A mononucleosis infectiosa diagnózisának és ellátásának gyakorlata az alapellátásban és az infektológiai osztályokon

Átírás

1 A GYAKORLAT KÉRDÉSEI A mononucleosis infectiosa diagnózisának és ellátásának gyakorlata az alapellátásban és az infektológiai osztályokon Almási István dr., Ternák Gábor dr. 1 és Bali Ildikó dr. 2 Tolna Megyei Önkormányzat Kórháza, Szekszárd, Főigazgatóság (főigazgató: Muth Lajos dr.) Baranya Megyei Kórház, Pécs, Infektológiai Osztály (osztályvezető főorvos: Ternák Gábor dr.) 1 Tolna Megyei Önkormányzat Kórháza, Szekszárd, Infektológiai Osztály (osztályvezető főorvos: Bali Ildikó dr.) 2 A szerzõk áttekintették két megyei kórház infektológiai osztályain 1990 és 1996 között mononucleosis infectiosa miatt ápolt 342beteg kórrajzait és kigyûjtötték a legfontosabb ápolási és klinikai adatokat. A diagnosztikus és a terápiás tevékenységben történt változás eredményeinek felmérése céljából az egyik osztályon fekvõ és évi 105 betegrõl is feljegyzést készítettek. A kórházi felvétel elõtt eltelt idõ (átl. 10,3 nap) és a kórházi ápolási idõ (átl. 9,2nap) hossza, valamint a nagymértékû antibiotikum-felhasználás alapján megállapítják, hogy ezen betegségnek jelentõs költségvonzata van, amely szakmai érvekkel nem teljesen igazolható. A klasszikus klinikai jelek (láz, pharyngitis, lymphadenopathia, atípusos sejtek magas aránya) alapján megállapítható, hogy a felmérés során regisztrált betegek többsége jól felismerhetõ kórképpel jelentkezett. Az alapellátás orvosai csak a beküldött esetek 43,6%-ánál vetették fel a mononucleosis infectiosa lehetõségét, betegeiket leggyakrabban szövõdményes tonsillitisként kezelték. A felvétel elõtt a betegek 90,7%-a kapott, betegenként átlagosan 1,6 antibiotikus készítményt, amelyek jelentõs arányban voltak indokolatlanul széles spektrumú szerek. Kórházi kivizsgálás után sem volt szerológiai lelettel alátámasztott etiológiai diagnózisa a betegek jelentõs részének (43,3%). A felmérés elsõ szakaszának tanulságai levonása után a kontrollidõszakban csökkent az ezen indikációra jutó kórházi antibiotikum-felhasználás és a hiányos szerodiagnózisú esetek száma. A szerzõk a jelen dolgozatukkal demonstrálják, hogy jól ismert betegségek diagnózisának és kezelésének gyakorlata jelentõsen eltérhet az optimálistól. Az a tény, hogy az orvos elméletileg rendelkezik bizonyos szakmai ismeretekkel, nem jelenti azt, hogy a mindennapi gyakorlatban alkalmazza is azokat. Ezen hibalehetõség csökkentésére szakmai protokollok bevezetését és ezek gyakorlatban való érvényesülésének rendszeres áttekintését javasolják. Kulcsszavak: mononucleosis infectiosa, Epstein Barr-vírus, tonsillitis, antibiotikumok, minõségbiztosítás Practical aspects of the diagnosis and the treatment of infectious mononucleosis at the level G. P. s and departments of infectious diseases. Medical documentation of the 342patients hospitalised for infectious mononucleosis at the departments of infectious diseases of two county hospital was retrospectively reviewed between 1990 and 1996 and the most important clinical data were recorded. In order to document the effect of control measures, which were taken for the improvement diagnosis and therapy, data of the 105 infectious mononucleosis patients at one of the mentioned departments were also recorded in 1997 and The lenght of the time before the hospital admission (avg days), the lenght of the hospital stay (avg. 9.2days) and the respectable amount of antibiotics taken for this indication show that this disease has great cost effect. High rate of classical clinical signs (fever, pharyngitis, lymphadenopathy, atypical cells) indicates, that the majority of the patients consulting their doctors presented the well-known signs of the disease. Only 43.6% of the patients were diagnosed as infectious mononucleosis by the G. P. s. Majority of the cases were treated for tonsillitis. 