Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program

Átírás

1 Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program június 17. Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság Bánkuti Péter Horváth-Sziklai Attila Dr. Hankó Balázs Dr. Samu Antal Dr. Soós Gyöngyvér Dr. Szabó Sándor 1

2 Előszó Kant Immanuel szerint a Dolgoknak ára, az Életnek értéke van. Tehát az egészségpolitikának, csak financiális megközelítése nem releváns. Bár számos publikáció igazolta a helytelen gyógyszerhasználatból származó egészségkárosodások drámai következményeit, s a gyógyszerészi gondozás/terápia menedzsment prevenciós és költségmegtakarító szerepét: ezen téma megközelítése etikai szempontból is megkerülhetetlen. A gyógyszerészi gondozás annak a szemléletváltásnak az eredménye, amely az elmúlt két évtizedben a termékről (gyógyszer), a személyre (beteg) terelődött át, igazolva a gyógyszertár egészségügyi intézmény-,s a gyógyszerészet hivatás jellegét! 1241-ben, mikor II. Frigyes törvényileg is szétválasztotta az orvosi és a gyógyszerészi hivatást, Végh Antal professzor szerint, az orvosok azzal kárpótolták magukat, hogy az idők során specialistákká lettek, míg a gyógyszerek, specialitásokká váltak, a magisztrális gyógyszerkészítés amely a szakma több évszázados alapja a volumen 1-2%-ára zsugorodott, s a gyógyszerész gyógyszertárában, szellemi munkanélkülivé vált. Hepler 1990-ben tett pharmaceutical care megfogalmazásával elindította azt a gyógyszerészi folyamatot, amit a FIP, Europharm Forum és PGEU is magáévá tett, kijelölve azt az irányt, amely a gyógyszerészi tevékenységet kognitív és disztribúciós tevékenységre osztotta. Számos ország (USA, UK, Svájc, Spanyolország, Portugália) kormánya, a gyógyszerész szervezetekkel kötött szerződés alapján anyagilag támogatja azt a kognitív tevékenységet (recept validálás, betegadat felvétele, orvosi konzultáció, prevenciós programokat (diabetes, hypertonia, dyslipidemia, elhízás) amelyek a népegészségügyi célkitűzések sikerét hatékonyan segítik. A módosított gyógyszertörvényben is rögzítésre került, hogy az egészségügyi miniszter felhatalmazást kapott, hogy a gyógyszerészi gondozás szakmai és financiális kereteit, rendeletben szabályozza. A fenti etikus célokon túlmenően, gazdasági kihatása is van a gyógyszerészi gondozásnak, amely a liberalizáció káros hatásainak kivédésére, a gyógyszertári működés stabilizációját is segíti. Imponáló módon több, mint 500 gyógyszertár kapcsolódott a magyarországi gyógyszerészi gondozási modellkísérletekhez, ami EU szinten is kiemelkedő! Jól eső tudat, hogy van felemelő, közös szakmai cél, amely újra egységbe szólíthatja a méltatlanul kezelt magyar gyógyszerésztársadalmat. Deák Ferenc szerint, amit erő és hatalom elvett, azt az idő és jószerencse visszahozhatja, de mi nem a jósszerencsére várunk, hanem a gyógyszerészi gondozás gondolatának megvalósítására, amely kellő fegyver lehet, elveszettnek hitt bástyáink visszavételére. Napóleon szerint a földi hatalom két eszköze a kard és a gondolat. De a gondolat hosszú távon legyőzi a kardot! Budapest, Dr. Szabó Sándor 2

3 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés Kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiája Gyógyszerészek részvétele a gondozásban Gyógyszerészi gondozás területén elért hazai eredmények A metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program főbb célkitűzései 7 2. Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program A program szervezeti felépítése, személyi, tárgyi és egyéb feltételei A program szervezeti felépítése Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság (GYGSZB) Résztvevő gyógyszertárak Szakmai és civil szervezetek A program eszköze A program személyi feltételei A gyógyszerésszel szemben támasztott feltételek Háziorvos Beteg A program tárgyi feltételei A program időtartama Továbbképzési kötelezettség Alapozó és kötelező továbbképzések Szemináriumok a metabolikus szindróma betegségek prevenciójáról, gyógyszerterápiás monitorozásról Etikai normák Adatvédelem, titoktartás és az adatgyűjtés etikája A program protokollja Az egészséges életmód promóciója a metabolikus szindróma betegség megelőzése érdekében (prevenció első szintje) Célkitűzés A célpopuláció kiválasztása Betegoktatás, egészségpromóció A metabolikus szindróma korai diagnózisa érdekében való együttműködés Célkitűzés A célpopuláció kiválasztása Gyógyszertári mérések, ellenőrzések Vérnyomás Vércukor Vérzsír-szint Elhízás mértéke A gyógyszertárban mért értékek eredményének közlése, értékelése, orvoshoz irányítás, metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap, és referáló levél kitöltése és irányítási protokoll Vérnyomásérték szerinti 16 3

