A gyermekkori depresszió kialakulása. a bio-pszichoszoci. pszichoszociális. modell szerint. Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógy.

Átírás

1 A gyermekkori depresszió kialakulása és értelmezése a bio-pszichoszoci pszichoszociális modell szerint Dr. Pászthy P Bea Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógy gyászati Klinika

2 Alberto Giacometti ( ): 1966): A kutya

3 Depression: Social and Economic Timebomb 2003 októberi konferencia WHO, Royal Society of Medicine,, IFHF Ma a világon a éves korosztályban a depressziós s megbetegedések a járulnak j hozzá a legnagyobb mértm rtékben a betegségben gben eltölt ltött tt életévek számához (DALY) -WHO, World Bank adata

4 A modern orvoslás bio-pszicho pszicho-szociális szemlélet let Egészs szség Élettani, biológiai Pszichológiai Szociális

5 A szomorúság, a semmi ágán depresszió-e? e? Gyermekkori depresszió több, mint szomorúság g vagy levertség érzése. Klinikai értelemben egy tünetegyüttesttes meghatároz rozására ra használjuk.

6 A gyermek,-és serdülıkori depresszió a DSM IV kritériumai riumai alapján 1. Levertség g vagy ingerlékeny hangulat 2. Az érdeklıdés és s az örömre való képesség jelentıs s csökken kkenése/megszőnése 3. Insomnia / hypersomnia 4. Jelentıs s testsúlycs lycsökkenés s vagy gyarapodás 5. Pszichomotoros agitálts ltság g vagy gátoltsg toltság 6. Fáradtság, kimerülts ltség 7. Értéktelenség érzete, inadekvát önvádlás/ / bőntudatb 8. Koncentráci ció és s a figyelem csökken kkenése 9. Halálv lvágy, öngyilkossági gi gondolatok, kísérletk Dg: HA legalább ÖT T TÜNET T fenáll ll,, legalább KÉT K T HETES periódus alatt és s 1. és s 2. tünet t jelen van

7 Epidemiológia Prepubertáskor skor: 2-33 % (fi Serdülıkor: 5-88 % (l (fiú>lány) (lány : fiú = 2:1) 18 éves korig elıfordul forduló depressziós s epizód élettartam prevalenciája ja: : % A gyermekkori depresszió egyre gyakoribb és egyre fiatalabb életkorban kezdıdik! dik! Okok: felbomló családok száma emelkedik, társas t kapcsolatok beszőkültek, gyors társadalmi t változv ltozásokat követk vetı létbizonytalanság, gyermekek elhanyagolása és s bántalmazb ntalmazása, nagymennyiségő inger és informáci ció áradat

8 Tünetek serdülıkorban Affektív v tünetekt Szomorúság Anhedónia nia Ingerlékenys kenység Sírásra való hajlam Szeretetlenség érzése Motiváci ció sérülésese Tanulmányi nyi elımenetel romlása Kortárs rs kapcsolatok kerülése Halálv lvágy Kognitív v tünetekt Koncentrációs képesség csökkenése Negatív önértékelés Bőntudat Környezı világ negatív értékelése Negatív jövıkép Döntésképtelenség Testi/vegetatív v tünetekt Alvászavarok Kimerülts ltség Étvágy/testsúly megváltoz ltozása

9 Tünetek iskoláskorban skorban Affektív v tünetekt Szomorúság Közömbösség Ingerlékenys kenység Düh Nyugtalanság Anhedónia nia Sírásra való hajlam Motiváci ció sérülésese Visszahúzódás Tanulmányi nyi elımenetel romlása Kortárs rs kapcsolatok kerülése Öngyilkossági gi fantázi ziák Kognitív v tünetekt Koncentrációs képesség csökkenése Negatív önértékelés Bőntudat Testi/vegetatív v tünetekt Fáradékonyság Hasfájás Fejfájás Enuresis Agitáci ció Alvászavarok

10 Tünetek csecsemı és s kiseded korban Egykedvő,, közömbk mbös Saját ösztönzı módszereket használ Fejlıdési lemaradás Gyarapodási elégtelens gtelenség Alvászavar Irritabilitás Fokozott kötıdési k igény Nehezen motiválhat lható Kommunikáci cióban nehezen vesz résztr Háttérben: zavart szenvedett korai kötıdés k izoláci ció érzelmi depriváci ció

11 Hungarostudy 2002 A magyar nık n 30,7%-nál l fordul elı depressziós tünetegyüttes. Súlyos depressziós tünetegyüttesttes elıfordul fordulása magasabb - munkanélk lküliekliek - alacsony iskolázotts zottságúak - egyedüláll llók között.