90.7% of the patients were given antibiotics before the hospital admission (avg. 1.6 antibiotics/person). 43.3% of the patients left the hospital without serologic diagnosis. After drowing lesson from the first part of this study, there was significant decrease in the rate of lack of serologic diagnosis and in the amount of consumption of antibiotics for this indication in the hospital, but there was no change at the level of G. P. s. The results of this paper demonstrate that the daily routine diagnosis and treatment of a well-known diseases differs remarkably from optimal practice. The fact is, that even if the physician has knowledge of a certain disease, does not necessarly mean that he uses it in his routine work. In order to reduce this failure, authors propose introduction of protocols and regular review of the practice. Key words: infectious mononucleosis, Epstein Barr virus, tonsillitis, antibiotics, quality assurance A mononucleosis infectiosa egy régóta ismert, jól definiált klinikai szindróma (1, 7, 8, 11). Jellemző tünetei: láz, tonsillopharyngitis, lymphadenopathia, hepatosplenomegalia és atípusos mononuclearis sejtek megjelenése a vérben. Leggyakoribb oka az Epstein Barr-vírusfertőzés. Emellett Rövidítések: CMV = cytomegalovírus; EBV = Epstein Barr-vírus; HIV = Humán Immundeficiencia Vírus; MI = mononucleosis infectiosa; O. F. G. = orr-fül-gégészet; VCA = víruskapszid-antigén hasonló tüneteket okozhatnak a toxoplasmosis, cytomegalovírus-fertőzés és egyéb vírusfertőzések, köztük az akut HIV-fertőzés is (2, 3, 9). Gondos fizikális vizsgálat és alapvető laborvizsgálatok után a mononucleosis infectiosa diagnózisa nem jelenthet problémát (6). Ennek ellenére infektológiai osztályon folytatott munkánk során gyakran találkozunk olyan esetekkel, amikor a beteget beutaló orvos egyértelmű klinikai kép esetén sem gondolt erre a gyakori betegségre. Orvosi Hetilap 2001, 142 (17),

2 Jelen felmérésünk célja az volt, hogy megvizsgáljuk, hogy mennyiben érvényesülnek a szakirodalomban már régóta leírt irányelvek a mononucleosis infectiosában szenvedő betegek kivizsgálásakor és kezelésekor az alapellátásban és a fekvőbeteg-intézeti infektológiai szakellátás során (6, 7, 9, 11). Anyag és módszer Két megyei kórház infektológiai osztályainak január 1. és december 31. között kiírt betegeinek kórrajzai közül retrospektív módon kigyűjtöttük azokat, akiknek a kiíró diagnózisai között szerepelt az MI. Bizonyos tendenciák kontrolljaként az egyik osztály és évi MI-eseteit is megvizsgáltuk. A kórrajzok adatai közül egy számítógépes táblázatkezelő program segítségével rögzítettük a betegek korát, ápolási idejét, a panaszok kezdete és a kórházi felvétel között eltelt időt, a beutaló diagnózist, a felvétel előtt alkalmazott antibiotikus terápiát, a lázat az anamnézisben, a garatstatust, a lymphadenopathiát, a máj és a lép méretét, az esetleges kiütéseket, a vérsejtsüllyedést, a fehérvérsejtszámot, az atípusos mononuclearis sejtek arányát, a májfunkciós enzimeltéréseket, a betegek EBV- és CMV-serostatusát, a torokleoltás eredményét és a kórházban alkalmazott antibiotikumok neveit. A betegfelvétel előtti és utáni orvosi tevékenységet összevetettük a szakirodalom által javasolt legjobb gyakorlattal (6, 7, 9, 11). A teljesség kedvéért, meg kell jegyezni, hogy míg A osztály csak felnőtt (14 