APPARATUS UROGENITALIS I. REN, NEPHROS II. VESICA URINARIA március 26.

Átírás

1 APPARATUS UROGENITALIS I. REN, NEPHROS II. VESICA URINARIA Összeállította: Prof. Dr. Mihály András március 26.

2 A VESÉK K VETÜLETE A REGIO LUMBALIS TERÜLET LETÉN

3 A VESÉK K HELYZETE A PYELOGRÁFI FIÁS KÉPEN JÓL J L LÁTSZIKL

4 A VESE ÉS S A MELLÉKVESE RETROPERITONEÁLISAK

5 A JOBB- ÉS S A BAL VESE ÉRINTKEZÉSE HASI SZERVEKKEL ÉS S A HÁTSH TSÓ HASFAL IZMAIVAL Máj, vastagbél, duodenum,, gyomor, lép, l pancreas, jejunum,, mellékvese Diaphragma, psoas major, quadratus lumborum, transversus abdominis Kék k szín n jelzi a peritoneum jelenlétét

6 A VESE ANATÓMIAI KÉPLETEIK

7 A vese erei a hilumban és s a sinusban elüls lső és s hátulsh tulsó ágcsoportot alkotnak, melyek az uretert veszik körül. k

8 A. INTERLOBULARIS Venae stellatae V. INTERLOBULARIS Vena arcuata A.+ V. ARCUATA Vasa recta Interlobaris erek (A, V)

9 Emberi vese metszete (a vese egyik pólusa), p kéreg- és s velőállom llomány egyaránt látszik. l Egy kiskehely (CM) szintén látható. Szövettani metszeten (HE festés) s) a kéreg k és s a velőállom llomány. Kéregállomány: columnae renales (Bertini). Velőállom llomány: pyramides renales,, majd papillae renales. Lobi renales (veselebenyek).

10 REN LOBATUS Magzati vese és szövettani képe. A lebenyek a postnatalis fejlődés során eltűnnek.

11 A NEPHRON, A TUBULUS COLLECTIVUS ÉS A DUCTUS PAPILLARIS ELHELYEZKEDÉSE A CORTEX ÉS S A MEDULLA EGYES RÉGIR GIÓIBANIBAN (kortikális glomerulus, juxtamedulláris glomerulus). A nephronok különböző lokalizáci ciója miatt a Henle kacsok velőállom llományi extenziója is különbk nböző (hosszabb és s rövidebb). r

12 A vese szövettana I. A kéregk regállomány lebenykékre kre osztható: lobulus corticalis. A lobulus corticalist interlobularis artéri riák határolj rolják. A lobulus közepén n velősug sugár r (pars( radiata lobuli corticalis) ) találhat lható,, amelyben egyenes csatornák és s gyűjt jtőcsatornák k vannak. Körülötte a pars convoluta lobuli corticalis, melyben a vesetestecskék és s a kanyarulatos csatornák k találhat lhatók. A velőállom llományban a Henle-kacsok kacsok,, a gyűjt jtőcsatornák és s a ductus papillarisok vannak.

13 A vese szövettana II. A vese strukturális lis-funkcionális egysége ge a nephron. Egy vesében millió nephron van (számuk a korral csökken). A nephron és s a gyűjt jtőcsatornák fejlődéstani eredete eltérő,, bár b r mindketten mesodermálisak lisak. A nephron részei: 1. corpusculum renale (Malpighi-féle le test); 2. tubulus proximalis; ; 3. tubulus intermedius; ; 4. tubulus distalis. A gyűjt jtőcsatorna részei: r 1. tubulus reuniens; 2. tubulus colligens; ; 3. ductus papillaris.

14 A NEPHRON, A TUBULUS COLLECTIVUS ÉS A DUCTUS PAPILLARIS ELHELYEZKEDÉSE A CORTEX ÉS S A MEDULLA EGYES RÉGIR GIÓIBANIBAN (kortikális glomerulus, juxtamedulláris glomerulus). A nephronok különböző lokalizáci ciója miatt a Henle kacsok velőállom llományi extenziója is különbk nböző (hosszabb és s rövidebb). r

15 PARS RADIATA ET PARS CONVOLUTA LOBULI CORTICALIS (VS: velősugár = pars radiata; KL: pars convoluta)

16 PARS CONVOLUTA LOBULI CORTICALIS (1,3,4) PARS RADIATA LOBULI CORTICALIS (2) DC: distalis kanyarulatos csatorna PC: proximalis kanyarulatos csatorna P, D: egyenes csatornák TC: gyűjt jtőcsatorna Pod: podocyta PR: Bowman-tok parietalis lemeze A: arteriolák

17 PODOCYTA

18

19 A MESANGIUM SZERKEZETE Kötőszöveti rostok (kék, k, fekete) és basalis membránok a kéregbenk

20 PROTEOGLIKÁNOK A GLOMERULUS MESANGIUMBAN (SÁRGA, PIROS). IMMUNHISZTOKÉMIA. MIA. GAG SZULFÁTCSOPORTOK, NEGATÍV V TÖLTT LTÉSEK SOKASÁGA: HEPARAN- SULFAT (piros színű), CHONDROITIN- SULFAT(zöldes ldes-sárga). A KÉPEN K A BASALIS LAMI- NÁK ÉS S A MESANGIUM MÁTRIX FESTŐDÖTT. TT.

