A remisszió kritériumai és azok gyakorlati alkalmazása szkizofréniában. M. Csaba és Dr. Fehér László

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A remisszió kritériumai és azok gyakorlati alkalmazása szkizofréniában. M. Csaba és Dr. Fehér László"

Lőrinc Fehér
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Remittárium : A remisszió kritériumai és azok gyakorlati alkalmazása szkizofréniában Dr. Bánki B M. Csaba és Dr. Fehér László

2 Szkizofén fénia: hosszútávú lefolyás RELAPSZUS Ismétlődő epizódok Remisszió Felépülés A tünetek súlyossága Különböző tünetek Diagnosztikus küszöb 6 hónap Diszfunkció Alaptünetek egysége Diszfunkció mértéke Idő

súlyossága Különböző tünetek Diagnosztikus küszöb 6

3 A szkizofrénia patognomikus(?) tünetei Kraepelin: érzelmi tompaság, motivációhiány, a belső egység elvesztése Bleuler: fragmentált gondolkodás, képtelenség a külső világhoz kapcsolódni Schneider: a téveszmék és hallucinációk specifikus fajtái Andreasen NC et al, WPA course on Schizophrenia

elvesztése Bleuler: fragmentált gondolkodás, képtelenség a külső

4 DSM IV IV-TR diagnosztikus kritériumok A. Karakterisztikus tünetek (legalább kettő) téveszmék hallucinációk dezorganizált beszéd (pl. gyakori kisiklás vagy inkoherencia) dezorganizált vagy kataton viselkedés negatív tünetek (pl. érzelmi elsivárosodás, alogia, abulia) B. Jelentős szociális / foglalkozási diszfunkció C. Tartam legalább 6 hónapig

(pl. gyakori kisiklás vagy inkoherencia) dezorganizált vagy kataton viselkedés negatív

5 Dimenziók faktoranalízissel Negatív tünetek / indítékszegénység Alogia, csökkent spontaneitás, amimia, az expresszív gesztusok hiánya, érzelmi elsivárosodás, színtelen hanghordozás Dezorganizáció Parathymia, elszegényedett beszédtartalom, tangencialitás cialitás, kisiklások, kuszaság, a figyelem szétszórtsága Pozitív / pszichotikus tünetek Hallucinációk ációk, téveszmék Bilder BM et al: Sch Bull 1985; Andreasen NC et al: Psychiat Psychobiol 1986; Liddle PF et al: Br J Psychiat 1987; Moscarelli M et al: Am J Psychiat 1987; Andreasen NC et al: Arch Gen Psychiat 1995; Gur RE et al: Am J Psychiat 1991; Liddle PF et al: Br J Psychiat 1989

/ pszichotikus tünetek Hallucinációk ációk, téveszmék Bilder BM et al: Sch Bull 1985; Andreasen NC et al: Psychiat Psychobiol 1986; Liddle PF et al: Br J

6 A definíció alapkérdése REMISSZIÓ = pszichotikus tünetek hiánya? A hangulati / szorongásos zavarok irodalmában a REMISSZIÓ a tünetek nagyon alacsony szintjét (HAMD<7, YMRS<12), de nem teljes hiányát jelenti. A tünetek teljes hiánya = felépülés ( gyógyulás ). VISZONT: a szorongástól / depressziótól eltérően a szkizofréniás tünetek mint a téveszmék vagy a hallucinációk az egészségesek szemében még egészen enyhe formában is furcsának,, kórosnak minősülnek!

nem teljes hiányát jelenti. A tünetek teljes hiánya = felépülés ( gyógyulás ).

7 Az eddigiek szintézise Remisszió zió = az adott időpontban a betegség nem diagnosztizálható (legfeljebb az anamnézisből rekonstruálható) Egyetlen még fennálló diagnosztikus tünetnek sincs jelentős hatása a mindennapi teljesítőképességre és a funkciókra (PANSS tüneti pontszám 3) Az állapot már nem meríti ki a betegség diagnosztikus kritériumait, legfeljebb minimális tünetek észlelhetők Mindez legalább 6 hónapja fennáll. Ez a kommunikáció segítheti a kapcsolatot a betegekkel és családjaikkal.

funkciókra (PANSS tüneti pontszám 3) Az állapot már nem meríti ki a betegség diagnosztikus kritériumait, legfeljebb

8 A szkizofrénia munkacsoport definíciója REMISSZIÓ: az utóbbi 6 hónapban minden diagnosztikus tünet olyan enyhe, hogy külön-külön nem befolyásolják a viselkedést

9 A definíció célja A kutatók többsége a remissziót tartós és minimális tünetekkel járó állapotként írja le, amely már nem okoz szenvedést nem akadályozza a szociális interakciókat nem gátolja a beteg funkcióképességét A remisszió tehát terápiás célt képvisel. Azt szolgálja, hogy a betegség kraepelini ábrázolásától eltávolodva ambiciózus, ám reális kezelési célokat tűzzünk ki magunk elé. Llorca PM, 2004

funkcióképességét A remisszió tehát terápiás célt képvisel.

