Preventív fogászat. Hatékony preventív fogászati módszerek integrálása az orthodonciába. Dr. Végh András :

Átírás

1 Preventív fogászat Medicina Könyvkiadó Zrt. (2009) Dr. Végh András : Hatékony preventív fogászati módszerek integrálása az orthodonciába Az egészséges száj fogalma sokkal többet jelent, mint egyszerűen a fogászati profilaxisok gyakorlati alkalmazásának összessége. Magába foglalja az orofaciális struktúrák épségének megőrzésén túl azok funkciójának optimális meglétét (rágás, beszéd stb.), ill. olyan viselkedési attitűdök kialakítását, melyek a száj- és fogegészséget felértékelik (szociális motivációk összessége). Egészében ez a társadalom igényeinek olyanforma áthangolódása, hogy az egészséges száj iránti vágy individuálisan az egyén részéről merül fel, a többiek részéről pedig elvárás. A fogszabályozás nem tűnik semmiképpen kényszerintézkedésnek, ami a bizonyított hatékonyság ellenére averziót, elkeseredett, nemritkán szakmai vitának álcázott ellenállást szül. Szerencsés módon a piacgazdaságra való áttérés az önmegvalósítás egyéni igényeit is átformálta. Az új generációnak vágya, célja a reklámok, filmek stb. médiumok által közvetített izmos, ki-sportolt, ápolt testű, hajú stb. és a csillogó, szabályos fogazat által közvetített mosolyú emberideál megtestesítése. A keep smile mentalitás mint társadalmi elvárás szerencsés módon a szájegészség-programok szervezőinek kezére játszott, mert esztétikai oldalról fokozta a fogszabályozás iráni társadalmi igényt. Egy funkcionálisan intakt, korrekt módon rendezett szabályos fogazat ui. önmagában esztétikus, látványa életörömet, egészséget sugároz. A fogszabályozó készüléket viselő ember korunkra szimbólummá vált. Az önmagával és megjelenésével törődő ember szimbóluma! A társadalom részéről fellépő kétségtelen igény a fogszabályozás iránt garantálja az aktív és motiváltrészvételt a kezelésekben. Továbbá ezen szociális motiváció kihasználására építő ügyes szakmapolitikával, ill. prevenciós stratégiával az érintettek anyagi hozzájárulása is nemritkán elérhető. Egyébként ugyanerre a társadalmi elvárásra építik marketingstratégiájukat azok a kozmetikai cégek, amelyek szájápolási eszközöket, termékeket kívánnak eladni. A fogszabályozás eredményessége és annak fenntartása egyben a szájegészség megőrzését jelenti (prezerváció), egyúttal a további a száj- és fogbetegségek megelőzését (prevenció) is magában foglalja. Ez a kettősség az, ami a kétségtelen külső elvárás miatt a belső motivációt és az egyéni igényt a szájápolás iránt fenntartja. A fogszabályozó kezelések profilaktikus hatékonysága A prevenciós stratégia felvázolása előtt tudni kell, hogy a szájüreg a test belső része, intim szférája. Azt is világossá kell tenni minden szakember számára, hogy a szájüreg képleteinek mutogatása egyfajta kitárulkozás. Az intim szférába történő behatolás szándékát az egyén nem élheti meg saját vagy gyermeke individuális szabadságának megsértéseként, tudat alatt sem. Ez a legfőbb probléma a hagyományos prevenció kényszerintézkedés attitűd -jén túl az iskolai kötelező gyermekfogászati szűrésekkel és a lakosság évenként kötelező fogorvosi vizsgálatával. Túl sok minden diagnosztizálható, ill. tudható meg valakiről, áttételesen pusztán a szájbennék vizsgálatán keresztül. Azt, hogy evvel az egyének mennyire tisztában vannak, az mutatja, hogy nem szereti senki, ha gyermeke szájában vagy saját szájüregében idegen matat, még ha orvos is (de nem bizalmi alapon választott fogorvos) az illető. A medicina ilyetén sajátossága miatt nem cserélgetik háziorvosukat, nőgyógyászukat stb. sem szívesen az emberek. Egyébként ez a bizalmi attitűd az, ami miatt a lakosság a szabad orvosválasztás jogát kiharcolta. Az egyénre saját magára szabott prevenciós tanácsokat (mely tanácsok többnyire az individuális negatív jelenségekre hívják fel a figyelmet) tehát inkább olyan orvostól tűrnek és viselnek el az átlagemberek, akikkel bizalmas viszonyban vannak. Egyszerű példán: a dohányzás ártalmait általánosságban egyébként ismerő egyén másképp éli meg, ill. fogad el a személyére szóló ne cigarettázzon, mert az ön esetében ez ínysorvadással, fogelszíneződéssel járt felszólítást egy idegen orvostól, mint egy bizalmas, tippet adó házi(fog)orvostól, aki formálisan esetleg csak a fogak elszíneződéséért, avagy a túlzott fogkőképződésért aggódik. (Egyébként a példa alkalmas annak demonstrálására is, hogyan és milyen szorosan kapcsolódnak egymással az egészségfejlesztési programok.) Összegezve: végül is egy ember intim szférájába behatoló egészségfejlesztő program az egyén szintjén bizalomra épülő kapcsolaton kell, hogy alapuljon, ezért a populáció döntő többségét azokon a fogorvosokon keresztül lehet, ill. célszerű megszólítani, akik iránt bizalommal vannak. Megfordítva: a lakosság bizalmát élvező fogorvosok bevonása nélkül nem lehet hatékony személyes, egyénre szóló,individuális profilaxist megvalósítani. A fogszabályozó orvos ezen a területen különösen

