Tisztelt Látogató! E dokumentum archivált tartalom, amely elavult, nem hatályos információkat is tartalmazhat. Kérjük, hogy a dokumentumra való hivatkozást megelőzően az ÁNTSZ központi (www.antsz.hu), valamint az országos és regionális intézetek honlapjainak aktuális tartalmakat megjelenítő oldalain szíveskedjen tájékozódni.
9. sz.melléklet Infektológiai Szakmai Kollégium Elnök: Prof. Dr. Ludwig Endre Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest, 1097 Gyáli út 5-7. Tel/Fax: 455-8147 E-mail: eludwig@laszlokorhaz.hu Az új A(H1N1)v influenzával kapcsolatos klinikai megfigyelések és aktualizált terápiás ajánlás Az Infektológiai Szakmai Kollégium jelentése (1. sz. 2009. szeptember) Figyelem felhívás: Az új influenzával kapcsolatos ismeretek folyamatosan bővülnek és ezek alapján és ajánlások is változnak. Adott esetben a különböző szervezetek által kiadott javaslatok különbözhetnek is egymástól. Az ajánlások megfogalmazása is arra utal, hogy sok még a szakmai bizonytalanság, a vélemények többsége nem kontrollált vizsgálatok eredményén, hanem tapasztalatokon és szakértői véleményeken alapulnak. A Kollégium a következőkben rendszeresen informálja a kollégákat az aktuális ajánlásról. Az új A(H1N1)v influenza eddig már több százezer, laboratóriumban igazolt megbetegedést okozott világszerte. Az eddigi klinikai megfigyelésekről publikált adatok illetve állatkísérletes eredmények alapján a következő megállapítások, illetve ajánlások tehetők: - a megbetegedések elsősorban a fiatal felnőtt korosztályt és gyermekeket érintik, az időskori (65 év feletti) morbiditás egyelőre kifejezetten alacsony - az esetek túlnyomó többsége enyhe lefolyású, klinikuma a szezonális influenzától elkülöníthetetlen, láz (esetenként magas), köhögés, fejfájás, izomfájdalom jellemző. Egyes megfigyelések szerint hasmenés kísérheti a fenti tüneteket. Kisgyermekekben 1-2%-ban észleltek enyhe neuropsychiatriai tüneteket. - az új influenza eddigi halálozási rátája igen alacsony, becsült aránya 1% alatt van - a súlyos lefolyást illetve halálozást elsősorban alapbetegséggel rendelkező betegekben és idősekben észleltek, de váratlanul súlyos kórformákról számoltak be teljesen egészséges fiatal felnőttek influenzája kapcsán is. Az utóbbi esetek elsősorban Mexikóban fordultak elő.
- Az eddigi statisztikák alapján a következő csoportok tekinthetők fokozottan veszélyeztetettnek (a felsorolásban a sorrend nem jelent fontossági sorrendet): o chronicus légúti, cardiovascularis, máj és vesemegbetegedésben, o előrehaladott malignus megbetegedésben szenvedők, o cukorbetegek o kórosan túlsúlyosak (MBI 40 felett) o szisztémás szteroid kezelésben részesülők o lymphopeniások o várandós nők o 5 évesnél fiatalabb gyermekek o HIV- fertőzöttek o neuromuscularis betegség miatt csökkent légzésfunkciójú betegek Szövődmények: - a primer viralis pneumoniára jellemző a magas láz, köhögés, gyorsan romló dyspnoe, kétoldali multifokális pneumonia. A laboratóriumi leletek közül jellegzetes az emelkedett LDH, CK és lymphopenia. A tünetek gyorsan progrediálnak, ARDS alakul ki, a beteg gépi lélegeztetésre szorul. E beteg populáció halálozási aránya 30-60% között van. - chronicus légzőszervi megbetegedésben szenvedőknél a másodlagos bakteriális pneumonia igen gyorsan léphet fel, a tünetek kezdetétől számított 2.-3. napon - az influenza vírus infekció hajlamosít másodlagos bakteriális fertőzésre (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis) Neuraminidáz gátlókkal (oseltamivir, zanamivir) végzett kezelés illetve prophylaxis A neuraminidáz gátlók (NAI) a szezonális influenza kapcsán végzett klinikai vizsgálatokban valamelyest csökkentik a betegség lefolyásának időtartamát, csökkentik a megbetegedés súlyosságát és a komplikációk számát, idősekben a letalitás arányát. Rizikó faktornak számító alapbetegségben szenvedők esetében az antiviralis gyógyszerek a virus ürítés időtartamát rövidítik. Szezonális influenza kapcsán végzett megfigyelések szerint a közösségben 2
