A DISTALIS TÍPUSÚ, SENSOROS NEUROPATHIA DIAGNOSZTIKÁJA A DIABETOLÓGIAI GYAKORLATBAN

Átírás

1 DIABETOLOGIA HUNGARICA XVI. ÉVFOLYAM 2. SZÁM Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika, 1 Bajcsy-Zsilinszky Kórház, III. Belgyógyászati Osztály, 2 Budapest A DISTALIS TÍPUSÚ, SENSOROS NEUROPATHIA DIAGNOSZTIKÁJA A DIABETOLÓGIAI GYAKORLATBAN Putz Zsuzsanna dr., 1,2 Hermányi Zsolt dr., 1 Tóth Nelli dr., 1 Istenes Ildikó dr., 1 Keresztes Katalin dr., 1 Jermendy György dr., 2 Kempler Péter dr. 1 Összefoglalás A diabeteszes láb legfontosabb kóroki tényezőjének napjainkban a sensoros neuropathiát tartjuk. A fájdalom-, a tapintás- és a hőérzet csökkenése, illetve kiesése meghatározó szerepet játszik a talpi (fájdalmatlan, neuropathiás) fekélyek kialakulásában. A közlemény a sensoros neuropathia diagnosztikus lehetőségeit foglalja össze. Az egyszerű non-invazív módszerek sorába tartozik a kalibrált hangvilla és a monofilamentum használata, ezek valamelyikének alkalmazása javasolt a diabetológiai gondozás keretein belül. A Neurometer, a Medoc készülék, ill. a talpi nyomásértékek feltérképezésére alkalmas pedobarográf csak egyes diabetes-centrumokban állnak rendelkezésre, míg az elektrofiziológiai és morfológiai módszerek csak válogatott esetekben választandók. Neuropathia tüneteitől mentes 1-es típusú cukorbetegekben a cukorbetegség felfedezését követő első öt évben a neuropathia szűrő jellegű vizsgálata nem javasolt, ezt követően évente tanácsolt a kalibrált hangvilla vagy a monofilamentum-vizsgálat elvégzése. A 2-es típusú cukorbetegeknél ugyanezen vizsgálatok elvégzése a betegség felismerésekor, majd később évente indokolt. Kulcsszavak: neuropathia diabetica, sensoros polyneuropathia, diabeteszes láb, kalibrált hangvilla, monofilamentum TESTING DISTAL SENSORY NEUROPATHY IN DIABETES CARE Summary Sensory neuropathy is considered to be the most important pathogenetic factor for the development of the diabetic foot syndrome. The reduction or loss of heat-, pain- and tactile sensations plays a key role in the development of plantar (painless, neuropathic) ulcers. The diagnostic methods of sensory neuropathy are reviewed in the article. The simple, non-invasive methods include the use of calibrated tuning fork and the monofilament. The use of these methods is recommended for regular care. The Neurometer, the Medoc device and the pedobarograph providing detection of plantar pressures are available in some diabetes-centers. The electrophysiological and morphological methods are to be chosen in selected patients only. The assessment of neuropathy is not recommended in Type 1 diabetic patients without neurological symptoms in the first five years after the diagnosis of diabetes, however, examination with calibrated tuning fork or with monofilament is suggested to be performed every year thereafter. The same examinations are recommended to be done in Type 2 diabetic patients at the time of diagnosis of diabetes and every year afterwards. Key words: diabetic neuropathy, sensory polyneuropathy, diabetic foot, calibrated tuning fork, monofilament DIABETOLOGIA HUNGARICA 16. (No 2.) június