4 Vércukorérték szerinti Vérzsír-szint érték szerinti Elhízás mértéke szerinti Metabolikus szindróma felmérése Visszacsatolás Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságának küldendő tájékoztatás Dokumentációk Diagnosztizált betegek gyógyszerterápiás menedzsmentje Célkitűzés Célpopuláció kiválasztása Kardiovaszkuláris rizikó meghatározása Kardiovaszkuláris kockázatnak megfelelő anyagcsere paraméterek A betegek gyógyszerelésének áttekintése, gyógyszerterápiás nyomonkövetés A betegek gyógyszerelésének áttekintése az első alkalommal Betegoktatás, gyógyszerszedési együttműködés fokozása Gyógyszerelési probléma felmérése Gyógyszerelési probléma (GYP) vizsgálata Gyógyszerelési probléma felmérését követő lépés Visszacsatolás Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságának küldendő tájékoztatás Dokumentációk Mellékletek melléklet: Betegbeleegyező nyilatkozat melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap melléklet: Módszertani levél a gyógyszertári vérnyomásmérésről melléklet: Módszertani levél a biológiai paraméterek vérből (testnedvekből) gyógyszertárban történő meghatározásához melléklet: Módszertani levél az elhízás mértékének megállapításához a gyógyszertárban melléklet: Módszertani levél a testsúly csökkentésének elősegítésére a gyógyszertárban. Az egyén testsúly csökkentésének elősegítése kalóriaméter-lépésszámláló készülékkel melléklet: Metabolikus szindróma beteglap melléklet: Referáló levél a háziorvos részére a gyógyszertárban végzett metabolikus szindróma felmérésről melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási kódlap melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlap melléklet:betegegyüttműködő készséget fokozó hűtőmágnes melléklet: Gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program harmadik szintjéhez tartozó tevékenységek jelentési adatlapját melléklet: Orvosi válaszlevél melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási protokoll folyamatábra 75 4

5 1. Bevezetés 1.1. Kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiája Az Egészségügyi Világszervezet 2002-es jelentése felhívja a figyelmet arra, hogy viszonylag kisszámú, megelőzhető kockázati tényező aránytalanul nagymértékben tehető felelőssé a betegségterhek növekedéséért és a korai halálozások magas számáért. A fejlett ipari országokban becslések szerint az összes betegségteher közel 50 százaléka a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint és az elhízás, fizikai inaktivitás következménye (1. táblázat). A táblázat százalékosan megmutatja a funkcióvesztéssel súlyozott életéveket a rizikótényezők vonatkozásában Rizikó tényezők Összes DALY % magas vérnyomás 12,8 dohányzás 12,3 alkoholfogyasztás 10,1 magas koleszterinszint 8,7 túlsúly 7,8 elégtelen zöldség/gyümölcs fogyasztás 4,4 fizikai inaktivitás 3,5 Összesen 59,6 1. táblázat: A 7 leggyakoribb rizikó faktor hozzájárulása a DALY-hoz, WHO Európa, 2000 (DALY: Disabilty adjusted life years, funkcióvesztéssel súlyozott életévek) Az elmúlt években végzett epidemiológiai felmérések (OLEF2000, OLEF2003, Népegészségügyi jelentés 2004), valamint a szakmai kollégiumok állásfoglalásai alapján az alábbiak állapíthatóak meg. A magyar lakosság saját egészségéről alkotott véleménye meglehetősen szomorú képet mutat az Európai Unióban élőkéhez képest. Hazánkban háromszor annyian vélik egészségüket rosszabbnak vagy sokkal rosszabbnak, mint az EU átlaga. A KSH adatai szerint a haláloki struktúrában 45 év felett férfiaknál és nőknél a keringési rendszer betegségeinek nagyarányú emelkedése észlelhető. A keringési rendszer megbetegedésében szenved a nők 39%-a és a férfiak 32%-a. Az Európai Unión belül a születéskor várható élettartam tekintetében férfiaknál és nőknél Litvánia és Lettország után Magyarországon a legrosszabbak a mutatók. Tekintettel e betegségek magas mortalitására, az akut esemény lezajlása után viszszamaradó életminőség- és munkaképesség-csökkenésre, valamint arra a tényre, hogy a hogy a cardio- és cerebrovascularis betegségek jelentős részét csak tünetileg lehet kezelni, a rizikófaktorok felderítése és a terápia minél előbbi megkezdése alapvető jelentőségű. 5

6 2003-ban a nők 29%-a, a férfiak 42%-a dohányzott, nagy többségük (a nők 25%-a és a férfiak 38%-a) napi rendszerességgel. A nők tizede, a férfiak csaknem negyede erős dohányos, azaz naponta legalább 20 szál cigarettát szív el, a 2000-es adatokhoz hasonlóan. Az elhízás mértékét a testsúly és a testmagasság egymáshoz viszonyított értéke alapján állapítjuk meg, az általánosan elfogadott testtömegindex (Body Mass Index: továbbiakban BMI) segítségével. Az eredmények szerint a nők 29%-a, a férfiak 38%-a túlsúlyos, elhízottnak tekinthető minden ötödik felnőtt. A 65 év feletti elhízott férfiak aránya csaknem kétszeresére (30%-ra) növekedett a 2000-es 17%-ról. Túlsúlyos vagy elhízott, így számos betegség szempontjából fokozott kockázatú csoportba tartozik az idős férfiak valamivel több, mint 70%-a. A halálozás a testtömegindex változásával J alakú görbét mutat. Különösen magas 12-szeres a kockázat a súlyosan elhízottak csoportjában. A súlyosan elhízottak körében, ahol a jellemző kardiovaszkuláris betegségek is jelen vannak, a hirtelen halál előfordulásának kockázata 40- szeres. Az utóbbi években különbséget teszünk az elhízás típusa szerint, a hasi (alma) típusú elhízás - szemben a csípőtáji (körte) elhízással - nagyobb kockázatot jelent különböző szervrendszerek betegségeiben megállapítható halálozásra. Ebbe a csoportba tartoznak a kardiovaszkuláris betegségek (hypertonia, ischaemia, keringési elégtelenség acut myocardialis infarctus), egyes daganatos betegségek (férfiaknál colorectalis carcinoma, prostata carcinoma, nőknél emlő-, méhnyak- és petefészekrák, epehólyag-carcinoma), valamint a 2-es típusú diabetes mellitus. A fizikai aktivitás mérésére nincs nemzetközileg elfogadott mutatórendszer, ezért a nemzetközi összehasonlítás nehéz. A 2000-ben végzett Országos Lakossági Egészségfelmérés adatai alapján a nők kétötöde és a férfiak harmada ritkábban, mint hetente vagy soha nem végzett testmozgást (munkavégzés és/vagy sport) a kérdezést megelőző egy évben. Rendszeresen (hetente többször) tette ugyanezt a nők fele és a férfiak mintegy kétharmada. Az összefüggéselemzések alapján a kutatók megállapították, hogy az iskolázottság növekedésével és az anyagi helyzet javulásával mindkét nemben nagyobb a rendszeres testmozgásra való igény. Ha a fizikai munkavégzést nem, csak a kifejezetten sportolási céllal végzett testmozgást tekintjük, a helyzet jóval kedvezőtlenebb: a férfiak harmada, a nők ötöde sportol (saját bevallása szerint!). A sportolással eltöltött időre vonatkozó adatok azonban ennél rosszabb képet mutatnak: a férfiak naponta átlagosan 14, a nők 8 percet töltenek el sétával, sporttal, testedzéssel A kardiovaszkuláris megbetegedések egyik leggyakoribb rizikófaktora a hypertonia betegség. A magas vérnyomás előfordulási gyakorisága hazánkban 29%, mely 70%-kal magasabb az EU átlagnál (17%), de a legrosszabbnak számító Portugália 22%-os értékénél is jelentősen magasabb. A hypertonia megfelelő kezelésével a kardiovaszkuláris mortalitás 21%-kal csökkenthető, a gyorsabb vérnyomáskontroll 45%-kal csökkenti a stroke, 24%-kal a miocardialis infarctus mortalitását, 34%-kal a szívelégtelenség miatti hospitalizáció kockázatát. Magyarországon egyes becslések a cukorbetegek száma 7-8% azaz , ebből az érintettek kb. 90%-a 2-es típusú diabeteses. Zimmet adatai szerint minden ismert 2-es típusú betegre legalább még egy fel nem ismert számítható. A kardiovaszkuláris eredetű megbetegedések és halálozás szempontjából kiemelt kockázati tényező az elhízás, magas vérnyomás, lipid- és szénhidrát-anyagcsere zavar együttes előfordulása, melyet metabolikus szindrómának nevezünk. 6