12 Depressziós s anyák k hatása gyermekeikre Csecsemıkort kortól utánozzák anyjuk negatív hangulatát Kisdedkorban kevesebb pozitív érzelmet osztanak meg szüleikkel Kisgyermekkorban érzékenyebben anyjuk kritikájára, ra, a negatív v anyai megjegyzések önvádláshoz, önbizalomhiányhoz nyhoz vezetnek. Szomorúság, fáradf radékonyság, önbizalomhiány ny - tanult tünetek? t

13 A gyermekkori depresszió rizikó 1. Genetikai tényezt nyezık átörökítés fokozott genetikai rizikótényez nyezıknek kitett személy sérülékenyebb s a környezeti hatásokkal szemben tényezıi 2. Demográfiai jellemzık: nem életkor szocioökon konómiai státusz tusz

14 A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 3. Családi rizikó tényezık: anyai depresszió családtag pszichiátriai betegsége ge kriminalitás s a családon belül súlyos családi diszfunkciók testi és érzelmi elhanyagolás testi és érzelmi abúzus zárt család, alacsony szociális támogatottság

15 A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 4. Kognitív v stílus és s temperamentum zavart észlelés és s interpretáci ció (az élet eseményeit kudarcként, elutasításk sként értelmezi, függetlenf ggetlenül annak objektív v jelentésétıl. l. Negatívan érzékeli önmagát, környezetét és s a jövıt.) j maladaptív megküzd zdési stratégi giák

16 A gyermekkori depresszió rizikó 5. Negatív életesemények tényezıi veszteség g (halál, l, válás, v kortársak rsak elvesztése, se, költk ltözés) nagyfokú stressz nem megfelelı társas kapcsolatok

17 A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 6. Krónikus belgyógy gyászati betegségek gek Daganatos megbetegedések Cerebrovaszkuláris ris betegségek gek Kardiomiopáti tiák Endokrin zavarok -hipotireózis (50 %) -DM (40 %) -Cushing szindróma ( 63 %) Krónikus vesebetegség Gasztrointesztinális betegségek gek - IBS - Crohn betegség - májbetegségekgek

18 Komorbiditás A depressziós s fiatalok %-nál% l más m pszichiátriai zavar is fennáll: % szorongás % magatartászavar % drog,-és alkoholabúzus % enuresis / encopresis Depressziós s fiatalként: 5x nagyobb esély alkoholistává lenni 3,5x nagyobb esély drogfügg ggıvé válni

19 Komorbiditás Öngyilkossági gi kísérlet: k % (figyelemfelhívás, tehetetlenség érzése, nehéz helyzetbıl l menekülni vágyv gyás) Komorbiditás: -nehezíti a diagnózis feláll llítását -súlyosbítja az alapbetegséget get -gyakoribb a késıi k i következmk vetkezmények, felnıttkori zavarok kialakulása

20 A gyermekkori depresszió következményei Alkohol,- és s droghasználat Öngyilkosság Zavart szenvednek a családi, di,-és kortárs rs kapcsolatok Romló tanulmányi nyi elımenetel, iskolai lemaradás Pesszimista gondolkodási stílus fennmaradása Felnıttkori pszichés s zavarok és szenvedélybetegs lybetegség

21 Diagnosztikai problémák A hangulatzavarban szenvedı fiatalok mindösszesen 30 %-a% a kap adekvát t kezelést Okok: 1. a szülık, tanárok a hangulatváltoz ltozást, ingerlékenys kenységet, koncentráci ciós s zavart, elhanyagolt társas kapcsolatokat a serdülıkorra jellemzı normális fejlıdési krízisnek tartják 2. csöndes, visszahúzódó tanulót t nem tartják problémásnak

22 Diagnosztikus eszközök 1. Tapasztalt gyermekorvos 2. Megfigyelés Társas aktivitás Tevékenys kenység Érzelmek kifejezése Szülı-gyermek interakció 3. CDI (önkit( nkitöltı kérdıív)