2 158 Putz Zsuzsanna DIABETOLOGIA HUNGARICA Rövidítések CCM: szaruhártya konfokális mikroszkóp (corneal confocal microscopy); CPT: áramérzet-küszöbérték (current perception threshold); EASD: Európai Diabetes Társaság (European Association for the Study of Diabetes); IENF: intraepidermális idegrostok (intraepidermal nerve fibers); QST: kvantitatív sensoros teszt (quantitative sensory testing); TSA: Thermal Sensory Analyser a Medoc készülék hőérzetet vizsgáló modulja; VSA: Vibratory Sensory Analyser a Medoc készülék vibrációérzetet vizsgáló modulja A neuropathia diabetica klinikai és prognosztikai jelentősége az utóbbi egy-két évtizedben vált egyértelművé. A neuropathia tünetegyüttesén belül kiemelkedő jelentőségű a distalis típusú sensoros polyneuropathia, amelyre a hő-, a fájdalom- és a vibrációérzet károsodása, illetve a finom tapintási érzés kiesése a jellemző. 1 Domináló vastagrost-károsodás esetén bizonytalanságérzés, a finom tapintás és vibrációérzet károsodása, valamint az alsó végtagi reflexek kiesése a jellemző. A tünetek sokszor enyhék, de lehetnek súlyosak is, ilyen esetekben a betegeknek gondot jelent a kezükben tartott tárgyak, például pénzérmék azonosítása. 1 Az ún. pozitív sensoros tünetegyüttes jellemzően zsibbadással, bizsergéssel, hangyamászás-szerű érzéssel jár, a tünetek típusosan nyugalomban, gyakran éjszaka jelentkeznek, harisnya-kesztyű jellegű eloszlást mutatnak. Jellemzőek a stimulus, pl. érintés által kiváltott és súlyosbodó tünetek (a betegek gyakran a takaró érintéséhez kötik a tünetek jelentkezését). A hypaesthesiával járó neuropathia-formák fennállása esetén a hő- és fájdalomérzet károsodása áll előtérben. E negatív tünetegyüttes a beteg számára jellemzően semmiféle panaszt nem okoz, s így viszonylag hosszú időn keresztül észrevétlen maradhat. A hypaesthesia következtében a beteg nem érzékeli az alsó végtagot érő kisebb-nagyobb, sokszor mindennapos sérüléseket, amelyeket például a mezítláb járás, illetve a cipőben levő kő vagy szög okoz esetleg maga a cipő nyomja a lábat. Ily módon trophicus (újabban fájdalmatlannak, illetve neuropathiásnak is nevezett) ulcus keletkezhet. 1,2,3 A diabeteszes láb létrejöttében a distalis típusú, sensoros polyneuropathia a meghatározó kóroki tényező, de a polietiológiás kórkép kialakulásában a motoros és az autonóm rostok károsodása, ill. más tényezők (micro- és macroangiopathia diabetica, strukturális csontés ízületi eltérések, statikai változások, sérülések, fertőzések) is szerepet kapnak. 4 A diabeteszes láb gyakori szövődmény, előfordulására a cukorbetegek 20 30%-ában számíthatunk. 5,6,7 Évenként megközelítőleg alsó végtagi amputációt végeznek el cukorbetegeken az Egyesült Államokban, 8 a csonkoló műtétek közül elsősorban a neuropathiás eredetűeket tartják megelőzhetőnek. Hazánkban a cukorbetegek körében végzett alsó végtagi amputációk száma évek óta közötti. A diabeteszes láb kialakulásának a megelőzésében alapvető fontosságú a jó anyagcserekontrollra való törekvésen, a láb önvizsgálatán és a láb gondos ápolásán túl a sensoros idegrost károsodás korai, tünetmentes stádiumban történő felismerése. Dolgozatunkban a sensoros neuropathia diagnosztikájában alkalmazott gyors, egyszerű, non-invazív, szemikvantitatív, valamint a QST (quantitative sensory testing) elven alapuló, egyúttal a kórlefolyás követésére is alkalmas módszereket tekintjük át. Kalibrált hangvilla A kalibrált hangvilla a vibrációérzésről (mélyérzés, pallaesthesia), tehát a vezetési sebesség méréshez hasonlóan a vastag rostok funkciójáról nyújt felvilágosítást. A gyakorlatban leginkább a 128 Hz-es Rydel Seiffer-féle, ún. kalibrált hangvilla használata vált be 9 (1. ábra). A vibrációérzet megítélésére az ambuláns neuropathia diagnosztika keretében ezt javasolja az EASD Neuropathy Study Group (NEURODIAB) ajánlása. 