profilaktikusan adott NAI csökkenti a megbetegedések számát, bár vannak ennek ellentmondó adatok is. A jelenlegi pandémia során akár terápiásan, akár profilaktikusan alkalmazott neuraminidázgátlók hatékonyságáról publikált, összehasonlító, randomizált vizsgálatokon alapuló adatok nincsenek. Ilyen vizsgálatokról eddig nem számoltak be, az esetleírások alapján a gyógyszerek hatékonyságáról következtetést nem lehet jelenleg levonni. Súlyos, intenzív osztályos elhelyezést igénylő esetekben alkalmazásuk parenterális gyógyszerforma hiánya miatt nem megítélhető. Ennek megfelelően az alkalmazásukkal kapcsolatos ajánlások szakértői véleményen és nem evidenciákon alapulnak. A neuraminidázgátlók ellen az influenza vírusok rezisztenciája mutáción alapul. Az oseltamivir ellen egy mutáció során rezisztenssé váló vírusok a zanamivirre még általában érzékenyek, de második mutáció következtében mindkét gyógyszerre rezisztens vírusok jöhetnek létre. Az eddigi tapasztalatok alapján valószínű, hogy a gyógyszeralkalmazás és a rezisztencia kialakulása összefügg, de előfordulhat rezisztens klón gyors terjedése kiugró NAI alkalmazás nélkül is (pl Norvégia). Az influenza vírus gyors változása miatt csak a lokális izolátumok rendszeres analízise alapján lehet tudományos értékű ajánlást tenni a különböző származékok alkalmazására. Ajánlás az influenzás betegek ellátásával kapcsolatosan: - a diagnózis megállapítását elsősorban a klinikai tünetekre illetve az epidemiológiai helyzetre kell alapozni, az akut szakban biztos mikrobiológiai diagnózishoz jutni csak PCR vizsgálattal lehet, - gyermekekben, felnőttekben fellépő enyhe influenza esetén a beteg otthon kezelendő, tüneti terápián kívül egyéb teendő nincs o Az átlagosnál súlyosabb lefolyásra utaló, azonnali orvosi ellátást igénylő tünetek: a légzésszám növekedése, felületessé válása akár fizikai aktivitás, akár pihenés közben, kifejezett nehézlégzés, cyanosis véres vagy elszíneződött köpet mellkasi fájdalom megváltozott tudatállapot három napon túl fennálló, magas láz a vérnyomás csökkenése 3
gyermekeknél figyelmeztető jel a légzés gyorsulása és nehezíatettsége, az aktivitás hiánya és az aluszékonyság - fokozott rizikójú betegek esetében szoros obszerváció mellett, oseltamivir vagy zanamivir minél előbbi alkalmazása javasolt - progrediáló kórkép vagy eleve súlyos kórforma észlelésekor hospitalizáció és NAI azonnali alkalmazása indokolt - az antiviralis kezelés akkor is indokolt súlyos (hospitalizált) betegekben, ha a tünetek időtartama meghaladja a 48 órát - a kezdeti kezelésre nem kellően reagáló betegekben az oseltamivir dózisának megemelése (2x150 mg) és tartós adása javasolt. Ez az ajánlás vonatkozik minden betegcsoportra, terhesekre és 5 éven aluli gyermekekre - zanamivir alkalmazása javasolt, ha a cirkuláló vírus ismerten rezisztens oseltamivirre, de érzékeny zanamivirre - zanamivir javasolt várandósok kezelésére és kemoprofilaxisra - másodlagos bakteriális pneumonia kialakulása esetén az antibiotikum terápia bevezetése mellett célszerű a NAI kezelést folytatni az állapot javulásáig - a javasolt antibiotikumok másodlagos bakteriális pneumonia esetén: amoxicillin/klavulánsav, ceftriaxon vagy légúti fluorokinolonok ( 18 évesek) Kemoprofilaxis Általánosságban kemoprofilaxis alkalmazása nem javasolt. NAI-val végzett kemoprofilaxis megfontolandó igazoltan influenenzás betegekkel szoros kapcsolatba kerülő alábbi személyeknek): - várandósok - kórosan túlsúlyosak (BMI 40 felett) - szisztémás szteroid kezelésben részesülők illetve valamilyen alapbetegség miatt lymphopéniások, - chronicus légúti, cardiovascularis, máj- és vesemegbetegedésben, előrehaladott malignus megbetegedésben szenvedők, cukorbetegek. 4
