A gége funkciózavarai foniátriai szempontból A hangképzés és nyelés zavarai

Átírás

1 A gége funkciózavarai foniátriai szempontból A hangképzés és nyelés zavarai Fent Zoltán Semmelweis Egyetem ÁOK Fül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika

2 A hangképzés fő tényezői a kilégzés során keletkező légoszlop a hangszalagok fonációs beállítása, tónusa, hangszalagrezgések a lágyrész-toldalékcső, mint az artikuláció helye

3 A légcső és a gége porcos váza biztosítja a légutak folyamatos átjárhatóságát

4 A gége szerepe légút biztosítása, védelme fonáció kellő intrathoracalis, intraabdominalis nyomás biztosítása

5 Belső gégeizmok - hangréstágító m. cricoarytenoideus posterior (m.posticus)

6 Belső gégeizmok - hangrésszűkítők m.cricoarytenoideus lateralis suttogás, hangajkak vékonyodása, szélek élesedése m.interarytenoideus zárja a interarytenoid teret (resp. glottis) m.thyroarytenoideus internus (m.vocalis) és lateralis hangajak feszítése, gyors rövidítése

7 Belső gégeizmok - hangszalag feszítők - m. vocalis -m.cricothyroideus -hangajakszél élesedik, enyhe abdukció, falzett hang a hangszalagok hossza nő: 9-16 mm férfi: mm csecsemő: 3-5 mm

8 Külső gégeizmok elsődlegesen a nyelés folyamatában játszanak szerepet a gége emelését és süllyesztését végzik, így a fonáció során befolyásolják a szupraglottikus nyomást

9 A gége beidegzése n.lar.sup. főleg érző m.cricothyroideus n.lar.inf. (n. recurrens) - fő mozgató - hangszalagok alatti terület érző idege

10 A belső gégeizmok beidegzése n.lar.sup. külső: m.cricothyroideus belső: m.aryepigl., m.thyroepigl., hátsó: m.interaryt., m. thyreoaryt. m. cricoaryt.post. n.lar.inf.(n.recurrens) első: m.cricoaryt.lat., m.thyreoaryt.(med.,lat.) hátsó: m.cricoaryt.post., m. interaryt. ansa Galeni - hátsó ágak anasztomózisa: m.interaryt. (direkt n.l.s. ág is)

11 Az artikuláció lágyrésztoldalékcső A különböző hangszínezetű és magasságú hangok artikulációját elsősorban a nyelv állásával, a száj nyitásával, az ajkak formálásával tudjuk befolyásolni, ehhez társul a rezonátorüreg rendszere: a garatüreg, az orrüreg és az orrmelléküregek rezonanciája. a lágyrész-toldalékcső a hangszalagok rezgése által keltett primerhang egyes felhangjait felerősíti, más felhangokat gyengít, befolyásolva ezzel a hangszínezetet

12 Nyelvünk

13

14 Vizsgálati módszerek I. indirekt gégetükrözés M. García - énekpedagógus, 1855 J.N. Czermak, L. Türck, 1857

15 Laryngofiberoszkópia -minimális érzéstelenítéssel elvégezhető - a fiziológiáshoz közeli állapot a vizsgálat során (nyelészavarok diagnózisa)

16 Direkt gégevizsgálat merev eszközzel

17 Videostroboscopia Elve: a hangszalagokat a rezgési frekvenciájukhoz képest kissé eltérő, pulzáló fénnyel világítjuk meg, ezáltal a hangszalagok rezgési fázisai lassítva jelennek meg Timcke 1956

18 Nagysebességű felvételek - videokimográfia másodpercenként kb felvétel készül a glottis középső részéről (fekete-fehér), illetve 25 színes kép/s a hangajkakról rezgési irregularitás, aperiodikus hangok vizsgálata

19 Elektromyográfia Hangajkak mozgáskorlátozottságának differenciáldiagnosztikája aryporc szubluxáció és neurogén ok elkülönítése indirekt (a garaton keresztül a gégébe vezetett tű) direkt (m. cricothyreoidea-n átszúrt tű)