10 A vizsgálat gyors és egyszerű, elvégzése körülbelül egy percet vesz igénybe. A hangvillát rezgésbe hozzuk, majd a beteg alsó, illetve felső végtagján csontos alapra helyezzük. A szokásos vizsgált helyek az öregujj hegye, a malleolus

3 XVI. ÉVFOLYAM 2. SZÁM A distalis típusú, sensoros neuropathia diagnosztikája 159 medialis és a II. os metacarpale feszítő oldala. A hangvilla mindkét ágának felső részéhez egy-egy ék alakban elkeskenyedő, 1 8-ig terjedő beosztás illeszkedik. A hangvillát rezgésbe hozva mindkét beosztás kettéválik, majd a rezgés csillapodásával párhuzamosan fokozatosan egybeolvad. A betegnek csukott szemmel kell megmondania, milyen hosszú ideig érzi a vibrációt, ekkor olvassa le a vizsgáló a skálán az értéket. Hatos értéket sensoros neuropathia gyanújeleként, 5 vagy az alatti értéket distalis típusú sensoros neuropathia jeleként kell értékelni. A vibrációérzet gyakran károsodott már olyan esetekben is, amikor egyéb neurológiai tünetek még hiányoznak, így vizsgálata korai diagnózist tesz lehetővé. A sensoros neuropathia kalibrált hangvilla segítségével történő kimutatása a diabeteszes cipő társadalombiztosítási támogatással történő rendelhetőségének feltétele. Meijer és mtsai nagyszámú beteget felölelő, a neuropathia diagnosztikájának teljes spektrumát alkalmazó átfogó összehasonlító tanulmányban arra a következtetésre jutottak, hogy a neuropathia szűrővizsgálatára alap-vizsgálómódszerként a kalibrált hangvilla a legalkalmasabb. 11 A kalibrált hangvilla alkalmazása elsősorban Európában és Japánban terjedt el. Monofilamentum és Neurotip A protektív érzés vizsgálatára leginkább az 5,07/10 grammos Semmes Weinsteinmonofilamentum alkalmazását javasolják (2. ábra). A vizsgálat eredményének értékelése egyszerű: a beteg vagy érzi, vagy nem érzi a meghajlott monofilamentum okozta nyomást. A 10 g súlyú eszközt 90 fokos szögben 1,5 másodpercig kell a vizsgálati helyre helyezni. 12 A hagyományosan vizsgált pontok az alábbiak: a hallux, a lábhát az I. és II. metatarsus között és a talp az I. és V. metatarsusnak megfelelően. 13 Különböző diagnosztikus módszereket összehasonlító tanulmányban a klinikai vizsgálat mellett a Semmes Weinstein-monofilamentum bizonyult a legérzékenyebbnek a talpi fekély előrejelzésében. 14 A monofilamentumot elsősorban az angolszász országokban alkalmazzák. A Neurotip steril, egyszer használatos vizsgálóeszköz, amely a hagyományos neurológiai vizsgálat során alkalmas a csökkent fájdalomérzet kimutatására, a vékony idegrostok károsodásának megítélésére (3. ábra). Neurometer 1. ábra. A 128 Hz-es Rydel Seifferféle kalibrált hangvilla Az előzőekben ismertetett vizsgálómódszerek egy-egy idegrosttípus funkciójáról nyújtanak felvilágosítást, ugyanakkor a neuropathia diabetica rendszerint több vagy valamennyi rostféleség egyidejű károsodásával jár. Ez utóbbiak felderítésében a Neurometer nyújthat segítséget. A Neurometer (Neurotron Incorporated, Baltimore MD, USA) az első olyan, QST elven működő eszköz, amely alkalmas valamennyi sensoros rostféleség vizsgálatára, számszerű eredményt adva a vizsgált rostok állapotáról (4. ábra). Kis feszültségű elektromos ingerlést alkalmazva a testfelületen az áramérzet 2. ábra. A Semmes Weinsteinféle monofilamentum-teszt 3. ábra. Neurotip a csökkent fájdalomérzet kimutatására alkalmas egyszer használatos eszköz