7 1.2. Gyógyszerészek részvétele a gondozásban A gyógyszerészi gondozási gyakorlat számos nyugati országban a mindennapos tevékenység része, melyet nemzeti és nemzetközi protokollok útmutatásával végeznek. Ezek közül kiemelendő a WHO európai régiójához kapcsolódó nemzetközi gyógyszerész szervezet az EuroPharm Forum, mely a kardiovaszkuláris betegségek területén 2 protokollt is kidolgozott: gyógyszerészi cukorbeteg gondozási irányelvek, és hypertonia gyógyszerészi gondozási protokoll. Az első program a St. Vincent deklaráció, míg a hypertonia gondozási program a WHO CINDI programjával való együttműködésen alapul. A gyógyszerészi gondozás eredményességét, hatékonyságát számos esetben vizsgálták, melynek során bizonyosságot nyert ezen tevékenység létjogosultsága. Vizsgálatok mellett, ún. országos felmérések is jelzik a gyógyszerészi tevékenység fontosságát (pl.: portugál példa, SCRIP vizsgálat, svájci, németországi metabolikus szindróma program) Gyógyszerészi gondozás területén elért hazai eredmények A gyógyszerészi szakmai szervezetek a diabetes és a hypertonia modellkísérletet befejezték, a kardiovaszkuláris megbetegedések sorában újabb területen (dyslipidaemia) kezdődtek meg 2007 tavassán a továbbképzések így megteremtődött az alapja egy új terület a metabolikus szindróma program elindításának. Az elért eredmények a gyógyszerészi gondozás szakmai indokoltságát alátámasztják. A diabetes területén több mint 500 gyógyszertár végezte el az akkreditációhoz szükséges továbbképzéseket, a modellkísérlet első évében több mint 80 ezer vércukorszint-mérésre került sor. A gyógyszerészek a betegek közel 20%-át irányították orvoshoz, elősegítve ezzel számos új diabeteses eset korai felismerését. A hypertonia modellkísérletben összehasonlító vizsgálat eredményével igazolták a gyógyszerészi tevékenység eredményességet. Az öngyógyítás-öngyógyszerelés területén a protokollként alkalmazható összeállítások a Gyógyszerészet c. folyóiratban havonkénti ritmusban jelennek meg 1.4. A metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program főbb célkitűzései A program fő tevékenységi területei az alábbiak: - Tájékoztatás az egészséges életmódról, a metabolikus szindróma betegség megelőzésének lehetőségeiről. - A korai diagnózis szükségességének tudatosítása. - A gyógyszertárat felkereső betegek metabolikus szindróma szempontjából történő rizikójának meghatározása. - A fokozott kockázatú személyek felismerése, orvoshoz irányítása. - A betegek adherenciájának, terápiahűségének (gyógyszeres, életmód) javítása. - A vérnyomás, koleszterin-, triglicerid- és vércukorszint önellenőrzés széles körű elérhetőségének biztosítása. - A betegek oktatása, hogy képesek legyenek jobban együtt élni betegségükkel. - A terápiás eredmények monitorozása. - A gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos problémák azonosítása, megelőzése és megoldása. - A gyógyszerészi tevékenység, valamint a beteg állapotának dokumentálása és értékelése. - A gyógyszerész-orvos-beteg szakmai együttműködés elősegítése. 7

