A táplálkozási magatartás zavarainak nogyógyászati pszichoszomatikája dr. R e s c h M á r i a Budapest, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai Pszichológia 2003.
T a r t a l o m j e g y z é k 1. Tartalomjegyzék.......... 2. 2. Magyar nyelvu összefoglalás... 4. 3. Angol nyelvu összefoglalás.... 6. 4. Bevezetés. 8. 4.1. Történeti áttekintés. Az evészavarok kórképpé fejlodése során a jellemzo nogyógyászati tünetek megjelenése, alakulása........ 10. 4.2. Meghatározások, diagnosztikus feltételek 12. 4.2.1. Klasszikus evészavarok: anorexia nervosa, bulimia nervosa. 12. 4.2.2. Szubklinikai formák... 15. 4.2.2.1. Testedzés, sport és evészavarok. Az anorexia athletica.... 15. 4.2.2.2. Eating Disorder Noth Otherwise Specified (EDNOS)...17. 4.3. Az evészavarok epidemiológiája.... 19. 4.3.1. Az evészavarok prevalenciája... 20. 4.3.2. Komorbiditás más betegségekkel. 20. 4.3.3. Prognosztikai adatok..... 21. 4.4. Az evészavarok általános szomatikus szövodményei.. 23. 4.4.1. Az evészavarok és a cukorbetegség... 27. 4.4.2. Az evészavarok nogyógyászati és szülészeti szövodményei.. 28. 5. Következtetések. 30. 6. Célkituzések A meglevo ismeretekre épülo, további megválaszolandó kérdések. 32. 7. Módszerek.... 33. 7.1. Vizsgálati tervek.... 33. 7.2. Vizsgálati eszközök: felhasznált kérdoívek.... 34. 7.2.1. Anorexia Nervosa Inventar zur Selbstbeurteilung (ANIS) Anorexia Nervosa Önbecslo Kérdoív.. 35. 2
7.2.2. Bulimia Cognitive Distorsions Scale (BCDS) Bulimia Kognitiv Disztorziós Skála 35. 7.2.3. Bulimic Investigatory Test, Edinburgh (BITE) Bulimia Önbecslo Teszt. 35. 7.2.4. Eating Disorders Inventory (EDI) Evészavarok Tesztje..... 36. 7.3. A vizsgált populációk adatai.. 37. 8. Eredmények...... 43. 9. Megbeszélés... 56. 9.1.A fontosabb rizikofaktorok, prediszponáló tényezok az evészavarokban.. 56. 9.2.Az evészavarok szerepe az infertilitásban.... 60. 9.3.Menstruációs és ovulációs panaszok a testsúly változásának függvényében.. 62. 9.4.Hormonális diszfunkció az evészavarokban...... 63. 9.5.A bulimia nervosa és a policisztás ovarium szindróma.... 65. 9.6.Depresszió az evészavarokban.. 66. 9.7.Az eredmények alapján levonható következtetések. Összegzés.. 67. 10. Köszönetnyilvánítás 70. 11. Irodalomjegyzék. 71. 12. Saját közlemények 84. 13. Függelék A Bulimia Önbecslo Kérdoív (BITE teszt).. 86. 13.1. Általános kérdoív 86. 13.2. Táplálkozási magatartás... 88. 3
2. Magyar nyelvu összefoglalás A táplálkozási magatartás zavarainak nogyógyászati pszichoszomatikája dr. Resch Mária 2003. témavezeto: Prof. Dr. Kopp Mária Budapest, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai Pszichológia Magyarországon az 1970-es évek végétol születtek az elso evészavarokról szóló publikációk. Saját vizsgálatainkban a pszichoszomatikus evészavarok nogyógyászati szövodményeit tekintettük át. Három szurovizsgálatot végeztünk tesztek segítségével, interjú fázissal kiegészítve. A felhasznált evészavar kérdoívek (Anorexia Nervosa Inventar zur Sebstbeurteilung, Bulimia Cognitive Distorsions Scale, Bulimia Investigation Test Edinburgh, Eating Disorders Inventory) közül a BITE tesztet hazánkban eloször a szerzo mutatta be. Az eredmények közül kiemelendok: 1. Az Országos Sportegészségügyi Intézet Kondicionáló és Belgyógyászati Osztályán obesek (n=154) között a bulimia nervosa klinikai formában 14%-os, szubklinikai formában 25 %-os prevalenciát adott. A vizsgált nok körében 76%- ban fordult elo menstruációs zavar. A Beck Depressziós Skálával (BDI) mért depresszió súlyos fokban (4 %) csak a nok között (n=130) igazolódott. 2. Az I. sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika Endokrin Szakrendelésén a nogyógyászati panaszokkal jelentkezo nok körében (n=75) az anorexia nervosa 4%-os, a bulimia nervosa 12%-os prevalenciát mutatott. A BDI skála szerinti depressziós tünet 64 %-ban fordult elo, amelybol a klinikailag major depressziónak megfelelo érték 10.7% volt. 4
3. Az infertilis noknél (n=34) a bulimia nervosa prevalenciája a szubklinikai formákkal együtt 48%-ot tett ki. A háttérben a kórosan alacsony luteinizáló és folliculust stimuláló, valamint a kórosan magas androsztendion hormonszintek érdemeltek figyelmet, mely utóbbi a PCOS jelenlétével korrelált. Az infertilitás mögötti kóros táplálkozási szokások, az evészavarok nogyógyászati szövodményei fontos szerepet tölthetnek be a népesedés alakulásában. 5
3. English language summary Gynaecological psychosomatics of eating behaviour disorders by dr. Maria Resch 2003. Consultant: Prof. Dr. Maria Kopp Budapest, Semmelweis University, School of Ph.D Studies, Clinical Psychology The first Hungarian publications on eating disorders date back to the end of the 1970s. In our study, we reviewed the gynaecological complications of psychosomatic eating disorders. Three screenings were carried out with the help of tests, complemented with an interview phase. In Hungary, the author was the first to introduce the BITE test from among the eating disorder questionnaires used (Anorexia Nervosa Inventar zur Sebstbeurteilung, Bulimia Cognitive Distortions Scale, Bulimia Investigation Test Edinburgh, Eating Attitude Test, Eating Disorders Inventory). The following of the findings must be highlighted: 1. At the National Sports Health Institute s Conditioning and Medical Division Ward the clinical and sub clinical forms of bulimia nervosa among the obese persons (n=154) were prevalent in 14% and 26%, respectively. Seventy-six percent of the women surveyed experienced menstruation disorders. Severe form of depression (4%) measured according to Beck s Depression Index (BDI) could be proved only among women (n=130). 2. Among the women turned up with gynaecological problems (n=75) at the Endocrine Polyclinic of the Clinic for Obstetrics and Gynaecology anorexia nervosa and bulimia nervosa were prevalent in 4% and 12%, respectively. Depression according to the BDI scale occurred in 64% of the cases, of which the value corresponding to clinically major depression was 10.7%. 6
3. In infertile women (n=34) prevalence of bulimia nervosa together with its sub clinical forms amounted to 48%. In the background, the abnormally low luteinizing and folliculus-stimulating as well as the abnormally high andostendione hormone levels deserve attention that correlated with PCOS. The abnormal eating habits associated with infertility and the gynaecological complications of eating disorders may play an important role in the birth rate. 7
