Sugárkezelés és molekulárisan célzott kezelések az onkológiában, különös tekintettel a sugárterápia és az immunterápia kapcsolatára

Átírás

1 Title: Sugárkezelés és molekulárisan célzott kezelések az onkológiában, különös tekintettel a sugárterápia és az immunterápia kapcsolatára Authors: Katalin Hideghéty, Szilvia Brunner, Zoltán Imre Szabó, Rita Emilia Szabó, Róbert Polanek, Tünde Tőkés Final manuscript The original publication may be found at: Journal: Klinikai Onkológia 4 (2) (2017)

2 Sugárkezelés és molekulárisan célzott kezelések az onkológiában, különös tekintettel a sugárterápia és az immunterápia kapcsolatára (Sugárkezelés és immunterápia kombinációja) Dr. Hideghéty Katalin* 1,2 (egyetemi docens, Orvosbiológiai Alkalmazások Munkacsoport vezető), Brunner Szilvia 2 (tudományos segédmunkatárs), Szabó Zoltán Imre 2 (tudományos segédmunkatárs), Szabó Emilia Rita 2 (tudományos segédmunkatárs), Polanek Róbert 2 (tudományos segédmunkatárs), Dr. Tőkés Tünde 2 (tudományos munkatárs) 1 Szegedi Tudományegyetem Onkoterápiás Klinika/ Department of Oncotherapy, University of Szeged 2 ELI-HU Nonprofit Kft, Szeged/ELI-HU Nonprofit Ltd, Szeged *kapcsolatot tartó szerző: Hideghéty Katalin levelezési címe: 6720 Szeged, Dugonics tér 13. telefon: faxszám: cím: Katalin.Hideghety@eli-alps.hu Összefoglaló Nagyszámú kísérletes és klinikai adat bizonyítja a széles körben terjedő immunterápia és a lokális sugárkezelés korszerű formáinak szinergista hatását, nemcsak a sugárkezelt malignus elváltozás eliminálásában, hanem az immunmediált, szisztémás anti-tumorális hatás fokozásában. E különböző támadáspontú, jól tolerálható bináris rendszer egymást erősítő hatásának maximális kiaknázása céljából nagy fontosságú a megfelelő betegszelekció, a két modalitás sorrendjének, a besugárzás sugárminőségének (részecske), dozírozásának (összdózis, frakciószám), a céltérfogat nagyságának és egyéb szupportív és tumorellenes gyógyszerek alkalmazásának meghatározása. Az eddig felhalmozódott adatokból már levonható valamennyi következtetés, melyek segítenek a mindennapi onkológiai ellátásban. Ezért, áttekintve az együtthatás patomechanizmusát, molekuláris hátterét és a klinikai eredményeket, kiemeljük a legfontosabb paramétereket, melyek az ionizáló sugárzás abszkópális hatását, ill. ezzel az immunterápia hatékonyságát növelhetik. Az immunterápia és a sugárkezelés integrációja, és a betegek számára előnyös alkamazás irányelveinek kidolgozása a folyamatban lévő számos klinikai vizsgálat értékelése után várható. Ha igazolódnak a preklinikai eredmények, valódi paradigmaváltás következhet be a sugárterápiában, radio-immunterápiában. 1

3 Kulcsszavak: sztereotaktikus sugárkezelés, hadronterápia, abszkópális hatás, immunterápia, immunellenőrzőpont-gátlók Abstract Growing body of experimental and clinical evidence demonstrated the synergic effect between the rapidly implemented immunotherapy and advanced forms of focal radiotherapy, not only on the elimination of the irradiated lesion, but also on the enhancement the immunemediated systemic anti-tumoral activity. It is essential for gaining the largest benefit from the combination of the two modalities to select the appropriate patients, to define the irradiation parameters, such as radiation quality (ie. particle) dosage, (total dose, fraction number) size of the target volume, the use of other supportive and anti-tumor drugs. In this review, we provide an update for the daily oncological practice on the data accumulated up to now on the molecular basis and patomechanism of enhancing radio-immune effect and clinical results, and highlight the most important parameters, which may increase the abscopal effect of ionizing radiation, thereby increasing the effectiveness of immunotherapy. However development of clinical guidelines for beneficial integration of immunotherapy and radiotherapy could be expected after evaluation the result of currently ongoing numerous (> 100) clinical trials. If the preclinical results will be confirmed clinically it could lead to paradigm shift in the use of ionizing radiation. Keywords: Stereotactic radiotherapy, particle therapy, abscopal effect, immunotherapy, checkpoint inhibitors Sugárkezelés és immunterápia Az elmúlt évek egyik legdinamikusabban fejlődő megközelítése a gazda szervezet tumor ellenes immunválaszának molekulárisan célzott erősítése, a tumor-immunitás pathomechanizmusának, folyamatainak egyre mélyebb megismerése alapján. Melanoma malignumban, tüdő-, és fej-nyak daganatokban már bizonyított hatékonyságú gyógyszerek (immunellenőrzőpont-gátlók) klinikai bevezetése megtörtént, miközben nagyszámú, bíztató közbülső eredményeket mutató klinikai vizsgálat keresi a különböző megközelítésű immunterápia értékét a többi daganat kezelésében is. A sugárterápia és immunterápia fejlődése, molekuláris hatásmechanizmusaik feltárása lehetővé teszi e két modalitás hatékony kombinációját (1). Több támadáspontú anti-tumor kezelések, így kemoterápia vagy többféle immunterápia kombinációja lokális sugárkezeléssel még bonyolultabb, de potenciálisan nagyobb hatékonyságú lehet, ebben az irányban is elindultak ígéretes vizsgálatok. Jelenleg, elsősorban a sugár-immunmodulátor bináris rendszer optimalizálása a célja a nagyszámú 2