8 A továbbiakban ismertetett ajánlás az Europharm Forum vonatkozó protokolljai: - Ask about your Medicine, - Hypertonia, - Pharmadiaβ protokollja alapján, A spanyol gyógyszerészi gondozási munkacsoport által kidolgozott Gyógyszerterápiás probléma klasszifikáció, és ún. Dader metódus alapján, és a vonatkozó Egészségügyi Minisztériumi irányelvek, a már lezajlott magyarországi gyógyszerészi gondozási vizsgálatok (Gyógyszerészi Diabetes Prevenciós Program, Hypertonia program) eredményeit figyelembe véve került kidolgozásra. Az ajánlás javaslatot tesz: - Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság feladataira, - a programhoz szükséges személyi és tárgyi feltételekre, - a programban résztvevők oktatásának tartalmi követelményeire, - a figyelembe veendő etikai és adatvédelmi szempontokra, - a gyógyszerészi gondozás protokolljára, értékelési szempontjaira és - mellékletként csatolja a szükségesnek tartott formanyomtatványokat. 8

9 2. Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program 2.1. A program szervezeti felépítése, személyi, tárgyi és egyéb feltételei A program szervezeti felépítése Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság (GYGSZB) A GYGSZB a program operatív irányítója, szakmai koordinátora, előkészítő, lebonyolító, értékelő és ellenőrző testülete. Feladata a program folyamatainak megszervezése, a résztvevő gyógyszertárak kiválasztása a felvetődő problémák megoldása, a résztvevők továbbképzésének biztosítása, betegoktatási és információs anyagok, valamint a program elvégzéséhez szükséges eszközök biztosítása. A program eredményeinek kiértékelését a beérkezett dokumentumok alapján a Bizottság végzi Résztvevő gyógyszertárak A programban a gyógyszertárak önkéntes jelentkezés alapján a protokollban rögzített személyi és tárgyi feltételek teljesítését követően vehetnek részt. A protokoll gyógyszertári betartásáért a tanfolyamot sikeresen elvégzett gyógyszerész felel. A Bizottság a sikeres vizsgát tett gyógyszerészek adatait továbbítja az Országos Tisztifőgyógyszerésznek a programban történő részvétel ajánlásával. A személyi és tárgyi feltételek megléte esetén az ÁNTSZ engedélyezi a tevékenység végzését, melyet a program lebonyolítása során ellenőriz Szakmai és civil szervezetek A program a hazai gyógyszerészi és orvosi szervezetek (Magyar Gyógyszerészi Kamara, Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság, Magángyógyszerészek Országos Szövetsége, a Magyar Hypertonia Társaság, Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége) szakmai támogatásával valósul meg A program eszköze A nemzetközi és hazai szakmai irányelvek alapján készített, az előzetes magyarországi programok eredményei alapján módosított, 2.2. fejezetben szereplő protokoll. Az egyes területekhez (diabetes, hypertonia, dyslipidaemia, obesitas) kapcsolódó protokoll elemek külön-külön is alkalmazhatóak, azonban a cél, az hogy a metabolikus szindróma minden egyes területének gyógyszerészi gondozását együttesen végezzék a gyógyszerészek A program személyi feltételei A gyógyszerésszel szemben támasztott feltételek A megfelelő feltételekkel rendelkező gyógyszertárban dolgozó gyógyszerész a szükséges oktatásokon részt vett és azok anyagából sikeres vizsgát tett, megfelelő szakmai elhivatottsággal és kommunikációs készséggel rendelkezik, a program feltételeit elfogadja. A szükséges végzettségek és képzések a programban való részvételhez a következők: - Gyógyszerészi diploma és metabolikus szindróma gyógyszerészi továbbképzés, vagy azzal ekvivalens - az ekvivalenciát a GYGSZB vizsgálja - már megszerzett (diabetes, hypertonia, dyslipidaemia) továbbképzés. A programban való részvételhez szükséges 9

10 a metabolikus szindróma IV. (protokoll gyakorlat orientált ismertetése) továbbképzésen való részvétel Háziorvos A programba bevont gyógyszertár körzetében praktizáló, a programban a gyógyszerésszel együttműködő orvos. Tudomásul veszi a gyógyszerész tevékenységét és együttműködik vele. A szekunder és a tercier prevenció keretében hozzá irányított beteget a szakmai protokollok alapján kezeli és az elvégzett vizsgálatok kimeneteléről, tájékoztatja a gyógyszerészt. A gyógyszerésznek a program indítása előtt a körzetében praktizáló háziorvosokat tájékoztatnia szükséges. Ehhez a GYGSZB a megfelelő tájékoztató levelet a gyógyszerészek rendelkezésére bocsátja Beteg A programban az egészségügyről szóló évi CLIV. sz. törvény értelemében az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő személyt függetlenül annak egészségi állapotától a megnevezés szerint betegnek tekintjük. - Az első szint (primer prevenció) esetén: a gyógyszertárat felkereső (a programban résztvevő) beteg. - A második (szekunder prevenció) szint esetén: a gyógyszertárat felkereső, anyagcsere paramétereinek önellenőrzését kérő, és vagy meghatározott kockázati faktorokkal rendelkező beteg - Harmadik szint (tercier prevenció) esetén: a gyógyszertárat felkereső már diagnosztizált, hypertoniás, cukorbeteg, dyslipidaemias, (hypercholesterinaemia, hypertrigliceridaeimia) és/vagy elhízott beteg A program tárgyi feltételei A gyógyszertárral szemben támasztott követelmények a következők: - Első szint: o strukturált kérdőív, formanyomtatvány o a témában írott szakmailag elfogadott minőségű betegtájékoztató anyagok. Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság betegtájékoztató kiadványa. o a 41/2007 EüM rendelet szerinti információs hely a gyógyszertárban. - Második szint: o az első szintnél megköveteltek, továbbá o a Módszertani levélben rögzített szakmai szempontoknak megfelelő: vércukor; koleszterinszint-triglicerid szint mérő készülék; vérnyomás mérő készülék; testzsír meghatározó készülék; lépésszámláló készülék. o olyan elhatárolható hely az officinában, vagy a gyógyszertár egyéb, elhatárolható területén ahol a mérőhely kialakítható a módszertani levelekben rögzítettek szerint o az önellenőrzés biztonsági intézkedései feleljenek meg a módszertani levélben rögzített előírásoknak o mérleg, magasság mérő, nomogram tábla 10