4. Bevezetés Magyarországon a táplálkozási magatartás zavarairól (evészavarokról) az 1970-es években jelentek meg az elso leíró jellegu publikációk. Ezek egy-egy esettanulmány feldolgozásával a kórképek jellemzoit gyujtötték össze (7, 128, 150, 158, 160, 161). A 90-es évek elején a korábbi tapasztalatokra épülten számos epidemiológiai felmérés született, miáltal a hazai elofordulás, a nemek közötti arányok megismerése jobban lehetové vált (149, 155-157, 162). Az eredmények elso megközelítésben alapvetoen két dolgot vontak maguk után: a körülhatároltabb, pontosabb differenciáldiagnosztikát és az erre építkezo, célzottabb terápiát. A mindennapi klinikai gyakorlat során azonban bebizonyosodott, hogy ezek a megbetegedések sokszor krónikus lefolyásúak, rossz prognózisúak. A hosszú és komplex kezelések pedig komoly anyagi vonzattal járhattak. A figyelem ezért a gyakori és súlyos szomatikus szövodmények felé terelodött. A probléma megoldásaként a minél koraibb felismerés, a megelozés jutottak foszerephez. A jelen tanulmány célja, hogy az evészavarok számos szöveti-szervi-szervezeti szinten jelentkezo tünetei közül a nogyógyászatiak jelentoségére hívja fel a figyelmet. A dolgozat átfogó képet nyújt az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikájáról. Eloször a tünetek történetére vonatkozóan tesz észrevételeket. Majd az elmúlt 15-20 év nemzetközi szinten publikált tapasztalatai alapján összegezi az elért eredményeket a pszichoszomatikus megbetegedések között számontartott evészavarok nogyógyászati és szülészeti szövodményei tekintetében, amelyeket a saját kutatási eredményekre hivatkozva hazai adatokkal egészít ki. Az irreguláris menses, az amenorrhoea, az anovuláció, az infertilitás tünetei mögött kórokként gyakran a felfedezetlen táplálkozási zavarok állhatnak. A szerzo elsoként közölt hazai eredményeket a nogyógyászati zavarok mögött meghúzódó kóros táplálkozási magatartás szerepérol. Fontos a korai felismerés, elsodleges a helyes étkezés és csak aztán jöhet szóba az ovulációindukció. 8
Amikor evészavarokról beszélünk, feltétlenül említést kell tenni a testedzés szerepérol. Így az anorexia nervosa esetén a lesoványodáshoz, bulimia nervosában szenvedok pedig a hirtelen felvett súlytöbblet gyors leadásaként végezhetnek fokozott tréninget. A sportolók körében a helyes tápláltsági állapot mellett fontos a testsúly. Érmeket, sorsokat dönthet el. További megfontolandó tapasztalat, hogy nemcsak a korábban oly sokat hirdetett, s az anorexia nervosában jellemzo túlzottan alacsony testsúly, hanem önmagában már a jelentos testsúlyingadozás mögött is jelentkezhetnek hormonális zavarok, s ezáltal a nogyógyászati tünetek. Sot, valamennyi szomatikus szövodményt figyelembe véve az endokrinológiai változások az egyik legkorábban mérhetoek, s a betegek számára is általában ezek okoznak eloször panaszt. Ugyanis az evészavarokban szenvedo noknek a nemi identitásban, a szexualitásban, az önértékelésben, a szociálisan hatékony viselkedés kialakításában szerepet játszó kognitiv funkciói torzultak. Közismert tény az anorexia nervosa noiségének tagadása mellett a bulimia nervosában szenvedok szexuális túlfutöttsége, a gyakori, de ugyanakkor sokszor felületes partnerkapcsolatok. A pszichoterápiák alkalmazásával egy-egy kórkép gyógyító munkája során nem csak a táplálkozási magatartással, a testélménnyel közvetlenül kapcsolódó kognitiv diszfunkciók felelosségét kell vizsgálnunk és orvosolnunk (12, 120, 125, 168, 183). Mindezek tükrében a prevenció és a terápia vonatkozásában két alapveto feltevés fogalmazódik meg. Az egyik, a nogyógyászati funkciók indikátor szerepe : a beteg már akkor jelentkezhet a nogyógyászati szakrendelésen az infertilitás, az anovuláció panaszával, amikor az evészavar még csak kialakulóban, illetve szubformában lehet jelen. A másik, a fiatal korban elkezdett hormonkezelések, az ovulációindukció sok esetben elkerülheto lehetne a helyes táplálkozás kialakításával és a késobbiekben a hormonkezelések szövodményei sem okozhatnak további veszélyt, kockázatot (3, 133). A fentiekbol következik, hogy az evészavarok nogyógyászati irányu epidemiológiai vizsgálata indokolt. 9
4.1. Történeti áttekintés. Az evészavarok kórképpé fejlodése során a jellemzo nogyógyászati tünetek megjelenése, alakulása Az evészavarok elso leírásával egyidosek az együttjáró menstruációs és ovulációs zavarok felismerése. A tünetek jelentoségét mutatja, hogy az anorexia nervosa esetében a ma használatos diagnosztikus rendszerekben alapveto feltételként szerepelnek. Az anorexia nervosa kórkép a múlt század közepén vált általánosan ismertté. Az anorexia név (an-orexis) a vágyak hiányának kifejezésére jelent meg az I. században. Nem sokkal késobb Galenus a hiányzó étvágy megjelölésére használta ugyanezt a fogalmat (159, 163, 167). Az elso hiteles leírás Morton angol orvos nevéhez fuzodött, aki 1689-ben nervous consumption, azaz ideges felemésztodés címen foglalta össze az általa fontosnak tartott tüneteket: étel elutasítása, menstruációs zavarok, jelentos súlyvesztés organikus okok nélkül (163, 167). Figyelemre méltó, hogy már a korai leírásokban olvashatók voltak a nogyógyászati panaszok, annál is inkább, mert az ezt követo évtizedek, sot évszázadok ismertetéseiben elfelejtodtek a jellemzo szomatikus változások. A kutatók inkább a pszichodinamikai folyamatokat helyezték elotérbe. A kórképpé alakulás Gull és Laségue nevéhez kötodött, s az elobbi lett az anorexia nervosa névadója 1874-ben (163, 167). Az 1972-ben Feighner által közzétett diagnosztikus rendszer az anorexia nervosa jól ismert tünetei között bulimiás jellegzetességeket is tartalmazott (163, 164, 167). Az empirikus alapokon összegyujzött tünethalmazból megalkotott feltételrendszer jelentosége a 6. pont megfogalmazásában rejlett. Ugyanis ebben a szakaszban kerültek eloször felsorolásra a várható legfontosabb szomatikus szövodmények, közöttük szerepelt az amenorrhoea (1. táblázat). Feighner írásaiban találkoztunk elsoként a kórképek pszichoszomatikus szempontu megközelítésével. 10