4 160 Putz Zsuzsanna DIABETOLOGIA HUNGARICA küszöbértékét (current perception threshold, CPT) határozzuk meg. Általában a n. peroneust és a n. medianust vizsgáljuk: az 1 cm átmérőjű elektródapárokat a hallux, illetve a mutatóujj distalis percén kétoldalt szimmetrikusan helyezzük el. A készülék által kibocsátott áram erőssége 0,01 és 9,99 ma között változtatható. A vizsgálat elvégzése során az áramerősséget fokozatosan addig növeljük, amíg a vizsgált személy az impulzust megérzi, majd egymást követő rövid impulzusok formájában a leadott amplitúdót fokozatosan arra a szintre csökkentjük, amelyen már nem vált ki áramérzetet. A méréséket az amplitúdó fokozatos változtatásával többször megismételve határozható meg az áramérzet küszöbértéke. A készülék olyan kapcsolóval is rendelkezik, amelynek egyik állásában a készülék valódi sinushullám-impulzusokat ad le, míg a másikban nem bocsát ki impulzust. A vizsgálat személy nem tudja, hogy valódi vagy ál-ingert érzékel-e. Ha a valódi és az ál-ingerlést felváltva alkalmazzuk, a lehető legkisebbre csökkenthetők azok az eltérések, amelyek a sensoros funkció mérésekor tökéletesen sohasem kiküszöbölhető szubjektivitásból adódnak. A vizsgálatot mind a felső, mind az alsó végtagon három különböző frekvencián (2 khz, 250 Hz, 5 Hz) végezzük. A CPT az ingerlés frekvenciájával párhuzamosan nő, a felső végtaghoz viszonyítva az értékek magasabbak az alsó végtagon. A magas frekvencián (2 khz, 250 Hz) nyert CPT-értékek a sensoros rostok vezetési sebességével, illetve a vibrációs ingerküszöb értékével állnak összefüggésben és a vastag rostok állapotáról nyújtanak felvilágosítást. Az alacsony frekvencián kapott CPTadatok a vékony rostok funkcióját tükrözik, és a hőérzetet vizsgáló módszerek eredményeivel függenek össze. A sensoros funkció átfogó, non-invazív értékelése a Neurometer segítségével egy beteg esetében általában percet vesz igénybe. 9 A módszer alkalmas a neuropathia korai stádiumában gyakran észlelhető hyperaesthesia detektálására is. Medoc készülék A sensoros neuropathia diagnosztikájában alkalmazott QST elven alapuló módszerek közül új lehetőséget jelent a Medoc készülék (5. ábra). A diagnosztikai rendszer részét képezi egy személyi számítógép, központi egység, hőérzetváltozást és vibrációérzetet kiváltó eszköz, valamint a beteg válaszadását megkönynyítő egység. A Medoc rendszeren belül a TSA II rendszer a hő- és a fájdalomérzet, ezáltal a vékony idegrostok, míg a VSA 3000 rendszer a vibrációérzet, azaz a vastag idegrostok működésének kvantitatív vizsgálatára alkalmas. A hideg-, a meleg-, valamint a fájdalmas hideg- és melegérzetküszöb meghatározása során 9 cm 2 felszínű kerámialapot helyezünk fel a kéz, illetve a láb háti régiójára. A kerámialap alaphőmérséklete C, amely megfelel egy ruhával nem takart bőrfelszín szobahőmérsékleten mért hőmérsékletének. A kerámialap hőmérsékletét számítógép segítségével 10 és 45 C között 0,3 fokonként változtathatjuk. A legkisebb megkülönböztethető melegérzet általában a kiindulási hőmérséklet felett 1-2 C-kal jelentkezik. Az így kapott adatok a C-típusú, 4. ábra: Neurometer valamennyi sensoros rostféleség vizsgálatára alkalmas, az áramérzet-küszöböt detektálja 5. ábra. Medoc készülék hő- és fájdalomérzet, valamint vibrációérzet vizsgálatára alkalmas