10 A remissr emisszió definíciója szkizofréniában Hazai szakértői fórum MTA 2006 március 2. BartkóGyörgy Bánki M. Csaba Bender Zsuzsanna Bitter István Feller Gábor Ferencz Csaba Frecska Ede Füredi János Hal Viktor Harangozó Judit Haraszti László Herold Róbert Kassai-Farkas Ákos Kecskés István Kiss Zsuzsanna Koltai Mária Molnár Anna Móré Csaba Nagy Judit Rigó Péter Rónai Balázs Szekeres György Tar Aranka Tolna Judit

Csaba Bender Zsuzsanna Bitter István Feller Gábor Ferencz Csaba Frecska Ede Füredi János Hal Viktor

11 Remisszió Tudományos Fórum Hazai szakértők a remisszióról MTA 2006 Március szakértő az ország különböző intézményeiből: klinikák, (szak)kórházak, gondozók Észrevételek, javaslatok: A realitáskontroll (= korrekciós képesség) elérése fontos A hosszú távú gondolkodás meghatározó A remisszió nem azonos a felépüléssel (recovery), hanem az oda vezető út szükséges és reális terápiás lépcsőfoka A remisszió üzenete (a szakmának, a betegeknek, laikusoknak, döntéshozóknak): destigmatizáció, az eredmények és a szakmai tevékenység objektiválása, pozitív célkitűzések Remisszió: áttekintő publikáció készül a hazai alkalmazásról (folyamatban)

fontos A hosszú távú gondolkodás meghatározó A remisszió nem azonos a felépüléssel (recovery), hanem az oda vezető út szükséges és reális terápiás lépcsőfoka A

12 A remissr emisszió definíciója szkizofréniában Hogyan alkalmazzuk a mindennapi gyakorlatban?

13 A PANSS interpretációja a szkizofrénia állapotfelmérésben Súlyos Közepes Enyhe PANSS összpontszám 30 tétel Értékelés: 1-től ( nincs ) 7-ig ( extrém súlyos ) Beleértve a szorongást és depressziót is A pontszámok értelmezése: Legalacsonyabb összpontszám = 30 Legmagasabb összpontszám = 210 Átlagos összpontszám a populációtól függ

) Beleértve a szorongást és depressziót is A pontszámok értelmezése: Legalacsonyabb

14 A szkizofrénia tüneti remissziójának kritériumai: javasolt definíció (PANSS) Súlyosság önmagában MIND a NYOLC alábbi PANSS-tétel pontszáma három (33 = enyhe) vagy annál kevesebb: P1 téveszmék P2 fogalmi dezorganizáció P3 hallucinációk G5 modorosság m és pózolás G9 szokatlan gondolatok N1 érzelmi elsivárosodás N4 passzív/apatikus szociális visszahúzódás N6 a beszéd spontaneitásának / folyamatosságának zavara Súlyosság x idő Ugyanez, de legalább 6 hónapja fennáll PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale = Pozitív és Negatív Tünetskála

szokatlan gondolatok N1 érzelmi elsivárosodás N4 passzív/apatikus szociális visszahúzódás N6 a beszéd spontaneitásának /

15 A remisszió dokumentálása a mindennapi gyakorlatban PANSS Remissziós skála: egyszerűsítve: csupán a 8 diagnosztikus tételt tartalmazza, igen nem válaszokkal ( 3 vs. >3) Használható eszközök még: Alaptünetekre adaptált CGI ( Clinical Global Impression ) meghatározott támpontokkal GAF ("Global Assessment of Functioning ) Tünetek Teljesítmény Funkcióképesség

>3) Használható eszközök még: Alaptünetekre adaptált CGI ( Clinical Global Impression )

16 Remisszió a klinikai gyakorlatban Pozitív támpont, optimistább kép A fogalom segítheti a pozitív tünetek alacsony szintjének elfogadását, ezzel a gyógyszertúladagolás elkerülését Mit jelent a betegek számára? Világossá teszi a fenntartó terápia célját és szükségességét Pozitív, meghatározható cél: pszichoedukáció, funkcióképesség, betegségbelátás Új paradigma: a: mérhető és összehasonlítható terápiás célkitűzés A hosszútávú eredmények előtérbe állítása

Világossá teszi a fenntartó terápia célját és szükségességét Pozitív, meghatározható cél: pszichoedukáció,

17 Reális célkitűzés-e a remisszió szkizofréniában?

18 A szkizofrénia lefolyása és a terápiás célkitűzés funkcióképesség Premorbid állapot Prodroma Akut pszichotikus epizód Stabilizáció Remisszió vagy stabilizált betegek? Maradvány tünetek idő

