A finanszírozási díjparaméterek átfogó karbantartása. Dr. Nagy Júlia Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Átírás

1 A finanszírozási díjparaméterek átfogó karbantartása Dr. Nagy Júlia Országos Egészségbiztosítási Pénztár

2 Háttér Kidolgozásra és bevezetésre került a teljesítményelvű finanszírozási rendszer: 1993 Szabályozták a finanszírozási díjparaméterek meghatározásának, képzésének szabályait: 6/1998 (III.1) NM rendelet Megalakult és azóta is folyamatosan működik az EüM Finanszírozási Díjparaméter Karbantartási Bizottsága 1999/2000 óta nem volt átfogó díjparaméter karbantartás, csak részleges vizsgálatra alapozott módosítás, a rendszeres karbantartás feltételei még nem adottak, 2008-ban volt egy új átfogó felmérés, amely nem zárult átfogó eredménnyel Új jogszabályok szabályozzák egyes egészségügyi technológiák befogadását, (gyógyszer, gyse, minimum követelményeket, kompetenciát, szakmai és finanszírozási protokollok készítését). A finanszírozási díjparaméterekről szóló NM rendelet szintén megújításra vár, javaslatok már korábban is készültek.

3 ELŐZMÉNYEK Első felmérés Szekszárdi Kórház Módszertani próba Több felmérési szakasz 28 kórház részvételével Több, mint félmillió ellátási esemény felmérése kalkulációja Szakmai Kollégiumok folyamatos részvétele Ismételt felmérések: kötelező egyetemi részvétel, műtétek felmérése Legalább minta Folyamat jogi szabályozása Az adatok felhasználása részlegesen megtörtént

4 Jogi és szervezeti háttér Jogi szabályozás 43/1999. évi Korm.rendelet 6/1998. évi miniszteri rendelet Munkabizottsági módszertan és munkaterv Közreműködő szervezetek Munkabizottság Szakmai Kollégium Tagozatai OEP EMMI Érdekképviseletek

5 Díjtétel meghatározás alapelvei Szabványosság: egységesített módszerek alkalmazása a költségkalkulációban Átláthatóság, ellenőrizhetőség: a folyamat az érintett szolgáltatók számára is legyen követhető, átlátható Nyilvánosság: a javaslatokmegalapozásáraszolgálóinformációknyilvánosak, hozzáférhetőek, a nyilvánosságra hozatal módját, tartalmát, időbeliségét jogszabály határozza meg. Igazságos, arányos finanszírozás: a kalkulációs módszertan által biztosítani kell, hogy a különböző egységügyi szolgáltatások finanszírozási paramétereit a normatív ráfordítási igénnyel arányosan, azonos jövedelmet biztosítószinten, azelvárhatóköltségtakarékosságalapjánhatározzákmeg. Költséghatékonyság:afinanszírozásidíj kalkuláció módszere támogassa a költséghatékony ellátás megvalósítását.

6 Díjparaméter karbantartás feladatai Egészségügyi szolgáltatások definiálása (szöveges meghatározás, besorolási szabályok) Az egészségügyi szolgáltatások díjának meghatározásához szükséges paraméterek Elszámolhatósági kritériumok Ellátás minimum követelményeinek meghatározása Finanszírozási protokoll meghatározása Költséghatékonysági vizsgálatok befogadás kapcsolat Ez ma már részben -önálló folyamat

7 A díjparaméter meghatározás feladatai szorosan kapcsolódnak egymáshoz A definíció, az elszámolási szabály meghatározza, hogy mi lesz a kalkuláció egysége A minimum feltételek meghatározzák, hogy milyen ellátó unit működési költségével kell számolni (műtő, kezelő, stb) Protokollok meghatározzák, hogy mikor támogatott az adott eljárás elvégzése

8 Az átfogó kódkarbantartás eredményességének feltételei Megfelelő mintaválasztás, szolgáltatói közreműködés Megfelelő kódrendszerek, útmutatók Megfelelő ár információk Megfelelő költség információk Megfelelő Adatlap információk Pontos felmérés Megfelelő szakmai kontroll Megfelelő költség kalkulációs módszerek Megfelelő besorolási szabályok

9 Az átfogó kódkarbantartás/díjparaméter képzés kiemelt problémái Ágazat irányítási beavatkozást igényel Egységes egészségügyi anyagtörzs hiánya Kizárólag kórházban végzett, de nem besorolási szempontnak számító orvosi, ápolói tevékenységek nyilvántartásának hiánya A csak kórházban alkalmazott szakmai eszközök, anyagok befogadásának hiánya miatt korábban nem volt pontos elhatárolás a finanszírozott és a nem finanszírozott eszközök, implantátumok között Orvosi eljárások definíciójának pontatlansága, hiánya Egységes költség-elszámolási elvek és módszerek alkalmazása, irányelv készítés Szolgáltatói közreműködést igényel Számviteli gyakorlat: költségcentrumok mélysége, költségelhatárolások (műtő, osztály, ambulancia) szintje Közvetett költségek elszámolása Informatikai támogatás, on-line rendszerek a betegellátásban

10 Díjparaméter karbantartás alaptípusai Eseti karbantartás, kalkuláció: egyedi beadvány alapján új egészségügyi technológiabefogadásához kapcsolódó kalkuláció, vagy a korábban meghatározott paraméter revíziója Részleges karbantartás: egy adott orvosi szolgáltatás csoport kalkulációjának felülvizsgálata, vagy adott költségelem általános átszámítása (pl. bérköltség, ha általánosan emelkednek a bérek.) Átfogó karbantartás: valamennyi egészségügyi szolgáltatásra kiterjedő, felmérésre és szakmai kontrollra alapozott karbantartás.