2 kedvező, kitüntetett helyzetben van, mert tevékenységének lényege egy a páciensek motiváltságán alapuló olyan tartós beavatkozássorozat, melynek alanya önként vállalja és akarja a rágószervi problémáinak rehabilitációját. Ennek során inkább szükségszerű, mint valószínű, hogy a kezeléssel kapcsolatos és annak során alkalmazott profilaktikus eljárások inkorporálódnak és természetes igénnyé válnak. Több mint ötven kontrollált reprezentatív vizsgálat és metaanalízisek támasztják alá az ily módon bizonyítottnak tekinthető tényt, hogy a rögzített készülékes fogszabályozó kezelésen átesett serdülők a fogakkal és a fogazattal való törődést később gyermekeikre szociális helyzettől függetlenül mintegy átörökítik, és ezen mellékhatás több generáción keresztül is bizonyítható volt. A fogszabályozó kezelés ideje tehát a szájhigiéniára történő nevelés legalkalmasabb terepe, mert a vágyott cél érdekében a motiváltság maximális a páciens részéről. Az egyéni áldozatvállalásnak csupán töredéke a profilaktikus eljárások protokolljainak betartása a kezelésekkel járó kellemetlenségekhez képest. A fogszabályzó kezelés sikere ui. a páciens aktív, tevőleges közreműködése nélkül aligha jöhet létre. A sikeres kezelés iránti motiváció nélkül (kényszerből) már a kezelés megkezdése, ill. sikere is ellehetetlenül. Ezt többnyire már gyermekkorban is megérthető, ill. maguk a szülők is vállalják a rendszeres kezelésre hordással a gyermek tartós pozitív irányú motiválását. Ez a típusú szülői attitűd minőségében haladja meg az iskolai prevenciós programok lehetőségeit, ahol a gyermek magára hagyatva, hozzáállásától függően, a beígért jutalom (könyvjelző, kártyanaptár, órarend stb.) érdekében végül is tessék-lássék módjára kell, hogy részt vegyen a prevenciós oktatásban. A fogszabályozástól a laikus kívülálló által vágyott cél még a súlyos harapási rendellenességek esetén is ritkán jelenti magát a korrekt fogászati rehabilitációt. Számára a kezelés célja inkább a keep smile társadalmi attitűdnek való megfelelést jelenti, melynek lényege tehát egyfajta belső kitárulkozás igénye és a kívülállók elismerésének elvárását, annak érdekében, hogy a munkáltató, tárgyalópartner, barát, társ stb. pozitív benyomást szerezzen ápoltságot sugárzó mosolyunkon keresztül belső énükről (szuvasodásmentes, ép, fehér, szabályos stb. fogazatunkon, a gyulladásmentes ápolt ínyünk és üdeleheletünkön mintegy rejtett személyiségdimenzió kisugárzása által). A tökéletesen rendezett szájmiliő magabiztosságot ad személyiségünk egészének rendezettségére vonatkozóan. Nos, a fentiek hiánya az, amelyre a prevenciós stratégiát építeni inkább szerencsésnek látszik, mint a per se profilaxisra. Fontos tehát tudatosítani mindenki számára, hogy az egészséges száj, a társadalmi életminőség része! Ez az életminőség nem véletlenszerű és fatális, mint pl. a szem színe, hanem megszerezhető. A száj- és a fogazati állapot legalább annyira vált a lélek tükrévé az elmúlt évtizedekben, mint az a tekintet volt évszázadokon át. Ha szájegészség a szociális életminőség része, akkor az cél és érték! A másik tudatosítani kívánt mozzanat, hogy napjainkra ennek a minőségnek és a hozzá tartozó életérzésnek a megszerzése lehetségessé vált azok számára, akik azt igénylik és akik tesznek érte. Magába foglalja azt is, hogy elérhető is kell, hogy legyen, ill. hogy az is maradjon (az élet egészén át). A sokszor gúnyosan pepsi feeling -nek definiált (egyfajta tömegízlés + minőség = életérzés) attitűd, amire a birtoklási vágy felkeltésén keresztül a motiváció épül. Tehát nem fogyasztásról, hanem birtoklásról van szó, mert az a megtartást is magában foglalja. Fogadjuk örömmel, ha az egészséges száj a tömegkultúra részévé válik, hisz pont ez az a kijelölt cél, ez az, amire a fogszabályozási prevenciós célprogramok részei is mint ebből a könyvből is látható irányulnak. A fogszuvasodás intenzitása hazánkban a 12 éves gyermekek körében, a DMF-index alapján 4.29 volt 1991-ben, mely érték szerint 30 európai ország rangsorában a 27. helyet foglaltuk el (Marthaler, 1996). Ez az érték 3,8-ra csökkent 1996-ra ugyanezen korosztályban (Szőke és Petersen, 1998), miközben a cariesmentes gyermekek aránya körükben 10,36%-ról 15.5%- ra nőtt(czukor, 1994; Szőke és Petersen, 1998). A serdülőkre vonatkozó hazai szakirodalomban rendelkezésre álló talán legutóbbi adat (Madléna és mtsai, 2001) szerint a cariesmentes év közötti fiatalok aránya viszont csak 5,1%, bár ez sem tekinthető 2001-es adatnak, mert az már 1998-ban közlésre került (Madléna és mtsai, 1998). A DMF-érték átlaga a megvizsgált 586 gyermeknél 7,0 volt (Madléna és mtsai, 1998; Madléna és mtsai, 2001). 377 budapesti éves fiatal longitudinális vizsgálata 1997 és 1999 között azt mutatta, hogy a DMF-érték a megvizsgált 15 éves korúaknál 6,9 volt, ami 9,2-re, a 16 éves korúaknál pedig 7,5 volt, ami 9,0-re emelkedett (Madléna és mtsai, 2001). A 16 és 18 éves korcsoportban vizsgálat szerint nem volt cariesmentes fiatal,sőt több mint kétharmaduknak (67%) valamelyik foga is hiányzott (Gábris és mtsai, 2000). A felmérések összegzése szerint tehát, az általános iskolás 12 éves gyermek korosztály enyhén csökkenő cariestrendjét a serdülőkorban a szuvasodás intenzitásának súlyos fokozódása váltja fel hazánkban. Ez az eltérés az iskola-, valamint az ifjúsági fogászat és prevenció hatékonyságának minőségi különbségét valószínűsítheti a két korcsoportban. Míg az előbbi korcsoport orthodonciai szempontból inkább a kései vegyes fogazatot reprezentálja, addig a serdülő korosztály inkább már a maradó fogazat szuvasodási állapotát tükrözi. Rögzített készülékes fogszabályozást főként ez utóbbi korosztályban szokás alkalmazni. Ebben a korcsoportban közel 1200 rögzített fogszabályozó készülékkel kezelés alatt álló serdülő 14,3 (+1,8) éves gyermek

