CT vizsgálatokat használjuk. 3.2. Hipotézisek, kérdések A kutatás során az alábbi kérdésekre kerestem a válasz: 1. Milyenek voltak a nem és korbeli megoszlások,valamint a betegek hány százaléka volt 35 éven aluli? 2. Hány milisievert az átlagos sugárterhelése egy has egy ágyéki gerinc egy mellkas-has valamint egy mellkas CT vizsgálatnak? 3. Ez hogyan viszonyul az 5 évre megadott dózisértékhez? 4. hogyan viszonyul ez a külföldi kórházak dózisértékeihez? 5. hogyan lehetne csökkentene a vizsgálat dózis értéket akik sorozatosan részt vesznek kontroll vizsgálaton? 28

3.3. A vizsgáló eljárás A kutatásomhoz szükséges adatokat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház onkológiai CT osztályán és a Csillagpont CT-ben megforduló betegek orvosi dokumentációjából gyűjtöttem, valamint az ott elvégzett vizsgálatok dozimetriai értékeit használtam fel és elemeztem. A statisztikámban felhasznált estek száma:254. 3.4. Mintavétel bemutatása, mintaleírás Kutatásom alanyai között főleg daganatos megbetegedésben, porckorongsérvben, vesekövességben szenvedő emberek. A 254 páciensből 133 férfi és 121 nő. Az eredményeket sáv- és kördiagramokon ábrázoltam. 3.5. Eredmények Nemek aránya a 3 csoportban (2. ábra). mellkas CT Hasi CT (natív) 50% 50% férfi nő 44% 56% férfi nő 29

has-kismedence CT Lumbális gerinc CT férfi nő 43,00% 57,00% férfi nő 46% 54% 2. ábra 3. A páciensek többsége, 49 %-a 35 és 65 év közötti, 37% 65 év feletti, 14% pedig 35 év alatti (3. ábra) 64% Hasi CT (natív) 36% 17-35 év közötti 35-86 közötti 90% mellkas CT 10% 20-50 év között 50-90 év között Lumbális gerinc CT has-kismedence CT 100% 35 év alatti 3. ábra 30-50 év közötti 30

4. A kutatásban szereplő betegek jelentős többsége, 190 fő daganatos megbetegedésben, 25 fő vesekövességben, 21 fő discus herniában szenved,a maradéknak egyéb diagnózisa van. 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 daganatos veseköveség discus hernia egyéb diagnózis 4.ábra Átlagolt effektív dózis értekek(milisievert): E=DLPxf (dóziskonverziós együttható) a Borsod Abaúj -Zemplén Megyei Kórház adatai alapján: (5.ábra) 40 35 30 25 msv 20 15 10 5 13,9 8,6 12 msv2 msv3 msv4 0 mellkas CT hasi CT(natív,vesekő) lumbális gerinc CT has-km CT 31

A Borsod Abaúj-Zemplén megyei kórházban alkalmazott protokollok : mellkas CT hasi CT (natív, lumbális gerinc has-kismedence CT (daganat) vesekő) CT 1.topogram 1. topogram 1 topogram(th 1.topogram X-XI.-es csigolyától) 2.prae monitoring,100 HU elindul a vizsgálat 2.natív vizsgálat, általában nincs kontrasztanyag 2.natív vizsgálat, általában nincs kontrasztanyag 2.prae monitoring,100 HU-nál elindul a vizsgálat 3.artériás fázis 3.artériás fázis 4.vénás fázis 5. késői fázis 6.ábra A vizsgált betegek közül a discus rendellenességben, a vesekövességben szenvedők, valamint a daganatos betegek körében megnéztem, hogy a páciensek az elmúlt öt évben hányszor estek át CT vizsgálaton. Az 1 évre ajánlott legmagasabb sugárdózis 20mSV/év,így 5 évre kiterjesztve maximum 100 msv.(16) 70 60 50 40 30 20 10 0 62 55 42 39 18 10 4 3 2 3 0 1 0 1 0 0 mellkas natív has l.gerinc has-km 7.ábra 32 1 2-5 6-10 10<