1. táblázat Az anorexia nervosa ismérvei Feighner nyomán (1972) 1. A betegség a 25. életév elott indul. 2. Nagymértéku lesoványodás, a testsúly több mint 25%-nak elvesztése. 3. Hibás, nem korrigálható beállítottság az evésre, táplálékra, vagy súlyra vonatkozóan, mely éhség, könyörgés, eroszak vagy fenyegetés ellenére is fennáll. Ezalatt értendo a. a betegség eltitkolása, a szükséges kalóriamennyiség félreismerése b. a testsúly csökkenésekor érzett öröm, ill. a táplálék elutasításakor érzett öröm kifejezodése c. extrém karcsú ideál, ill. erre az ideálra hasonlítani akar, amennyiben elérte, azt tartani igyekszik d. szokatlan étkezési szokások 4. Nincs olyan organikus betegség, amellyel a lesoványodás igazolható. 5. A lesoványodás hátterében semmilyen pszichiátriai kórforma (endogén depresszió, szkizofrénia, kényszerneurózis, fóbiás neurózis, bár kényszeres és fóbiás tünetek az anorexia nervosa során is felismerhetok, kényszer-, vagy fóbiás neurózis diagnózisának a felállításához nem elegendo) nem igazolható. 6. A következo 6 tünet közül legalább ketto szükséges a fentiek mellett o amenorrhoea o lanugo szorzet, száraz szürke bor, reverzibilis hajhullás o bradikardia o periodikus testi hiperaktivitás o égo éhségérzés bulimiás fázisokkal o hányás (önhánytatás), krónikus obstipáció, esetenként hashajtóabúzus. Fordította: Altomare Gy., Vetró Á. (7,168) 11
Russell 1979-ben vezette be a bulimia nervosa kifejezést, ahol a bulimia szó ököréhséget (bulimia=boüsz+limosz) jelentett. Ekkor még o is az anorexia nervosa rossz prognózisu variánsaként értékelte a specifikus tulajdonságokat (2. táblázat). Az általa megadott feltételek a kórkép vezeto pszichés tünetei voltak, amelyek között szomatikus szövodményekrol nem esett szó (124, 164). 2. táblázat A bulimia nervosa feltételei Russell nyomán (1979) 1. A betegek eros és ellenállhatatlan túlevési késztetéstol szenvednek. 2. Önhánytatással, hashajtókkal vagy mindkét módon megpróbálják elkerülni az étel hízlaló hatását 3. Betegesen félnek az elhízástól. Fordította: Altomare Gy., Vetró Á. (7,168) A rákövetkezo évben, 1980-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság által kiadott DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) diagnosztikus rendszer fogadta el eloször a bulimia nervosát önálló betegségként (9). 4.2. Meghatározások, diagnosztikus feltételek Az evészavar kórképek mai meghatározásához az Amerikai Pszichiátriai Társaság által 1994-ben kiadott diagnosztikus rendszer ismérvei az iránytadóak (11). 4.2.1. Klasszikus evészavarok: anorexia nervosa és bulimia nervosa. Az anorexia nervosában jellemzo tünetek a páciens által elkezdett és akaratlagosan fenntartott súlyvesztés, jelentos félelem az elhízástól, a kövérségtol és az aránytalan testalaktól. A ma használatos diagnosztikus feltételeket a 3.táblázat foglalja össze. 12
3. táblázat Az anorexia nervosa DSM-IV szerinti meghatározása (1994) Kritériumok: A. Az életkornak és a testmagasságnak megfelelo minimális vagy efölötti normál testsúly fenntartásának elutasítása (pl. olyan súlyvesztés, amelynek következtében a testsúly a kívánatos érték 85%-a alá csökken, vagy a növekedés során a várható súlygyarapodás olyan mértéku elmaradása, amelynek következtében a testsúly nem éri el a kívánatos érték 85%-át). B. A soványság ellenére is intenzív félelem a súlygyarapodástól, elhízástól. C. A saját testsúly és az alak kóros észlelése, valamint a testsúlynak és az alaknak az önértékelésre gyakorolt túlzott befolyása, vagy a fennálló túl alacsony testúly bagatellizálása. D. A menarche utáni életszakaszban amenorrhoea fellépése, azaz legalább 3 egymást követo menstruációs ciklus kimaradása. ( Amenorrhoea állhat fenn, ha menstruáció csak hormonkészítmények pl. ösztrogén- adása után jelentkezik). Típusai: 1. Restrikciós: Az aktuális epizód során a személynél nem fordult elo rendszeres falás vagy purgálás (önhánytatással, hashajtók, vízhajtók, beöntések alkalmazásával). 2. Falással/ purgálással járó: Az aktuális epizód során a személynél rendszeres falás vagy purgálás volt tapasztalható. Fordította: Bíró S, Brányi O, Juranovics I, Kovács M (11) A kórkép diagnózisának kimondásának alapveto feltételként jelent meg a D. pontban az ismert nogyógyászati szövodmény, az amenorrhoea. Megjegyzendo, hogy a nemzetközi egy éves követéses vizsgálatok eredményei is ennek a tünetnek a jelentoségét támasztották alá, miszerint egy anorexiás epizód lezajlása után 5-44% -ban maradt fent az amenorrhoea (29, 57, 131). 13
A bulimia nervosában a vezeto tünetek az idonkéntti falásrohamok mellett a súlycsökkento manoverek, úgy mint az önindukált hányás, hashajtás, vízhajtás és az eroteljes testedzés. 4. táblázat A bulimia nervosa DSM-IV szerinti meghatározása (1994) Kritériumok: A. Ismétlodo falási epizódok, amelyeket az alábbi két ismérv jellemez: - Meghatározott ido (pl. bármely két órás idotartam) alatt lényegesen nagyobb mennyiségu étel elfogyasztása, mint amennyit az emberek általában hasonló ido alatt, hasonló körülmények között fogyasztanának. - Az étkezés feletti kontroll elvesztésének élménye az epizód során (a beteg úgy érzi, hogy az evést nem lehet abbahagyni, sem azt befolyásolni, hogy mit és mennyit egyen). B. A hízás megelozése céljából rendszeres, kóros kompenzációs magatartás (például önhánytatás, beöntések, hashajtók, vízhajtók és más gyógyszerek alkalmazása, koplalás, eroltetett testedzés). C. A falás és a kóros kompenzációs magatartás egyaránt átlagosan legalább hetente két alkalommal és három hónapon keresztül fordulnak elo. D. Az önértékelést az alak és a testsúly túlzottan befolyásolja. E. A tünetek nem kizárólag az anorexia nervosa epizódjai alatt észlelhetok. Típusai: 1. Purgációs: Az aktuális epizód során a személynél rendszeresen elofordul önhánytatás vagy hashajtók, vízhajtók és beöntések alkalmazása. 2. Nem purgációs: Az aktuális epizód során a személy egyéb kóros kompenzációs magatartást tanúsított (pl. koplalás, túlzott testmozgás), de nem fordult elo rendszeresen önhánytatás vagy hashajtók, vízhajtók és beöntések alkalmazása. Fordította: Bíró S, Brányi O, Juranovics I, Kovács M (11) 14