3 körében elvégzett felmérésünk indoka nem kizárólag cariológiai vizsgálat volt (Végh és mtsai, 2001). Közvetve képet kívántunk kapni a kezelésünk alatt álló fix fogszabályzót viselő fiatalok szájhigiénés állapotáról, ezen keresztül szájápolási attitűdjeikről. A vizsgálat szerint a rögzített készülékes fogszabályozó kezelés alatt álló serdülők közel fele (46%) cariesmentes volt(végh és mtsai, 2001), ami nagyságrenddel haladja meg az 5,1%-ot (Madléna és mtsai, 2001), és további 30%-uknak csak egy vagy két tömött foga volt (6.1. ábra) ábra A rögzített fogszabályozó készüléket viselő (életkor:14,3 +1,8 év) korú fiatalok DMFT-értékeinek megoszlása (n = 1179) Az idézett vizsgálatok bizonyítják, hogy a fogszabályozás iránti igény a fo-gazattal való törődés magasabb szintjét feltételezi. A fentiekben elmondottak tehát hazánkra vonatkozóan is érvényes, bizonyított megállapítások. A rögzített fogszabályzó készülékes kezelést vállaló serdülők szájhigiéniás jellemzői magasan haladják meg a hazai átlag populáció ilyen paramétereit. Konklúzióként arra a következtetésre jutottunk, hogy a rögzített készülékkel kezelt fiatalok szájhigiénés edukációja és a fogszabályozás során ezen serdülők folyamatos dentálhigiénés motivációja az intézményünkben, az erre a célra létrehozott rendelőben (szájhigiénés kabinetben) megfelelő és eredményes. Ezen evidenciák azt jelentik, hogy önmagában az a tény, hogy ha a fiatalok malocclusióit rögzített típusú készülék alkalmazásával kezeljük, ma már a kezelések menetébe integrált preventív módszerek hatására nem szükségszerűen jár a fokozott fogszuvasodási kockázat következményeinek elkerülhetetlenségével. A múltból eredő súlyos tévhitnek tekintendő még a fogorvosok körében is és általában is, hogy a rögzített fogszabályozó készülékkel történő kezelés manifeszt cariest okozó expozíciót jelent. Ellenkezőleg: a megfelelő szájápolási motiváció és ismeretek a fogszabályozással párhuzamos alkalmazásával a rögzített készülékes orthodonciai kezelés hazánkban is a fentiekben leírt pozitív szájápolási attitűdök kialakulásával (mint mellékhatással!) jár, mint bárhol a világon. Az elmondottak miatt is fontos és elengedhetetlen a prevenciós módszerek integrálása a fogszabályozó kezelések menetébe. Ezen indirekt szájhigiéniás eredményen túl szükséges is a preventív módszerek szisztematikus integrációja a fogszabályozás menetébe, mert annak elmaradása magának a kezelésnek az eredményességét is veszélyezteti, ill. ellehetetleníti (6.2. ábra).

4 6.2. ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő kamasz a szájápolás teljes hiányával A) a készülék eltávolítása előtt B) a készülék eltávolítása után. Extrém, de tanulságos eset! Összefoglalásként elmondható, hogy a rögzített fogszabályozó készülék viselése a bizonyítottan fokozott étel-, ill. plakkretenció és a megnehezített tisztíthatóság révén megnövekedett cariesrizikót is hordoz magában. A fogszabályozó kezelés iránti igény a szájüregi rendezettség iránt pozitív elkötelezettséget jelent. A rögzített készülék viselése az eredményesség szempontjából fokozott szájhigiénés aktivitást feltételez. A motiváció megléte és a szükséglet összekapcsolása révén, a rögzített készülékes kezelés ideje, jól alkalmazott prevenciós taktikával, stratégiailag alkalmas időszak a helyes és az alapos szájápolási szokások kialakítására, valamint azok hosszú távú beidegződésére. Preventív fogászati módszerek integrálásának orthodonciai céljai Az eddigiek során általánosságban tárgyaltuk a preventív fogászati módszerek bevezetésének szükségességét és hatékonyságát a fogszabályozás menetébe. A következőkben részletezzük ezen módszerek konkrét céljait, ill. azok megvalósításának módszereit és eszközeit. Ezen profilaktikus eljárások csoportosíthatóak alkalmazásuk időzítése szerint is. A két dolog