11 Átfogó karbantartás fő feladatai A díjképzés módszertanának meghatározása Az ellátás tényleges összetételének, költségének tételes, egyedi felmérése osztályos ellátási események:aktív, krónikus ellátásban tételesen mütétek járóbeteg szakellátás eseményei Éves, féléves számviteli pénzügyi adatok feldolgozása Felmérési adatok ellenőrzése: algoritmizált ellenőrzés, helyszíni ellenőrzés, szakmai ellenőrzés Betegszámlák, beavatkozás, HBCs számlák meghatározása Felmérési eredmények értékelése a szakmai, finanszírozási protokollok alapján A díjképzés az egységes módszertan alapján Járóbeteg elszámolhatósági szabályok felülvizsgálata Besorolás, definíciók, szabályok felülvizsgálata

12 Díjparaméter meghatározásának lehetséges módszerei Protokoll szerint a díjparaméter meghatározás szakmai/finanszírozási protokollra alapozva: minden olyan ellátásra, ahol pontosan,előre meghatározható a várható ellátás típusa, mértéke, költsége Felmérés szerint az ellátáshoz szükséges beavatkozások, az ellátás mértéke és értéke előre pontosan nem meghatározható (az előfordulási valószínűségek átlagos alkalmazások értéke előre nem ismert) Díjparaméter meghatározás felmérésre alapozva, szakmai protokoll alapján kontroll: az ellátáshoz szükséges beavatkozások, az ellátás mértéke és értéke előre pontosan nem meghatározható, de szakmai protokoll alapján a kulcs eljárások, minimum ellátási követelmények ellenőrizhetők

13 Az átfogó finanszírozási díjparaméter karbantartás célja Finanszírozási díjparaméterek megfelelőségének kontrollja Költség arányok változásának követése Orvosi technológia változásának követése

14 Átfogó ráfordítás mérés területei Megfigyelés egysége: egy osztályos eset Megfigyelés mélysége: OENO, elvégzett szolgáltatások Időtartam: általában 2 hónap Minta választás: valamennyi eset egy megadott időszakban Probléma ritka esetszám Fekvőbeteg részére végzett szolgáltatások Megfigyelés egysége: műtéti ülés Megfigyelés mélysége: felhasznált elemi erőforrások (gyógyszer, anyag, eszköz, munkaidő, unitfoglaltsági idő Időtartam: 1-2 hét Minta választás: valamennyi eset Műtétek Megfigyelés egysége: költségcentrumok fekvő, járó, műtő, diagnosztika, hotelszolgáltatás, központi irányítás Megfigyelés időszaka: 1 év Számviteli adatok Megfigyelés egysége: egy beavatkozás Megfigyelés mélysége: felhasznált elemi erőforrások (gyógyszer, anyag, eszköz, munkaidő, unitfoglaltsági idő Időtartam: 1-2 hét Minta választás: valamennyi eset Járóbeteg szakellátás tevékenységei

15 Folyamat-lépések Ráfordítás mérés naturáliákban Kalkuláció Ft-ban

16 Átfogó felmérés minta adatai HBCS csoportok száma bankb. 45, 2009-ben 34 csoportban nem volt egyáltalán finanszírozási eset 149 csoportban nem volt ráfordítás minta 164 csoport, ahol vagy nem volt ellátási eset, vagy nem volt ráfordítás, vagy a minta esetszáma 10 alatt van.

17 Kalkulációs módszertani kérdések Mi a megfelelő ellátási minta a kalkulációhoz (minta nagyság, ellátási gyakorlat) Milyen árral kell kiszámolni az egyes közvetlen költségelemek nagyságát (gyógyszer, implantátum, OENO) Milyen módon kell a közvetett költségeket elszámolni a finanszírozási díjak meghatározásának alapját képező kalkulációkban Milyen kapacitás kihasználtságiszintet kell figyelembe venni a fedezet biztosítás érdekében a díjak képzésénél

18 Ráfordítási minta megfelelőségének minősítése, lehetséges megoldások HBCs mintaszám megfelelő HBCsmintaszám nem megfelelő, HBCscsoport megszüntethető, összevonható HBCsminta nem megfelelő, kiegészítő adatkérés szükséges HBCsmintaszám nem megfelelő, ezért hasonló HBCscsoport ráfordítási mintája + eltérő ellátási feladat protokolljának megfelelő ráfordítás korrekciójával határozható meg. Feladat: protokoll leírása ráfordítás mérés formátumának megfelelően

19 INPUTOK Felmérési adatok Átfogó díj-revízió fő adatforrásai Szakmai, finanszírozási protokollok Teljesítmény jelentés adatai Megelőző felmérés adatai

20 FŐ-FOLYAMAT Minden kalkulációs lépésben egyezőség vizsgálat a tényleges költségekkel Egyezőség vizsgálat költségelemenkéntköltségcsoportonként is Kalkuláció sorrendjében első a beavatkozások kalkulációja

21 Ráfordítási minta ellenőrzésének rendszere Folyamatba épített ellenőrzések Helyszíni ellenőrzések Kalkulációs kontrollon alapuló ellenőrzések Szakmai ellenőrzések Ellenőrzés az érdekképviseletek által