A jelenleg érvényben levo nemzetközi diagnosztikus rendszer (DSM-IV) a 4. táblázatban szereplo feltételek szerint határozta meg a bulimia nervosát (11, 139). Megfigyelheto, hogy itt nem szerepelt diagnosztikus kritériumként nogyógyászati tünet. A 90-es évek óta született tanulmányok azonban ezen kórképpel kapcsolatban is 95%- ban írtak le menstruációs zavarokat, 20%-ban amenorrhoeat, 70-80%-ban anovulációs ciklust (5, 28, 29, 81). A bulimia nervosában szenvedo betegek általában normál testsúlyúak, szemben az anorexiások sokszor cachexiás szintu lesoványodásával. Ennek ellenére mindkét kórképben jellemzo a testsúllyal, a testalakkal való szuntelen foglalkozás, a folyamatos elégedetlenkedés. A testsúlyingadozással együttjáró hormonális változások tünetileg a menstruációs ciklus zavarához, oligomenorrhoeahoz, amenorrhoeahoz, anovulációhoz, infertilitáshoz vezethetnek. 4.2.2. Szubklinikai formák. Foként a fiatalabb korosztálybeliek közül sokan az evészavarok számos tünetének a kombinációjával rendelkezhettek, de a szukebb értelemben vett tipikus anorexia nervosa (3.táblázat) vagy bulimia nervosa (4.táblázat) diagnózisának valamennyi feltételét nem merítették ki (11). 4.2.2.1. A testedzés, sport és az evészavarok. Az anorexia athletica Az evészavarok szempontjából nagy kockázatu populációnak tekinthetok a sportolók. Rájuk a magas társadalmi elvárások, a fokozott teljesítménykényszer jelentos terheket róhat (8, 24, 32, 41, 51, 73, 99, 114, 127, 129-131, 141-143, 181). Az evészavar szubformák egyike az atléták körében eloforduló anorexia athletica, ahol a jellemzo evési szokások, táplálkozási magatartások és a kíséro nogyógyászati tünetek (amenorrhoea) mellett a következményes osteoporosis, mint atléta triász kapott kiemelt figyelmet (34, 86, 99, 129, 181). Sundgot-Borgen szerint a tesztek segítségével felmért 522 atléta közül 22.4% -ban veszélyeztetettek az evészavar szempontjából. 15
Ezt a réteget megkérdezve 89% -ban igazolódott az anorexia nervosa, a bulimia nervosa, vagy az anorexia athletica (140-142). Az elit atléták körében az evészavarok jelentoségét hangsúlyozta egy másik tanulmánya, miszerint ebben a populációban 18% az evészavar prevalencia, szemben a normális kontroll lakosság 5 %-val (140-142). Shangold és mtsai, valamint Loucks és mtsai vizsgálataikban az eumenorrhoea mögött is menstruációs zavart, anovulációt igazoltak (86-88, 126, 127). Dale és mtsai a futóknál mindössze 50%-ban mért ovulációt, szemben a normál lakosságban jegyzett 83% -kal (33). Constantini az általa felmért úszók (n=69) körében 82% -ban talált menstruációs zavart (24). A jellemzo tünethármason kívül (amenorrhoea, anorexia, osteoporosis) az anorexia athletica ismérveit az 5. táblázat sorolja fel (8, 14, 99, 115, 129, 130, 141, 143, II). 5. táblázat Az anorexia athletica (AA) diagnosztikus kritériumai a baryophobia szindrómákkal összehasonlítva jellemzok anorexia nervosa (AN) anorexia athletica (AA) félelem az elhízástól 1. Késoi pubertás (16. életév utáni, + + + primer amenorrhoea) 2. Menstruációs rendellenességek + +? (primer és szekunder amenorrhoea, oligomenorrhoea) 3. Túlzott félelem a kövérségtol + + + 4. Nincs belgyógyászati betegség + + + 5. Nincs szkizofrénia, affektiv zavar + + + 6. Testképzavar + - - 7. Noi predominancia +? - 8. Hányás és/vagy hashajtók, vízhajtók + -? használata 9. A súlyvesztés a testsúly 15%-a vagy +? - több 10. Kalóriabevitel megszorítása + + + 11. Gasztrointesztinális panaszok? - - 12. Túlzott testedzés? + - 13. Falásrohamok - -? Pugliese MT (115), Smith MJ (130), Sundgot-Borgen J (141), Resch M (II), Beals (14) nyomán 16
Az egyik legfontosabb rizikotényezo a kóros táplálkozási szokás. Káros nem csak a túlzott mértéku, hanem a helytelenül tanácsolt és használt fogyókúra is. Alapjában véve kétféle típus terjedt el. A restriktiv jellegu diéta foként azoknál a sportolóknál fordult elo, ahol az állóképesség mellett fontos követelmény volt az alacsony testsúly, a nádszálkarcsú, hajlékony testalak elérése, megtartása. Az edzések során megtanulták elviselni a fájdalmat, természetes, hogy az éhségérzetet is könnyebben turték. A szezon befejeztével véget érhetett az éhínség kora. Feltörtek az addig elfolytott indulatok. Az aszketikus atléták bizarr módon vetették rá magukat az ételre. Ezek a sportágak: ritmikus sportgimnasztika, mukorcsolya, muugrás, balett. Ahol a kemény edzésekhez szükséges volt az eronlét (birkózók, súlyemelok), ott inkább a hiányos (magas energiatartalmú, kalóriadús, de ásványi anyagokban, vitaminokban szegény) étkezés uralkodott, mely sokszor okozhatott elektrolitszavart, anémiát, renális, vagy kardiális problémát. Veszélyekkel járhatott a súlykategóriákba való besorolás miatti rapid diéta (crash diet) közvetlenül a versenyek elott. Sundgot Borgen a crash diet elofordulását sportolók körében 41%-ban állapította meg (140-141). 4.2.2.2. Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS) További számos altípus és átmeneti forma született, amelyek sokszor fedték vagy éppen ellenkezoleg, keresztezték egymást. Ezekre az esetekre dolgozta ki az Amerikai Pszichiátriai Társaság az un. Eating Disorder Not Otherwise Specifed (EDNOS ) technikai diagnózist (12). Az EDNOS diagnózisát kaphatta a. olyan átlagos súlyú személy, akinek nem voltak falásrohamai, de idoszakosan elofordult önindukált hányás a súlynövekedéstol való félelem miatt. b. az a no, akinél az anorexia nervosa minden tünete megtalálható volt, de a menstruáció maradt, szabályos volt a menses, azaz az amenorrhoea, mint diagnosztikus feltétel hiányzott. c. az az illeto, akinél a bulimia nervosa minden tünete jelen volt, csak a falásrohamok hiányoztak. 17
A fenti b. pont alatti meghatározás azt sugallja, mintha az anorexia nervosának az amenorrhoea nem lenne az egyik vezeto tünete, a diagnózis kimondásához nem volna alapvetoen szükséges. Garfinkel és munkatársai az anorexia nervosában az amenorrhoea diagnosztikus feltételként való szereplését kérdojelezték meg (52). A szerzok szerint a pszichés háttér, a stressz indukálta agyi neurotranszmitterváltozás (agyi dopamin- és opioidfelszabadulás hatása a gonadotrop serkento hormonra) okozhat a hipotalamohipofízeális tengelyen keresztül amenorrhoeat. Ez kétség kívül a kórkép egyik legelso szövodménye, de az erre való túlzott fókuszálás, szerintük elvonhatja a pszichés tényezokrol a figyelmet és ezáltal az anorexia nervosát primer hypothalamus betegségként tünteheti fel. Ha így lenne, akkor ez az anorexia nervosa diagnosztikus kategóriájának a kiszélesedését vonná maga után, s az könnyen konfúzzá válhatna. A valóság azonban éppen ellenkezo (12, 14, 19-21, 41, 59, 130, 131, 136, 137, 153, 171). Az egyes evészavar típusok között a jellemzo azonosságokat illetve különbségeket a 6. táblázat foglalja össze (XII). 6. táblázat Az evészavar formák közötti azonosságok és különbségek AN -R AN -P BN -P BN -NP EDNOS -I EDNOS -II EDNOS -III 1.a testsúly 85% alatt +??? +?? - (? )? -? (? ) -? +?? -?? 2.intenzív félelem az + + + + + + + elhízástól 3.amenorrhoea, oligo - + + +/- +/-? - +/- menorrhoea, anovulatio 4.falásrohamok - + + + - +/- - 5.purgáló viselkedés - + + - + +/- + AN-R: restriktív anorexia nervosa, AN-P: purgáló anorexia nervosa, BN-P: purgáló bulimia nervosa, BN-NP: nem purgáló bulimia nervosa, EDNOS: eating disorder not otherwise specified? a táblázatban szereplo nyilak a testsúly változását jelölik 18