21 Vesetubulus terminológia Tubulus proximalis: pars convoluta + pars recta. Tubulus intermedius: crus descendens (vékony) + crus ascendens (vékony majd vastagabb). Tubulus distalis: pars recta, macula densa, pars convoluta. Tubulus reuniens/connectivus (rövid). Tubulus colligens (gyűjt jtőcsatorna). Ductus papillaris (Bellini-féle le tubulusok area cribrosa). I. Henle-kacs (ansa nephroni): proximalis pars recta + tubulus intermedius + distalis pars recta. II. Henle-kacs kacs: tubulus intermedius leszáll lló szára (vékony), hajtűkanyar, majd a felszáll lló szár r (előbb vékony, aztán n vastag), amely folytatódik a distalis tubulus egyenes szakaszában (pars( recta).

22 TUBULUS CONTORTUS PROXIMALIS TUBULUS CONTORTUS DISTALIS

23 MEDULLA RENALIS: ZONA EXTERNA (TUBULUS COLLECTIVUS: TC, ANSA NEPHRONI: P,D, VASA RECTA: V)

24 A vasa recta rendszer A vasa recta a velőállom llományban találhat lható prekapilláris ris-posztkapilláris erek rendszere. A juxtamedulláris glomerulusok efferens arterioláib iból erednek a párhuzamosan p leszáll lló vasa recták,, melyekből l kapillárisok erednek a velőállom llomány tubulusainak ellátására. A kapillárisokb risokból l szedődnek dnek össze a felszáll lló vasa recták (venulák), melyek végül v l a vena arcuatákba kba,, vagy a vena interlobularis alsó szakaszába ömlenek. A vasa recták kötegeket alkotnak a velőben.

25 A vasa recta rendszer (velőállom llomány vérellv rellátása) Venae stellatae Vena arcuata Vasa recta Interlobaris erek (A, V)

26 A vese egyéb b (nem a kiválaszt lasztással ssal kapcsolatos) funkciói A vese (és( s a mellékvese) központi k szerepet játszik a vérnyomv rnyomás s szabályoz lyozásában. A vese vérnyomv rnyomás s szabályoz lyozó szerepét t a renin- angiotenzin rendszer révén r n fejti ki. A renin-angiotenzin rendszer strukturális alapja a juxtaglomeruláris ris apparátus, mely a vesekéregben van. A vese emellett fontos szerepet játszik j a D-D vitamin anyagcserében. A vese interstitiuma (fibroblastok) erythropoietint termel, amely a vérkv rképzést szabályoz lyozó hormon.

27 A JUXTAGLOMERULÁRIS RIS APPARATUS (JGA) Adrenerg idegrostok az extraglomerularis mesangium sejtek közelében.

28 A JGA ELEMEI 1.: MACULA DENSA Macula densa: : a distalis tubulus érpólusba illeszkedő szakaszának hámsejtjei h a tubulus folyadék sókoncentrációját érzékelik. A sókoncentráció változása következtében a sejtek bazális oldalán prosztaglandinok és NO szabadulnak fel. A prosztaglandinok és s a NO (nitrogén n monoxid) a juxtaglomeruláris ris sejteken fejtik ki hatásukat: intracellulárisan risan camp képződik, amely génszinten g serkenti a renin szintézis zisét és s szekréci cióját. A macula densa nátrium szenzor funkciója révén r n segít szabályozni a vese mikrokeringését is, az ún. tubuloglomeruláris ris feedback mechanizmussal. Ezzel a mechanizmussal a macula densa a filtráci ciót t is szabályozza (lásd Élettan). Ezen mechanizmus feltehetően en ATP vagy adenozin transzmitterrel valósul meg közvetlenk zvetlenül l az érfal simaizomzatán nem okoz renin szekréci ciót.

29 A JGA ELEMEI 2.: JUXTAGLOMERULÁRIS RIS SEJTEK (JG SEJTEK) Az afferens arteriola falában lévől módosult simaizomsejtek,, melyek a renin nevű enzimet termelik és szekretálj lják.. A sejtek citoplazmájában szekréci ciós granulumok vannak. A sejteket Goormaghtigh belga patológus fedezte fel (1937). A JG sejtek az afferens arteriolában fellépő nyomáscs scsökkenést is érzékelik és renin szekréci cióval reagálnak. A sejteket egymással és s más m s sejtekkel (pl.: endotél) ) nexusok (GJ) kötik k össze. A nexusok connexin 40 fehérj rjét t tartalmaznak.