23 TERÁPIA 1. Pszichoterápia

24 Pszichoterápia formái Akut krizis intervenció Szupportív terápia Szakpszichoterápia pia Prevenció

25 Öngyilkosság Serdülıkorban a 2. leggyakoribb halál l ok Többnyire figyelemfelhívás Nehéz z helyzetbıl l menekülésv svágy Tehetetlenség érzés Gyakoriság: öngyilkossági gi gondolat: 24% terv: 17% kísérlet: 8% orvosi ellátást igényelt: 2,6% befejezett öngyilkosság: g: fiúk:14 százezrel zezrelék lányok:3 százezrel zezrelék

26 Öngyilkossági gi kockázat felmérés s 1 Kérdések a szülıkh khöz Történt-e e a családban vagy az életmódjukban változás? Mostanában milyenek a gyermek érzelmi reakciói? i? Volt-e e közeli k veszteség élménye? Említett tett-e, e, hogy jobb lenne meghalni? Próbált lt-e e már m r kárt k tenni önmagában?

27 Öngyilkossági gi kockázat felmérés s 2 Kérdések a gyerekhez Mindenki idınk nként nt szomorú vagy haragos. Hogy állsz te ezzel? Voltál-e e már m úgy kikész szülve, hogy eleged volt az életbıl és s meg akartál l halni? Tettél-e e olyasmit amivel kárt k tehettél l volna magadban vagy akár r meg is ölhetted volna magadat?

28 Szupportív terápia Felvilágos gosítás tünetek, okok, lefolyás, kezelés Biztatás: a reménytelens nytelenség g csökkent kkentése kontroll érzet visszaadás Útmutatás, specifikus tanácsok: Kedvelt aktivitás Közös s beszélget lgetés, tevékenys kenység g másokkalm Segítés s másoknakm Döntési stratégia

29 Szakpszichoterápi piák Dinamikusan orientált terápi piák k (rajz-, játék-,, bábterb bterápia, verbális terápia) Kognitív - viselkedés s terápia Családter dterápia

30 Dinamikusan orientált terápi piák Alapelv: a depresszió hátterében korábbi feldolgozatlan konfliktus, veszteségélm lmény áll. A páciens p a lelki fájdalmakat pszichés s elhárításokkal csökkenti. Cél: a múlt m traumatikus eseményeinek és s konfliktusainak feltárása, megért rtése és újbóli megoldása révén r n segít visszaáll llítani a normál l személyis lyiségfejlıdést. Eszköz: z: szabad asszociáci ció és s a terapeuta interpretáci ciója, a probléma átdolgozása Gyakoriság: heti 1-21 Tartam: néhány n ny hónapth naptól l 1-21 év

31 Kognitív és s viselkedés s terápia Alapelv: Depresszió során n a korai életkorban, vagy traumatikus esemény hatására kialakult maladaptív sémáink aktiválódnak negatív v gondolatok, kognitív torzítások formájában. Cél: itt és s most az aktív v negatív v automatikus gondolatok, kognitív v torzítások, hiedelmek azonosítása, sa, megkérd rdıjelezése és adaptívakkal történı lecserélése. se. Eszköz: z: érvelés, kérdezk rdezés Gyakoriság: hetente 1x Tartam: héth

32 Családter dterápia Alapelv: a rendszerszemlélet let a gyermek a családi diszfunkció tünethordozója / a beteg családtag hatással van a család d mőködésére m Cél: a családi funkciózavarok azonosítása sa és s kezelése révén n a tünethordozt nethordozó állapotának javulása Eszköz: z: széles eszközt ztár r (viselkedéster sterápiás, strukturális, stratégi giás, pszichodinamikus eszközök) k) megoldásk sközpontú,, a család d erıss sségeire épít Gyakoriság: változv ltozó Tartam: 8 10 találkoz lkozó

33 Prevenció 1 Gyermek számára: Aktivitás sport, szakkör, kulturális lis tevékenys kenység, stb. Megfelelı akadémiai kihívás Specifikus támogatt mogatás pl. önvád d csökkent kkentése - nem ı a felelıs s a szülı betegségéé éért Intenzív v kortárs rs kapcsolatok Mély emberi kapcsolatok

34 Prevenció 2 Szülık k számára: Nevelési tanácsad csadás Általános prevenció Megfelelı oktatási rendszer Megfelelı szociális háló, h, stb.