Mindkét klasszikus evészavar típus esetében jelentos szerepe van a menstruációs zavaroknak: A ma használatos diagnosztikus kritériumrendszerek (BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása, DSM: Diagnostic and Manual of Mental Disorders) alapján az anorexia nervosa kimondásához feltételként szerepel az amenorrhoea. Az általában normál súlyú bulimia nervosa esetében elofordulnak amenorrhoeas periódusok és gyakori az anovuláció, az infertilitás. 4.3. Az evészavarok epidemiológiája Az epidemiológia leíró formában a társadalmi költségvetés figyelembevételével az egészségügyi ellátás tervezésével, míg analitikus formában a betegségek elofordulásával (incidence), a betegséggyakorisággal (prevalence), a betegség lefolyásával (remission, relapse), valamint a várható kimenetellel (életminoség, komorbiditás, halálozási arány) foglalkozik. Egy olyan sajátos vizsgálati módszertan, amely a betegségek tér- és idobeni elterjedésének, valamint a kialakulásukat és lefolyásukat meghatározó tényezoknek az elemzésére alkalmas. A betegségkezdet népességbeli gyakoriságának mérésére az elso elofordulás, valamint az új betegek gyakorisága használatos. Megjegyzendo, hogy a diagnosztikus rendszerek, így a DSM is a betegségkezdetet az összes kritérium teljesüléséhez köti. Eszerint a betegség abban az idopontban kezdodik, amikor az összes feltétel bekövetkezett. Az elso elofordulás gyakorisága (first incidence) egy adott idoszakban az adott betegséget eloször tapasztaló összes személyek száma, osztva az összes megfigyelt, betegséget eddig még soha nem tapasztalt személyek számával. Az új betegek gyakoriságának (total incidence) kiszámításakor azokat a személyeket is figyelembe kell venni, akiknek az epizódja nem az elso volt. Az incidencia meghatározását a prevalencia számításakor használjuk. Az élettartamra vonatkozó betegséggyakoriság (lifetime prevalence) az elso elofordulással függ össze, míg a pontprevalencia, azaz az egy adott idoszakban mért betegséggyakoriság, az összes epizódra vonatkozik, függetlenül az epizód elso vagy visszatéro voltától. 19
4.3.1. Az evészavarok prevalenciája Az evészavarok incidenciája, prevalenciája és prognosztikai értékelése során végzett vizsgálatok eredményei között nagy lehet a szórás aszerint, hogy a kutatók milyen eszközöket használtak és a kapott adatokat milyen statisztikai módszerekkel dolgozták fel. A jelen tanulmányban megadott számok több vizsgálat által kirajzolt Gauss-görbe mentén a leggyakoribb értéktartományt tükrözik. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság által közölt nemzetközi adatok alapján a noknél az anorexia nervosa prevalenciája a szigorúbb mércével kapott 0.5% és a tágabb értelemben vett 3.7% értékek között található (12). A bulimia nervosa prevalenciája a noknél az 1.1% és a 4.2% közötti tartományban mozog (12). A nemek szerinti megoszlásban az 1:6, illetve 1:10 arányok a nok körében levo nagyobb gyakoriságot tükrözik (12). Magyarországon az 1988-89-es vizsgálatok adatai szerint az egyetemisták körében klinikai szintu anorexia nervosa nem volt. A nok között a klinikai bulimia nervosa prevalenciája 1-1.3%, a férfiak között 0-0.8% volt, valamint a teljes és részleges evészavar szindrómák összaránya elérte az 5.1%-ot (117, 162). Szabó és mtsa vizsgálatai szerint a dolgozók (571 no és 118 férfi) körében a klinikai és szubklinikai evészavarok összesített prevalenciája 6.7% volt a nok és 5.9% a férfiak között (149). 4.3.2. Komorbiditás más betegségekkel Evészavarokkal történo komorbiditást számos (pszichiátriai) megbetegedéssel, személyiségzavarral leírtak (17, 26, 39, 40, 59, 62, 64-68, 84, 85, 90, 180, 183, 184). A jelen tanulmánynak nem célja ezek részletes közlése. A fejezet csak azokat a vonatkozásokat emelte ki, amelyek a késobbiekben a saját vizsgálatok és eredmények ismertetése során az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikájával összefüggésben is elokerültek. Az egyik legfontosabb az affektiv betegségekkel való komorbiditás (35, 60, 67, 98, 169). Az evészavarok etiológiájában betöltött szerepét az un. depressziós modell megalkotása is mutatta (148). Az anorexia nervosában és/vagy a bulimia nervosában 20
szenvedo betegek 50-75%-ában található meg a depresszió valamilyen súlyossági fokban (12, 17, 59, 65, 67, 169). Hudson és mtsai a bipoláris zavarok elofordulását hangsúlyozta az evészavarokban: 4-6% közötti értékeket kaptak vizsgálataik során (66). Öngyilkossági kísérletek a bulimiás betegek 20-30%-ban fordultak elo (12). Az obsessiv-compulsiv személyiségzavar elofordulási gyakorisága az anorexia nervosában 25%. Ez a személyiségzavar típus az elkerülo formával 42-75% -ot tett ki, ha mindkét személyiségzavart együttesen vették figyelembe (59, 101, 176). Kémiaianyag-abúzust írtak le a bulimia nervosa 30-37%-ban és az anorexia nervosa 12-18%-ban, s ezt is foként a purgáló szubtípusban találták (59, 65, 68). Figyelemre méltó, hogy a bulimia nervosában szenvedok 22.9%-a az alkohol abúzusok tekintetében is kimerítették a szükséges diagnosztikus feltételeket (19, 20, 114). A különbözo tanulmányok alapján a szexuális abúzus 20-50%-os elofordulást mutatott az evészavarokban. A leggyakoribb volt a bulimia nervosában és ritkább az anorexia nervosa restriktiv szubtípusában (1, 2, 16, 19, 23, 30, 46, 114, 175, 178). Azokban az esetekben, ahol ezekre az abúzusokra fény derült, gyakoribb volt a pszichiátriai betegségekkel való komorbiditás. Leggyakrabban depresszió, hangulati labilitás, vagy személyiségzavar társultak hozzá (59, 62, 178). 4.3.3. Prognosztikai adatok Az evészavarok a súlyos betegségek közé sorolhatók. Patton közel 10 év távlatában és késobb Sullivan az összefoglaló munkájában az átlagnépességhez viszonyítottan az anorexia nervosa mortalitását 5.6 szorosnak, a bulimia nervosáét pedig 9.1 szeresnek találták (107, 138). Több szerzo közleményében olvasható, hogy az evészavarok prognosztikai mutatói a századfordulóra tovább romlottak (13, 77, 92, 103). Az anorexia nervosa mortalitása magas: 4 év után 5%, tíz éven belül 8%, a 20 éves követéses vizsgálatokkal a 15-20%-ot is elérheti (118). Ratnasuriya és mtsai 20 éves követéses vizsgálatának eredménye szerint az anorexiás betegek (n=40) 30%-a jó, 37.5%-a rossz prognózisu, 32.5%-a változatlan állapotu. Ezen vizsgálat utolsó éveiben az anorexia nervosa 15%-a alakult át bulimia nervosává és 15%-os volt a mortalitás is 21