év feletti) betegeket látott el, addig B osztály gyermekeket is felvett, de itt összesen hat 14 év alatti fekvő MI-esetet találtunk, akik közül kettő közel 14 éves (13,7 és 13,8 év) volt. Eredmények A osztályon 282, a B osztályon 60 beteget írtak ki január 1. és december 31. között mononucleosis infectiosa diagnózissal. Az osztályos munkamódszerben történt változtatás után, mintegy kontrollcsoportként az A osztályon az és évet szintén vizsgáltuk. Itt 105 esetet regisztráltunk. A és B osztály demográfiai és klinikai adatai között nem volt szignifikáns különbség, ezért az eredmények ilyen jellegű részletezésétől eltekintünk. Az as kontroll -adatokat, mivel azok részben változtak, külön jelezzük zárójelben az os adatok után. A betegek 52,3%-a (59,0%) volt férfi, 47,7%-a (41,0%) pedig nő. Koruk 2,7 és 48,7 (15,0 49,5) év között változott, átlagos életkoruk 19,3 (21,2) év volt. A panaszok kezdete és a kórházi felvétel között 1 35 (1 42) nap, átlagosan 10,3 (9,4) nap telt el. Kórházi ápolásuk 1 23 (1 19), átlagosan 9,2 (8,1) napig tartott. 1. táblázat: A beutaló orvosok szakterületei és az alapellátás beutaló diagnózisai eset % eset % Beutalóval érkezett , ,0 Alapellátásból közvetlenül , ,8 O. F. G. szakorvos 97 29, ,5 Más szakorvos 28 8, ,7 Az alapellátás diagnózisa mononucleosis infectiosa , ,4 tonsillitis (infektológiára) 20 6,1 6 5,9 tonsillitis (O. F. G.-re) 97 29, ,5 Az os periódus 342 betege közül 16 beutaló nélkül került felvételre, vagy pedig a beutalás körülményei tisztázatlanok voltak ban a 105 MI-beteg közül 102 beutalója állt rendelkezésre. Az 1. táblázat felső blokkjában a beutaló orvosok szakmáit mutatjuk be, az alsó blokkban pedig azt igyekszünk szemléltetni, hogy az alapellátás orvosai az esetek milyen arányában gondoltak MI-re és a leggyakoribb differenciáldiagnosztikai problémát okozó tonsillopharyngitisre. Az MI diagnózisát elfogadtuk, amennyiben a háziorvos a beutalón bárhol megemlítette lehetőségét, függetlenül attól, hogy ez a különböző felvetett diagnózisok között hányadik helyen állt. Az orr-fül-gégész által beküldött betegek háziorvosi diagnózis szempontjából valamennyien a tonsillitis (O. F. G-re) csoportba kerültek, mivel őket a háziorvos terápiarezisztens vagy szövődményes tonsillitis miatt küldte szakorvoshoz, aki végül is felvetette az MI lehetőségét. A többi beutaló diagnózist (hepatitis, infectio virosa, influenza, lymphadenopathia stb.) itt azért nem részletezzük, mert arányuk egyenként nem érte el az 5%-ot. A különböző klinikai jelek gyakoriságát ábrázoltuk az 1. ábrán az os és as periódusra bontva. Itt jól látható, hog az MI legfontosabb klinikai ismérvei a láz, a tonsillopharyngitis, a lymphadenopathia és az atípusos sejtek 10% feletti aránya a betegek igen jelentős részénél felismerhetők voltak. Emellett nagy számban lehetett megfigyelni az MI diagnózisát szintén támogató, olyan klinikai jeleket, mint a hepatomegalia, a splenomegalia, transzamináz-eltérések. Ezek alapján megállapítható, hogy az esetek döntő többsége könnyen diagnosztizálható, klasszikus kórformába tartozott. 1. ábra: A fontosabb klinikai jelek gyakorisága A kórházba kerülés előtt a betegek 90,7%-a (86,3%) kapott átlagosan 1,62/beteg (1,49/beteg) antibiotikus készítményt. A 2. ábrán a kórházi felvétel előtt alkalmazott antibiotikumok gyakoriságát mutatjuk be az os periódus preferenciája szerint sorba állítva. A könnyebb áttekinthetőség végett, csak azokat a készítménycsoportokat szerepeltettük, amelyeknek a részesedése valamelyik periódus összesített felhasználásából elérte az 5%-ot. Miután az MI-eseteket is szinte kivétel nélkül tonsillitis vagy pharyngitis valamilyen formájaként kezelték a háziorvosok, elfogadható, hogy ez a diagram reprezentálja a tonsillopharyngitisek terápiás megközelítését az alapellá- 900