4 folyamatban lévő preklinikai és klinikai vizsgálatnak (2). Az eddig elérhető klinikai adatok a kombinált terápiáról, metasztatikus betegek kezelésével szerzett tapasztalatokról szólnak, ahol az volt az elsődleges kérdés, hogy a hatékony szisztémás kezelés megszakítandó-e, illetve felfüggesztése mennyi időre javasolt, a gerincvelő kompresszió oldására, agyi áttétek, vagy egyéb lokális palliatív helyzetek ellátására szükséges sugárkezelés körül (3). Ezen palliatív besugárzásokat a klinikai vizsgálatokban résztvevő centrumok gyakran korszerű szelektív, sztereotaktikus technikákkal végezték. Az eddigi retrospektív adatok alapján úgy tűnik, hogy a két merőben más támadáspontú modalitás toxicitása nem adódik össze. Ezen túlmenően nyilvánvalóvá vált, hogy az adott gazdaszervezet -tumor- jellemzőinek figyelembe vételével meghatározott kezelési paraméterek, így a két terápiás megközelítés egymást követő és/vagy egyidejű alkalmazása, sorrendje, a sugárkezelés dózisa, frakcionálása, a frakció-dózisa, valamint a besugárzott térfogat, az energia átadó részecskék fizikai (lineáris energia transzfer) és biológiai tulajdonságai jelentősen növelhetik a kombinált hatást. Sugárterápia hatása az immunrendszerre A sugárkezelés a lokális, lokoregionális eliminatív daganatellenes terápiákhoz tartozva, körülírt térfogatban történő energia átadás révén valósul meg. Az elnyelt energia az atomok ionizációját okozza, ezzel kémai, biológiai folyamatokat indukál. A szabad oxigén gyökök generálta reakciók sorozata inflammatórikus, pro-inflammatórikus folyamatokat indít el (4), dózisfüggő mértékben károsítja a membránokat, enzimeket, DNS-t, melynek eredményeként a sejtpusztulás különböző formában (nekrózis, korai sejtöregedés, autofágia) jön létre, mitótikus katasztrófa, vagy aktív apoptózis miatt (5). Az ionizáló sugárzásokat kezdetben az immun-szuprimáló kezelések közé sorolták, ezért állatmodellek tumor xenograft előkészítésében és humán szervátültetések, illetve hemopoetikus őssejt transzplantáció kondícionálásához is alkalmazzák a kilökődés megakadályozása céljából (6). Ezen esetekben célzottan nagy volumenű, illetve csontvelő-átültetés kondícionálásához, teljes test besugárzást alkalmaznak. A sugárterápia mellékhatásaként észlelt immunszupresszió a korábbi, kevéssé szelektív technikák esetén a csontvelőt és a keringő vért ért nagy dózisok miatt alakult ki. Az utóbbi évtizedek rapid technikai fejlesztésének köszönhetően egyre szelektívebb, egyre pontosabb sugárkezelés, az ép szövetek kímélete, dóziscsökkentése mellett, a tumor dózis növelése vált lehetővé, immunszuprimáló hatás nélkül. A közelmúlt további technikai fejlesztései által növekvő mértékben elérhetők bizonyos biológiailag hatékony sugárminőségek (proton, ionterápia). A protonok kis mértékben (átl. 1,1-szeresen, de ez az érték a részecskék útja vége felé 1,4-2-szeres értékre növekszik) a neutronok, szénionok 3