(118). A háttérben a hosszú ideig tartó nagyfoku alultápláltság, az immunitás zavara miatti súlyos interkurrens fertozések, a szívmegállás és a suicidium állhattak. A bulimia nervosa prognózisa általában kedvezobb. A kórlefolyást nagy mértékben a fellépo szomatikus szövodmények határozták meg. Ezek részben a bingek (gyomortágulat és ruptura, megacolon), részben a purgálás (caries, zománchiány, özofagitisz, gasztrointesztinális ulcus, folyadék-elektrolitháztartás zavara, aritmia) velejárói. Másrészt a kórlefolyást az evészavarhoz társuló egyéb magatartásproblémák, pszichiátriai zavarok (alkohol, ill. kábítószerfüggoség, borderline személyiségzavar) is befolyásolták (17, 59, 68, 76, 107, 109, 112, 179). Keel és mtsai több mint 10 éves hosszanti követéses vizsgálatában (n=173 bulimia nervosában szenvedo beteg) 11%-os volt a bulimia nervosa, 0.6%-os az anorexia nervosa és 18.5%-os az EDNOS prevalenciája. 69.9%-ban volt tapasztalható teljes vagy részleges remisszió. A mortalitás (0.5%) elenyészo volt, szemben az anorexia nervosában közismerten magas (5.9-15%) értékekkel (75-77,138). Másik vizsgálatukban (n=2194) lényegében hasonló eredményre jutottak: a remisszió 50%, a mortalitás 0.3% (n=7) volt. A kedvezotlen prognózist az impulzivitás, a drog- és alkoholdependencia, a társuló depresszió vagy hangulati labilitás okozták (77). Olmsted és mtsai a bulimia nervosa remissziójára vonatkozóan közel megegyezo eredményt kaptak. Náluk a relapsus 31%-ot adott a két éves hosszanti követéses vizsgálatuk során, ahol a legnagyobb visszaesési hányad a kezelést követo fél éven belülre esett. A kiváltó tényezok között az elso helyen a hányás surusége és az interperszonális kapcsolatok zavara álltak (105). Fichter és mtsai a binge eating disorder (= Az EDNOS kategóriájában található kórkép, ahol a falásrohamok jellemzok súlycsökkento módszerek használata nélkül, ezért ok általában túlsúlyosak.) betegek (n=68) 6 éves utánkövetéses vizsgálata során 57.4%-ban javuló, 35.3%-ban változatlan, 5.9%-ban romló betegségkimenetelt találtak. Egy beteg (1.4%) meghalt (43). A prediszponáló tényezok a bulimia nervosában említettekhez hasonlóak voltak. 22
4.4. Evészavarok általános szomatikus szövodményei Az evészavarok jelentoségét jelzi növekvo gyakoriságuk és krónikussá válásuk során az egyre több és súlyosabb szomatikus szövodményeik megjelenése. Ez utóbbi a rossz prognózishoz és a magas mortalitási arányhoz is nagy részben járult hozzá. A szomatikus szövodményeket feloszthatjuk az egyes szervek ill. szervrendszerek szerint, vagy az evészavartípusok pszichopatológiai jellegzetességeiként fellépo elváltozások alapján. Ez utóbbit tekintve alapvetoen három csoportot különítettünk el: 1. koplalás, éhezés: Az anorexia nervosa fo ismérve, de a bulimia nervosában a falásrohamok hízlaló hatásának ellensúlyozásaként szintén elofordulhat. Mennyiségi és minoségi táplálékhiányt egyaránt okozhat. A jellegzetes szomatikus szövodmények között a csökkent gyomor-bél motilitás, a különbözo vitamin- (ionok és nyomelemek) hiányállapotok, elektrolitháztartászavar és az ennek nyomán fellépo bradikardia és egyéb szívritmuszavarok, szívleállás állhatnak leggyakrabban a magas mortalitás hátterében (22, 71, 104, 107, 112, 145, 147). A csökkent immunitás gyakori fertozésekhez vezethet. A jellegzetes hormonális változások, az alacsony FSH és LH, valamint a magas kortizol hormonszintek, illetve az ennek következtében kialakuló anovuláció, amenorrhoea, infertilitás, hipoösztrogenizmus és osteoporosis érdemelnek figyelmet (8, 12, 19, 31, 71, 86, 112, 126, 137, 153, 166, 184). A hipoösztrogenizmus miatt a csontosodási folyamatok zavara gyakran vezethet patológiás törésekhez, amelyek természetszeruleg foként azokban az esetekben jelentkeznek, ahol a csontvázrendszer, az izomzat amúgy is szinte folyamatosan többlet megterheléssel kuzd. Így a táncosok, a sportolók körében okozhat jelentos problémát (34, 107, 110, 119, 129, 131, 141, 142, 173, 174, 181). 2. falásrohamok: Alapvetoen a bulimia nervosa egyik vezeto tünete, de az anorexia nervosa falással/purgálással járó típusában szintén elofordulhat (3.táblázat). Miután a falásroham a nagy mennyiségu, foként szénhidrátdús ételek gyors bevitelét jelenti, nem lehet szó tápláló, vitamindús étkezésrol és optimális emésztésrol sem. Foként, hogy ezen falásrohamokat követoen a beteg rendszerint valamilyen purgációs mechanizmust (hányás, hashajtás) alkalmazva azonnal megszabadul a bevitt ételtol. Így itt a fent leírt minoségi táplálékhiány szintén felléphet, akár még a normál testsúly ellenére is. Mindezeken túl a mechanikai eropróba foként a 23
gasztrointesztinális rendszert terhelheti meg: özofagitisz, gastritis, ulcus, gyomordilatáció és ruptúra, bélatónia, Mallory-Weiss szindróma, pankreatitisz, sialoadenomegalia jelentkezhet nem kívánt következményként (66, 71, 112, 147, 166, 184). Másrészt a szénhidrátháztartás zavara késoi szövodményként a csökkent glükóztolerancián túl a nem inzulin függo cukorbetegség kialakulásához is hozzájárulhat (12, 38, 64, 66, 90, 91, 108, 121, 122, 169, 172, 180). 3. súlycsökkento manoverek (önhánytatás, hashajtás, vízhajtás, fogyasztó gyógyszerek szedése, túlzott testedzés): A falásrohamokhoz kapcsoltan foként a bulimia nervosában fordulhatnak elo, de az anorexia nervosa szubtípusában is megtalálhatók. Táplálékhiányállapot és annak szövodményein túl, a hánytatás miatt gyakoriak a sztomatológiai elváltozások (fogkopás, cheilosis, xerostomia, caries, szájnyálkahártyairritáció, szialoadenomegália), tartósan alkalmazva súlyos metabolikus alkalózis alakulhat ki (71, 72, 112, 147, 181, 182). A különbözo fogyasztó tabletták vese és májkárosító hatásai közismertek. A hashajtók és vízhajtók rendszertelen, kontrollálatlan szedése az ion-vízháztartás zavarát (metabolikus acidózis, dehidráció és szekunder hiperaldoszteronizmus) idézhetik elo, ezáltal a kardiális és a renális panaszokat fokozhatják (71, 112, 147, 179, 184). Ezentúl a hashajtók a gyomor-bél motilitás zavarát, nyálkahártyabevérzéseket, proteinveszto gasztroenteropátiát okozhatnak (71, 112, 179, 182, 184). Az anorexia nervosa és a bulimia nervosa szomatikus szövodményeit a szervekre ill. a szervrendszerekre tagolt csoportosításban mutatják be a 7. és a 8. táblázatok. 24