5 összefügg, de a súlyponti kérdések mások a rögzített készülékes kezelés egyes szakaszaiban. Didaktikailag helyesebbnek tűnik, ha előbb a célok előzetes kijelölését, majd a módszerek gyakorlati alkalmazásának módjait vesszük sorra. Racionális és orvosetikai szempontok A fogszabályozó kezelés során a racionalitás nem választható el élesen az etikai követelményektől. Orvosetikai alapvetés, hogy a kezeléssel ne ártsunk, nil nocere, ahogy azt már az ókorban is megfogalmazták. Kevéssé szem előtt tartott szempont, hogy az is etikai követelmény, hogy ha egy orvos bármilyen terápiára szánja el magát, annak célja csak az lehet, hogy a páciens állapotán javítson. Beavatkozásának lényege, hogy a mellékhatásokat is mérlegelni kell. A mellékhatásoknak az (esetünkben a fogszabályozás száj-) egészséget romboló hatása nem haladhatja meg a sikeresen végrehajtott terápia eredményét, mint azt egy extrém példán a 6.2. ábrán bemutatjuk. Ezen a ponton van a kapcsolat a racionalitással, hiszen mi értelme volt az egész kezelésnek, ha annak eredményességét, a befektetett munkát és anyagi értéket a szö-vődmények eliminálják, divatos kifejezéssel lenullázzák. Azt is nyilvánvalóvá kell tennünk, hogy a páciensek együttműködése a kezelés érdekében elengedhetetlen követelmény. Ezen túl a nem kívánatos mellékhatások és rizikótényezők kiiktatása érdekében a páciensnek is mindent meg kell tennie, ez nem csak az orvostól várható el. Ennek érdekében az egészségügyi törvényben megfogalmazottak szerint a betegeket fel kell világosítani nem csak a kezelésről, a kockázati tényezőkről, de a szövődmények elkerülésének módjairól is. Az együttműködés hiánya, ill. megtagadása a kezelés kontraindikációja. Esetünkben a szájápolással kapcsolatos együttműködés tehát racionális okokból is kívánatos. A terápiát kiegészítő preventív módszerek alkalmazásának elhagyása a kezelés megszakítását kell, hogy maga után vonja. Tovább bonyolítja az orthodontus helyzetét, hogy páciensei többnyire kiskorúak, és a megkívánt kollaborációért a szülő felel. Az ő feladata ennek számonkérése, de egyben ő a kezelés finanszírozási tanácsadója is, ezért a szülővel kialakított viszony és a gyermek, ill. serdülő motivációja közös feladat. A racionalitásra a szülő figyelmét is fel kell hívni, hogy anyagi és tevőleges együttműködése (pl. a gyermek kezelésekre hordása) mind kárba veszhet. A felvilágosítás elmaradása súlyos hiba, de ezen túl az orvosnak magatartásával olyan kapcsolatot kell kialakítania a szülővel és a gyermekkel egyaránt, hogy a kezelés hatékonyságának biztosításán túl ezeket a többletfeladatokat is vállalják. A siker érdekében tehát a pozitív motivációt fenn is kell tudni tartani, ill. az aktív kezelés lezárulásával a retenciós szakaszban a passzív vagy obszervációs kezelésben való részvételt is biztosítani kell. Tudni és ismerni kell, hogy a közös cél olyan racionalitás, ami etikailag megköveteli a kezelőorvostól ezt a kis csapatépítést. A kezelőorvosnak nemcsak az a feladata, hogy létrehozza azt, hanem olyan légkört is teremtsen, hogy ez tartósan meg is maradjon az évek során. Ennek taktikája és stratégiája eltérő a fiatalkorúak különböző korosztályaiban. Ennek lényege, hogygyermekkorban is döntő az életkor(!) a módszer és az eszközök megválasztásában egyaránt. A prevenciós foglalkozásokba a laikus szülő bevonása is lényeges kérdés, hiszen amiről nem tud, ill. amit nem ismer, azt aligha követelheti meg gyermekétől. Általánosságban az orvosnak be kell tartania a motiváció három lényegi szakaszát: (kognitív) megismerés, tudás (affektív), akarás (pszichoszomatikus) periódusokat, hogy páciense meg is tudja csinálni a megkívánt feladatot. Nyilvánvalóan a jutalmazás, dicséret módja is eltérő kell, hogy legyen óvodás-, kisiskolás-, iskolás- és kamaszkorban, mindenesetre a pozitív visszajelzés, biztatás elengedhetetlen. Az apró részsikerekbe a szülőt is be kell vonni, hogy lássa, erőfeszítései nem voltak hiábavalóak. A fogszabályozó orvos rendelőjében generációkat lát felnőni. Etikailag elengedhetetlen, de a racionalitás is megköveteli, hogy a felcseperedő gyermektől a kamaszkoron át a bölcsességfogak problematikájának lezárulásáig kezelni tudja a felnövekvő fiatalokat, motivációs szempontból is. A fogszabályozás szakellátás. A szakképzésnek ez a gyermek- és ifjúságpszichológiai része rendkívül fontos terület, melynek elsajátítása egy orvos közvetlen szakismeretein túl is meghatározza a fogszabályozó tevékenysége egészének sikerességét is. Az viszont már morális kérdés, hogy ezen elvárható ismereteit alkalmazza-e a kezelőorvos a szakmai gyakorlatában. Összefoglalva: a fogszabályozással, különösen a rögzített készülékekkel kapcsolatos kezeléseknél a fokozott rizikó miatt elengedhetetlen az adekvát száj- és fogszabályozókészülék-ápolási szokások és képesség kialakítása. Ezek alapvetően egyéni instruálási prevenciós módszerekhez kötöttek, melybe a szülő(k) bevonása elengedhetetlen. A szájhigiénés tevékenység eredményességének értékelése folyamatos kell, hogy legyen, hasonlóan a kezelés előrehaladtának, alakulásának értékeléséhez. Racionalitás és az etika megkívánja a szülők, a gyermek (esetleg a testvérek) és a fogszabályozó rendelő dolgozóinak közös csapatmunkáját. Morálisan elmarasztalható az a szakképesített kezelőorvos, aki ezen együttműködést nem tudja létrehozni, ill. ezért nem tesz meg minden tőle elvárhatót. A parodontális breakdown megelőzése A rögzített fogszabályozó készülék viselése során a bracket és az ínyszél között különösen fokozott a plakkretenció lehetősége. Ez a terület a fog legnagyobb domborulatára felragasztott bracket miatt egyáltalán nem öntisztuló felület. A plakkretenció első jeleként az ínyszél gyulladása (gingivitis marginális) az első igen vészjósló jele a parodontitis kialakulásának (6.3. ábra).