3 tásban. Az ábra meggyőzően szemlélteti, hogy a terápia súlypontja a penicillinről és az ampicillinről a szélesebb spektrumú β-laktámokra (β-laktamázgátló+aminopenicillin, 2. generációs cephalosporin) és a makrolidokra tevődött át. Az infektológiai osztályokon a betegek 73,7%-a (60,0%) kapott 1,4/beteg (1,0/beteg) antibiotikumot. A 3. ábrát áttekintve, egyértelműen megállapítható, hogy a preferencia a penicillinekről átkerült a makrolidokra. Ezen ábránál is alkalmaztuk az 5% küszöbértéket. Az MI diagnózisának fontos részét, az etiológiai diagnózis felállítását, illetve az arra való törekvést az infektológiai osztályokon mutatjuk be a 2. táblázatban. Függőlegesen olvasható a heterofil tesztek eredménye, vízszintesen az anti-ebv VCA-vizsgálatok különböző konstellációi. Ezen táblázat alapján is megállapítható, hogy a betegek egy részénél egyáltalán nem történt kísérlet az etiológiai diagnózis felállítására, vagy pedig a negatív heterofil teszt után nem folytatódtak a vizsgálatok anti-ebv VCA metodikával. Ezt a jelenséget mutatjuk be a 3. táblázatban A és B osztály és A osztály periódusaiban. Minden betegnél, akinél anti-ebv VCA-vizsgálat történt, CMV-ellenes IgG és néha IgM ellenanyag vizsgálatát is elvégezték. Az IgM-neg. IgG-poz. EBNA-neg. csoportban 2, az IgM-neg. IgG-poz. EBNA-poz. csoportban 9 és az IgM-neg. IgG-neg. EBNA-neg. csoportban 2 alkalommal lehetett megállapítani akut CMV-fertőzést IgM-szeropozitivitás vagy IgG-titeremelkedés alapján. 43 esetben történt szerológiai vizsgálat toxoplasmosis, 12 esetben HIV-fertőzés irányába, melyek eredménye ezen kórokozók etiológiai szerepét nem igazolta. A 342 beteg közül 296-nál (86,5%) készült garatleoltás, 28 (8,2%) esetben nem történt, 18 (5,3%) esetben pedig nem találtunk erre vonatkozó egyértelmű adatot. Feltehetően a gyakori antibiotikus előkezelés következtében mindössze 34 esetben izoláltak légúti kórokozót (Streptococcus pyogenes 7, egyéb Streptococcus 9, Streptococcus pneumoniae 4, Haemophilus sp. 7, Moraxella 2. ábra: Az infektológiai osztályos felvétel elõtt alkalmazott antibiotikumok 3. ábra: Az infektológiai osztályokon alkalmazott antibiotikumok gyakorisága AMP = ampicillin; AUG = aminopenicillin+β-laktamáz-inhibitor; CE2= 2. generációs cefalosporin; MAK = makrolid; MET = metronidazol; PEN = penicillin; SUL = szulfonamid+trimethoprim; TET = tetracyclin 2. táblázat: A vizsgálatba vont 447 beteg szerostatusa Heterofil pozitív negatív nem készült Összesen (%) VCA (ELISA) IgM+, IgG+, EBNA (28,4)* IgM, IgG+, EBNA (18,3)* IgM, IgG+, EBNA (21,6)* IgM, IgG, EBNA (6,7)* Nem készült Összesen (%) 194(49,4)** 199(50,6) 54 **= az összes ELISA-val vizsgált beteg %-a **= az összes heterofil teszttel vizsgált beteg %-a 3. táblázat: A hiányos szerodiagnózisú betegek aránya A (n=282) B (n=60) A (n=105) eset % eset % eset % Szerológia nem történt 42 14,9 1 1,67 0 0,0 Heterofil teszt negatív* 80 28, , ,1 *= anti VCA ELISA nem történt 901