35 TERÁPIA 2. Farmakoterápia

36 Bio-pszicho pszicho-szociális szemlélet let Betegségek gek kialakulása: Élettani, biológiai tényezık Pszichológiai tényezt nyezık Szociális, társadalmi t összetevık Terápia: intergráci ció

37 Pszichoterápia és farmakoterápia együttes alkalmazása Farmakoterápia + kognitív v viselkedéster sterápia leghatékonyabb kombináci ció (depresszió,, ADHD, kényszerbetegsk nyszerbetegség, g, PTSD) egymás s hatását t felerısíthetik KVT csökkenti a farmakoterápia elhagyása után a visszaesés s veszély lyét magatartás és s viselkedésmodifik smodifikáció jobb compliance kialakulása a farmakoterápia csökkenti a tünetek t intenzitását és s több t energiát t biztosít a pszichoterápi piás s változv ltozáshoz

38 A valóság túltelített tett gyermekpszichiátriai ellátórendszer szők k pszichoterápi piás s kapacitás pszichoterápia pia a Y szakemberek monopoliuma a pszichoterápia pia sajnálatos módon m nem része r a kórházi ambulanciák és s pszichiátriai gondozók rutin ellátásának magánrendel nrendelık receptfelírás

39 és s következmk vetkezménye a terápi piás s protokoll megszegése se az orvos felelıss sségre vonható (?) be nem vizsgált szerek kiterjedt alkalmazása emberkísérlet rlet csökken a betegek pszichés s feldolgozási kapacitása erısödik a beteg szerep a beteg serdülı a megküzd zdés s helyett a gyógyszert gyszert tekinti az egyedüli megoldási eszköznek znek A pszichoterápi piás s eszközökkel kkel jól j l kezelhetı folyamatok medikalizálódnak dnak

40 Gyermek és s serdülıkori depresszió kezelése Enyhe fokú depresszió (mild MDD) : 5 depresszió tünet a DSM IV alapján és s HAM-D< 17 pszichoterápia pia Közepes fokú depresszió (modearate MDD) : 6-7 depresszió tünet a DSM IV alapján és s HAM- D=18-24 pszichoterápia, pia, antidepresszívum vum(!) adásának mérlegelm rlegelése és s elkezdése Súlyos depresszió (severe MDD): > 8 depr.. tünet t és HAM-D >24 antidepresszívum vum, pszichoterápia pia R.J.Park, I.M. Goddyer: Clinical guidelines for depressive disorders in childhood and adolescenceeur.child and Adolescent Psychiatry Vol9. NO.3 (2000)

41 Gyermek és s serdülıkori depresszió kezelési protokollja

42 Pszichoedukáci ció Célja: a beteg és s családja tájékozott partner legyen a terápi piában a motiválts ltság g felmérése, a megfelelı compliance elıkész szítésese a betegségteher gteher enyhítése a betegséggel ggel kapcsolatos téveszmék k megszelídítése se

43 Témái: Pszichoedukáci ció A betegség g tünetei, t lefolyása, betegség kialakulásához vezetı okok, a visszaesés rizikótényez nyezıi A betegség g hatása a család életére, az iskolai teljesítm tményre és s a kortárs rs kapcsolatokra Terápi piás s elvek, a pszichoterápia pia és s a gyógyszer gyszer hatásmechanizmusa, várhatv rható mellékhat khatások Technikák és s módszerek m megtanítása, mellyel a szülı kezelni tudja a kialakult állapotot Amennyiben szüks kséges, a pedagógus gus bevonása

44 A kombinált terápia hatásoss sossága gyermek és serdülıkori depresszióban NNT -fluoxetin:: 4 -kognitív v viselkedéster sterápia: 12 -fluoxetin+kognitív v viselkedéster sterápia: 3 A. Martin, L. Scahill: Pediatric Psychopharmacology, Oxford University Press, 2003

45 Gyakorlati alkalmazás Ki végezze v a pszichoterápi piát? Ki írja fel a gyógyszert? gyszert? o Terápi piás s háromszh romszög o A gyógyszer gyszer mellékhat khatások miatt a beteg nem alkalmas pszichoterápi piára o Ki a felelıs s a betegért? Ki a vezetı terapeuta?

46 Megoldás 1. Az Az orvos-pszichoterapeuta egy kézben k tartja a terápi piát 2. Két t terapeuta esetén n a pozitív v terápi piás kimenetel valósz színőségét t növeli n a kollaboratív megközel zelítés. Tényezıi: kölcsönös s tisztelet, bizalom, nyílts ltság, rendszeres kommunikáci ció

47 Az orvosi gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott gyógyszer gyszer az orvos maga. (Bálint Mihály, 1956)

48 Köszönöm m a figyelmet