A Magyar Állatorvosi Kamara Országos Oktatási Bizottságának szakmai ajánlása

Átírás

1 A Magyar Állatorvosi Kamara Országos Oktatási Bizottságának szakmai ajánlása Kutya és macska hasmenéssel járó betegségeinek differenciál diagnosztikája. (Az anyag teljesség igénye nélkül a leggyakoribb kórképeket említi.) A hasmenésről, mint különböző intestinalis és extraintestinalis betegségek következményeként kialakuló tünetről akkor beszélünk, amikor a bélsár víztartalma jelentős mértékben megnő. Egyes esetekben de nem minden esetben- ez együtt járhat a bélsárürítés gyakoriságának és a bélsár mennyiségének növekedésével is. A diagnosztikai lépések sorát a belgyógyászati diagnosztikában megtanultak szerint kezdjük, mely magába foglalja a nationale, a kórelőzmény és a jelen állapot felvételét. (Ennek részletes tárgyalása megtalálható Az állatorvosi belgyógyászati diagnosztika című egyetemi jegyzetben.) Néhány, a tulajdonosnak felteendő kérdés megkerülhetetlen: 1, Az beteg immunizálási státusának megállapítása, különös hangsúllyal a parvovírus okozta bélgyulladás elleni vakcinázásra mind kutyában mind macskában. Kutyában a szopornyica vírusa elleni vakcinázás, míg macskában a leukózis (FELV) elleni korábbi esetleges immunizálás rögzítése is fontos. 2, Mikor és milyen parazitaellenes kezelést kapott utoljára a beteg? 3, Vannak-e a háztartásban más kutyák, macskák hasonló tünettel? 4, Volt-e már a betegnek korábban is hasmenése vagy ez az első alkalom? Mióta tart? 5, Milyen a lefolyása? Folyamatosan jelen van vagy visszatérő? 6, Milyen a hasmenéses bélsár? Vízszerű? Közel vízszerű? Lágy? Színe? Különösen bűzös? Tartalmaz emésztetlen komponenseket? Véres? Vércseppeket tartalmaz? Nyálkás? 7, Volt-e az utóbbi időben étrendváltás, antibiotikum kezelés, tartós stressz, utazás? 8, A hasmenésen kívül más egyéb tünet, mint pl. hányás, polyuria, polydypsia, testtömeg vesztés, étvágytalanság stb. jelentkezett-e? A hasmenés lehet heveny vagy idült. Utóbbiról akkor beszélünk, ha már régebben mint 2 hete jelentkezett. A fentiek elkülönítése fontos, ugyanakkor sokszor a heveny hasmenés idült jellegűbe megy át, így az egyes kórképek megemlítése a heveny vagy idült hasmenéssel járók között részben önkényes. E szakmai ajánlás elsődlegesen a gastrointestinalis traktust is érintő betegségek elkülönítését tárgyalja, így csak felsorolásszerűen említjük a leggyakoribb extraintestinalis okokat: pl. hasnyálmirigy gyulladás, exocrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI), egyes máj és vesebetegségek, Addison-betegség, hyperthyreosis (macska) stb. A vizsgáló fontos feladata, hogy a kórelőzményi adatok alapján valószínűsítse, mely bélszakasz érintett, azaz vékonybél- vagy vastagbél eredetű, esetleg ún. vegyes típussal állunk szemben.