4 catarrhalis 7). A kontrollidőszak 105 betegéből 95-nél készült torokleoltás, akik közül öt esetben tenyészett ki kórokozó (S. pyogenes 1, egyéb streptococcus 4, Haemophilus influenzae 1). A rezisztenciaadatokat egyes baktériumfajok kis izolátumszáma miatt nem tartjuk közreadásra érdemesnek. Megbeszélés A klinikai kutatás kétségtelenül legizgalmasabb területe új betegségek leírása vagy régebben ismert kórképekkel kapcsolatos új adatok közlése. Erre a rendelkezésünkre álló technikai és anyagi háttér szegényessége miatt megyei kórházakban kevés reális esélyünk van. Első pillantásra talán kevésbé vonzó célkitűzés, de szintén nagyon hasznos lehet, annak az áttekintése, hogy egy régóta és jól ismert klinikai szindróma felismerése és kezelése hogyan történik a mindennapok gyakorlatában. A szakmai és minőségi kontroll szükségessége mellett, egyre nagyobb hangsúlyt kap az anyagi kihatások vizsgálata. Úgy véljük, hogy a betegség kezdete és a kórházi felvétel között eltelt idő és az ápolási idő hossza, valamint a nagyszámú antibiotikus terápiás kísérlet alapján megállapítható, hogy az MI alapvetően jó prognózisához képest jelentős költségvonzatú betegség. Az előbb említett két időtartam átlagának összege több mint 20 nap, de ehhez még az otthoni rekonvaleszcencia időszakában eltöltött táppénzes napokat vagy heteket is hozzá kellene adni, hogy a munkától, illetve iskolától távol töltött időt megkapjuk. Betegenkénti másfél antibiotikus kúrával számolva a jelenleg használt széles spektrumú és drága szerek esetében az otthoni antibiotikum-költség Ft körül van, amihez a kórházban alkalmazott antimikrobás szerek még Ft-tal járulnak. A közel 10 napos kórházi ápolás költségei szintén tekintélyesek (naponta Ft). Ezek alapján, jogosan merül fel a kérdés, hogy nem kerül-e túl sokba egy könnyen felismerhető és többnyire önmagától gyógyuló betegség felismerése és gyógyítása. Adataink alapján a hosszas otthoni kezelés után infektológiai osztályra küldött betegek felénél sem veti fel a beutaló orvos az MI lehetőségét. Nyilvánvaló, hogy egy háziorvosi rendelésen tömegesen megjelenő felsőlégúti tüneteket mutató betegek közül a rendelkezésre álló rövid időben nem mindig lehet elkülöníteni azokat, akik kicsit mások. A tonsillitis esetében adekvát antibiotikus terápia kudarca és a második megjelenéskor már szinte bizonyossággal észlelhető kisegítő fizikális jelek alapján feltétlenül gondolni kellene MI-re (3, 6, 11). A haszon nélküli vagy esetleg kifejezetten káros további antibiotikus kezelés helyett ilyenkor laborvizsgálat (We, kvantitatív és kvalitatív vérkép, heterofil teszt, transzaminázok, valamint garatleoltás) segítségével kell az etiológiát illetően bizonyítékot szerezni, és csak bakteriális szuperinfekció esetén szabad tovább antimikrobás szerrel kezelni. Ezek közül a fehérvérsejt-számolás és a vérkenetvizsgálat akár háziorvosi rendelőben is könnyen kivitelezhető. Hogy ez a betegség gyakorisága ellenére mennyire nincs benne az orvosi köztudatban, mutatja annak a betegnek a példája, akit háziorvosa tonsillitis follicularis és toxoplasmosis kettős diagnózisával küldött felvételre tüszős mandulák és a generalizált lymphadenopathia miatt. Nemcsak költségvonzata, hanem sokkal inkább biológiai környezetszennyezés jellege miatt riasztónak tartjuk, hogy a betegek több mint fele a kórházba kerülésig már legalább két antibiotikus kúrán esik át egy vírusos etiológiájú betegség miatt anélkül, hogy bakteriális felülfertőzésre vonatkozó bizonyítékokat keresnének. Miután az MI-ként beutalt betegeket is általában tonsillitis vagy pharyngitis diagnózisával kezdik kezelni, az általunk talált otthoni antimikrobás terápia nyilvánvalóan olyan betegségekre irányul, ahol a leggyakoribb szóba jövő kórokozó baktérium a Streptococcus pyogenes, mely penicillinérzékenységét napjainkig megtartotta. Ezzel szemben az alapellátásban gyakran már az első megjelenéskor olyan széles spektrumú szereket írnak fel, melyek legfeljebb egyéb légúti kórokozó (Pneumococcus, Haemophilus, Moraxella) rezisztenciája miatt indokolható (5). Ezek viszont nem tonsillitis, hanem inkább