6 A száj-ápolás tartós elmaradása miatt a gyulladt ínyszél a feszes nyálkahártyaszél tovafutó gyulladását eredményezi. Ennek tartós fennállása esetén akár súlyos, kifekélyesedő ínygyulladás alakulhat ki. A gyulladás következében horizontális és vertikális ínyrecesszió jöhet létre. A vertikális ínyrecesszió az állandósult plakkretenció következtében túlhaladhat a mucogingivális határon, és különösen az erőhatás alatt álló, ezért ischemiás vestibuláris gyökérhártya felszínen keletkező hasadék igen gyorsan a gyökércsúcsig progrediálhat (ún. Stillmann hasadék). A hasadékok megjelenése nagyon rossz prognózist jelent. Az ilyen kifekélyesedő gyulladások (gingivitis ulcerosa) nemcsak tartós tapadásveszteséggel (ínyrecessziókkal) járnak, de akár fogelvesztés okai is lehetnek. A fogszabályozás lényege ui. az erőhatásra létrejövő fogelmozdítás, mely elmozdulás nyomási oldalán gyorsabb csontreszorpciós folyamatok zajlanak, mint a csontfelépülés a húzási oldalon. A vestibulárisan vékony csontréteggel fedett gyökér pusztán a nyomás hatására regenerációs lehetőség nélkül felszívódhat (6.4.B ábra). A permanens gyulladás a gingivaszélen ezen folyamatot felgyorsítja, és a hasadék apikális irányú rapid kialakulása akár két fogszabályozókészülék-állítás között létrejöhet (6.4.C ábra) ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő gyermek: plakkretenció következtében kialakult tovafutó ínyszélgyulladás (gingivitis marginalis) az alsó és felső metszők körül