22 Szakmai kollégiumok kulcsszerepet töltenek be az átfogó kódkarbantartásban HBCs mintaszám minősítése, szakmai intézkedési javaslat HBCs ráfordítási szakmai ellátási protokolljának értékelése HBCs-betartozó adatlap információk felülviszgálata, szakmai értékelési javaslat HBCs módosítási javaslatok összeállítása Besorolási algoritmus felülvizsgálata Új HBCs csoportok kialakítása, törlési, összevonási javaslat Új OENO kódok meghatározása Társult betegségek listájának felülvizsgálata Egyéb besorolási szempont felülvizsgálata Időparaméterek értékelése (alsó-felső határnap) A feladatok egymással összefüggnek, a revíziót ennek megfelelően célszerű elvégezni

23 Kalkulációs számítások és ellenőrzések a számviteli rendszer által kimutatott tényleges költség kerülhet felosztásra az adott időszakban elvégzett teljesítményekre

24 Kalkuláció szakaszai Felmérés ellenőrzése Ellenőrzés számviteli költségekkel: bevételköltségráfordítási felmérés Kalkuláció díj képzésre normatívitás, pénzügyi fedezet biztosítására Szakmai szempontok érvényesítése Új verzió díj számítása Kalkuláció ellenőrzési célból a beérkezett adatokkal Kalkuláció a tényleges, már ellenőrzött felmérési adatokkal, kórházi költségekkel Kalkuláció a díjszámításhoz szükséges normatív fajlagos költség adatokkal Kalkuláció korrekció szakmai ellenőrzés szerint Kalkuláció új besorolási táblával Kalkuláció.. Díjképzés

25 Számviteli adatok -problémák és megoldások Nincs leválasztva a műtő, osztály ambulancia költsége Egységes módszertan a költség szétválasztása utólagos pótlására Kontroll más kórházak adatával Nem egységes a vetítési alapok használata a szervezeti egység szintű közvetett költségekre. Adatszolgáltatás kiterjed a felosztás előtti költségekre is. Egységes felosztás a díjképzési kalkulációban Kapacitás kihasználtság figyelembe vétele Azonos funkcionális költségelemek különböző költségek között jelenhetnek meg (pl. bérköltségek) Kórházi kihasználtsági szint eltérő Milyen kihasználtsági% a megfelelő Kalkuláció funkcionális költségelemekre

26 Részlet költség szabvány- bér költségek Minden foglalkoztatási forma funkcionálisan bér elememként jelenik meg

27 Beteg- számla kalkuláció elemei Közvetlen költségek: orvosi eljárások, gyógyszer Ápolási költség Hotelszolgálati költségek Központi irányítási költségek

28 Az un. Betegszámla felépítése, kalkulációja Orvosi, és egyéb egészségügyi eljárások Osztályos egyéb orvosi tevékenység Ápolási költségek Hotelköltségek Központi irányítási költségek

29 Betegszámla költség adatainak értelmezése I. 1. Gyógyszer: csak a beteg részére az osztályos ellátás során közvetlenül adott gyógyszer(nem tartalmazza a beavatkozásokhoz használt gyógyszereket, vegyszereket, stb.): Beteg specifikus adat 2. Diagnosztika és terápia: felmérés szerint, nem a költségfelosztás alapján, beleértve a tevékenységhez alkalmazott gyógyszereket is: Beteg specifikus adat 3. Osztályos orvosi tevékenység: nem minden orvosi költség, csak a kiemelt beavatkozáson kívüli, az osztályos vizitekhez és a megnevezett szolgáltatásokon kívüli orvosi tevékenység költsége. Szakma specifikus mérés. 4. Osztályos ápolási költség: az osztályos ápolás költsége, de nem tartalmazza a kiemelt szolgáltatásokhoz kapcsolódóan végezett ápolói, nővéri tevékenység költségét. Szakma specifikus mérés. 5. Hotel költségek általános (élelmezés, fűtés, világítás, takarítás): a rezsi költségek azon része, amely a hotel szolgálathoz kapcsolódik. Nem szakma specifikus költség

30 Beteg-számla költség adatainak értelmezése II. 6. Hotelköltség speciális: azok a költségek, amelyek a beteg elhelyezéséhez kötődnek, de nagyságát a szakma jellege befolyásolja: mosás, fertőtlenítés, stb. Orvosi szakmánként eltérő költség 7. Központi irányítási költségek: Nem szakma specifikus adat, általánosan meghatározott mértékű.

31 HBCssúlyszám belső megoszlása költségnemek szerint

32 Adatok 2008-ból

33 Nem volt ráfordítás minta, nem volt 2008/2009-ban esetszám, korábban szakmai egyetértéssel kialakított csoportok

34 Alacsony, 10 alatti mintaszám

35 HBCsráfordítás ellátási protokolljának értékelése

36 Gyógyszer költségek : közel 4960 féle készítményt alkalmaztak a kórházak

37 Képalkotó eljárások

38 Példa osztályos ráfordítás

39 Költség adatok számvitel -nem végleges minta intézetek alapján egységesített adat

40 Egy ápolási napra jutó ápolási költségek nem orvosi eljáráshoz, speciális ápolási tevékenységhez kapcsolódó -ápolás-igényesség függvényében - nem végleges adat