otitis és sinusitis jellegzetes kórokozói. Az utóbbi betegségek a beutalókon nem kerültek említésre. Az etiológia rossz megítélése egyáltalán nem korlátozódik az alapellátásra, hanem az orr-fül-gégészeti, a belgyógyászati és az infektológiai szakellátásban is jól felismerhető. Extrém példája ennek, amikor egy orr-fül-gégész szakorvos egy MI-beteg esetében a toxicus tünetek miatt ceftazidim és tobramycin kombináció bevezetését javasolta. Az egyik infektológiai osztály gyakorlatában is kifogásolható az, amikor egy időszakban szinte minden MI-beteget amoxycillin-klavulánsav és metronidazol kombinációjával kezeltek az esetlegesen előforduló anaerob kórokozók elleni túlbiztosításként. Az etiológia rossz megítélését mutatja az is, hogy az előbb említett esetektől eltekintve kevés beteg kapott metronidazolt, holott MI gyanú esetén az anaerob bakteriális felülfertőzés meglehetősen gyakran szóba jön. Az aminopenicillinek (ampicillin, amoxycillin-klavulánsav stb.) nagyarányú felhasználása az allergizálódás lehetősége miatt is megkérdőjelezhető. Többek között az os periódusban túlzottnak talált kórházi antibiotikum-fogyasztás miatt, a saját hibák felismerése után dolgoztuk fel kontrollként az és év beteganyagát is az egyik osztályon. A korábbi évek statisztikáinak ismeretében nagyobb odafigyeléssel sikerült elérnünk, hogy a betegek 73,7%-a ( ) helyett a kontrollévekben már csak 60,0% kapott szisztémás antimikrobás szert és az egy betegre jutó készítmények átlaga is 1,4-ről 1,0-ra csökkent. Tapasztalataink alapján, valószínűnek tartjuk, hogy az antibiotikummal kezeltek aránya tovább csökkenthető. Minket is meglepett, hogy milyen magas arányban találtunk olyan betegeket, akiknél a betegség etiológiájának szerológiai igazolása az infektológiai szakellátás során sem történt meg. Ebben az esetben el kell ismernünk saját felelősségünket. Az osztályokon dolgozó kollégákkal folytatott beszélgetések során kiderült, hogy ezen diagnosztikus hiányosságok oka leggyakrabban az volt, hogy a szerológiai leletek hosszú idő után érkeztek meg és érdemben nem befolyásolták a terápiát. A vizsgált időszak elején a heterofil tesztre is több napot kellett várni, de az EBV VCA-vizsgálat leletét jelenleg is több hét után kapjuk meg. A felesleges antibiotikus kúrák megelőzése, a lymphadenopathiával és hepatosplenomegaliával járó malignus-betegségek irányába végzett költséges vizsgálatok elkerülése és az egyre gyakrabban felmerülő, MI tüneteit mutató akut HIV-fertőzés miatt az etiológia tisztázását 902

5 a fenti nehézségek ellenére fontosnak tartjuk (2, 4, 10), de a pontos diagnózis járványügyi jelentőségét is feltétlenül hangsúlyoznunk kell. A szerológiai vizsgálatok költsége nem túlságosan magas, ha a régóta ismert diagnosztikus algoritmusokat használjuk (9, 13). Az os adatok tapasztalatai után elértük, hogy 1997-ben és 1998-ban az A osztályon már nem volt olyan MI-beteg, akinél semmilyen szerológiai vizsgálat nem történt, és jelentősen csökkent azok száma, akiknél csak negatív eredményű heterofil teszt történt. Az egyértelműen tisztázott etiológiájú betegek arányának javítására tovább törekszünk, bár azt meg kell jegyeznünk, hogy 100% közeli arányt a betegek nem teljes együttműködése miatt is nehéz elérni, hiszen a második szerológia gyakran a járóbeteg-kontrollok alkalmával történik. Véleményünk szerint jelen munkánk haszna kettős lehet. Egyrészt közleményünk felhívja a figyelmet arra, hogy egy jól ismert és gyakori betegség diagnózisa és kezelése szakmailag nem kellően megalapozottan történik. Másrészt a szisztematikus adatgyűjtés során saját korábbi munkánk, olyan