7

8 6.4. ábra Idiopáthiás gingivaszél sérülés következtében kialakuló, rapidan az apex irányába terjedő soliter gingivális recessió (Stillmann-hasadék) a túltágított, csont-fenesztrációval járó alsó metsző (41) gyökere mentén (A). Gingivális recessziók a gyulladásmentes környezetben pusztán az orthodonciai ún. alsó fogív nyújtása protrúzióval művelet közben (B). Plakkretenció következtében kialakuló gingivitis talaján és az alsó metszők protrúziója okozta alveolaris csontfenesztráció miatt kialakuló, apikális irányba terjedő gyulladásos recessziós hasadék (C). A gyulladásos eredetű Stillmann-hasadék kialakulásának lehetősége ez utóbbi esetben a legvalószínűbb A kettős okból súlyos gyulladási folyamat akár kiterjedt fog(csoport) mozgathatósághoz (jiggling) és fogelvesztésekhez vezethet, mert a fogelmozdítás nyomási oldalán gyors csontreszorpciós folyamatok zajlanak. A mechanikai úton (biofizikai ok) generált csontfelszívódást az osteoclastok ugyanazon felszabaduló mediátorok révén generálják, mint a gyulladást okozó bakteriális toxinok által generált fokozott osteoclast migrációt és aktivitást kiváltó anyagok (biokémiai ok). A gyulladásos mediátorok felszaporodása lokálisan meggátolja a csontfelépülést, ugyanakkor a phagocytosis révén a csontlebontás felgyorsul és generalizálódik az egész állcsontmederben. Ez a parodontális breakdown patofiziológiai háttere, ami a gyulladás hatására létrejövő foggyökérhártya pusztulás és az orthodonciai nyomóerő hatására keletkező alveoláris csontpusztulás potencírozott együttese. A kezelés megszakítása után és a szájüreg gyulladásmentesítése ilyenkor már csak medikációval oldható meg (ld ábrák). Ínyrecessziók tehát keletkezhetnek lassan, fekélyesedés és a gyulladás látható jeleitől mentesen is pl. vestibuláris irányú nyomóerők túladagolásával, a fogszabályozás során, de ezek oka inkább kezelésvezetési probléma, semmint a preventív megelőzési eljárások hiánya. A két kórok azonban élesen elválasztható egymástól ábra A fogazat és a vesztibuláris zománcfelszínek állapota a rögzített fogszabályozó készülékes kezelés előtt (A) és annak a készülék eltávolítása által történt megszakítása után (B) a rendellenesség teljes korrekciójának befejezése előtt. A zománcfelszíneken helyenként cavitásképződéssel járó dekalcifikáció alakult ki a felragasztott bracketek és az ínyszél között (nyilak) Összefoglalás: a rögzített fogszabályozó készülékek viselése az ínyszél és a bracket közötti területen fokozott plakkretenció lehetőségével jár. A tartósan megtapadó nagytömegű bakteriális plakk súlyos kifekélyesedő ínygyulladást okozhat a fogmozgatási okból mechanikusan amúgy is meggyengített parodontiumban. Az orthodonciai mechanikákkal generált csontreszorpciót ugyanazon mediátorok felszabadulása okozza, mint a bakteriális toxinok által indukált gyulladásos gyökérhártya felszívódásával járó folyamatokat. A szinergizmus révén ezért ez a jelenség igen rapidan a gyökérhártya és az állcsontmeder kiterjedt irreverzíbilis pusztulásával járhat. A dekalcifikáció elkerülése A dekalcifikáció veszélye a fogszabályozásban elsődlegesen a fogak sima vesztibuláris felszínén áll fenn. Ez a demineralizációs folyamat egyrészt a fogak legnagyobb domborulatára (ún. LA pontra pozícionáltan) ragasztott bracketek miatt, a bracket és az ínyszél között keletkező, nehezen tisztítható felszíneken jön létre, másrészt a fogak vesztibuláris felszínére helytelen módon felragasztott bracketek mellett és a rosszul ragasztott gyűrűk alatt akkumulálódó dentális plakk hatására. Ezen felszínek demineralizációja már legenyhébb esetben is a felszín krétafehér kifakulásával jár (ún. macula cretosa), ami igen kellemetlen esztétikai hatású lehet még orthodonciailag sikeresnek definiálható fogsorfelállítás, ill. fogsorzáródás esetén is, de különösen problémás, ha még a fogszabályozó kezelést is meg kell szakítani a sima felszíni dekalcifikáció miatt (6.5. ábra). Helyesebb, ill. elengedhetetlen a fogfelszíni plakklerakódást a kezelés menetében megmutatni (a szülőnek is) pl. plakkfestéssel. A negatív eredményt lehetőleg azonnal összekötni egy individuális fogmosásoktatással és egy professzionális fogtisztítással, demonstrálandó a különbséget (6.6. ábra).

9 6.6. ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő gyermek: plakkfestés után látható a simafelszíni plakkretenció a bracketek körül és a fogszabályozó ív alatt a sima vesztibuláris fogfelszíneken: a) képsor; és a rögzített fogszabályzó készüléknek a rágást nehezítő volta miatt a barázdákban és a linguális fogfelszíneken is felhalmozódó dentális plakk d) képsor; valamint a professzionális fogtisztítást követően a plakk eltávolítása után középen b) és c) képsorozat Más kérdés a bracket-felragasztás helytelen módja. Ilyenkor általában az a probléma, hogy a ragasztóanyag-felesleget nem távolítják el a készülék felhelyezésekor, és ilyenkor a bracketek körüli plakkeltávolítás nehezített, sőt a fogon a bracketek körül felhalmozódott bracket-ragasztó miatt még a célirányos fogselyemmel történő tisztítás is ellehetetlenül, éppen a ragasztóanyagtöbblet miatt (6.7. ábra). A ragasztóanyag-felesleg észlelése után a bracket körbepolírozása, ill. az anyagfelesleg eltávolítása azonnal javallt (6.8. ábra).

10 6.7. ábra A fogak felszínén felhalmozódott dentális plakk hatására a bakteriális korrózió miatt megbarnult el nem távolított ragasztófelesleg a bracketek körül (A). A ragasztófelesleg körül a dentális plakk még fogselyemmel sem tisztítható (B). A ragasztófelesleg különösen jól megfigyelhető a bracketek eltávolítása után, ilyenkor még kiváló szájhigiéne esetén is a plakkretenció és következményei elháríthatatlanok (C) lásd nyilak