5 viszont nagyságrendekkel sűrűbben ionizálnak, mint a kisebb atomi részecskék (elektronok, fotonok), így kifejezettebb a direkt hatás, lényegesen több kijavíthatatlan molekuláris hiba jön létre a sejtekben (7). Egyre több kísérletes adat bizonyítja a sugárzás immunogenitásának korrelációját a részecske ionizáló sűrűségével (8). Számos preklinikai tanulmány és klinikai közlemény mutatott rá az atommag részecskék nagyobb mértékű biológiai hatására, távoli metasztázisok regresszióját is okozva (9-11). Fontos továbbá, hogy a nagy pontosságú térbeli dóziseloszlás miatt általában a foton kezelések frakciójával szemben, frakcióban leadott összdózis vált gyakorlattá, lényegesen lerövidítve a sugárkezelés összidőtartamát is. A töltött részecskék nagyfokú szelektivitása és az intenzív sugárnyaláb lehetővé teszi továbbá a hypofrakcionáláson belüli oligofrakcionálást is (2-3 frakció x Gy), mely esetben a nagymértékű vaszkuláris károsító hatás is fokozza a tumorsejt pusztítást. A korszerű lineáris gyorsítók is lehetővé tették a kevesebb frakciószámú, nagy dózisú, képellenőrzött, szelektív besugárzások széleskörű végzését. A kraniális és extrakraniális sztereotaktikus besugárzási technikák tovább növelik a dóziselnyelődés szelektivitását, teret nyitva a hypofrakcionált sémák (sztereotaktikus sugársebészeti beavatkozás (SRS, SBR), sztereotaxiás ablatív sugárkezelés (SABR)) elterjedéséhez. Ebben az új terápiás érában a sugárkezelés merőben új szerepe merült fel, a lokális hatáson túl a szisztémás immunválasz erősítésére. Lokális sugárkezelés szisztémás antitumorális hatását (ab=távoli, szkópál= célpont effektus) 1953-ban figyelték meg először (12). Később számos eset-, közlés született abszkópális hatásról, mely során különböző tumorok távoli áttéteinek regresszióját váltotta ki lokális sugárterápia (13-15). Ezen folyamatok kísérletes vizsgálatai alapján felmerült, hogy a sugárbiológia által meghatározott legfontosabb tumorellenes sugárhatások sorába kerüljön az ún. immun-mediált tumor kilőködés (16). Az utóbbi évek preklinikai kutatásai részletesen feltárták a radio-immunogén sejthalálhoz vezető (ICD), ionizáló sugárzás kiváltotta sokrétű tumor és mikrokörnyezetváltozást, és a tumorellenes immunreakciók pathomechanizmusát. A sugárzás okozta ionizáció és szabadgyök képződés beindítja az ún. veszély-asszociált komplex molekuláris folyamatot (DAMP). Irradiáció hatására megindul a kalretikulin és egyéb stressz fehérjék (hsp70, hsp90), termelődése melyek a sejtfelszínre átrendeződve, mintegy jelölik, észrevetetik a tumorsejteket az immunsejtek számára, így fokozva a fagocitózist (17). Továbbá, olyan pro-inflammatórikus fehérjék (TNF-alfa, IL-1β, IL-6, CXLC16) termelődnek, amelyek elősegítik az természetes ölősejtek (NK) és a CD8 + sejtek tumor körüli felszaporodását. Megnövekszik az adhéziós molekulák (VCAM, ICAM-1) szintje is, elősegítve a limfociták tumorközelítését a sugárkezelés által megnövekedett IFNγ 4