2 1. táblázat A vékony- és vastagbél eredetű hasmenés elkülönítése tünet vékonybél eredetű vastagbél eredetű testtömeg vesztés jellemző nem jellemző fokozott étvágy néha ritkán bélmozgás gyakran közel fiziológiás néha kifejezetten felerősödött, de többnyire fiziológiás vér a bélsárban melena (ritka) hematochezia (különösen testtömeg vesztéssel párosulva fontos) nyálkás bélsár ritka gyakori tenezmus (erőlködés) ritka gyakori hányás előfordul előfordul bélsár mennyisége gyakran több, de lehet fiziológiás is néha több, de lehet fiziológiás is bélsárürítés gyakorisága nem mindig fokozott gyakran fokozott bélsárürítés módja változatlan (kivétel akut, súlyos betegség) többnyire önkéntelenül Betegvizsgálat során a belgyógyászati diagnosztikában leírtak szerint el kell végeznünk valamennyi szerv és szervrendszerre kiterjedő fizikális vizsgálatot. Hangsúlyozottan befolyásolja a későbbi diagnosztikai és terápiás lépéseket a klinikai összbenyomás megítélése. A vizsgáló köteles tájékoztatni a beteg tulajdonosát, hogy milyen kiegészítő diagnosztikai vizsgálatokat javasol. Leggyakrabban az alábbiak jönnek szóba: a bélsár parazitológiai, virológiai és bakteriológiai vizsgálata, a vér és vizelet laboratóriumi vizsgálata, a beteg mellett azonnal elvégezhető gyorstesztek, citológia, röntgen, hasi ultrahangvizsgálat, gyomor-és béltükrözés, laparoszkópia, diagnosztikai hasmetszés, kórszövettani vizsgálat stb. Egy jó általános állapotú, felnőtt (1 évnél idősebb) beteg esetén akár 4-5 napig tüneti terápia is elfogadható. Sikertelen terápia esetén viszont feltétlenül javasolt kiegészítő diagnosztikai vizsgálatot(okat) elvégezni. Fiatal állatokban (1 évnél fiatalabb) viszont a tüneti terápia veszélyes lehet, járványtani vonatkozásában pedig különösen. Erről a tulajdonost tájékoztatni kell. A bizonyítékokon alapuló diagnózis felállításához szükséges mintavételekhez megfelelő eszközökre van szükség, így pl. bélsár mintavevő tégely, vércsövek, tárgyelemez stb. A heveny hasmenés hátterében többnyire fertőző ok (vírusos, baktériumos és/vagy parazitás fertőzöttség) vagy etetési anomália áll. Ez utóbbi a kórelőzményi adatok felvétele során többnyire kiderül. Kölykökben különösen gyakori a hirtelen eleségváltás okozta hasmenés. Emellett az eleségallergia, eleségintolerancia, rossz minőségű eleség,

3 ételmérgezés szintén állhat a háttérben. A paraziták közül többnyire bélférgesség, Giardiaés Isospora (coccidiosis) fertőzöttség szerepe domborodik ki. Macskában (különösen fiatal egyedekben) a Tritrichomonas foetus okozta hasmenés egyes országokban akár 15-20%-os gyakoriságú is lehet. Sokszor idült hasmenést is okoz, mert a szokásos tüneti terápiával szemben általában rezisztens. Kutyában érdemes gondolni a Trichuris vulpis okozta colitis lehetőségére, mint a hasmenés okára. Számos szerző fenbendazol próbaterápiát (50 mg/ttkg 5 napig) javasol előzetes parazitológiai vizsgálat előtt. Ez a gyógyszer a giardiosis kezelésére is alkalmazható.