11 6.8. ábra A bakteriális korrózió következtében megbarnult látható ragasztófelesleg (A) eltávolítása polírozással (airflow) a bracketszél körül (B) Teháta ragasztott bracketek körül létrejövő dekalcifikáció nem szükségszerűen szájhigiéniás probléma. A bracketragasztófelesleg eltávolítását annak hiányában azonnal pótolni kell. A ragasztóanyag-felesleg eltávolítása azonnal esedékes, a bracketszélek definitív körbepolírozása szakmai alapkövetelmény a professzionális fogtisztítás során! A traumatológiai következmények elkerülése A fogak sima felszínére ragasztott fogszabályozó elemek, a gyűrűkre helyezett tubusok, horgok, kampók, rugók stb. a felettük elmozduló nyálkahártyákat megsérthetik, kidörzsölik, ill. az ínybe nyomódva decubitust, irritatív nyálkahártya-hyperplasiát okozhatnak (6.9. ábra). Különösen így van ez a fogszabályozó készülék beragasztását követő kezdeti, ún. megszokási periódusban. Ebben az időszakaszban gondoskodni kell az irritatív készülékelemek borítására alkalmas anyagról. Az ilyen bracketborításra alkalmas szilikonbázisú anyagokat vax (fogviasz) néven forgalmazzák ábra A jobb alsó első moláris gyűrű szerelvénye által okozott irritáció (A), majd a gyűrű tubusának borítása szilikonnal (nyíl) ún. vax -szal (B) Súlyosabb veszélyt jelent a rögzített fogszabályozó készüléket viselő egyénre az arc vagy a pofa lágyrészeit érő ütés. Ilyenkor a nyálkahártya a bracketekre vagy a gyűrűk kampóira komprimálódik, felsértve azt. A trauma hatására a ragasztott készülék elemei is elválhatnak a fogtól, további nyálkahártya-sérülést okozva (6.10. ábra). Ennek veszélye különösen tornaórán, küzdőés csapat-sportok közben nő meg. Ilyenkor a sérülés veszélyének megelőzésére helyes valamilyen a fogvédő, ill. a fogszabályozó készüléket védő gumi vagy műanyag védő viselése (6.11. ábra). A fogvédő viselése annál is indokoltabb sport közben, minthogy a fogszabályzó készülék az azt viselő személyre lenne veszélyes, mert a készülék ütközéskor másnak is a sérülését okozhatja. Ilyenformán a készülék nem kizárólag csak a viselőjére jelent veszélyt sportolás közben.

12 6.10. ábra Az arcot ért ütés következtében létrejött baleset (A). Már enyhe erőbehatás is a ragasztott készülékrészek leválásával járhat, következményesen további nyálkahártya-sérülést okozva (B) ábra A rögzített fogszabályozó készülék viselése különösen a csapatsportok közben fokozott sérülési kockázatot jelent az előreálló frontfogakon (A), ezért a fogvédő viselése ajánlott. A képen bemutatott konfekcionált fogvédő különböző méretekben készül (B), a hangos kommunikációt nem zavarja, az alsó és felső fogsort egyaránt védi, nyúlványa az inggombhoz rögzíthető, ezért a játék hevében kiesve sem esik le a földre, ezért nem piszkolódik és a gyermek nem veszti el (C) Tehát a rögzített fogszabályozó készüléket viselőkkel kapcsolatban tájékozódni kell azok sportolási szokásairól, és szükség szerint biztosítani kell a fogszabályozó készüléket viselő egyén fogazati védelmét és a sporttársak a készülék által okozott sérülésének elkerülését valamilyen fogvédővel. A gyökérfelszívódás minimalizálása A fogszabályozás során a fogelmozdítás lényege, hogy hatására (mint tárgyaltuk a nyomási oldalon)csontreszorpció jön létre. Naiv elképzelés volna azt hinni, hogy a fizikai erők csak a csontban indítanak el reszorpciós folyamatokat. A gyökérhártya fog felőli oldalán ugyanazon erők hatására a cement és a dentin lényegesen nagyobb ásványianyag-tartalma miatt sokkal lassúbb, de szükségszerűen szintén felszívódási folyamatok indulnak meg. A fogszabályozás egyik lényegi mozzanata éppen az, hogy

13 a csontreszorpció a mozgatás során létrejöjjön, de a foggyökér-felszívódás az alkalmazott erők hatására a kezelés egészének menetében még ne legyen számottevő. Ezen szakmai kihívás egyik legfőbb oka volt a kis erőkkel (vagy a szakmai zsargonban a gyenge merevségű ún. lágy elasztikus ívek alkalmazásával) történő fogszabályozás létrejötte. Összegezve, tehát konvencionálisan az erőket időben elnyújtva adagolták a reszorpció elkerülésére, napjainkban pedig egyrészt a puha nikkel-titán elasztikus ötvözetek alkalmazásával és ezen fogszabályozó ívek a bracketben való súrlódásának csökkentésével kerülik az erők tartós túladagolásával keletkező gyökérfelszívódási problémát. Mégis sokszor előfordulhat számottevő gyökérfelszívódás a fogszabályozást követően. Anélkül tehát, hogy ennek a fogszabályozást kísérő iatrogén jelenségnek szakmai részleteibe bocsátkoznánk, fontos tudni, hogy gyulladásmentes alveolusban a gyökérfelszívódás (és az evvel járó gyökérhártya-hyalinizáció) előfordulása bizonyítottan kisebb. Idevonatkozóan az íny- és gyökérhártya-gyulladás elkerülése szájápolással ugyanúgy érvényes, mint amit a parodontális breakdown -nal kapcsolatban elmondtunk. Továbbá az is bizonyított, hogy a traumás fogak gyökérreszorpciója fokozott, ezért a traumák elkerülése a foggyökér-felszívódás szempontjából is fontos. Radiológiai követéses vizsgálatokban fény derült arra is, hogy a kezelés iniciális szakaszában és a kezelés utáni gyökérfelszívódás között szignifikáns pozitív kapcsolat van, ezért az aktív kezelés után a gyökérfelszívódás jelei esetén az érintett fogakat sínezéssel tehermentesíteni kell (6.12. ábra). A parodontális break-down és az apikális gyökérfelszívódás értékelése között az a lényegi különbség, hogy míg a hosszban ugyanolyan mértékű parodontális körkörös nyaki (hengerfelületű) tapadásveszteség felületre számítva számottevően nagyobb, mint az apikális (pusztán kónusz palástú) gyökérhártya-veszteség. Az is bizonyított a frontfogakra vonatkozóan, hogy ha a gyökér, és a koronahossz arány kevesebb mint 1 : 1, a fogmozgathatóság rizikója szignifikánsan nő. A fogmozgathatóság és a rövid gyökérhossz együttese a fog elvesztésének hosszabb távú rizikóját jelenti ábra Kiterjedt apikális gyökércsúcs-reszorpció a az alsó és felső frontfogak területén, szemfogtól a túloldali szemfogig sínnel ellátva A (rögzített készülékes) fogszabályozás leginkább a (még aktív apikális lezáródásban lévő) gyökércsúcsi területet veszélyezteti. Az apikális gyökérfelszívódás tünetei esetén (különösen az ún. aktív hyalinizációs sapka esetén) az ilyenkor leginkább érintett frontfogakat sínezéssel inmobilizálni kell, mert a kezelés kezdetén (6. és 9 hónap között észlelt) és a kezelés utáni gyökérreszorpció között szignifikáns pozitív korreláció van. A gyökérfelszívódást ezért a retenció után is obszerválni kell. Esztétika és stabilitás A fogszabályozó kezelés a fogsorok rendezése és illesztése révén szükségszerűen a szájképletek esztétikájának fokozódásával jár. Ennek az esztétikának a megtartása a fogak visszarendeződésének megakadályozása révén valósul meg. A visszarendeződés elkerülése általában az ún. retenciós készülékeka kezelés aktív szakaszában mozgatott fogsort stabilizáló