6 függvényében. A másik fontos folyamat, a High mobility group box 1 felszabadulása, amely a Toll Like Receptor-4 ligandja, és a dendritikus antigén prezentáló sejtek antigén kifejeződését serkenti. Az extracelluláris térben pedig nagy mennyiségű ATP termelés kezdődik, amely erős kemotaktikus jelként hat az immunsejtekre a P2RX7 purinerg receptor aktiválásával. Ezen molekuláris folyamatok eredményeként T-sejt aktiváció, tumor-közelítés és effektor válasz jön létre. Másfelől viszont, olyan molekuláris folyamatokat is gerjeszt az ionizáló sugárzás, amelyek az immunválasz hatékonyságát csökkentik. Így a sugárkezelt dendritikus sejtek antigén kifejeződése és ezzel az effektor T-sejtekre gyakorolt stimuláló hatása csökkenhet. Felvetődött a radiogén immunszupresszív hatás hátterében tumor-asszociált makrofágok fenotípus változása, stromális átrendeződést és tumornövekedést potenciálva. A legfontosabb azonban a TGF-β és STAT3 irradiáció okozta túltermelődése, amelyek több szinten akadályozzák a tumor ellenes immunválasz létrejöttét (18). Mindebből az ionizálós sugárzás tumorimmunitással, és immunterápiával kapcsolatos többirányú, vegyes hatása következik. Ezért a preklinikai és klinikai vizsgálatok célja, hogy eltolja a sugárterápia kétélű folyamatainak eredőjét az immunogén tumorsejt pusztítás fokozása irányába. Tumor immunogenitás és immunterápia A tumor-immunitás egy komplex, többlépéses, önfenntartó folyamat, amely lehetővé teszi a daganatos sejtek azonosítását és felszámolását a T-sejt válasz indukciója és amplifikáció révén. Ennek első lépése tumor antigének megjelenése a sejtfelszínen, melyeket az antigén prezentáló sejtek azonosítanak, majd elkezdődik a T-sejtes válasz előkészítése és aktiválása. Ennek során a T-sejtek megközelítik és infiltrálják a tumort, felismerik a daganatos sejteket, majd bekövetkezik a tumorsejtek pusztulása, ami viszont az antigén felszabadulást és az egész folyamat újrakezdődését eredményezi. Ugyanakkor, létrejön egy mikroevolúciós nyomás, amelynek eredményeként az egyes tumorsejtek képesek elkerülni a megsemmisítést, mert megváltoztatják az antigén prezentációt, vagy, elnyomják környezetükben az immunválaszt (immunoediting). A tumor-immunitás önfenntartó ciklusának minden lépését komplex serkentő és gátló tényezők szabályozzák, amelyek kényes egyensúlya határozza meg a folyamat kimenetelét (1). Ezen ismeretek alapján különböző antitumor immunstimuláló módszerek kidolgozása vált lehetővé: a vakcináció (peptid, DNS, sejt-alapú), a jelátviteli útvonal módosító (STAT1, STAT3, TGF-β), és az egyes sejtpopulációkat célzó (Treg, tumor-asszociált makrofágok, myeloid derivált szupresszor sejtek, természetes ölő sejtek) mellett, a legígéretesebbnek az ellenőrzőpont gátló molekulák bizonyultak. Mára a citotoxikus T-lymphocyta asszociált protein 4 (CTLA4), a programozott 5

7 sejthalál protein-1 (PD1), illetve a programozott sejthalál ligand-1 (PDL1) alkalmazásával már jelentős klinikai tapasztalat halmozódott föl. A CTLA4 útvonal negatívan modulálja az immunválasz kialakulását és fenntartását, megakadályozva az önfenntartó autoimmun reakciók kialakulását. A CTLA4 receptor blokádja elősegíti az adaptív immunitás stimulálását, T-sejt aktiválódáshoz vezet, amely fokozott tumor ellenes immunhatást eredményez. Az anti-ctla4 és a sugárzás kombinációjának racionalitását az adja, hogy a sugárzás növelheti a tumor T-sejtek repertoárját és diverzitását, és a CTLA4 gátlása elősegítheti ezen újonnan aktivált T-sejtek felszaporodását (19). Két ilyen antitestet fejlesztettek ki, az ipilimumabot és a tremelimumabot. A metasztatikus melanoma kezelésében legrégebben engedélyezett ipilimumab kombinált alkalmazásával gyűlt eddig a legtöbb tapasztalat. Az ipilimumab és az egyidejű palliatív besugárzás biztonságos alkalmazhatóságát, melanómában és metasztatikus hormon-rezisztens prosztatarákos betegekben is (20) igazolták. A CTLA-4 gátlása számos preklinikai modellben bizonyult szinergisztikusnak más kezelési módokkal, különösen a sugárterápiával, mind a kezelt térfogatban, mind a nem besugárzott távoli metasztázisban, ami arra enged következtetni, hogy a CTLA4 gátlás a metasztatikus betegek abszkópális hatását növelheti (21). Igen figyelemre méltók azok az esetismertetések, melyek metasztatikus melanomában szenvedő betegek egyes áttétei SABR kezelése és szimultán ipilimumab kezelés mellett a disszeminált betegség komplett remissziójáról számolnak be (22). Számos más tumor típusban is közöltek hasonló esettanulmányokat. Ezek a megfigyelések alátámasztják azt a hipotézist, mely szerint a sugárzás gyakrabban vált ki immunválaszt, mint ahogy az észlelhető, csak a CTLA4 mediált T-sejt aktivitás csökkenés, megszűnés miatt megszakad, mielőtt a specifikus reakció létrejöhetne. Melanómák esetén a háttérben a NY- ESO nagyarányú sejtfelszíni kifejeződése (30-40%) igazolódott, mely magyarázza az ipilimumab érzékenységet. Például, egy áttétes melanoma esetén ipilimumabbal stabil betegséget elérve, palliatív lokális besugárzás történt, mely a testszerte észlelhető manifesztációk nagyfokú regresszióját idézte elő. A sugárkezelés után a NY-ESO-1 elleni antitestek 30-szoros növekedését mérték (22). A PD-1, limfociták sejtfelszínén kifejeződő immun-ellenőrzőpont receptor, mely aktiválódása az effektor T-sejtek kimerüléséhez (progresszív károsodás és működésvesztés) vezet. Figyelemre méltó, hogy a PDL1 ligand expressziója a mikrokörnyezetben a sugárkezelés után megnövekszik, ami valószínűleg gyengíti az ionizáló sugár indukált immunválaszt (23). A PD1-PDL1 tengely egyidejű besugárzása és gyógyszeres blokkolása növelte az ionizáló sugárzás hatékonyságát citotoxikus T-sejt-függő mechanizmuson 6