mivel számításaim szerint a mellkas CT vizsgálatok átlagos dózisa 13,9 msv volt,és aki több mint 10 szer vett részt 5 év alatt közel 40 msv el meghaladta a megengedett dózist,aki 5 és 10 között vett részt vizsgálaton, az éppen belefért,aki 5 nél kevesebbel az nem haladta meg. Natív hasi CT esetében senki sem vett részt 10-nél többször a vizsgálaton ezért nem haladták meg a 100 msv-es ajánlott érteket. Lumbális gerinc vizsgálat esetében sem vett senki részt 10-nél többször CT vizsgálaton,a nagy átlag egyszer vett részt a vizsgálaton és ezzel bőven a kereteken belül maradtak. Has kismedence(37,2 msv) vizsgálat során már évi egy vizsgálat is jóval meghaladja a megengedett értéket,aki ennél többször volt az többszörösen meghaladta a 100mS/vév ajánlott mennyiséget.(19) Azok a betegek,amelyek többszörösen vettek részt vizsgálaton,náluk egyetlen széria kihagyása( topogramon kívül 4 széria) akár 25 %-al csökkenti a beteg sugárdózisát. A vizsgált külföldi kórházak adatainak az összesítése : 33

Effektív dózis (msv) a mellkasi, hasi, valamint mellkasi és hasi vizsgálatokhoz Mellkas -Borsod Abaúj-Zemplén Megyei Kórház: -13,9mSV Has BAZ - 8,6mSv Mellkas és has Koponya Effektív dózis (msv) a koponya vizsgálataihoz 8.ábra Amint a táblázat is mutatja,ezekben a kórházakban is (UC1,UC2,UC3,UC4,UC5) nagy a különbség a vizsgálatok dózisai között. A mellkasi CT 7-17 msv közötti értéket mutatott, a has-kismedence CT pedig 7,5-30 msv közöttit, ami órási különbséget mutat az intézmények között.(15)én ezt a két értéket vettem viszonyítási alapul,mert ez a két vizsgálat a leggyakoribb a kutatásomban. Ezekhez az értékekhez viszonyítva a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház értékei a felső határt súrólják,valamint has-kismedence vizsgálatnál túl is lépik. 3.6. Értékelés, elemzés A CT vizsgálatok számának növekedésével, egyre nagyobb figyelem irányul a páciensek sugárterhelésére illetve azt ezt csökkentő eljárásokra,módszerekre. Kutatásommal azt vizsgáltam, hogy milyen lehetőségek,módszerek vannak arra,hogy csökkentsük a páciens sugárterhelését. Kutatásom során mellkasi, hasi és ágyéki gerinc valamint has-kismedencei CT vizsgálatokon átesett betegek adatait és az elkészült vizsgálatok eredményeit elemeztem. A 254 páciensből 124 fő mellkasi,84 has-kismedencei, 25 fő hasi és, 21 fő pedig lumbális gerinc CTviszgálaton esett át. A páciensek 20 %-a 35 év alatti, többségük, 49 % 35 és 65 év közötti, míg a maradék 31 % 65 évnél idősebb. A nemek aránya szinte azonos,88 (52) férfi és 82(48)% nő adatait hasonlítottam össze. A mellkasi CT során az effektív dózis értéke átlagosan13,9 msv, a hasi CT során 8,6 msv,has-kismedencei CT esetében 37,3 msv, míg a lumbális gerinc CT vizsgálat során 12 msv volt. Az ágyéki gerinc vizsgálaton átesett páciensek, mind 35 év alattiak voltak, közülük három páciens volt több mint egyszer CT-n az elmúlt öt évben, a legtöbbet (8 34