7. táblázat Az anorexia nervosa szomatikus szövodményei Szervrendszer Tünetek Vizsgálatok, Labor Központi idegrendszer Szív és érrendszer Csont apathia, depresszió csökkent koncentráció, irritabilitás, epilepsia, polyneuropathia palpitáció, irreguláris szívmuködés, alacsony pulzus, ortosztatikus hipotónia, perifériás vazokonstrikció akrocianózissal részleges ellágyulás, alacsony termet, megáll a csontosodás abnormalis szerotonin metabolizmus, CT: kamrák megnagyobbodása, MRI: csökkent szürke és fehérállomány EKG: bradikardia, aritmia, megnyúlt QT ido ECHO: mitralis prolapsus, kardiomiopátia rtg: patológiás törések, csontdenzitometria: osteopenia, osteoporosis Izomzat izomsorvadás súlyos malnutricióban az izomenzimek abnormalitása, myopathia Reproduktiv rendszer Endokrinrendszer csökkent libidó, primer amenorrhoea, infertilitás, a másodlagos nemi jegyek regressziója, szüléskori komplikációk, veleszületett betegségek növekedése fáradékonyság, a növekedés elmaradása hipoösztrogenizmus, prepubertáskori FSH és LH szekréció, hiányzik a follikuláris továbbfejlodés, kismedencei UH: domináns a follikulusok jelenléte csökkent kortizol, rt3, alacsony növekedési hormon (GH) Hematológia petechia, purpura hipofibrinogenémia, anémia, neutropénia, lymphocytosis, alacsony We, trombocitopénia, Gasztro-intesztinális rendszer hányás, hasi fájdalom, gyomordilatáció és ruptúra, csökkent gyomormotilitás, a. mesenterica sup. szindróma, obstipáció, pankreátitisz máj és epefunkciók zavara, csökkent gyomormotilitás és gyomorürülés Vese, húgyutak ödéma maradék urea nitrogén (BUN) magas, hipovolemia, veseko, alacsony glomeruláris filtrációs hányados (GFR) Dermatológia lanugo, hajhullás, száraz bor, A-hipovitaminózis Egyéb hidegintolerancia, alacsony testhomérséklet 25
8. táblázat A bulimia nervosa szomatikus szövodményei Szervrendszer Tünetek Vizsgálatok, Labor Reproduktiv rendszer Endokrinológia Szív és érrendszer Metabolikus rendszer Gasztrointesztinális rendszer Fül-orr-gégészet Fogászat infertilitás, oligomenorrhoea, raromenorrhoea, anovuláció, policisztás ovarium szindróma, multicisztás ovarium, gyakoribb császárszülés, alacsony Apgarértéku újszülöttek, torzszülöttek hipoglikémia, csökkent glükóztolerancia, nem inzulin dependens és inzulin dependens diabetes mellitus (NIDDM, IDDM), palpitáció, fáradékonyság, bradikardia, aritmia, ortosztazis, hipotenzió, kongesztiv szívelégtelenség alacsony borturgor hasi diszkomfort, fájdalom, obstipáció, konstipáció, gastritis, özofagitisz, gasztroözofagiális erózió, özofagialis diszmotilitás, gasztroözofagiális reflux, özofagiális perforáció, Mallory- Weiss szindróma, pankreátitisz, krónikus hashajtóabúzusok miatt colon diszmotilitás vagy melanosis coli, gyomordilatáció és ruptúra fogszuvasodás, fogerózió (perimyolisis), farinx eritéma, nyálmirigyek túltermelése hipoösztrogenizmus, UH: policisztás ovarium szindróma (PCOS), multicisztás ovarium (MCO) csökkent szerotonin és kortizol szekréció hipokalémiás vagy ipecacuana miatti sec. kardiomiopátia, miokarditisz, perifériás miopátia dehidráció, hipokalémia, hipoklorémia, alkalózis abnormalis májenzimek és hasnyálmirigyenzimek elhúzódó se. amilase termelés, parotisz hiperplázia és munka hipertrófia Vese és húgyutak polidipszia, poliúria csökkent glomeruláris filtrációs hányados, tubulus diszfunkció, piúria, proteinúria, hematúria Központi idegrendszer Dermatológia egyéb epilepsia, irritabilitás hegesedések a kéz hátoldalán, az ujjakon (Russell tünet) koagulopátia, hoszabályozás zavara, alacsony testhomérséklet EEG abnormalitások K-vitamin deficit 26
A táblázatok második oszlopába több kutató által leírt, klinikai megfigyeléseken alapuló tünetek kerültek felsorolásra (59, 71, 104, 107, 112, 147, 179, 181). A harmadik oszlopban a kapcsolódó differenciáldiagnosztikai eszközök, módszerek olvashatók. 4.4.1. Az evészavarok és a cukorbetegség A szomatikus szövodmények közül az inzulin-függo (IDDM) és a nem-inzulin-függo cukorbetegségek (NIDDM) evészavarokkal való komorbiditása több szerzo által kapott kiemelt figyelmet (12, 38, 64, 65, 90, 91, 121, 122, 169, 172, 180). Az epidemiológiai vizsgálatokból Herpertz és mtsai összefoglaló eredményét ismertetem: A cukorbetegek körében (n=662, NIDDM:n=322, IDDM:n=340) az evészavarok prevalenciája 5.9%. A szerzok a bulimia nervosa és az IDDM között (pont prevalencia 1.5% vs. 0.3%, az élettartam prevalencia 3.2% vs. 1.9%), illetve a binge eating disorder és a NIDDM között (pont prevalencia 1.8% vs. 3.7% és az élettartam prevalencia 2.6 % vs. 5.9%) igazoltak szoros korrelációt (64). Miután a speciális diéta tartása a cukorbetegség terápájának kulcsa, ezek a betegek hajlamosak a helytelen táplálkozási szokások felvételére (112). Az anorexiás beteg nem akarja komplikálni különbözo speciális diétákkal az étrendjét, ezért a tényleges kalóriabevitelre vonatkozóan többletet mond. A bulimiás falás-purgálás viselkedés a legnagyobb akadály a folyamatos szénhidrátbevitel és a ráépülo inzulinterápia számára. A szubklinikai formákban az inzulinszekréció kimaradása 12-40%-ban a testsúlycsökkenéssel, 60-80%-ban a falásrohamok jelenlétével korrelált (121, 122). A diabeteszes táplálkozási tanácsadáskor javasolt krónikus diétázással egyidoben az inzulinterápia kezdetén gyakori a testsúlycsökkenés, ami kiválthatja, tovább erosítheti az inzulinszekréció kimaradását (121, 122). Ez a falásrohamok, súlycsökkento módszerek használatakor veszélyes lehet. A szándékos inzulinkihagyás glükózúriát okozhat, ami meggátolhatja a súlygyarapodást, sot súlycsökkenéshez vezethet. Ez az IDDM-ban szenvedo nok purgációs viselkedésével mutatott szoros összefüggést (39, 122). 27