20 Elektroglottográfia a bőrön, a pajzsporc két oldalán elhelyezett elektródák közötti impedancia időben változik a hangszalagmozgások függvényében Indikációk: rezgési irregularitás, f0 meghatározása, regiszterváltás helyének meghatározása, gégeizmok feszülésének indirekt megítélése zárt fázis - impedanciaminimum magasabb hang - fokozódó impedancia fokozódó hangerő - csökkenő impedancia

21 Hangterjedelem-profil (hangmező) hagyományosan zongora segítségével végezték (piano-forte profil) összehasonlító hangterjedelem-profil (Hacki) a kiáltás átlagos hangfekvése segíthet a hangosztályba sorolásnál

22 Laryngomicroscopia

23 Hanganalízis Beszédtempó (időegységre jutó nyelvi jelek) Artikulációs tempó (hang/s) Alaphang magasság (f0, Hz) Hangintenzitás átlaga (db) Kitartott a: és i: hangzók akusztikai analízise: hangtörések száma periódus-ingadozás (jitter) amplitúdó-ingadozás (shimmer) jel/zaj arány(h/n)

24 jitter shimmer Normálértékek periódus-ingadozás (jitter) 1.04% alatt 83.2µs alatt amplitúdó-ingadozás(shimmer) 3.81%alatt 0.35dB alatt

25 A hangajak szerkezete Hacki

26 A szél-éli eltolódás

27 Glottis nyitásfunkció-görbe - a hangajkak viselkedése

28 Oszcillogram, hangszínkép F1, F2 - mgh. típusa F3, F4 - hangszínetet

29 Ép gége

30 Diszfónia - beszédhang-képzés zavara A hanggal szemben támasztott teljesítményigény és a hangprodukció nincs összhangban Tünetek terhelhetőség csökkenése hangmagasság, hangerő, rezonancia (hangszínezet), a hang időstruktúrájának kóros megváltozása Strukturális-organikus - Regulatív Diszódia - énekhang-képzés zavara

31 Strukturális-organikus diszfóniák laryngitis acuta laryngitis chronica (hyperplasztikus, atrófiás) refluxbetegség kontaktgranuloma hangajak-csomó hangajak-polyp rheuma (bambusz)-csomó Reinke-ödéma sulcus glottidis aryporc-kereszteződés mechanikus sérülések (aryporc-ankylosis, intub. gr., bevérzés) daganatok Anyagcsere betegségek, szisztémás kórképek (Wegener, amyloidózis...)

32 Regulatív diszfóniák Bénulások (n.x., n.lar.sup., n.recurrens, asszociált) Paradox glottiszárás (VCD) Centrális (szenzoros, motoros zavar) Diszreguláció ( funkcionális diszfónia ) pszichogén habituális (pl. óvónők magasabb hangfekvése) hangterheléses (ponogén) szenzoros (hallássérülés, hsz. dekortikáció) Hormonális (következményesen strukturálisorganikus zavar)

33 Gyulladásos kórképek laryngitis acuta, kezdődő

34 Gyulladásos kórképek laryngitis hyperplastica

35 Gyulladásos kórképek hangszalag-cysta

36 Hangajak-csomó (énekescsomó) - l. propria szubepithelialis részén keletkezik - hang túlterhelése - hibás hangképzés

37 Hangajak-csomó (énekescsomó)

38 Gyulladásos kórképek hangszalag-cysta, énekescsomó

39 Gyulladásos kórképek hangszalag-polypus Leggyakoribb ok: túlterhelt hangszalagok, pl. gégegyulladás idején Kezelés:műtéti eltávolítás

40 Hangszalag polypus

41 Kontakt hangszalag-polyp

42 Kontakt ulcus/granuloma

43 Intubációs granuloma

44 Recidív gégepapilloma

45 Reinke-ödéma a l.propria subepithelialis részén kialakult gyulladásmentes ödéma dohányosok betegsége, elsősorban nőké kezelés: elsősorban műtéti eltávolítás