(50 mg/ttkg 5 napon át, majd 10 nap szünet után a kezelés ismétlése javasolt. A kezelések 3. és 5. napján a fekhely és a környezet fertőtlenítése, valamint a beteg fürdetése a visszafertőzés megelőzésében. Megfelelő kezelés hiányában mind a trichuriosis mind a giardiosis idült hasmenést okozhat. A háromszori negatív bélsár parazitológiai vizsgálat után parazitás fertőzöttségtől mentesnek szoktuk tekinteni a beteget. Azonban a bélsár mintagyűjtés nehézkessége, a giardiosis kimutatásának nehézségei és a vizsgálat költségei miatt inkább érdemes elvégezni a 2X5 napos fenbendazol kezelést (különösen idült hasmenés esetén) akkor is, ha az első vizsgálat negatív eredménnyel zárult. Mindezeket figyelembe véve sem célszerű kihagyni a parazitológiai vizsgálatot, mert pozitív esetben oki diagnózishoz jutunk. Macskában érdemes a frissen vett bélsármintából kenetet is készíteni citológiai vizsgálatra, mely fokozza a Tritrichomonas foetus kimutatásának esélyét. Macskában a Giardia és a Tritrichomonas foetus mellett sikertelen terápia esetén Cryptosporidium felis fertőzöttségre is kell gondolni. Az egyéb fertőző okok között vírusos és/vagy bakteriális fertőzés szerepét kell megemlítenünk. A parvovírusos bélgyulladás kójelzésére már a vizsgálóasztal mellett elvégezhető gyorstesztek is rendelkezésre állnak. Az alacsony átoltottságú kutya- és macskapopulációkban a parvovírus, mint heveny hasmenést okozó ágens jelentősége a mai napig meghatározó, különösen menhelyeken, ebrendészeti telepeken kitüntetett a szerepe. Ugyanakkor viszont a coronavírus okozta bélgyulladás viszonylag ritka vagy rejtve marad, mind kutyában, mind macskában. Macskában a FELV és FIV okozta fertőzöttség nemritkán párosul hasmenéssel. A bakteriális fertőzések esetén leggyakrabban a Salmonella spp, Campylobacter spp., a Clostridium perfringens, Clostridium difficile és a verotoxint termelő E. coli identifikálható a bélsár bakteriológiai vizsgálatok során. Fontos megjegyezni, hogy egészséges kutya fiziológiás konzisztenciájú, színű stb. bélsarából többek között Campylobacer spp., Clostridium spp., Salmonella spp. és E. coli törzsek is tenyészthetők ki. A bakteriológiai lelet önmagában történő értékelése súlyos diagnosztikai tévedésekhez vezethet. A teljesség igénye nélkül néhány egyéb, heveny hasmenéssel járó kórkép: heveny vérzéses hasmenés szindróma, bélbetüremkedés (invagináció), irratibilis colonszindróma, egyes antibiotikumok, daganatellenes szerek, anthelmintikumok, laktulóz, NSAID okozta hasmenés. Idült hasmenés 1, Az idült vékonybél eredetű hasmenés három típusa: a malabsorbtioval járó fehérjevesztéses és nem fehérvesztéses enteropáthiák, valamint a maldigestio. Amennyiben a jó állapotú beteg néhány napon belül nem gyógyul vagy a beteg eleve egy hetek óta fennálló hasmenés miatt kerül vizsgálatra, a fizikális vizsgálat (indokolt a rektális vizsgálat is különösen emésztetlen vér ürítése esetén) mellett kiegészítő diagnosztikai

4 vizsgálatokat is kell végezni. Ezek között első lépésben megkerülhetetlen a vér- és vizelet laboratóriumi vizsgálata, macskában indokolt FELV és FIV teszt elvégzése valamint T4 (thyroxin) és TSH szérumkoncentrációjának meghatározása is (idős macska!). A vér biokémiai paraméterei között a máj- és vesefunkciót jelzők mellett a plazma összefehérje, albumin(!) és koleszterin szintjének detektálása segítséget adhat a további diagnosztikai lépések megtervezéséhez. A laboratóriumi vizsgálatok alapján el tudjuk dönteni, hogy fehérjevesztéssel járó bélbetegséggel