5 XVI. ÉVFOLYAM 2. SZÁM A distalis típusú, sensoros neuropathia diagnosztikája 161 vékony, nem mielinizált rostok állapotáról adnak információt. Intakt sensoros idegrostfunkció esetén a legkisebb megkülönböztethető hidegérzetkülönbség a kiindulási hőmérséklet alatt jelentkezik kevesebb mint 1 C-kal, ily módon az Aδ típusú vékony mielinizált rostok működését tudjuk megítélni. A fájdalmas melegérzet kb. 45 C, a fájdalmas hidegérzet 10 C hőmérsékletváltozásnál jelentkezik. A vibrációérzet-küszöb meghatározása során a mutatóujj, illetve a nagylábujj distalis percét az ún. vibrációs készülékre helyezzük, és másodpercenként 125 rezgést alkalmazunk. A számítógép segítségével a rezgés amplitúdója µm között változtatható. A vizsgálat eredménye az Aα vastag mielinizált rostok állapotára utal. Az érzetküszöbértékek meghatározása során az érzet megjelenését a beteg egy nyomógomb segítségével jelzi. A küszöbérték meghatározása két módszerrel lehetséges. A reakcióidőn alapuló módszernél (Limits) az inger intenzitása folyamatosan emelkedik mindaddig, amíg a beteg meg nem szakítja a vizsgálatot az érzetélmény jelentkezésekor. Az egyes ingerek egymást követik, általában négy inger elegendő a küszöbérték meghatározásához. Ez a leggyakrabban választott metodika, mivel rövid időt vesz igénybe. A másik lehetőség (Levels) állandó intenzitású ingerekből áll, és minden ingert követően a beteg egy nyomógomb segítségével, igennel vagy nemmel válaszol annak függvényében, hogy volt-e érzetélménye vagy sem. A következő inger erőssége a beteg válaszán alapul. Érzetélmény esetén csökken, annak hiánya esetén nő az inger erőssége, így határozható meg a pontos küszöbérték. A Medoc rendszer nem-invazív úton, élettani ingereket alkalmazva, több érzésminőség egyidejű vizsgálatára alkalmas. A számítógépes vezérlés nagy pontossággal, az egyes vizsgált régióknak és a beteg élettani paramétereinek figyelembevételével értékeli a kapott, jól reprodukálható számszerű eredményeket. 15 Pedobarográf A diabeteszes láb 0 stádiumában a talpon eltérés nem látható, ugyanakkor alapvetően a neuropathia következtében a talpi 6. ábra. Pedobarográffal készült lelet

6 162 Putz Zsuzsanna DIABETOLOGIA HUNGARICA nyomásértékek már emelkedettek. Ennek a korai, tünetmentes, de a progresszió kockázatával járó stádiumnak a kimutatására alkalmas a pedobarográf, amely a talpi nyomásértékek feltérképezésére szolgáló eszköz. A műszer egy közel 1400 érzékelő elektródát tartalmazó járólapból és egy vezérlő számítógépből áll, amelynek segítségével a kiértékelést végezzük. Statikus állapotban, illetve az élettani viszonyokat jobban tükröző módon, járás során tanulmányozható a talp különböző pontjaira eső nyomás. Részletesebben az utóbbi módszert, a dinamikus pedobarográfiát mutatjuk be. A vizsgálat