Irodalom: 1. Lee N et al: Viral load and duration of viral shedding in adult patients hospitalized with influenza. J Infect Dis 2009, 200 492 2. Kawai N et al: Clinical effectiveness of oseltamivir for influenza A(H1N1) virus with H274Y neuramidinase mutation 3. Perez-Padilla R et al: Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A(H1N1) in Mexico. N Eng J Med 2009 jun 29 4. Piedra PA et al: Effects of oseltamivir on influenza-related complications in children with chronic medical conditions Pediatrics 2009, 124, 170-8 5. Trappetti C et al: Sialic acid: a preventable signal for pneumococcal biofilm formation, colonisation and invasion of host. I Infect Dis 2009, 199, 1497 6. Shinde V et al: Triple-reassortant swine influenza A(H1) in humans in the United States, 2005-2009. N Eng J Med 2009, 360, 1616 7. CDC: Intensive-care patients with severe novel influenza A(H1N1) virus infection Michigan, June 2009. MMWR 2009 58, 749 8. Hauge et al: Salews of oseltamivir in Norway prior to the emergence of oseltamivir resitant influenza A(H1N1) viruses in 2007-08. Virol J: 2009, 6, 54 9. CDC: Hospitalized patients with novel influenzas A(H1N1) virus infection California, April-May 2009. MMWR 2009, 58, 536 10. Casscells SW et al: The association between oseltamivir use and adverse neuropsychiatric outcomes among TRICARE beneficiaries, ages 1 through 21 years diagnosed with influenza. Int J Adolesc Med Health 2009, 21, 79-89 11. Huang YC et al: Influenza-associated nervous system dysfunction in Taiwanese children: clinical characteristics and outcomes with and without administration of oseltamivir. Pediatr Infect Dis J. 2009, 28, 647 12. Gooskens J et al: Prolonged influenza virus infection during lymphocytopenia and frequent detection of drug-resistant viruses. J Infect Dis 2009, 199, 1435 13. Hurt AC: In vitro generation of neuraminidase inhibitor resistance in A (H5N1) influenza viruses. Antimicrob Agents Chemother 2009 Aug 3 14. Hurt AC et al: Zanamivir resistant influenza viruses with a novel neuraminidase mutation. J Virol 2009 Jul 29 5
15. McCullers JA, Bartmess KC: Role of neuraminidase in lethal syneregism between influenza virus and Streptococcus pneumoniae InInfect Dis 2003, 187, 1000-9 16. McCullers JA: Effect of antiviral treatment on the outcome of secondary bacterial pneumonia after influenza. J Infect Dis 2004, 190. 519-26 17. Tappenden et al: Amantadine, oseltamivir and zanamivir for the prophylaxis of influenza 8including a review of existing guidelines no 67): a systematic review and economic evaluation. Health technol Assess 2009, 13, 1-246 18. Gooskens J et al: Morbidity and mortality associated with nosocomial transmission of oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus. JAMA 2009, 301, 1042-6 19. Ruf BR, Szucs T: Reducing the burden of influenza-associated complications with antiviral therapy. Infection 2009, 37, 186 20. Hall RJ et al: Pandemic influenza A(H1N1) viruses currently circulating in New Zealand are sensitive to oseltamivir. Eur Surweill 2009 14:19282 21. Kitching A et al: Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A(H1N )v May 2009 an internet-based crosssectional survey. 22. Euro Surwell 2009, 14: 19287 23. Wallensten A et al: Compliance and side effect of prophylactic oseltamivir treatment in a school South West England. Euro Surwell 2009 14: 19285 24. Shun-Shin M et al: Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009 Aug 10 25. Burch J et al: Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Inf Dis 2009 Aug 7 26. Khazeni n et al: Safety and efficacy of extended-duration antiviral chemoprophykaxis against pandemic and seasonal influenza. Ann Intern Med 2009 Aug 3 27. Mossong J et al: Emergence of oseltamivir resistant influenua A H1N1 virus during the 2007-2008 winter season in Luxemburg: clinical characteristics and epidemiology. Antiviral Res 2009 Aug 6 28. Laforce C et al: Efficacy and safety of inhaled zanamivir in the prevention of influenza in community-dweling, high-risk adult and adolescent subjects: a 28-day multicenter, randomized, double-.blind, placebo-controlled trial. Clin Ther 2007, 29, 1579-90 29. WHO Giudelines for antiviral treatment for (H1N1) and other influenza 2009, aug 6