41 Egy ápolási napra jutó költség belgyógyászat, nem végleges

42 Egy napra jutó költségek szakma, nem végleges adat

43 Műtéti ráfordítások felülvizsgálata - feladatok Definíció meghatározása OENO kód módosítások kezdeményezése (régi eljárások pontosítása érdekében) Műtéti foglaltsági idők felülvizsgálata: tény idő/protokoll szerinti idő?? Munkaidő ráfordítások vizsgálata Ráfordítási tételek vizsgálata Műtéthez tartozó, de önálló műtéti kóddal is megjelenő műtétek kapcsolata? Azonos műtéti jártassági kategória Ellátási szint, kompetencia (minimum követelmények)

44 Műtéti és anaesthesia adatok

45 Műtéti ráfordítások ellátási protokollja MUTETEK SZAMA: 344 AZ OSSZES MUTETEK %-A OSSZES KOZVETLEN FT ERTEK: MUTETRE JUTO ATLAGOS FT ERTEK: SZAKMAI ANYAGOK, EGYSZER HASZN. ESZKOZOK OSSZES KOLTSEG: MUTETRE JUTO KOLTSEG: KOD MEGNEVEZES ME EGYS.AR MENNY KOLTSEG % AHOL ALKALMAZTAK OSSZES ESETRE M7V31 S-Monovetta ! * M1040 Jódozott inciziós fó db ! * M0ZR0 Gumikesztyű steril-8 db ! * M0G10 Thorax katéter PCV e db ! * M1780 Sodrott varróanyag t db ! * M7T30 Szikepenge-penge cor db ! * M7TB0 Egyéb fonalak-ligack db ! * M7TL0 Egyéb fonalak-surgic db !* M7TX0 Egyéb fonalak-ti-cro db !* M7U30 Egyéb fonalak-ti-cro db !* M7UF1 Katéter Thoracic 28C !* M7UP1 Nyomásmérí szet szív !* M7UX0 Biológiai testszövet !* M7UY0 Biológiai testszövet !* M7V21 DOM DPT-248 nyomásmé !*

46 Átfogó karbantartásban résztvevők szolgáltató (26+16) Ebből csak labor felmérést végez: 5 szolgáltató járóbeteg felmérést végez: 2 szolgáltató 2 egyetem 5 országos intézet 5 fővárosi kórház 4 megyei kórház 3 szakkórház 7 városi kórház 1 ápolási kórház

47 Az átfogó karbantartás prioritásai Megfelelő, a jelenlegi ellátási követelményeket biztosító, igazságos finanszírozási arányok kialakítása Transzparens, egységes módszertanon alapuló kalkuláció Adatgyűjtés minőségének biztosítása, kórházi kontrolling adatok, on-line rendszerek adatainak felhasználása Ráfordítási adatok ellenőrzése a finanszírozási, szakmai protokollok figyelembevételével A karbantartás rendszerességének biztosítása, előkészítése Az alkalmazott osztályozási rendszerek továbbfejlesztése (krónikus ellátás, ambuláns ellátás)

48 Részvétel körének meghatározása Minisztériumi felkérés Válogatás önként jelentkezők között Néhány speciális terület ebből a felmérésből kimaradt

49 Feladatok tervezett ütemezése Szerződéskötés, előkészítés : 2008 augusztus 31-ig Adatszolgáltatások 2009 február Adatok ellenőrzése 2009 május Adatok szakmai felülvizsgálata, elszámolhatósági kritériumok ellenőrzése, paraméterek felülvizsgálata: 2009 szeptember/október Új finanszírozási paraméterek kiadása 2010 január Jelen állapot: szakmai kollégiumi véleményezés folyamatban van költségszámítások, elemzések készülnek miniszteri határidő az első verzióra: 2010 március 1.

50 Az átfogó karbantartás jelenlegi státusza Ráfordítás felmérés előkészítése Ráfordítási adatok felmérése Ráfordítási adatok ellenőrzése, javítása Felmérési adatok, eredmények szakmai kontrollja, javaslatok SZK képviselők által Felmérési adatok, eredmények kontrollja, javaslatok a szolgáltatói érdekképviseletek által Egyeztetés, értékelés, végleges költségkalkuláció, javaslat összeállítása

51 Szakmai felülvizsgálat Adatok tartalmi ellenőrzése Ellátási gyakorlat ellenőrzése szakmai protokollnak való megfelelőség érdekében Besorolás, definíció, elszámolhatósági szabályok felülvizsgálata a szakmai homogenitás biztosítása érdekében

52 Az előzetes ellenőrzések során vizsgált szempontokok Ráfordítás csoport hiánya Magas ráfordítási tétel Igazoló eljárással nem egyező gyógyszer felhasználás, kemoterápiás készítmények hiánya Egymás melletti, vagy kizáró feltételek vizsgálata Adott korcsoportban nem alkalmazható eljárás, hatóanyag

53 HBCs ráfordítás ellátási protokolljának alapvető értékelési szempontjai a. a szakmai protokollnak megfelelt-e az ellátási gyakorlat hiányzik jelentős/meghatározó ellátási tevékenység: hiányzó ellátás kódja megnevezése, protokoll szerinti mennyisége, előfordulás valószínűsége b. a ráfordítási tételek között magas értékkel szerepel nem jellemző ellátási tevékenység: ráfordítás kódja, megnevezése, szakmai protokoll szerinti mennyiségi korlát, szakmai protokoll, ellátási gyakorlat szerinti előfordulási valószínűség c. kórházanként eltérő ellátás értékelése d. egyes ráfordítás típusok hiányának értékelése e. ápolási adatok értékelése, módszer felülvizsgálata

54 Adatminőség finanszírozási paraméter képzés kapcsolata A megfelelő paraméter képzéshez valós állapotnak megfelelő adatok szükségesek. A Ráfordítási tételeknek az Adatlapon közölt betegségekre vonatkozóan relevánsnak kell lenni. Lehetséges probléma az Adatlap kódolások miatt Átkódolt esetek= magasabb HBCssúlyszám érdekében nem az elsődlegesen kezelt betegség feltüntetése fődiagnózisként: a HBCscsoport súlyszáma csökken, mivel a kisebb ráfordítást igénylő esetek kerülnek be az adott HBCs mintájába és fordítva A ráfordítási tétel hiány oka lehet a nem megfelelő betegség kódolás is. Az összesített eredmények mellett adatvédelmi szempontok figyelembevételével-a tételes adatok is vizsgálhatók.