során a beteg normális járástempóban lép a pedobarográf érzékelő felületén, a kapott eredmény tehát a beteg járása során jelentkező nyomásviszonyokat tükrözi. Minden vizsgálat után egy, a 6. ábrán látható összetett kép jelenik meg a számítógép képernyőjén. Bal oldalon a talpi nyomásviszonyokat látjuk. A különböző színek különböző nyomásértékeket jelentenek. A legnagyobb nyomás a rózsaszínnel jelzett területekre esik, a legkisebb a fehérrel jelzett területekre jut. Jobb oldalon 3 grafikont látunk, a felső az 1 cm²-re eső nyomóerőt ábrázolja. Ha a legnagyobb talpi nyomás (Total Peak Pressure) 60 N/cm² vagy e feletti érték, akkor diabeteszes neuropathiában talpi fekélyek kialakulásával számolhatunk. E bemutatott beteg esetében ez az érték jelentősen emelkedett, közel 100 N/cm². A középső grafikon a nyomóerő nagyságát és változásait mutatja a testsúly százalékában, az alsó a járólappal érintkező talpi felszín nagyságát mutatja. A vizsgálat során mindkét lábon 3-3-szor ismételve meghatározzuk a járás közben létrejött nyomóerőt a testsúly százalékában, az 1 cm²-re eső nyomóerőt, illetve a járólappal járás közben érintkező talpi felszín nagyságát. A talpi nyomásviszonyok pedobarográf készülékkel való meghatározása voltaképpen a súlyos fokú, a talpi nyomás emelkedésével járó neuropathia kimutatását teszi lehetővé, és ily módon jelentős segítséget nyújthat a talpi fekélyek kialakulásának az előrejelzésében és megelőzésében. 16 Egyéb vizsgálómódszerek A sensoros rostok vezetési sebességének vizsgálata az elektrofiziológiai módszerek sorába tartozik, alkalmazására általában neurológiai osztályon kerül sor. A diabetológiai gyakorlatban e módszerek igénybevétele általában nem szükséges, leginkább klinikofarmakológiai vizsgálatok keretében kerülnek alkalmazásra. A nervus suralis és a bőrbiopszia alkalmas az idegrostok károsodásának direkt vizsgálatára. E módszerek hátránya, hogy mindkét módszer invazív és a terápiás hatékonyság követése során a biopsziák ismétlése szükséges. A nervus suralis biopsziát lokális érzéstelenítésben végzik, a mintát tárgylemezre fixálják, és mikroszkóp alatt vizsgálják. A biopsziás minták értékelése során hat kategóriát különböztetnek meg: Waller-féle axondegeneráció, axonregeneráció, szegmentális demielinizáció, remielinizáció, paranodális károsodás, valamint normális idegrost. A nervus suralis biopsziát alkalmazva igazolták, hogy csökkent glukóztoleranciájú betegekben és cukorbetegekben, enyhe neu ro pathia fennállása esetén a legkorábbi károsodás a vékony mielinizálatlan idegrostokat érinti. 17 A neuropathia korai felismerését segítheti az intraepidermális idegrostsűrűség (IENF) meghatározása. Az alsó végtag distalis és proximalis részéből vett mintákból az idegrostok kimutatásához antitesteket használnak. Az intraepidermális idegrostsűrűség vizsgálata igen érzékeny vizsgálómódszer, elsősorban a vékonyrost-neuropathia felismerésében jelenthet segítséget. 18 A diagnosztikában jelenleg a morfológiai módszerek alkalmazása nem javasolt, bár a minimális invazivitással járó, ún. punch bőrbiopszia a jövőben feltehetően jelentősebb szerephez fog jutni a neuropathia diagnosztikájában. Alternatív megoldást jelenthet a vékony rostok nem-invazív vizsgálatára a szaruhártya konfokális mikroszkóppal való vizsgálata (corneal confocal microscopy CCM). Egyrészt bizonyított, hogy a szaruhártya beidegzésének a károsodása vezet a szaruhártyafekély kialakulásához cukorbetegekben. Továbbá CCM-mel kimutatták, hogy a szaruhártya idegrostsűrűségének a csökkenése összefüggést mutat a neuropathia diabetica súlyosságával. 