14 hatása révén jön létre (ún. retenciós fázis). A páciens a rögzített aktív fogszabályozó készülék viselése után leginkább valamilyen, a fogak elmozdulását megakadályozó passzív (többnyire kivehető) készüléket hord. A retenciós fázist a kezelés során tervezni kell. A retenció nem fejeződhet be az összes fog, beleértve a bölcsességfogak áttörése előtt, ill. magába foglalja azok sorsának menedzselését is. A bölcsességfogak eruptiója a modern korok emberének komoly problémája. Számos elmélet létezik a fogsor utolsó, kvadránsonként záró, 8. fogának fogsorba illeszthetőségi problémáival kapcsolatban. A lényegi mozzanat az, hogy a fogszabályozó kezelés befejezése a bölcsességfogak sorsának elrendezésével valósul meg. A bölcsességfogak sok esetben csírahiány miatt nem jelentenek problémát, máskor maguktól problémamentesen a fogsorba rendeződnek(6.13. ábra), számos esetben helyhiány miatt eltávolításuk is indokolt lehet ábra A retenció fenntartása a bölcsességfogak sorba rendeződésig szükséges. Az ábrasorozaton látható 48-as fog megdőlt helyzetű csírája a retenciós lemez viselése idején sorba rendeződik Összefoglalásként: a fogszabályozás aktív szakasza után a fogazat stabilitását ún. retenciós készülékekkel biztosítják. A retenció célja a fogszabályozással elért ideális occlusió megtartása, ill. annak további finom összeillesztése. A bölcsességfogak sorba rendeződése gyakran nehezített. A helyhiány miatt a zárt fogsorban torlódásokat okoz egyrészt magának a bölcsességfognak és gyökerének kifejlődése révén keletkező térfoglaló folyamat, másrészt a bölcsességfogak eruptiója által indukált fogelmozdulások összessége akár a fogív egészének megbomlásával járhat. Ezért a fogszabályozás lezárása a fogazat stabilitása érdekében a bölcsességfogak problémájának megoldását is magában foglalja. Felhasznált irodalom Czukor, J.: WHO epidemiológiai vizsgálatok Magyarországon 1991-ben. Fogorv Szle, 87: , Gábris, K., Madléna, M., Márton, S., Fischer, S., Bánóczy, J., Künzel, W.: Német és magyar fiatalok összehasonlító caries epidemiológiai vizsgálata. Fogorv Szle, 93: , Gábris, K., Márton, S., Madléna, M.: Fogazati rendellenességek gyakorisága serdülőkorban. Fogorv Szle,93: , Madléna, M., Gábris, K., Nagy, G., Márton, S., Keszthelyi, G., Bánóczy, J.: Caries Prevalence and Oral Hygiene in Hungarian Adolescents: A Horisontal Study. Caries Res, 32: 280, Madléna, M., Gábris, K., Nagy, G., Márton, S., Gál, N., Keszthelyi, G., Bánóczy, J.: Összehasonlító caries epidemiológiai vizsgálatok serdülőkorú fiatalokban. Fogorv Szle, 94: 21-25, Marthaler, T.M. (editor): The Prevalence of Dental Caries in Europe , ORCA Symposium. Caries Res, 30: , Schicke, R.K: Socialmedizinische Aspekte der Zahnheilkunde. Stuttgart-New York, 1984, Schattauer. Szőke, J., Petersen, P.E.: A gyermekpopuláció orális egészsége. I. Hazai helyzetkép a WHO Orális Adatbank számára ban végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján. Fogorv Szle, 91: , Végh, A., Zeisel, M., Patthy, Á.: Caries prevalencia az Alexander típusú rögzített fogszabályozó készüléket viselő serdülők körében. Fogorv Szle, 94: , 2001.