46 Reinke-ödéma

47 Gyulladásos kórképek m. vocalis sorvadás ok: gégegyulladás alatti fokozott hangterhelés kezelés:hanggyakorlatok

48 Záródási zavarok záródási hiány a hátsó 1/3-ban gyulladásos eredet!

49 Záródási hiány a hangszalagok teljes hosszában

50 Akut túlterhelés

51 Neurológiai kórképek sclerosis multiplex monoton beszéd erőtlen, rekedtes hang

52 Neurológiai kórképek n. recurrens bénulás paramedian-tól intermedier-ig bármilyen állás lehetséges! ha egyoldali, az ép gégefél kompenzálja a kiesett működést a hang átmentileg erőtlenné, levegőssé válik hanggyakorlatok azonnal megkezdhetők elektromos ingerlés, augmentáció 3-4 hét után maximális regenerációs idő:12 hónap

53 Kétoldali, dyspnoe-t okozó n. recurrens paresis

54 Neurológiai kórképek centrális eredet

55 Hyperfunkcionális dysphonia

56 Mutáció 4-12 éves kor maximális hangintenzitás 4-8 éves kor között folyamatosan nő, ekkor megtorpan premutáció (hangmagasság mélyülése) lányoknál 7-8-,fiúknál 8-9 éves korban következik be Mutáció nők: éves kor között, átl. 6 hónap alatt férfiak: éves kor között, átl. 2 év alatt ffi beszédhag 1 oktávval, női beszédhang 1 terccel mélyül

57 Mutációs háromszög - átmeneti regulációs zavar

58 Mutációs zavarok Okok lokális (pl. a gégeváz anomáliája) hormonális szenzoros (halláskárosodás) pszichés lehet megkésett, elhúzódó, korai tökéletlen perverz mutáció (nőknél) eunuchoid hang (férfiaknál) Mutációs fisztulahang (pszichés ok, m. cricothyreoideus fokozott kontrakciója - erőteljes hangajak-megnyúlás)

59 Tökéletlen mutáció

60 Spazmodikus diszfónia centrális idegrendszeri (extrapiramidális rsz.) elváltozások alapján létrejövő hangképzési, - közvetetten - artikulációs zavar, akaratlagosan nem befolyásolható adduktor típus laryngeális, szupralaryngeális hypertónus, nyögés, hangmegtörések hangajkak túlzott addukciója énekhang nem érintett abduktor típus (ritka) afóniás jelleg suttogás, nevetés nem érintett beszűkült hangterjedelem Terápia logopédiaihangterápia (átmeneti eredmény) botulinum toxin (3-6 hónapig tartó eredmény) adduktor - m. thyreoarytenoideus lat. abduktor - m. cricoarytenoideus post.

61 A nyelés zavarai

62 A nyelés fázisai I. orális - akaratlagos (gyrus praecentr., premot. cortex, tr.corticobulbaris) mandibula nyugalmi helyzetben ajkak puhán érintkeznek nyelvhegy alsó állásban nyelvhát lágyszájpaddal érintkezik légút orron keresztül szabad fogsor záródik ajkak zárnak nyelv az alveoláris ívvel érintkezik nyelv a kemény szájpadnak nyomódik nyelvhát lesüllyed falat hátrébb kerül eléri a triggerpontot

63 A nyelés fázisai II. faringeális (kb. 1 s, nyúltvelő, n. X.) velofaringeális zár nyelvcsont megemelkedik gége záródik hangszalagok álhangszalagok aryporcok, aryepiglottikus redő nyelvgyök retrakciója, epiglottis a gégebemenetre borul garat perisztaltika gége megemelkedik kb. 2 cm-t, anterior irányba mozdul, nyílik a nyelőcsőbemenet özofageális (kb s)

64 Diszfágia a táplálék orális előkészítésének, orális, faringeális, özofageális transzportjának zavara Tünetek aspiráció (pre-, intra-, posztdeglutitív) köhögés nélkül (csendes) neurogénok lassú rágás, nyelés falat továbbításának nehezítettsége köhögés étkezés idején rekedt hang ( wet voice ) súlyvesztés ismeretlen eredetű lázas állapotok Mészáros-Hacki