4.4.2. Az evészavarok nogyógyászati-szülészeti vonatkozásai Magyarországon a Népjóléti illetve az Egészségügyi Közlönyökben megjelent statisztikai adatok hívták fel a figyelmet a menstruációs zavarok és a mögöttes infertilitás magas arányára. 1998-ban a Statisztikai Hivatal az éves beszámolójában 32.8%-ban adta meg a magyar lakosság körében a menstruációs zavarokra vonatkozó éves átlagot. A következo évek adatai hasonlóaknak bizonyultak. Az infertilitás miatt a nogyógyászati szakrendelést felkereso nok kivizsgálása gyakran csak organikus irányban történik meg. Amennyiben az eredmények negatívaknak bizonyulnak, a beteg kérésével egyezoen hormonális ovulációindukciót alkalmaznak. Így a táplálkozási hiányállapot hacsak nem volt annyira szembetuno, mint a cachexias alkatu anorexia nervosa esetében sokszor rejtve maradhatott. Az evészavarban szenvedo anyáknál a maladaptív táplálkozás miatti hiányos vitamin-, tápérték- és energiaellátás a terhesség alatt tovább romolhat és az újszülötteknél különbözo fejlodési anomáliákhoz (nyúlajak, farkastorok, szív és aorta rendellenességek, Fallot tetralógia, hydrocephalus) vezethet. Brinch és mtsai 50 (50/140) anorexiás no terhességét (n=86) és az anyaságukat követték nyomon. Megállapították, hogy az ido elotti utódszületés a kétszerese, a perinatalis halálozás pedig a hatszorosa volt az átlag lakosságban ismert adatokhoz viszonyítva (18). A különbözo malformációk szülési nehézséget, akadályt okozhatnak, s emiatt gyakoribb lehet a császármetszéssel járó szülés (4, 6, 25, 49). Franko és mtsai az evészavarban szenvedo nok körében (n=246) nagyobb mértékben tapasztaltak császárszülést (26.5%) a normális, evészavarban nem szenvedo kontrollként használt lakossághoz képest (49). Bulik és mtsai ezt az arányt a normál egészséges kontrollhoz (3%) képest az anorexiás nok esetében 16%-nak találták (19,20). Az anya részére további kockázatot jelenthet a vaginális vérzés, a spontán vetélések, a hypertónia és a hyperemesis gravidarum (36, 44, 47-49, 56, 89, 95, 96, 135-137, 166, 177). Abraham szerint míg az átlag lakosságban minden 1000 szülésre jutott egy eset, amikor hyperemesis gravidarum lépett fel, addig a 25 aktiv bulimiás beteg terhességénél ez az érték 10% volt (5). 28
Stewart és mtsai ugyancsak evészavarban szenvedo nok (n=74) terhességét (n=15) vizsgálták (135). Szerintük az evészavar szempontjából remisszióban levo anyák súlynövekedése jobb és az újszülöttek testsúlya, Apgar-fejlettsége az átlagosnak megfelelo (3592±518, 8.8±1.1). Ezeknek az anyáknak a szülést követoen javultak táplálkozási szokásaik, rájuk jótékony hatással volt a vállalt terhesség. Viszont az aktív evészavarban szenvedo nok újszülöttjei alacsonyabb testsúlyúak és fejletlenek voltak. A restriktiv anorexiás anyák esetén ez kevésbé (2744.4 ±414, 7.5±2.1) volt rossz prognózisu, mint a bulimia nervosában szenvedo anyáknál (2362.7±236.1, 4.0±1). Az adatok az alacsony testsúly mellett inkább a kóros testsúlyingadozás és a tápláltsági állapot szerepére hívták fel a figyelmet. Megjegyzendo, hogy ezekben az esetekben hiába javulhatott a terhesség alatt az evészavarban szenvedo anya állapota, amikor a szülést követoen nagyobb volt a visszaesés (135). 29
5. Következtetések A bevezetoben ismertetett irodalmi adatok alapján az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikájára vonatkozóan az alábbi következtetések vonhatók le: 1. Az evészavarok elso leírásaival egyidosek az együttjáró menstruációs problémák felismerése. 2. A nogyógyászati szövodmények jelentoségét bizonyítja, hogy az anorexia nervosa diagnózisának kimondásához az amenorrhoea az egyik alapveto feltétel.a bulimia nervosa esetében nogyógyászati szövodmény nem szükséges a diagnózis felállításához. 3. Az evészavarok szempontjából nagy kockázatú populációnak számító sportolók körében mind az evészavarok, mind a nogyógyászati problémák elofordulása magas. A noi atléta triászként ismert tünetegyüttesben az anorexia nervosa mellett az amenorrhoea, a hipoösztrogenizmus és ennek szövodményeként fellépo osteoporosis szerepelnek. Kiemelendo, hogy a testedzéshez, sportoláshoz kapcsoltan is magas a bulimia nervosa prevalenciája. Itt a normális testsúly ellenére megjelentek és fontossá váltak a nogyógyászati tünetek. Mindezek a korábban hangoztatott testsúlycsökkenés szerepén túl a testsúlyingadozás (crash diet) jelentoségére figyelmeztetnek. 4. A cukorbetegség szempontjából az evészavarok elofordulása diétázási csod -öt jelent. Itt a hormonális változások fokozottabbak, a következményes nogyógyászati problémák (PCOS) gyakoribbak. 5. A pszichoszomatikus betegségekként számontartott evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa) számos szomatikus szövodménye ismert. A rossz prognózis és a magas mortalitás miatt a szerepük fontos. 6. Már a szubformákban (EDNOS) elofordulhatnak a nogyógyászati panaszok, ami a tünetek korai voltára utalhat. Így a nok problémáikkal a nogyógyászati szakrendeléseket keresik fel. 7. A primer illetve szekunder amenorrhoea, az anovulációs ciklusok hátterében gyakori az infertilitás. A hormonális diszfunkció rendezéseként - a nogyógyászati 30
szakrendeléseken jelentkezo noknél az ovulációindukció jöhetett szóba sokszor anélkül, hogy a mögöttes kóros táplálkozási magatartás felismerésre került volna. 8. A hormonzavar mögött a krónikus táplálkozási hiányállapot kiváltó tényezoként sokáig fennmaradhatott. Ennek a késobbiekben súlyos következményei lehettek egy vállalt terhesség kapcsán, mind az anyára, mind pedig a magzatra nézve. Az evészavarok komoly szülészeti szövodményei ismertek. Az evészavarok nogyógyászati irányu epidemiológiai vizsgálata fontos. A nok fertilitási gondjai a születésszabályozás révén a hazai népesedéspolitika egyik Achilles sarkát jelenthetik. 31
6. Célkituzések A meglevo ismeretekre épülo, további megválaszolandó kérdések. 1. Az obesitas a bulimia nervosa és a binge eating disorder kórképek szempontjából magas kockázatot jelent. A fenti táplálkozási zavarok prevalenciájának a meghatározása mellett célul tuztük ki a lehetséges rizikofaktorok, prediszponáló tényezok vizsgálatát. 2. A kövérek körében további célunk volt egyrészt a komorbiditásra vonatkozó adatok szerzése, így a depressziós tünetek elofordulásának és súlyossági fokának, valamint a személyiségzavarok elofordulásának a vizsgálata, másrészt a szomatikus szövodmények (nogyógyászati panaszok, a fertilitási problémák) felmérése. 3. A második populációban a cél a nogyógyászati szakrendelésen jelentkezo infertilis nok körében az evészavarok elofordulási gyakoriságának a felmérése volt. 4. Ismeretes az anorexia nervosára jellemzo cachexias alkat, miszerint bizonyos foku súlyvesztés szükséges az amenorrhoea megjelenéséhez. Kérdés, hogy az általában normális súlyú bulimia nervosa esetében, hogyan viszonyul a testsúly és az esetlegesen fellépo nogyógyászati tünet? 5. Az evészavarban szenvedo, menstruációs zavarral küszködo, infertilis nok körében szintén célünk volt a depressziós tünetek felmérése a klinikai interjúval alátámasztott tesztek segítségével. 6. További célunk volt az evészavarban szenvedo infertilis nok hormonstátuszának a feltérképezése. 7. A bulimia nervosában a hormonváltozások késoi szövodményeként megjeleno policisztás ovarium szindróma és multicisztás ovarium prevalenciájának felmérése szintén fontos volt, mert az ovariumok ilyetén átalakulása végérvényes infertilitást vonhat maga után. 32