11 - Harmadik szint o Az előző szinteken megköveteltek, továbbá a gyógyszerterápiás problémák kiértékeléséhez használt dokumentációs anyagok. o A szolgáltatás nyújtásánál elérhető hivatalosan használható számítógépes program. A programban használható készülékekkel szemben támasztott követelmények különböznek a beteg által otthon önellenőrzésre használható készülékek követelményeitől. Ez utóbbiak megfelelőségi kritériumairól a protokoll nem rendelkezik. A beteg kérésre esetén erről a gyógyszerész tájékoztatást ad A program időtartama A program teljes lefutásának várható időtartama előkészítéssel és értékeléssel együtt egy év. A gyógyszerészi gondozási program az első éves értékelés után, és az ezt követő módosításokat követően időkorlát nélkül kerül meghirdetésre Továbbképzési kötelezettség A gyógyszerész programban való részvételéhez szükséges, hogy meghatározott továbbképzéseken vegyen részt és annak anyagából sikeresen vizsgázzon. A továbbképzéseket a GYGSZB a szakmai szervezetekkel és Egyetemekkel közösen hirdeti meg, szervezi, gondozza. A gyógyszerész programban való folyamatos részvételének feltétele, hogy a gyógyszerész a Bizottság által szervezett szinten tartó továbbképzéseken vegyen részt. A továbbképzések alapozó és szeminárium-jellegűek Alapozó és kötelező továbbképzés A továbbképzés tematikája a következő: Metabolikus szindróma; Hypertonia; Diabetes mellitus; Elhízás és Dyslipidaemia klinikuma, terápiája Gyógyszerterápiás menedzsment alapjai Metabolikus szindróma gyógyszeres kezelése Metabolikus szindróma nem gyógyszeres kezelése Kommunikációs ismeretek A felkészülést segítő ajánlott irodalom: Diabetes mellitus, a gyógyszerészi gondozás alapelvei. Budapest, Galenus kiadó, Soós Gyöngyvér. Gyógyszerészi Gondozás. Budapest, Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság, Dobson Szabolcs. A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozása. Budapest, Magyar Gyógyszerészi Kamara,

12 Szemináriumok a metabolikus szindróma betegségek prevenciójáról, gyógyszerterápiás monitorozásról A kardiovaszkuláris betegségekkel, továbbá gyógyszerterápiás monitorozással kapcsolatos ismeretek és készségek naprakészen tartása érdekében a gyógyszerésznek kötelezően látogatnia kell a szemináriumokat és egyéb tanfolyamokat (egy évben 2 alkalommal). Ezek a szemináriumok lehetőséget adnak a gyógyszerészeknek arra, hogy kollégáikkal megosszák tapasztalataikat, tudásukat Etikai normák A közreműködő orvosok és gyógyszerészek szakmájuk etikai szabályait kötelesek betartani. A programban résztvevőknek kötelezettséget kell vállalniuk a program által megkövetelt fokozott etikai normák betartására és betartatására. A gyógyszerésznek és a többi egészségügyi szakembernek egymás iránti bizalommal együtt kell működnie az összes probléma megoldása és a betegek szükségleteinek figyelemmel kísérése érdekében. Minden, a programban résztvevő beteget tájékoztatni kell a folyamat végzése szempontjából releváns információkról. A tájékoztatás nyelvezetében alkalmazkodni kell az illető személy megértő képességeihez. Tiszteletben kell tartani a beteg személyi autonómiáját és a kezelésével kapcsolatos döntések meghozatalához szükséges információval kell őt ellátni. Az információ átadás hatékonysága a gyógyszerész kommunikációs képességeinek javításával növelhető. A gondozási folyamat során vezetett adatlapokat a beteg személyi jogainak tiszteletben tartásával és titoktartással kell vezetni. A gyógyszertári tájékoztatást és oktatást nyugodt körülmények között és a titoktartás szabályait betartva kell végezni Adatvédelem, titoktartás és az adatgyűjtés etikája A program résztvevői az egészségügyi és személyes adatok védelméről rendelkező jogszabályokat, az egészségügyi és a gyógyszertörvény betegjogi, etikai szabályait, a Magyar Gyógyszerészi Kamara etikai kódexében foglaltakat kötelesek betartani. A programban való részvételhez a beteg jóváhagyását kell kérni. Ennek írásbeli rögzítése szükséges (1. melléklet). Az adatokat csak anonimizált formában lehet adatfeldolgozásra továbbítani. Az eredmények monitorozása céljából sorra kerülő adatgyűjtésről az orvosokat és a betegeket tájékoztatni kell. Az adatbázisok szerkezete és kezelése olyan legyen, hogy elkülönüljenek egymástól az egyes betegek gondozásához szükséges azonosítható, valamint a populáció gondozásának támogatásához szükséges anonim adatok. 12