55 HBCs csoport módosítás kiemelt szempontjai HBCs csoport módosítása szükséges vagy sem (ellátás koncentrációja, új technológia növekvő esetszám várható) Homogenitás kritériumának teljesítése Súlyosságot kifejező szempontok értékelése

56 Homogenitási kritériumok a HBCs csoport módosításokban Alapkritérium Szakmai homogenitás Várható erőforrás igény szerint homogenitás (ápolási idő, költség) További kritériumok Garanciális szabály szerinti homogenitás Minimum követelmények szerinti homogenitás (kompetencia, ellátási szint)

57 További feladatok Elszámolhatósági kritériumok meghatározása Egyéb, kódolási vagy besorolási szabály módosítás BNO alábontás

58 Fekvőbeteg szakellátás HBCscsoportjaira vonatkozó szakmai felülvizsgálat eredményei Kompetenciába tartozó HBCscsoportok csoportszintű változásának javaslata: törlés, összevonás, új csoport Besorolási tábla, szabály, elszámolhatósági feltétel módosítása (BNO csoport felülvizsgálat, Beavatkozások felülvizsgálat: törlés, áthelyezés, új tétel felvétele más csoportból, új tétel felvétele új OENO miatt, új BNO felvétele BNO kód alábontása miatt, társult betegség listájának korlátozása, BNO kód alkalmazásának korlátozása Ráfordítás-gyűjtés minősítése: az adott HBCsmegfelelő, további kontrollt, ráfordítás kiegészítést igényel; kiegészítés ráfordítás protokollra Alsó-felső határnap javaslatok

59 Különös figyelmet kívánó tételek Beépített implantátum felmérésének megfelelősége Anyagok, eszközök megfelelősége Adatgyűjtésből kimaradt műtétek adatainak pótlásaráfordítás protokoll alapján?

60 Járóbeteg szakellátás szakmai felülvizsgálati adatok Definíció meghatározása OENO kód módosítások kezdeményezése (régi eljárások pontosítása érdekében) Ellátási idő értékelése Ráfordítási tételek vizsgálata Ellátási szint, kompetencia (minimum követelmények) Elszámolhatósági feltételek felülvizsgálata-nem csak ráfordítási adatok alapján

61 Új OENO új orvosi eljárásnak tekintjük azt az orvosi közreműködéssel vagy orvosi közvetlen irányítással végzett egészségügyi tevékenységet, amelyet diagnosztikus, terápiás, prevenciós, rehabilitációs céllal végeznek új módszertan, és/vagy egészségügyi technológia alkalmazásával és amely a már korábban is alkalmazott, azonos ellátási célú orvosi eljárásokhoz képest diagnosztika eseténa vizsgálati cél szempontjából releváns jellemző legalább egy paraméterrel eltérő (több) értékét határozza meg, vagy a jellemző paraméter értékének mérési pontosságát, megbízhatóságát módosítja, megelőzés, terápia, rehabilitáció eseténaz alkalmazásával a beteg egészségi állapotának az eljárás célja szempontjából releváns legalább egy értékét, korábban nem vizsgált egészségi állapot jellemzőjének meghatározására, vagy az egészségi állapot, betegség korábban nem kezelt elváltozásának megszüntetésére, fenntartására irányul

62 Költségszámítás alapelve Minden ráfordítás felmérésre kerüljön (függetlenül a ráfordítás fedezet biztosításának módjától, felmérési cél a jelen állapot meghatározása Az adatokat ellenőrizni szükséges szakmai szempontok alapján A díjképzési adatbázis létrehozásához figyelembe kell venni a szakmai protokollok előírásait is.

63 Költségkalkuláció módszertani kérdése Milyen szemléletben készüljenek az díjkalkulációk: díjtípus, jövedelemszerző képesség, normativitás, figyelembe vett költségelemek Milyen áron kerüljenek figyelembevételre az egyes, kereskedelmi forgalomban beszerezhető anyagok, eszközök, gyógyszerek

64 Alapvető árképzési alternatívák Költségelvű haszonkulcs: meghatározott % haszon a költségen felül tervezett (elvárt) hozam: meghatározott haszon összeg a költségen felül fedezet biztosítás: meghatározott, elvárt üzemgazdasági hatékonyság, kihasználtság mellett, fedezet biztosítása valamennyi várható állandó és változó költségre Kereslet alapú (piaci ár) várható hasznosság (érték) szerint versenytárs árak figyelembevételével

65 Költségalapú ár vagy piaci ár Az egészségügyi piac sajátosságai miatt (az egyéni fizetési hajlandóság szint magas) az egészségügyi szolgáltatásokra a költség-alapú áratcélszerű alkalmazni, amely fedezetet biztosít normatív szabályok szerint. Kalkuláció a legolcsóbb elfoghatóminőségű ráfordítások költsége vagy az alkalmazási gyakorlatnak megfelelő átlag költség szerint Kalkuláció az ellátási gyakorlatvagy finanszírozási protokoll szerint