19 A remisszió piramisa Teljes funkcionális és szociális önállóság Gyógyulás Jó szerepfunkciók, Remisszió szió az életminőség és a kogníció javulása Terápiás válasz Stabil állapot Adapted from Weiden PJ et al: J Clin Psychiat 1996

életminőség és a kogníció javulása Terápiás válasz

20 Stabil állapot vs. remisszió 715 stabil állapotú beteg, akik 1 1 hónapja stabil dózisú antipszichotikumo(ka)t kaptak (Kissling W et al: J Psychopharm J Psychopharm, 2005) 29% remisszióban 71% nincs remisszióban A stabil állapot rosszul definiált, szubjektív jelző, amit sokféle értelemben használnak: a tünetek egy ideje nem változnak a beteg volt már rosszabbul, illetve nincsenek azonnal látható, súlyos tünetek. A remisszió sokkal feljebb teszi a mércét: a stabil -nak mondott betegek alig egyharmada teljesíti a remisszió kritériumait.

Psychopharm, 2005) 29% remisszióban 71% nincs remisszióban A stabil állapot rosszul definiált, szubjektív jelző, amit sokféle

21 Együttműködés (compliance) A részleges compliance gyakori széles körű nehezen azonosítható lerontja a prognózist (tünetek,, relapszus zus, öngyilkossági kísérletek) és remisszió Remisszió (és felépülés?)

22 Ha hosszú távon sikerül a kezelést biztosítani 100% 80% Befejezők Per os antipszichotikum Kiesők RISPERDAL Consta 60% 40% % 0% CAFE CATIE Moller Kissling Fleishhacker 12 hó 18 hó 6 hó 12 hó 12 hó N = 400 N = 1493 N = 1876 N = 715 N = 615 Fleischhacker W et al: J Clin Psychiat 2003 Kissling W et al: : J Psychopharm 2005 Lieberman JA et al: N Eng J Med 2005 Keefe RS et al: ECNP, Amsterdam 2005

23 Compliance és tüneti javulás 20% compliance = 3+ PANSS pont tüneti javulás (p < ) 0 A PANSS pontszám változása Növekvő terápiahűség Csökkenő tünetek Rendelés szerint gyógyszerelt napok aránya (%)( 1 éves megfigyeléses vizsgálat, per os szerek Docherty JP et al: ACNP, San Juan, December 8 12, 2002

24 Remisszióban maradnak-e a remittált betegek? Kissling W et al, % remisszióba ban* N=209 1 év risperidon LAI 79% Lasser RA et al, % remisszióba óban* N=184 85% A kezdetkor remisszióban lévő betegek többsége remisszióban marad * Induláskor, legalább 6 hónapja Kissling W et al: J Psychopharm 2005; 19 (suppl 1): Lasser RA et al: Schizophr Res 2005; 77:

25 A stabil betegek kezeléssel remisszióba juthatnak A betegek (N = 715) 29%-a kezdetkor tüneti remisszióban volt Remisszióba jutott betegek (%) Tüneti remisszió Remisszió 6 hónapig hónap 3 hónap 6 hónap 9 hónap 12 hónap Végpont A kezdetkor stabil betegek közel fele risperidon LAI kezeléssel tartós remisszióba jutott Kissling W et al: J Psychopharm 2005; 19 (suppl 1);

26 Remissziós profil Consta-ra váltás után N = év 51% Nincs remisszió Remisszió % 0 Kezdet Végpont Kane J et al: : APA 2004 Lasser RA et al. Sch Res 2005, 77:

27 Remisszió a beteg szempontjából: életminőség SF-36 alskála (átlagos pontszám) USA normálérték p < p < Kezdet Végpont 70 p < p < Mentális egészség Szerepek, érzelmek Szociális funkciók Vitalitás Kane J et al: : APA 2004 Lasser RA et al: Sch Res 2005, 77:

28 Kulcspontok a klinikus és a betegek számára A remissr emisszió, mint a kimenetel mértéke, új standardot jelent a kezeléssel kapcsolatos reális elvárásainkban Változás a kezelési paradigmában ában: lehetőség stabil betegekben is további javulásra ( stabil remisszió!) Javulhatnak a tartós hatású atípusos antipszichotikumokkal folytatott kezelés eredményei Biztosítható a folyamatos terápiás hatás Csökkenthető / visszafordítható a stigma Sikeresebbek lehetnek a pszichoszociális intervenciók A stabil betegeknek is jobb a prognózisa Cél: a hosszú távú eredmények középpontba állítása egyre növekvő mértékben.

Hasonló dokumentumok

Pszichiátriai betegséggel élők részére nyújtott közösségi alapellátás dilemmái

Pszichiátriai betegséggel élők részére nyújtott közösségi alapellátás dilemmái 2015 december 03 Herold Krisztián Együttműködési dinamikák Szakmai mindennapok Miért jó a közösségi ellátás a pszichiátriának?