13 2.2. A program protokollja Az egészséges életmód promóciója a metabolikus szindróma betegség megelőzése érdekében (primer prevenció) Célkitűzés Cél, hogy a metabolikus szindróma (hypertonia, diabetes, dyslipidaemia, elhízás) kialakulásának kockázati tényezőivel rendelkező személyek tájékoztatást és tanácsokat kapjanak - kockázati tényezőikről és arról, hogy - miként változtathatnak az életmódjukon annak érdekében, hogy megelőzhető vagy késleltethető legyen a metabolikus szindrómához tartozó betegségek kialakulása A célpopuláció kiválasztása A gyógyszerész a gyógyszertárba belépő betegnél célirányos kérdéseivel, illetve kiváltott gyógyszerei alapján az alábbi betegeknél kezdi meg a prevenciós folyamatot: kardiovaszkuláris kockázatnak kitettek o 45 év feletti és/vagy o Elhízottak (BMI>25kg/m 2 ) és/vagy o Cukorbeteg és/vagy Gyógyszert szed rá Mért vércukorértéke meghaladja a normál értéket o Dyslipdaemiás beteg és/vagy Gyógyszert szed rá Mért koleszterin, triglicerid értéke meghaladja a normál értéket o Hypertonia beteg és/vagy Gyógyszert szed rá Mért vérnyomás értéke meghaladja a normál értéket o Dohányos A beteg hozzájárulása esetén (1. melléklet) felveszi a beteg és háziorvosának általános adatait, továbbá az általános kockázati tényezőit a metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap (2. melléklet; továbbiakban prevenciós adatlap) szerint: - Dohányzik-e a beteg? - Életkora férfiak esetében meghaladja-e a 45 évet, nők esetében az 55 évet? - Fizikailag inaktív-e? Hetente kevesebb mint 5 alkalommal végez legalább 30 perc időtartamú közepes intenzitású, vagy 3 alkalommal legalább 20 percig nagy intenzitású mozgást? - Van-e családi kardiovaszkuláris rizikó? Első fokú hozzátartozók között 2-es típusú cukorbetegség, stroke, szívinfarktus, angina férfiak esetében 55 éves, nők esetében 65 éves kor előtt? Betegoktatás, egészségpromóció A gyógyszerész azon betegeket, akinek legalább 1 általános kockázati tényezője van az alábbiakról tájékoztatja: - A fennálló kockázati tényezők. - Metabolikus szindróma és annak szövődményei - Az egészséges életmód előnyei, a kockázati tényezők csökkentése érdekében. 13

14 - A testsúlycsökkentő lehetőségek, a fizikai aktivitás növelésének előnyei, diéta. - A hypertoniat súlyosbító, az anyagcsere betegség progresszióját fokozó tényezők (dohányzás, túlzott só- és alkoholfogyasztás) csökkentése. A beteg ellátása írott kiadványokkal. A gyógyszerész átadja a GYGSZB és a további releváns betegtájékoztató kiadványokat. Az információs kiadványok az alábbi témaköröket foglalják magukban: - Ismertető a fizikai aktivitás fokozásának lehetőségeiről. - Egészséges táplálkozással kapcsolatos ajánlás. - Ismertető a BMI érték csökkentésének lehetőségeiről. - Ismertető a metabolikus szindróma betegségről és szövődményeiről. A beteg további tájékoztatása A gyógyszerész a betegnek minden esetben köteles felajánlani a további tájékoztatás lehetőségét. 14

15 A metabolikus szindróma korai diagnózisa érdekében való együttműködés (prevenció második szintje) Célkitűzés A program második szintjének célkitűzései az alábbiak: - Felhívni a betegek figyelmét a nagy kardiovaszkuláris kockázattal járó metabolikus szindróma kialakulásának veszélyére, betegség kezdetét jelző tünetekre. Hangsúlyozni, hogy vérnyomásukat, anyagcsere paramétereiket (vércukor-szint, koleszterin-szint, triglicerid-szint), valamint testtömeg indexüket és haskörfogatukat rendszeresen ellenőriztessék. - Biztosítani az önellenőrzés lehetőségét azon betegek számára, akik vérnyomásuk, valamely anyagcsere-paraméterük (vércukor, koleszterin, triglicerid), testtömeg indexük illetve haskörfogatuk mérését kérik. - Orvoshoz irányítani azokat a betegeket, akiknél a normál értéket meghaladó érték mérhető. - A metabolikus szindróma kritériumait teljesítő betegek orvoshoz irányítása. - Az orvoshoz irányított betegek állapotának nyomon követése A célpopuláció kiválasztása Megegyezik a ban leírtakkal, kiegészítve azon betegekkel akik saját kezdeményezésükre kérik valamely anyagcsere paraméterük ellenőrzését a gyógyszertárban Gyógyszertári mérések, ellenőrzések kezik, vagy ha a gyógyszertárban a beteg igényli, a gyógyszerész segít a beteg protokollban jelzett paramétereinek megmérésében Vérnyomás A program során a Módszertani levél a gyógyszertári vérnyomásmérésről c. 3. melléklet szerint kell eljárni, betartva az önellenőrzésre vonatkozó szabályokat Vércukor A mérés során a Módszertani levél a biológiai paraméterek vérből (testnedvekből) gyógyszertárban történő meghatározásához c. 4. melléklet szerint kell eljárni, betartva az önellenőrzésre vonatkozó szabályokat Vérzsír-szint A program során a Módszertani levél a biológiai paraméterek vérből (testnedvekből) gyógyszertárban történő meghatározásához c. 4. melléklet szerint kell eljárni, betartva az önellenőrzésre vonatkozó szabályokat Elhízás mértéke A program során a Módszertani levél az elhízás mértékének megállapításához a gyógyszertárban c. 5. melléklet szerint kell eljárni, betartva az önellenőrzésre vonatkozó szabá- 15