alkalommal) egy hölgy, akinek jóindulatú gerincvelő daganata van. A vizsgálat minden esetben megerősítette a beküldő diagnózist, és egy páciens kivételével senkinek nem volt korábban ilyen irányú panasza, sem ehhez kapcsolható képalkotó MR vizsgálata. A jelenlegi szakmai ajánlás szerint az lumbális szakaszra lokalizálódó, gyöki tüneteket okozó discus rendellenességek kivizsgálásnak képalkotó eljárása a CT, így kimondhatjuk, hogy ezen páciensek indokoltan estek át a vizsgálaton. Az ő esetükben a korábban is tárgyalt dóziscsökkentő eljárások használatával, mint például a beteg kezének elhelyezésével, a vizsgált régió hosszának csökkentésével, a gonádok ólomköpenyes takarásával lehet törekedni a sugárterhelés minimalizálására. A vesekövességben szenvedő páciensek 36%-a 35 év alatti, 32%-a 35 és 65 év közötti, és szintén 32%-a pedig 65 év feletti. A páciensek majdnem fele (44%) többször átesett más CT vizsgálaton az elmúlt öt évben, ők ismert veseköves betegek voltak. A beküldő diagnózisokat itt is megerősítette a CT, azonban a szakmai ajánlásokkal ellentétben, a 17 vesekő diagnózissal beküldött páciens közül, csak kettő esett át megelőző UH vizsgálaton. A jelenleg érvényes protokoll szerint vesekövesség gyanúja esetén első körben UH vizsgálatot kell végezni, ez alól a lázzal és heveny fájdalommal járó kólikás állapot jelent csak kivételt. A mellkasi CT-én átesett páciensek esetében a beküldő diagnózisok több mint 90%- ban rosszindulatú daganatos megbetegedések voltak, így a kérdés nem az, hogy indokolt volt-e a vizsgálat, hanem hogy alkalmazható lett-e volna bizonyos esetekben az alacsony dózisú eljárás,például a natív felvétel kihagyása. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy átlagos vagy átlag alatti testtömegű pácienseken jól alkalmazhatóak az alacsonyabb csőfeszültséggel végzett, csökkentett dózisú vizsgálatok.. A szériák csökkentésével, például az előírt mellkasi és hasi CT vizsgálatok egyidejű végzésével, natív sorozatok elhagyásával tovább lehetne mérsékelni a betegek által elszenvedett sugárzást. (12) 35

4. Összegzés Az egyre növekvő számú CT vizsgálatok jelentős sugárterhelést jelentenek a lakosság számára. Mivel a CT nélkülözhetetlen a modern orvosi diagnosztikai és terápiás eszközök kelléktárából, nem várható, hogy a vizsgálatok mennyisége csökkenni fog az elkövetkező évek/évtizedekben. Emiatt a vizsgálatok jelentette sugárterhelésnek a minimalizálására kell törekednünk. Ezekre az összefüggésekre a világ minden táján számtalan kutató és szakember felfigyelt, és jelenleg is kísérletek százai foglalkoznak különböző dóziscsökkentő eljárások vizsgálatával. A kutatásom során megnéztem,hogy az adott betegek hányszor vettek részt CT vizsgálaton az elmúlt 5 év alatt. Aki 7-nél többször vett részt mellkasi CT vizsgálaton(13,9 msv),számszerint 7 ember,azok jóval túllépték az ajánlott (5 éves) dózis értéket,akár 40 msv-el is. A natív hasi CT (8,6 msv) vizsgálaton részt vett betegek közül 14-en vettek részt egyszer,10 esetben 2-5 közötti alkalommal,valamint 1 beteg 6 nál többször,de az ő esetükben mindenki a 100 msv-es ajánlott dózisérték keretein belül maradt. Lumbális gerinc CT(12mSv) vizsgálatnál is a betegek háromnegyede 1-szer vett részt CT vizsgálaton, 1 esetben fordult elő hogy valaki több mint hatszor volt. Has-kismedencei CT esetám már egy vizsgálat is jóval meghaladja az évi 20 msv/évet. A mellkas és has-kismedencei CT vizsgálatok során fordult elő,hogy egyes betegek jóval túllépték az ajánlott dózisértéket. Ezekben az esetekben,ha a daganatos betegek kontroll vizsgálaton vettek részt,ismert betegséggel,kihagyható lehetett volna például a topogram lehúzása vagy a natív sorozat, ami akár 4,6 msv-el kevesebb sugárdózist jelentene. 36