66 Továbbfejlesztés területei Díjparaméter karbantartást szabályozó jogszabály finomítása a jelenlegi követelményekhez, befogadási eljárásokhoz Egységes egészségügyi anyag-eszköz törzs létrehozása Költségkalkulációs irányelv kiadása, költségszabványok elterjesztése Rendszeres karbantartás jogi kereteinek, finanszírozási feltételeinek megteremtése Befogadás kiterjesztése orvosi eljárásokra, kórházakban alkalmazott implantátumokra, eszközökre Minőségi adatszolgáltatás feltételeinek biztosítása az erre vállalkozó intézeti körben

67 Intézeti feladatok kontrolling kapcsolat a befogadási eljárásokhoz, átfogó finanszírozási díjparaméterek felülvizsgálatához

68 Milyen követelmények erednek a jelenlegi szabályozásból a gyógyszergazdálkodás felé I. A kórház az E.Alap finanszírozásában végzett ellátásokra kizárólag befogadott készítményeket, a befogadott indikációknak alkalmazhatja. A gyógyszer tenderek számára követelmény, hogy az ár nem lehet magasabb a befogadott árnál. Az intézeti gyógyszerlisták összeállításánál figyelembe kell venni a befogadott készítmények listáját. Forgalomba hozatali engedéllyel, befogadással nem rendelkező készítmények csak egyedi méltányossági eljárás keretében finanszírozhatók

69 Elvárások lehetőségek a szolgáltatók kontrolling rendszere számára A ráfordítás mérés adatszabványainak alkalmazása a nyilvántartásokban, értékelésekben, beleértve a költségmérést is Elkülönített/megkülönböztetett nyilvántartási feladatok a kontrolling célú és a számviteli célú nyilvántartások között elemzési célok és érdekeltségi rendszerek fejlesztése céljából Megfelelő költség áttételezések alkalmazása a közvetett költségek között Megfelelő költség és bevétel centrumok alkalmazása (Példák: napi Ft költség jut intenzív osztály központi irányítási költségére, napi 2000 Ft jut informatikai költségekre a felosztás rendszere miatt, jelentős bevételi hiány ápolási osztályon, bevételi többlet kapcsolódó ambulancián )

70 I. Egészségügyi technológiák befogadása: gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, orvosi eljárások és eszközök

71 Kérdések Hogyan történik az egészségügyi technológiák befogadása Hogyan történik a finanszírozási díjak meghatározása Milyen a díjkarbantartás rendszere és mi a kapcsolata az egészségügyi technológiák befogadásával. Mi az egészségügyi technológiák befogadásának és a többletkapacitás befogadásának, struktúra fejlesztés kapcsolata A kórházi kontrolling -befogadás, díjparaméter karbantartás, átfogó kódkarbantartás lehetséges kapcsolatai

72 Az egészségbiztosítás alapvető feladatai Minden egészségbiztosítási rendszerben meg kell határozni a biztosítottak számára járó egészségügyi szolgáltatások listáját, az igénybevétel módját, formáját, indikációját szabályozott, transzparens eljárásban: szolgáltatás befogadási eljárás Minden egészségbiztosítási rendszerben meg kell határozni, hogy a befogadott egészségügyi szolgáltatásokat milyen módszer szerint, milyen díjparaméterek szerint finanszírozzák: kódkarbantartás, finanszírozási díjparaméter karbantartás Finanszírozott eljárásrendek meghatározása Minden egészségbiztosítási rendszerben meg kell határozni, hogy a szolgáltatásokat milyen szerződött szolgáltatókkal végzik a biztosítottak részére: kapacitásbefogadás Szerződéskötés Rendszerű finanszírozás Ellenőrzés

73 A befogadást meghatározó jelenlegi jogszabályok, előírások 2006 évi A biztonságos és gazdaságos gyógyszer és gyse ellátásról szóló tv évi Ebtv évi Gytv 217/1997 (XII.1.) Korm.rendeletet módosító 234/2008. Korm.rendelet 32/2004. (IV. 26.) ESzCsMrendelet a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről 6/1998. (III. 11.) NMrendelet az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról EüM irányelv a költséghatékonysági számításokra 2001 OEP főigazgatói utasítás

74 Egészségügyi technológiák alcsoportjai Orvosi eljárások Orvosi eszközök, műszerek Gyógyszerek, gyógyhatású készítmények Gyógyászati segédeszközök, anyagok, implantátumok Orvosi eljárások Kórházi ellátás Járóbeteg szakellátás Receptre ártámogatással finanszírozott gyógyszerek Receptre ártámogatással finanszírozott segédeszközök Alapellátás Fogászati ellátás

75 Az Ebtv-ben meghatározott szabály A finanszírozási díj a tartósan lekötött eszközök kivételével valamennyi, az ellátás során szükséges költségelemre fedezetet ad

76 E. Alap finanszírozását korlátozó tényezők az Ebtv. szerint OEP FF

77 Egészségügyi technológiák alkalmazhatóságának alapvető szempontjai Biztonságos } Regisztráció, bevizsgálás, tanúsítás szükséges Hatásos } Költséghatékony } Technológia értékelés szükséges

78 Egészségügyi technológiák alcsoportjai problémák a regisztrációval, engedéllyel, közhiteles nyilvántartásokkal Gyógyszerek Gyógyászati segédeszközök, anyagok, implantátumok Orvosi eljárások Közhiteles nyilvántartás, engedélyezés van: OGYI, EMEA Centrális EU nyilvántartás: van Egységes azonosítás hatóanyag csoport szerint: van Közhiteles nyilvántartás, engedélyezés van: EEKH, Centrális EU nyilvántartás nincs Egységes azonosítás szakmai csoportokra szerint: nincs (GBDN??) Közhiteles nyilvántartás, engedélyezés van: csak az E.Alap által támogatott eljárásokra ETT Centrális EU: nincs (WHO?) Egységes azonosítás hatóanyag csoport szerint: van?? WHO OENO??