30 A JGA ELEMEI 3.: EXTRAGLOMERULÁRIS RIS MEZANGIUM SEJTEK Az extraglomeruláris ris mezangium sejtek a macula densa és s az afferens arteriola között vannak. Számos nexus (GJ) köti k össze őket egymással és s az említett struktúrákkal. kkal. Feltehetően en kommunikáci ciós s szerepük k van, és a macula densa által érzékelt sókoncentráció változást közvetk zvetítik tik az afferens arteriola felé, simaizom kontrakciót t (arteriola( szűkületet) okozva (lásd: tubuloglomerulárisris feedback ).

31 A JGA ELEMEI 4.: IDEGROSTOK Ezek posztganglionáris szimpatikus axonok,, melyek a plexus coeliacusból jönnek. Preganglionáris ris rostjaik a splanchnicusokkal jönnek a hasüregbe a gerincvelő alsó háti szelvényeib nyeiből l (T9-T12). T12). Az idegrostok noradrenalin transzmitterrel működnek, és s az ereket és s a tubulusokat idegzik be.

32 A JGA élettani szerepe A juxtaglomeruláris ris sejt (afferens( arteriola módosult simaizomsejtje) renint szekretál. A renin (proteáz)) a vérben v lévől angiotenzinogénb nből angiotenzin I-t t készk szít. Az angiotenzin I a tüdőben t angiotenzin II-vé alakul (ACE enzim). Az angiotenzin II aldoszteront szabadít t fel a mellékvese kéregbk regből. Az aldoszteron segíti a nátrium n tubuláris visszaszívását t a vesében, egyidejűleg vízretenciv zretenciót is okoz. Az angiotenzin II vazokonstriktor hatásával emeli a vérnyomást, illetve keringés s szabályoz lyozó funkciót lát t el.

33 A JGA, a vérnyomv rnyomás és s a GFR A vese vérátáramlv ramlásának krónikus csökken kkenése (pl.: a veseartéria ria szűkítése se a Goldblattkísérletben) renin szekréci ciót t vált v ki. A véráramlv ramlás csökken kkenése ugyanis csökkenti a filtráci ciót és s a tubularis nátrium koncentráci cióját t (macula( densa). A renin az angiotenzin II révén r n emeli a vérnyomást, újraszabályozza a vese keringését. Az angiotenzin II fokozza a mellékvese aldosteron elválaszt lasztását, t, ami pedig a vesében só-s és vízretenciót t vált v ki ezzel nőn a vér-volumen, v volumen, ami szintén n a vérnyomv rnyomás s emelkedéséhez vezet. A macula densa a renin közbejötte nélkn lkül l is szabályozza az afferens arteriolát: konstrikciót okoz (feltehetően en a mesangium sejtek közvetítésével), vel), és így szabályozza a glomeruláris ris filtráci ciós s rátát r t (GFR).

34 A renovascularis hypertensio kísérletes igazolása Harry Goldblatt és s John Loesch nevéhez fűződikf John Loesch Ausztriában született 1897-ben, Prágában járt j egyetemre, és s az USA-ban dolgozott. Kutyakísér- leteinek eredmény nyét t 8 évvel Goldblatt előtt közölte, k sajnálatosan németn nyelven és s talán n emiatt, kevéss ssé ismerik ezeket. Azonban, teljesen korrekt módon m bizonyította azt, hogy a vese ischemiája és s a magas vérnyomv rnyomás kialakulása között k szoros összefüggés van. Harry Goldblatt ( ) 1977) Goldblatt kissé eltérő kísérletben, de végső soron ugyanolyan módonm igazolta a vérnyomv rnyomás s emelkedését t (1934). Goldblatt munkáss ssága nyomán, n, több t kutató lépésről-lépésre sre feltárta a renin-angiotenzin rendszert.

35 NEPHROLOGIA, UROLOGIA: klinikai vonatkozások Vese biopszia a glomerulonephritisek diagnózis zisára (FM + EM). Pyelographia (intravénás-szekr szekréciós, retrograd-húgyh gyhólyag felől) l) Vese-angiographia (aorta katéteren teren át) Computer tomographia Ultrahang-képalkot palkotás s (ultrasonographia( ultrasonographia)

36 NORMÁLIS, HE festés NORMÁLIS, PAS festés GLOMERULOSCLEROSIS, PAS IMMUNGLOBULINOK A MÁTRIXBAN (Jones-féle festés) Az alsó képek a mezangium mátrix kóros k felszaporodását és s a normális szerkezet pusztulását t mutatják k diabéteszes glomeruloszklerózisban zisban.