hiányosságait is észrevettük, melyek a napi tevékenység során, egy-egy beteg észlelése kapcsán nem tűnhettek fel. Ezen tapasztalatunk is alátámasztja azt a nézetet, hogy a saját és mások munkájáról alkotott képet nem szabad szubjektív véleményre alapozni, hanem rendszerezett adatgyűjtés után kell megalkotni. A problémák ilyen jellegű áttekintése természetesen nem pusztán szakmai kérdés, hanem a minőségbiztosítás fontos eszköze, melyet a folyamatban részt vevők felé való visszacsatolás és esetlegesen szakmai eljárás-leírások, protokollok készítése kell hogy kövessen (12). Köszönetnyilvánítás: A szerzők, köszönetet mondanak Tüzes Katalin matematikusnak, a GYÓGYINFOK szekszárdi munkatársának a statisztikai számítások elvégzéséért és Szűcs György dr.-nak, valamint Új Mária dr.-nak, az ÁNTSZ Baranya Megyei Intézetének munkatársainak a szerológiai leletek összegyűjtéséhez nyújtott segítségükért. IRODALOM: 1. Evans, A. S., Niederman, J. C., McCollum, R. W.: Seroepidemiologic studies of infectious mononucleosis with EB virus. N. Engl. J. Med., 1968, 279, Field, P. R., Dwyer, D. E.: Difficulties with serologic diagnosis of infectious mononucleosis: a review of the RCPA quality assurance programs. Pathology, 1996, 28, Ganzel, T. M., Goldmann, J. L., Padhya, T. A.: Otolaryngologic clinical patterns in pediatric infectious mononucleosis. Am. J. Otolaryngol., 1996, 17, Hinderer, W., Lang, D., Rothe, M. és mtsai: Serodiagnosis of Epstein Barr virus infection by using recombinant viral capsid antigen fragments and autologous fusion. J. Clin. Microb., 1999, 37, Katona Z.: Alapellátás 93. Indokolt-e az újabb antibiotikumok korában a penicillin trónfosztása. Gyógyszereink, 1995, 45, Rókusz L., Makara M.: Mononucleosis infectiosa szövődményei felnőttkorban. Honvédorvos, 1988, 4, Schoeley, R. T.: Epstein Barr Virus (Infectious mononucleosis). In Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. Szerk.: Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. Churchill Livingstone Inc., New York, 1995, old. 8. Straus, S. E., Cohen, J. I., Tosato, G. és mtsai: Epstein Barr virus infections: Biology, pathogenesis and management. Ann. Int. Med., 1992, 118, Szalka A.: Lymphadenopathia. In Infektológiai differenciáldiagnózis. Szerk.: Nyerges G., Szalka A. Golden Book Kiadó Kft., Budapest, old. 10. Ternák G., Új M., Szűcs Gy. és mtsai: Aktuálisan zajló Epstein Barr-vírusinfekció szerológiai jelei különböző, nem mononucleosisos betegekben. Orv.Hetil., 1996, 137, Tímár L.: Mononucleosis infectiosa a gyermekkorban. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1992, 127. old. 12. Thomson, R., Lavender, M., Madhok, R.: How to ensure that guidelines are effective. Br. Med. J., 1995, 311, University Health Physicians and PHLS Laboratories: A joint investigation of infectious mononucleosis and its relationship to EB virus antibody. Br. Med. J., 1971, 4, 643. (Almási István dr., Szekszárd, Pf ) A Pluss, HIV pozitívokat és AIDS betegeket segélyezõ alapítvány azonnali, HIV/AIDS betegségekkel, megelõzéssel kapcsolatos szakmai felvilágosítással és tanácsadással szolgál kórházak, klinikák, rendelõintézetek és orvosi rendelõk részére. Telefon: Fontos közlés elõfizetõink számára Az Orvosi Hetilap kiadója július 1-jétől megváltozik, a kiadást a Medicina Könyvkiadó Rt. veszi át. A lap kézbesítésének zavartalan folytatása érdekében kérjük, hogy valamennyi előfizetőnk szíveskedjék nevét és postai címét mihamarabb a kiadóhoz (1054 Budapest, Zoltán u. 8. levélcím: 1245 Budapest 5., Pf.: 1012 Tel.: 36 (1) Fax: 36 (1) medkiad@mail.matav.hu) eljuttatni. Markusovszky Lajos Alapítvány 903