65 A diszfágia okai neurogén stroke Parkinson-kór, ALS, SM, agydaganat trauma myasthenia gr., toxikus neuropátiák, n.vii. paresis) lokális, organikus felső légúti gyulladások GOR iatrogén (intubáció, LMC, irradiáció) struma, Zenker-div. nyaki trauma fej-nyaki tumorok pszichogén

66 Vizsgálatok I. Tájékozódó vizsgálatok általános motoros funkciók, mozgáskoordináció légzés, fonáció, artikuláció általános fül-orr-gégészeti vizsgálat nyálpangás, nyálcsorgás, ételmaradékok a szájüregben, nyelvmozgások renyhék szájüreg, garat érzésvizsgálata vattasróffal izomtónus vizsgálata tapintással Mészáros-Hacki

67 Vizsgálatok II. endoszkópia velofaringeális zár garatizmok mozgása szupraglottikus-, glottikus zár ételfestékkel megfestett, különböző méretű és viszkozitású bolusok Cél: meghatározni az aspiráció nélkül lenyelhető bolus jellemzőit nyelőcsőtükrözés, 24h-s ph mérés, nyelőcső manometria, EMG Mészáros-Hacki

68 Vizsgálatok III. - nyelési röntgen felső özofágusszfinkter, nyelőcső funkciója megállapítható az aspirátum mennyisége topodiagnosztika NEM állapítható meg a nyálaspiráció, nyálpangás

69 Az aspiráció súlyossági fokozatai I. megtartott köhögési reflex, alkalmanként aspirál II. megtartott köhögési reflex, permanens aspiráció v. alkalmankénti aspiráció köhögési reflex nélkül, de hatékony akaratlagos köhögéssel III. permanens aspiráció köhögési reflex nélkül, de eredményes akaratlagos köhögéssel IV. permanens aspiráció köhögési reflex nélkül, ineffektív akaratlagos köhögéssel (Schröter-Morasch)

70 Presbyfágia Okok nyaki gerinc deformitások stroke fogak elvesztése ízérzés csökkenés nyálkahártya-szárazság izomtevékenység gyengülése bolusretenció a szájüregben, valleculakban, sin.piriformisban Kezelési lehetőségek hideg vagy meleg ételek fogyasztása fűszerezés erőteljes nyelés, utánnyelés elsajátítása Mészáros-Hacki

71 Funkcionális Diszfágia Terápia (DFT) I. Restitúciós-kauzális terápia légzéstechnika javítása (glottisz akaratlagos zárása, akaratlagos köhögés) facio-orális traktus funkciójának javítása izomtónus fokozása spatulával hideg, savanyú ingerlés (nyelv, buccalis izomzat) rágásgyakorlatok laringo-faringeális traktus funkciójának javítása a gége akaratlagos magas helyzetben tartása (Mendelsohn manőver) Mészáros-Hacki

72 DFT II. Kompenzatorikus kezelés fejtartás változtatása nyelés közben előre károsodott nyelési reflex, epiglottis-hiány rotáció a sérült oldal felé féloldali garatfal-gyengeség, n.rec.par. hátra nyelvmozgás károsodás oldalra fekvés nyelési technika erőteljes nyelés szupraglottikus nyelés (belégzés légzésvisszatartás - erőteljes nyelés köhögés utánnyelés belégzés) nyelés gyakoriságának tudatos fokozása... Mészáros-Hacki

73 DFT III. Adaptációs eljárások orális protézisek velofaringeális zár zavara esetén orrkivágású, átlátszó műanyag pohár szívószál, csőrös pohár Diéta megfelelő hőmérsékletű-, konzisztenciájú-, kalóriatartalmú étrend orális előkészítő fázis zavara esetén pl. pépes-, transzportfázis-károsodás esetén csúszós felületű ételek amennyiben fennáll az aspiráció fokozott veszélye, az étrend fehérjeszegény legyen! savanyú íz hasznos, ha a beteg állapota megengedi nyelés utáni rendszeres hangminőség-ellenőrzés Mészáros-Hacki

74