állunk szemben vagy sem. Előbbi esetben a plazma albumin koncentrációja kisebb mint 20 g/liter. Hypoalbuminaemia a fehérjevesztéses bélbetegségen kívül egyes súlyos dermatológiai kórképekben, idült májbetegségekben (többnyire a fiziológiásnál alacsonyabb koleszterin szint mérhető) valamint fehérjevesztéses nephropathiákban (többnyire a fiziológiásnál magasabb koleszterin szint mérhető) állapítható meg. (Itt említendő meg, hogy számos esetben a beteg összfehérje szintje fiziológiás értékeken belül van, mégis az alacsonyabb albuminszint utal a bélfalon át történő fehérjevesztésre.) Ezek kizárása után felnőtt kutyákban 1., lymphangiectasia, 2., idült gyulladásos bélbetegség (IBD- inflammatory bowel disease) 3., béllymphoma (főleg macska), 4., a gyomor- és béltaktusban előforduló fekély, erózió) és 5., egyes parazitózisok merülnek fel mint legfontosabb kórképek. Fiatal kutyákban fehérjevesztéses enteropáthiák közül kiemelendő bizonyos parazitózisok és a krónikus bélbetüremkedés (invagináció) lehetősége, mint idült hasmenéssel járó kórkép. A hasi ultrahangvizsgálat segítségével a gyomor- és bélfal megvastagodása (pl, IBD, lymphoma) felismerhető, de ez a vizsgáló módszer az oki diagnózis felállításához nem elegendő. A lymphangiectasia és az IBD igazolásához elsődlegesen gasztrointesztinális endoszkópiára és a gyomor-, duodenum-, jejunum-, ileum-, colon- és a rectumnyálkahártyából vett biopsziás minták kórszövettani vizsgálatára van szükség. A gyomor-bélrendszerből vett endoszkópos biopsziák rutin kórszövettani, immunhisztokémiai és PARR (PCR for Antigen Receptor Rearrangements PCR az antigén receptor átrendeződés vizsgálatára) vizsgálatával lehetőség nyílik az alimentáris lymphoma megállapítására is. Lényegesen invazívabb módszer a diagnosztikai hasmetszés (laparotómia), mely során a savóshártya felől vizsgálhatjuk a beleket, ezért a diagnosztikai értékkel bíró mintavétel esélye jóval kisebb a nyálkahártyát érintő elváltozások esetén. Azokban az esetekben, amikor a körülírt elváltozás az endoszkóppal nem elérhető jejunumot,vagy a gyomor és bélcsatorna submucosa és muscularis rétege vastagodott meg, a mucosa réteg pedig nem, akkor ez a mintavételi módszer javasolt elsődlegesen. A szövettani mintavétel során több bélszakaszból, de az ileumból feltétlenül vegyünk mintát. A kórszövettani elemzés segíthet az IBD-n belül az egyes kórképek elkülönítésében (lymphocytás- plazmasejtes vagy eosinophilsejtes bélgyulladás). Az IBD-t kizárásos alapon diagnosztizáljuk. Ennek feltétele, hogy kórszövettani vizsgálattal igazoljuk a bélgyulladást, és kizárjuk a parazitás fertőzöttséget, az ételallergiát, az eleség intoleranciát, antibiotikum kezelésre múló hasmenést (ARD- antibiotic responsive diarrhoea), a béldaganatot. A nyálkahártya gyulladásos sejtes beszűrődése mellett annak morfológiai eltéréseit is meg kell vizsgálni. A gyomor-bélcsatorna kórszövettani vizsgálatának az elfogadott nemzetközi ajánlás szerint kell történnie. Amennyiben a vérplazma albumin koncentrációja fiziológiás, akkor az ún. nemfehérjevesztéses enteropathiával járó betegségre érdemes gondolnunk. Itt leggyakrabban az ún. antibiotikum-reszponzív diarrhoea (ARD) valamint az eleségallergia/ intolerancia jön szóba.