19 Mind az IENF, mind a CCM pontosan tükrözi a vékony rostok károsodását és a neuropathia súlyosságát. 20 A neuropathia szűrővizsgálata a diabetológiai gondozás keretében A diabeteszes láb megelőzése nemcsak a betegek számára fontos, hanem az egész társada-

7 XVI. ÉVFOLYAM 2. SZÁM A distalis típusú, sensoros neuropathia diagnosztikája 163 lom teherviselése szempontjából is nagy jelentőségű. 21 Klinikai tanulmányok azt mutatják, hogy a diabeteszes fekélyek rendkívül gyakoriak és súlyosak, de a betegek jelentős hányadában kialakulásuk megelőzhető. E tekintetben a szénhidrát-anyagcsere minél jobb egyensúlyban tartása, a láb rendszeres önvizsgálata, gondos ápolása, a sérülések kerülése és a rendszeres lábtorna végzése alapvető fontosságú. A nagy kockázatú betegek felismerése, kiszűrése a legfontosabb lépés a diabeteszes láb kialakulásának a megelőzésében. Kulcsfontosságú ezen belül a legfontosabb kóroki tényezőként szereplő sensoros neuropathia kimutatása. Ehhez számos gyors, egyszerű, nem-invazív, szemikvantitatív, illetve a QST (quantitative sensory testing) elven alapuló és egyúttal a kórlefolyás követésére is alkalmas módszer áll rendelkezésre. A diabetológiai gondozás keretein belül a neuropathia rutinvizsgálatára elsősorban a bemutatott két egyszerű, nem-invazív vizsgálómódszer egyike, a kalibrált hangvilla vagy a monofilamentum alkalmazása javasolt. 22 Neuropathia tüneteitől mentes 1-es típusú cukorbetegekben a cukorbetegség felfedezését követő első öt évben a neuropathia szűrő jellegű vizsgálata nem javasolt, ezt követően évente tanácsolt a kalibrált hangvilla vagy a monofilamentum-vizsgálat elvégzése. A 2-es típusú cukorbetegeknél ugyanezen vizsgálatok elvégzése a betegség felismerésekor és azt követően évente indokolt. 22 Irodalom 1. Kempler P: A diabeteses neuropathia klinikai képe és diagnosztikája. Orv Hetil 143: , Putz Zs, Jermendy Gy: Szokatlan aetiológiájú lábsérülés diabeteses neuropathia talaján. Diabetol Hung 11: , Putz Zs, Jermendy Gy: Öngyógyítás okozta súlyos égési lábsérülés diabeteszes neuropathia talaján. Diabetol Hung 15: 40-42, Jermendy Gy: Diabeteszes láb. (in: Meskó É, Farsang Cs, Pécsvárady Zs [szerk.]: Belgyógyászati angiológia. Melánia Kiadó, 1999.) pp Fedele, D, Comi, G, Coscelli, C, Cucinotta, D, Feldman, EL, Ghirlanda, G, Greene, DA, Negrin, P, Santeusanio, F: A multicenter study of the prevalence of diabetic neuropathy in Italy. Italian Diabetic Neuropathy Committee. Diabetes Care 20: , Ward, JD: Improving prognosis in type 2 diabetes. Diabetic neuropathy in trouble. Diabetes Care 22 (Suppl. 