79 Komplex, HTA alapú befogadás kiterjedése a magyar befogadási rendszerben Gyógyszerek, gyógyhatású készítmények: megvalósításra került Gyógyászati segédeszközök, anyagok: receptre kiadott, ártámogatással igénybevett ellátásokra valósult meg Gyógyászati eszközök, műszerek: még nem működik Orvosi eljárások: még nem működik Jogszabály előkészítése folyamatban

80 Befogadási alapelvek szakmai megalapozottság költségvetési keretek figyelembevétele, finanszírozhatóság átláthatóság, ellenőrizhetőség: kiszámíthatóság nyilvánosság az érdekviszonyok átláthatósága szükséglet alapú megközelítés költséghatékonyság Új belépőkkel árverseny induljon minden technológia esetén

81 Döntések a befogadásához Technológia engedélyezése, regisztrálás, azonosító képzés Technológia alkalmazási feltételeinek meghatározása, minimimum követelmények Befogadási kérelem elindítása E.Alap felé Szakmai Kollégiumi vélemény ESKI értékelés TÉB értékelés Prioritás képzés Döntés a biztosítási csomagba való befogadásról Kihirdetés jogszabályban Határozat Szolgáltatók befogadása, Szolgáltatók szerződéskötés Szolgáltatás finanszírozása

82 Egészségügyi technológiák életciklusa Technológia engedélyezése, regisztrálás, azonosító képzés Technológia alkalmazási feltételeinek meghatározása, minimimum követelmények Egészségügyi technológiák befogadása az E.Alap támogatásába Díjparaméterek meghatározása Díjparaméterek módosítása Díjparaméterek, szolgáltatás csomagok módosítása Egészségügyi technológia felülvizsgálata Törlés finanszírozási listáról Szolgáltatók szerződéskötés módosítása Szolgáltatók szerződéskötés módosítása, finanszírozás megszüntetése

83 A gyógyszer befogadás lényeges elemei A befogadási eljárás a törzskönyvezett készítményekre, az alkalmazási előírat szerinti indikációkra indítható el. Gyártó, forgalmazó kérelmére indul Adminisztrációs szervezet: OEP GYFO Transzparencia Titkárság Döntés-előkészítés: ESKI, TÉB Egyedi közigazgatási határozat, OEP főosztályvezető hozza: szolgáltató számára kiadható készítmények esetén Finanszírozási Főosztály Önálló finanszírozási tételt eredményező eljárás esetén az OEP döntést megelőzi az új finanszírozott eljárás/ tétel miniszteri kihirdetése (9/1993. NM rendelet) EB közlönyben kerül a határozat közzétételre

84 Eljárás típusok gyógyszerek esetén Normál: új hatóanyag, új indikáció, új térítési/finanszírozási kategória, áremelés Legyen költséghatékonyabb a már befogadott komparátor Egyszerűsített: már befogadott hatóanyag és indikáció új készítményére, hatáserősségére, kiszerelésére Az egységnyi ár nem lehet magasabb a már befogadottaknál

85 Feltétek a kérelem benyújtásakor Törzskönyvezett, forgalombahozatali engedéllyel rendelkező készítmény A legalacsonyabb nemzetközi ár követelménynek feleljen meg. Új készítmény esetén az egészség-gazdaságtani irányelvnek megfelelő értékelést kell a kérelmezőnek benyújtani.

86 Befogadás során figyelembe vett fő mutatók progresszió mentes túlélés, teljes túlélés, QALY, rokkantság változása, életfunkciók változása) megmentett életév - a fenti eredmények elérésének költsége az adott terápiából, - inkrementális költség az inkrementális eredmény eléréséhez komparátor terápiához viszonyítva Betegszám Költségvetési hatás

87 A prioritás képzésben figyelembe vett szempontok Költséghatékonyság Méltányosság Népegészségügyi szempontok Költségkorlátok

88 Az értékelésben részvevők elsődleges feladatai ESKI: kérelmező által benyújtott egészséggazdaságtani értékelés kontrollja, minősítése, kiegészítése Szakmai Kollégium: vélemény hatásosságról, betegszámról, a készítmény terápiás helyéről TÉB: értékelés áttekintése, javaslat döntésthozó részére

89 Gyógyszerbefogadás lehetséges következményei a finanszírozási díjparaméterekre Új finanszírozási díjtétel meghatározása szükséges (egyes új hatóanyagok esetén, ha besorolási paraméter lesz) Új díjparaméter meghatározása szükséges (ha az átlag költségszint változik) Nem kell új díjparaméter meghatározás A finanszírozási díjparaméterekről szóló döntés az Egészségügyi Miniszter hatásköre. Finanszírozási díjparamétert módosító új indikáció, hatóanyag befogadása esetén a befogadási eljárás felfüggeszthető a jogszabályi kihirdetésig.