37 VESE BIOPSZIA: FEHÉRJE DEPOZITUMOK A BASALIS MEMBRÁNBAN (Trikróm festés: s: apró vörös s szemcsék)

38 PYELON, PYELOGRAPHIA

39 Veseartéri riák angiográfi fiás képe, a veseartéri riát az aorta felől l töltt ltötték k fel kontrasztanyaggal A. interlobaris Arteria arcuata

40 ULTRASONOGRAPHIA

41 COMPUTER TOMOGRAPHIA

42 Vesica urinaria ( ) rögzítése Apex,, corpus, fundus (háts tsó felszín), collum (prostatával érintkező rész), trigonum (belül). l). Spatium prevesicale: Retzius-féle térség g a hólyag h és s a symphysis között: ligamentum pubovesicale, ligamentum puboprostaticum.. A térst rséget alul a diaphragma urogenitale és s a musculus levator ani határolj rolják. Retrovesicalis térség: rectovesicalis septum/fascia (Denonvillers), glandula seminalis, ductus deferens, ureter utolsó szakasza. Oldalsó szalag, amely az arcus tendineus pelvishez halad: paracystium. Rögzítésében részt r vesz még m g a lig. umbilicale medianum (urachus maradvány) és s a lig. umbilicale mediale (a. umbilicalis maradvány) is.

43 Prostata Trigonum vesicae Paracystium M. levator ani Bulbus penis & m. bulbospongiosus Cowper-féle mirigy a diaphragma urogenitale-ban Crus penis & m. ischiocavernosus

44 Trigonum és collum vesicae Plica interureterica (két ureter nyílás s között), k uvula vesicae (az urethra nyílása mögötti m kiemelkedés, amely majd a crista urethralisba megy át). Az urethra nyílása a hólyag h legmélyebb lyebb pontja. A trigonum vesicae (Lieutaud)) a hólyagfal h legvastagabb része. r Collum vesicae: : az urethra eredésének tájéka, t a prostatán nyugvó rész, mely legjobban rögzr gzített része a hólyagnak. h Itt körkk rkörös s simaizom van, amelynek alsó része a m. sphincter urethrae internus.

45 A hólyag h izomzata és s annak beidegzése I. A simaizomzat három réteget r alkot: külsk lső longitudinalis,, középsk pső körkörös és s belső hálózatos rétegeket. r M. detrusor urinae/vesicae vesicae: : elöl és s hátul h (a fundusban) erősebb függf ggőleges/ leges/longitudinalislongitudinalis simaizom kötegek k a külsk lső izomrétegben. M. sphincter urethrae/vesicae internus: : erős izom a collumban. A trigonum izomrétegei erősebbek sebbek- vastagabbak, mint a többi. t

46 A hólyag h izomzata és s annak beidegzése II. A hólyagfal h feszülését érzékelő idegrostok ingerülete a n. pudendus révén n kerül l a sacralis gerincvelőbe. Szimpatikus idegek a felső lumbalis szegmentumokból jönnek (nn( nn. splanchnici lumbales), a medencei plexus hypogastricusban átkapcsolódnak és s a postganglionaris rostok beidegzik a m. detrusort, és s a belső sphinctert.. A m. detrusort ellazítj tják, a belső záróizmot összehúzzák. Paraszimpatikus idegek a nn. splanchnici pelvini révén érkeznek a sacralis gerincvelőből. l. A preganglionaris rostok az intramuralis ganglionokban kapcsolódnak át. A postganglionaris rostok kolinerg mechanizmusokkal összehúzzák k a detrusort, és s nitrogén n monoxid transzmitterrel ellazítj tják k a belső sphinctert. Az akaratlagos záróizom z (m. sphincter urethrae externus) ) a n. pudendus motoros axonjaiból kap beidegzést a sacralis gerincvelőből. l.

47 A férfi f húgycsh gycső szakaszai Lig. suspensorium penis Pars intramuralis/pars preprostatica ductus ejaculatorius Pars intermedia/pars membranacea

48 A férfi f húgycsh gycső szakaszai: 1.Pars intramuralis 2.Pars prostatica 3.Pars membranacea 4.Pars spongiosa

49 Képek forrása Gray s Anatomy,, 38th Edition,, Churchill Livingstone, 1995 Diagnostic Histochemistry,, M.R. Wick (Ed), Cambridge University Press, 2008 Szövettan, M.H. Ross, G.I. Kaye, W. Pawlina,, Medicina, Budapest, 2007 Sobotta Atlasz, R. Putz,, R. Pabst (Eds), Medicina, Budapest, 2007 Atlas of Anatomy,, A.M. Gilroy,, B.R. MacPherson,, L.M. Ross, Thieme,, 2008