16 lyokat. A gyógyszerész a BMI értéket, illetve haskörfogatot megméri és/vagy mindezen folyamatokat a megfelelő műszer segítségével elvégzi A gyógyszertárban mért értékek eredményének közlése, értékelése, orvoshoz irányítás, metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap, és referáló levél kitöltése és irányítási protokoll A gyógyszerész rögzíti az önellenőrzés eredményét a metabolikus szindróma beteglapon (7. melléklet). Feljegyzi a beteg nevét, gyógyszertár és saját nevét, valamint gyógyszertárban mért értékeket, és jelöli az utolsó étkezés óta eltelt időt is. Megjelöli az általa adott gyógyszerészi ajánlást. Ha az irányítási protokoll megengedi a betegnek javasolható egy következő gyógyszertári vizit, amikor értékelhetik az életmód változtatás addig elért eredményeit, vagy annak hatástalansága esetén a beteget orvoshoz irányítja. Ez az alkalom egyszer ismételhető. A metabolikus szindróma beteglapot a beteg részére át kell adni. A gyógyszerész a pontban foglaltak szerint felvette a beteg és háziorvosa általános adatait, valamint az általános kockázati tényezőket. Ezt követően a mért eredményeket rögzíti a prevenciós adatlapon, majd az alábbi táblázatok, és az irányítási protokollnak megfelelően jár el. Ezt is dokumentálni szükséges a 3 példányos prevenciós adatlapon (2. melléklet). Ha a beteg diagnosztizált hypertoniás, vagy cukorbeteg, vagy dyslipidaemias, elhízott beteg az alábbi irányítási kategóriák a diagnosztizált terület esetében nem vonatkoztathatóak. A protokoll 3. szintjén foglaltak szerint kell eljárni, de a diagnózis tényét a prevenciós adatlapon a metabolikus szindróma együttes felmérése miatt rögzíteni kell Vérnyomásérték szerinti A gyógyszerész a mért, illetve számított értékeket az alábbiak szerint értékeli, és irányítja háziorvosához a beteget. Kezdeti vérnyomásérték (Hgmm) Ellenőrzés, betegirányítás, nyomonkövetés Systolés Diastolés Normális vérnyomás <130 <85 Minden évben Emelkedett-normális vérnyomás Minden évben Kóros vérnyomás hónapon belül ellenőrzés I. fokozat (enyhe hypertonia) II. fokozat Azonnali háziorvoshoz irányítás (középsúlyos hypertonia) III. fokozat (súlyos hypertonia) >180 >110 Azonnali háziorvoshoz irányítás 2. táblázat: Mért vérnyomásértékeknek megfelelő irányítási protokoll (forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve: A hypertoniabetegség kezelése. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium és a Magyar Hypertonia Társaság) - A normális vérnyomáskategóriájú betegeknél, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget o az egészséges életmód jelentőségéről, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o a magas vérnyomás betegségről, ennek szövődményeiről, tüneteiről, 16

17 o az évenkénti vérnyomáskontroll szükségességéről. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). - Az emelkedett-normális vérnyomás kategóriába eső betegeknél a gyógyszerész felhívja a beteg figyelmét, o hogy vérnyomásértéke meghaladja a normális értéket, o az egészséges életmód fontosságára, o a metabolikus szindrómára és annak szövődményeire, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságára, o a magas vérnyomás betegségre, ennek szövődményeire, tüneteire, o az évenkénti vérnyomáskontroll szükségességére. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). - Enyhe hypertonia fokozatú betegek esetében a gyógyszerész felhívja a beteg figyelmét, o hogy vérnyomásértéke meghaladja a normális értéket, és enyhe hypertoniája van, o a metabolikus szindrómára és annak szövődményeire, o a magas vérnyomás betegségre, ennek szövődményeire, tüneteire, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség további kialakulását késleltetheti, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságára. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). o Tájékoztatja a beteget az életmód változtatás szükségességéről és annak lehetőségeiról, majd közösen megállapodnak a beteg által vállalt változatásban, amely a vérnyomás csökkentését célozza. Ezt a prevenciós adatlapon, és a metabolikus szindróma beteglapon is feltünteti. o Időpontot egyeztetnek a következő vérnyomáskontrollra, ezt a prevenciós adatlapon, és a beteglapon is feltüntetik. - Ha a beteg a II., vagy III. fokozatú hypertonia kategóriába tartozik, a gyógyszerész, felhívja a beteg figyelmét, o hogy a mért vérnyomás érték meghaladja a normális értéket, és ezért azonnali orvosi kivizsgálás szükséges - ezt a beteglapon is rögzíti-, o a metabolikus szindrómára és annak szövődményeire, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságára, o a magas vérnyomás betegségre, ennek szövődményeire, tüneteire, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség progreszszióját mérsékelheti. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). o Motiválja a beteget a háziorvos felkeresésére. Tájékoztatja a beteget, hogy az orvosi vizsgálat a magas vérnyomás betegség mihamarabbi felderítése miatt szükséges. Ennek előnye a szövődmények kockázatának mérséklése. o Orvoshoz irányítja a beteget. Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, vagy faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. - Mindezeket a prevenciós adatlapon dokumentálja. 17

18 Vércukor érték szerinti A gyógyszerész a mért, illetve számított értékeket az alábbiak szerint értékeli, és irányítja háziorvosához a beteget. Étkezés időpontja Éhgyomri (8 órája nem evett) Étkezés után Mért érték kapilláris vérből < 5,6 mmol/l Normális 5,6-6,1 mmol/l > 6,1 mmol/l < 7,8 mmol/l Normális 7,8-11,0 mmol/l > 11,1 mmol/l Kategória emelkedett éhomi vércukorszint lehetősége valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszint cukorbetegség lehetősége, valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszint csökkent glükóztolerancia lehetősége, valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszint cukorbetegség lehetősége, valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszint Ellenőrzés, betegirányítás, nyomonkövetés Évenkénti vércukorkontroll, egészségpromóció Egészségpromóció, orvoshoz irányítás Egészségpromóció, orvoshoz irányítás Évenkénti vércukorkontroll, egészségpromóció Egészségpromóció, orvoshoz irányítás Egészségpromóció, orvoshoz irányítás 3. táblázat: Mért vércukorértékeknek megfelelő irányítási protokoll - Normális vércukorszintű betegeknél a gyógyszerész tájékoztatja a beteget o az egészséges életmód fontosságáról, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a cukorbetegségről, annak tüneteiről és szövődményeiről, o valamint az évenkénti vércukorkontroll szükségességéről. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). - valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszintű betegek esetében a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o hogy vércukorértéke meghaladja a normális értéket, és ezért azonnali orvosi kivizsgálás szükséges - ezt a beteglapon is rögzíti-, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a cukorbetegségről, annak tüneteiről és szövődményeiről, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyek csökkentésével a betegség progresszióját késleltetheti. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). o Motiválja a beteget a háziorvos felkeresésére. Tájékoztatja a beteget, hogy az orvosi vizsgálat a cukorbetegség mihamarabbi felderítése miatt szükséges. Ennek előnye a szövődmények kockázatának mérséklése. o Orvoshoz irányítja a beteget Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, vagy faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. - Mindezen tevékenységeket a prevenciós adatlapon dokumentálja. 18