90 Gyógyszerek finanszírozása E.Alapból Kizárólag szolgáltatási díjjal finanszírozott készítmény Törzskönyvezett készítmény E.Alap támogatásába befogadott készítmény Méltányosságból finanszírozott készítmény Receptre is finanszírozott készítmény Az un. külön keretből finanszírozott készítmény

91 A finanszírozást meghatározó szabályok - EBTv Minden a gyógykezeléshez szükséges gyógyszer költségének fedezete a finanszírozás módszerének megfelelően része a díjnak, a beteg részére biztosítani kell. Minden esetben kivéve méltányossági eseteket a finanszírozás csak befogadott készítményre történhet. Klinikai kutatások E.Alap terhére nem finanszírozhatók.

92 A gyógyszeres kezelések finanszírozása az E.Alapból kórházi ellátás időtartama alatt Finanszírozás HBCssúlyszám alapján: súlyszám fedezetet biztosít a teljes költségre, így a gyógyszer költségre is. Finanszírozás nagyértékű, tételes elszámolású gyógyszerként: február 1-től működő rendszer (R. 1/A melléklet) Finanszírozás nagyértékű, tételes elszámolású eljárásként: az eljárás költségének részeként (szervátültetések, stb.) Extra finanszírozás: jelentős költségű esetek külön jelentés alapján elbírált kiegészítő finanszírozása, gyógyszerköltségekre is Finanszírozás egyedi méltányosság alapján (indikáción túli ellátások, nem befogadott ellátások)

93 Új egészségügyi technológiák finanszírozása különös figyelmet igényel Az új egészségügyi technológiák így az új drága technológiák esetén is, függetlenül a technológia típusától - befogadása során technológia értékelést szükséges készíteni. A drága technológiák finanszírozása szakmai, finanszírozási protokoll alapján történjen, azokban az indikációkban, amelyekben az alkalmazása a technológia értékelése alapján költséghatékony. A költséghatékonyságot bizonyítani kell. A drága technológiák alkalmazásában is biztosítani kell az egyenlő hozzáférés esélyét. Szakmai ellenőrzés szükséges a megfelelőség gyakorlati megvalósításának biztosítására. A drága technológiák finanszírozása, általában, közvetlenül, a szakmai, finanszírozási protokollok figyelembe alapján történik mind az eseti ellátások körébe tartozó jelentős terápiák, mind a daganatellenes terápiák esetén.

94 Az új egészségügyi technológiák finanszírozásának lehetséges módszerei Bevezetés fázisában pl. egy technológia fejlesztési alap terhére külön finanszírozás, kötelező értékelés elvárásával, értékelés függvényében döntés a további finanszírozásról. Finanszírozás eseti, tételes finanszírozás keretében Új technológiai finanszírozása HBCsrendszerben, önálló csoport nélkül. Új technológia finanszírozása önálló HBCscsoportban, kompetens intézetek megjelölésével, ellátási követelmények kiemelésével Részleges HBCs+tételes finanszírozás az új technológiára Előzőek kombinálása a beutalási jogosultság szabályozásával.

95 A gyógyszeres kezelések finanszírozása az E.Alapból kórházi ellátás időtartama alatt HBCs szerint Gyógyszer nem besorolási szempont, besorolás egyéb szempontok szerint A gyógyszer általában nem besorolási szempont, az ellátást indokló betegség mellett elsődlegesen a kórházi ellátást indokló fődiagnózis, máshol el nem végezhető nagyérték beavatkozások a besorolási szempont. Gyógyszer költség fedezet meghatározása:felmérésre alapozva, átlagos értéken, figyelembe véve a társult betegségek miatti kezeléseket is. Gyógyszer besorolási szempont: a terápiaalapja nagyértékü gyógyszer, szükített indikációban Gyógyszerköltség fedezet meghatározása:alkalmazási előírás, protokoll szerint

96 Besorolási szempontként figyelembe vett hatóanyagok példák

97 Tételes elszámolás: nagyérték, szükített indikáció, járulékos engedmény, speciális szerződéses feltételek - példák

98 Milyen követelmények erednek a jelenlegi szabályozásból a gyógyszergazdálkodás felé II. Amennyiben a gyógyszer besorolási szempont, számolni kell azzal, hogy a generikus készítmények megjelenését követően a díjparaméterek átszámításra kerülnek (rugalmas reagálási igény a gyógyszerpiaci helyzet változására). Az osztályos gyógyszerkeretek meghatározásában az ellátott esetek összetételét, változását figyelembe kell venni (új készítmény, új HBCsmegjelenését követni kell az intézeti gyógyszergazdálkodás területén is, plmódosítani kell a gyógyszerlistát, az érintett osztályok gyógyszerkeretét.) Egyes drága készítmények esetén (pl. kemoterápiás kezelésekben) a betegek ellátásának ütemezése szükséges a kiszerelésből eredő veszteségek minimalizálása érdekében.

99 Követelmények a szolgáltatók által működtetett egészségügyi rendszerek felé Pontos nyilvántartás az ellátási eseményekről a központi diagnosztikai, terápiás egységekben, osztályokon az elvégzett egészségügyi szolgáltatásokról (nem kizárólag járó nyilvántartás legyen) Működjenek betegszintű gyógyszer felhasználást nyilvántartó rendszerek Az adatok on-line módon, az eseményekkel egy időben keletkezzenek

100 Köszönöm a figyelmet!