5 Az ARD oktana nem ismert, ugyanakkor valamennyi hipotézis a gazdaszervezet és a bélflóra közötti kóros interakcióra fókuszál, mint lehetséges kórokra. Valószínűleg nem párosul kifejezett baktériumszám növekedéssel a vékonybél proximális szakaszaiban (dudenum és jejunum felső része) szemben az ún. másodlagos SIBO (small intestinal bacterial overgrowthvékonybélben a baktériumok túlszaporodása) kórképpel, melyben különböző okok (pl. hasnyálmirigy-elégtelenség, gyomor-bélmotilitás zavarok, gyomor sósav szekréciót gátló gyógyszerek adagolása stb.) következményeként kifejezett baktériumszám növekedés áll fenn. Az ARD leggyakrabban fiatal németjuhász fajtájú kutyákban fordul elő. Diagnózis felállítása alapvetően egyéb szóba jövő betegségek kizárása után- az antibiotikum (tilozin 20 mg/ttkg 12 óránként, vagy metronidazol mg/ttkg 12 óránként) adagolásra történő javulás, annak elhagyása után a tünetek kiújulása, majd az ismételt antibiotikum kezelés hatására történő újbóli állapotjavuláson alapul. A beteg nem gyógyítható meg, csak állapotának elfogadható szinten tartása érhető el a fent említett antibiotikumok rendszeres alkalmazásával. Az eleségallergia/ intolerancia az utóbbi évtizedek sláger betegsége lett kutyákban és macskákban is. A két kórkép oktana különböző, ugyanakkor lényegében azonos klinikai tünetekben manifesztálódnak. Eleségallergia esetén az ételben található bizonyos antigénekkel szemben mutatkozó kóros immunológiai reakció áll a betegség hátterében, szemben az eleség intoleranciával. A hasmenés mellett vagy nemritkán anélkül vakarózás, külső hallójárat gyulladás, esetleg hányás is megfigyelhető eleségallergia esetén. Eleségintoleranciában elsősorban a gasztointesztinális tünetek dominálnak. A diagnózis próbaterápián (eliminációs diéta) alapul ki mindkét betegség esetén: új vagy hidrolizált fehérjéket tartalmazó eleséget kell adni a betegnek kizárólagos ételként, 8-12 héten át. Szerológiai vizsgálattal egyik betegség sem állapítható meg! Biztosan állíthatjuk, hogy nem csak önálló kórképként manifesztálódhatnak az eleséggel kapcsolatos anomáliák. Számos más, a gastrointestinalis tarktust érintő betegség sikeres terápiájának részeként a házilag összeállított vagy gyári hypoallergén eleség, mint szigorú monodiéta adagolása elengedhetetlen. Ezek mind malabszorbtioval járnak, így az új vagy hidrolizált fehérjéket tartalmazó eleség kizárólagos etetése hozzájárul a sikeres terápiához. A hasmenéses macskák csaknem 30%-a klinikailag gyógyul hypoallergén táp hatására! (Itt érdemes megjegyezni, hogy minden hasmenéses macskának indokolt B12 vitamint adni 40 mikrogramm/ ttkg dózisban hetente egyszer parenterálisan.) A maldigestio hátterében csaknem mindig a hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) áll. A diagnózis felállításában a szérum TLI (tripsin-like immunoreactivity) mérése messze a legmegbízhatóbb kiegészítő diagnosztikai módszer. 2, A idült, vastagbél eredetű hasmenés hátterében leggyakrabban a Clostridium perfringens és difficile okozta colitis, egyes parazitózisok (pl. a már említett trichuriosis vagy tritrichomonosis), eleségallergia/ intolerancia, rost reszponzív colondiszfunkció és az irratibilis bélszindróma, histiocytás-ulceratív colitis, újabb nevén granulomatosus colitis, tumor (lymphoma) állnak. A terápiás próbák jelentősége nagy, mert a fenti betegségek laboratóriumi diagnosztikája nehéz. Így érdemes elvégezni a fenbendazol próbakezelést, erre nem múló panaszok esetén a hypoallergén diétát (esetleg emelt rosttartalommal), majd az ARD kezelést. Sikertelen terápia és /vagy recidíva esetén indokolt kiegészítő laboratóriumi és műszeres diagnosztikai

6 módszerekhez folyamodnunk (hasi UH, kolonoszkópia). Ezek segítségével állapítható meg pl. a vastagbélben lévő daganat, polyp, IBD stb. 2. táblázat A hasmenéses kutya vagy macska vizsgálatának általános megközelítése, melyet indokolt módosítania konkrét beteghez (Willard, 2017) Felhasznált irodalom: 1, Willard M.: Diarrhea In Ettinger S., Feldman E., Coté E. editors: Textbook of Veterinary Internal Medicine, ed 8, 2017, St. Loise, Elsevier: pp , Hall E., Day M.: Diseases of the Small Intestine In Ettinger S., Feldman E., Coté E. editors: Textbook of Veterinary Internal Medicine, ed 8, 2017, St. Loise, Elsevier: pp , Hall E.: Diseases of the Large Intestine In Ettinger S., Feldman E., Coté E. editors: Textbook of Veterinary Internal Medicine, ed 8, 2017, St. Loise, Elsevier: pp