2): B84-86, Cabezas-Cerrato, J: The prevalence of clinical diabetic polyneuropathy in Spain: a study in primary care and hospital clinic groups. Neuropathy Spanish Study Group of the Spanish Diabetes Society. Diabetologia 41: , Reiber, GE, Boyko, EJ, Smith DG: Lower extremity foot ulcers and amputation in diabetes. (in: Harris, MI, Cowie, CC, Stern, MP, Boyko, EJ, Reiber, GE, Bennett, PH [eds.]: Diabetes in America. Washington, D.C., U.S. Govt. Printing Office, 1995.) pp Hermányi Zs, Kempler P, Kiss G, Komoly S: A szomatikus neuropathia típusai, klinikai képe és diagnosztikája. (in: Kempler P [szerk.]: Neuropathiák. Springer Tudományos Kiadó, Budapest, 2002.) pp Boulton, AJM, Gries, FA, Jervell, JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 15: , Meijer, JW, Smit, AJ, Lefrandt, JD, Van der Hoeven, JH, Hoogenberg, K, Links, TP: Back to basics in diagnosing diabetic polyneuropathy with the tuning fork. Diabetes Care 28: , Sosenko, JM, Sparling, YH, Hu, D, Welty, T, Howard, BV, Lee, E, Robbins, DC: Use of the Semmes-Weinstein monofilament in the Strong Heart Study. Risk factors for clinical neuropathy. Diabetes Care 22: , McGill, M, Molyneaux, L, Spencer, R, Heng, LF, Yue, DK: Possible sources of discrepancies in the use of the Semmes-Weinstein monofilament. Diabetes Care 22: , Pham, H, Armstrong, DG, Harvey, C, Harkless, LB, Giurini, JM, Veves, A: Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration. Diabetes Care 23: , Zinman, LH, Brill, V, Perkins, BA: Cooling detection thresholds in the assessment of diabetic sensory polyneuropathy. Diabetes Care 27: , Hills, AP, Henning, EM, McDonald, M, Bar-Or, O: Plantar pressure differences between obese and non-obese adults: a biomechanical analysis. Internat J Obesity 25: , Malik, RA, Tesfaye, S, Newrick, PG, Walker, D, Rajbhandari, SM, Siddique, I, Sharma, AK, Boulton, AJ, King, RH, Thomas, PK, Ward, JD: Sural nerve pathology in diabetic patients with minimal but progressive neuropathy. Diabetologia 48: , Smith, AG, Russel, J, Feldman, EL, Goldstein, J, Peltier, A, Smith, S, Hamwi, J, Pollari, D, Bixby, B, Howard, J, Singleton, JR: Lifestyle intervention for pre-diabetic neuropathy. Diabetes Care 29: , 2006.

8 164 Putz Zsuzsanna DIABETOLOGIA HUNGARICA Rosenberg, ME, Tervo, TM, Immonen, IJ, Muller, LJ, Gronhagen-Riska, C, Vesaluoma, MH: Corneal structure and sensitivity in type 1 diabetes mellitus. Invest Ophtalmol Vis Sci 41: , Quattrini, C, Tavakoli, M, Tesfaye, S, Finnigan, J, Marshall, A, Boulton, AJM, Efron, N, Malik, RA: Surrogate markers of small fiber damage in human diabetic neuropathy. Diabetes 56: , Reiber, GE: Diabetic foot care. Financial implication and practice guidelines. Diabetes Care 15(Suppl 1): 29-31, Kempler P: Neuropathia diabetica. (in: Winkler G, Baranyi É [szerk.]: Gyakorlati diabetológia, Melánia Kiadó, Budapest, 2008.) pp Közlésre érkezett: november 20. Közlésre elfogadva: május 20. Levelezési cím: Dr. Putz Zsuzsanna Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi Sándor u. 2/a zsuzsannaputz@yahoo.com A PRIMARY CARE DIABETES EUROPE szervezete várja elsősorban az alapellátásban és a szakellátásban dolgozó magyar tagok (orvosok, dietetikusok, diabetes-nővérek, szakápolók) jelentkezését, akik elkötelezettek a diabeteszes betegek kezelésében és legalább konferenciaszintű angol nyelvismerettel rendelkeznek. Jelenleg tagdíj nincs, a tagok díjmentesen megkapják a Primary Care Diabetes c., negyedévente megjelenő folyóiratot. A jelentkezők adatait (név, szakvizsga, pecsétszám, munkahely neve, címe, telefonszám, cím) a nemzeti képviselő várja: Rurik Imre dr Budapest, Vörösmarty u. 5., rurik.dr@t-online.hu