19 Vérzsír érték szerinti A gyógyszerész lehetőség szerint a mért összkoleszterin (Össz-C) és triglicerid (TG) értékek tudatában a Friedewald-egyenlet segítségével kiszámítja az LDL-koleszterin (LDL-C) értéket. Az összefüggést csak akkor lehet alkalmazni, ha a triglicerid-szint, nem haladja meg a 4,5 mmol/l értéket. LDL-C = Össz-C - (HDL-C + TG/2,2) A gyógyszerész a mért, illetve számított értékeket az alábbiak szerint értékeli, és irányítja háziorvosához a beteget. Összkoleszterin-szint < 5,2 mmol/l Kívánatos Ellenőrzés 1 év múlva 5,2-6,2 mmol/l Határérték emelkedett Ellenőrzés 1 hónap múlva > 6,2 mmol/l Emelkedett Orvoshoz irányítás LDL-C < 2,6 mmol/l Optimális Ellenőrzés 1 év múlva 2,6-3,3 mmol/l Optimális felett Ellenőrzés 1 hónap múlva 3,4-4,1 mmol/l Határérték emelkedett Orvoshoz irányítás 4,2-4,9 mmol/l Emelkedett Orvoshoz irányítás > 4,9 mmol/l Jelentősen emelkedett Orvoshoz irányítás HDL-C < 1,0 mmol/l Alacsony Orvoshoz irányítás 1,6 mmol/l Emelkedett Ellenőrzés 1 év múlva Triglicerid < 1,7 mmol/l Kívánatos Ellenőrzés 1 év múlva 1,7-2,3 mmol/l Határérték Ellenőrzés 1 hó múlva > 2,3 mmol/l Emelkedett Orvoshoz irányítás 4. táblázat: A mért és számított vérzsír értékeknek megfelelő irányítási protokoll - A normális (kívánatos, optimális) lipidszintű betegeknél, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o Az egészséges életvitel fontosságáról és a metabolikus szindróma rizikó tényezőiről tájékoztatja a beteget. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). - Az emelkedett-normális (határérték emelkedett, optimális felett, határérték) kategóriába eső betegeknél a gyógyszerész felhívja a beteg figyelmét, o hogy adott vérlipidszintje meghaladja a normális értéket o a hyperlipidaemia betegségre, tüneteire, szövődményeire o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel vérzsír-szintjét csökkentheti o a metabolikus szindrómára és annak szövődményeire o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságára o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). o Továbbá a beteggel egyezteti, és motiválja a beteget hogy melyek lesznek azok az életmódváltozások, melyekkel a vérzsír-szint csökkentést az elkövetkező hónapban el akarják érni. Ezt a prevenciós adatlapon, és a metabolikus szindróma beteglapon is feltünteti. o Időpontot egyeztetnek a következő vérzsír-szint kontrollra, ezt a prevenciós adatlapon, és a beteglapon is feltüntetik. 19

20 - Ha a beteg az emelkedett-kórosan emelkedett vérzsír-szint kategóriába tartozik, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o hogy vérzsír-szint értéke meghaladja a normális értéket, és ezért azonnali orvosi kivizsgálás szükséges - ezt a beteglapon is rögzíti -, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a hyperlipidaemia betegségről, annak szövődményeiről, tüneteiről, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség további kialakulását késleltetheti. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). o Motiválja a beteget a háziorvos felkeresésére. Tájékoztatja a beteget, hogy az orvosi vizsgálat a hyperlipidaemia betegség mihamarabbi felderítése miatt szükséges. Ennek előnye a szövődmények kockázatának mérséklése. o Orvoshoz irányítja a beteget Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, vagy faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. - Mindezen tevékenységeket a prevenciós adatlapon dokumentálja Elhízás mértéke szerinti A gyógyszerész a mért, illetve számított értékeket az alábbiak szerint értékeli, irányítja háziorvosához a beteget. Mért BMI érték (kg/m 2 ) Kategória Irányítás, nyomonkövetés <18,5 kg/m 2 Kórosan sovány Ellenőrzés 1 év múlva 18,5-24,9 kg/m 2 Kívánatos testtömeg, normális Ellenőrzés 1 év múlva* 25-29,9 kg/m 2 Túlsúly Ellenőrzés 3 hó múlva 30-34,9 kg/m 2 I. fokú elhízás Ellenőrzés 3 hó múlva 35-39,9 kg/m 2 II. fokú elhízás Orvoshoz irányítás >40 kg/m 2 III. fokú elhízás (morbid) Orvoshoz irányítás Mért haskörfogat érték (cm) Kategória Irányítás, nyomonkövetés Férfi < 94 Normális Ellenőrzés 1 év múlva* Fokozott kockázat Ellenőrzés 3 hó múlva >102 Jelentősen fokozott kockázat Orvoshoz irányítás Nő < 80 normális Ellenőrzés 1 év múlva* Fokozott kockázat Ellenőrzés 3 hó múlva > 88 Jelentősen fokozott kockázat Orvoshoz irányítás 5. táblázat: Elhízás mértékének megfelelő irányítási protokoll - A normális BMI, vagy haskörfogat kategóriájú betegeknél, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o az egészséges életmód fontosságáról, o az elhízás betegségről, tüneteiről, szövődményeiről, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o szükséges esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o valamint a folyamatos testsúlykontroll fontosságáról. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd ). 20