8 keresztül, és csökkentette a tumor-infiltráló MDS sejtek helyi felhalmozódását egér modellben (23). Ezen felül a PD1 és CTLA4 kombinált gátlásával szuperadditív hatékonyságot mutattak ki. A Nivolumab anti-pdl1 szerek bevezetése a daganatok széles körében sürgetővé teszi a sugárterápiás kombinációs kezelések értékelést klinikai vizsgálatokban. A PD1-blokád hozzáadásával a sugárkezelés során melanómában és a vesesejtes karcinómában figyeltek meg abszkópális hatást. Prediktív faktorok keresése Sok szisztémás lokális kezelési kombináció azért nem váltotta be kezdetben a hozzá fűzött reményeket, mert egy egy daganattípusban válogatás nélkül, általánosan kezdték vizsgálni a hatékonyságot. Különösen igaz ez a molekuláris támadáspontú vegyületeket tartalmazó kombinációkra, melyekben ma már a molekuláris célpontok kimutatása elengedhetetlen feltétele azon betegek kiválasztásának, akik valóban nagy valószínűséggel profitálnak a kezelésből. Az immunterápia kezdeti szakaszában kevésbé lehetett egyértelmű prediktort meghatározni, mára, melanoma és nem kissejtes tüdőrák anti-pdl1 (pembrolizumab) kezelésének sikerességét a tumor PDL1 expresszió mértéke jelzi előre, bár meg kell jegyezni, hogy PDL1-negatív beteg jó tumorválaszáról is beszámoltak, ami a primér tumor, ill. a metasztázis expressziós eltéréseivel magyarázható (24). Egy másik potenciális prediktív marker a tumorsejtek mutációs aránya, mely emelkedettsége előnyt jelent a kontrollpont blokkolással történő kezelés szempontjából. Snyder és munkatársai (25) kimutatták, hogy metasztatikus melanomában szenvedő betegek tumoraiban nagy mutációs arány társult a CTLA4-blokád jobb reakciójához. Ezeket az eredményeket a nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeknél is megerősítették. Kimutatták, hogy a PD1 gátlókkal kezelt betegeknél nagyobb a mutáció száma, és az ennek megfelelően, erős neoantigén megjelenés összefüggést mutat a klinikai válasszal. Más tumorok nagyobb számú mutációja is korrelál az immunkezelésre adott válasszal, így például, egy fázis 1-2 vizsgálatban a mismatchrepair (MMR) hiányosságokkal rendelkező tumorok 62% -os válaszarányt mutattak pembrolizumab kezelésre, míg az MMR pozitív daganatokban szenvedő betegek közül senkinek sem jött létre értékelhető reakciója (26). A másik genetikai elváltozás, az NRAS mutáció melanomában úgy tűnik, hogy összefüggésben van a PD1/PDL1 blokáddal szembeni jobb válaszokkal. Jelenleg azonban még nincs olyan validált biomarker, amely azonosíthatja azokat a betegeket, akik valószínűleg reagálnak az immunterápia és a sugárkezelés kombinációjára, de nagy intenzitással folyik releváns, prediktív markerek (mint pl., a tumor infiltráló 7

9 immunsejtfenotípusok, antitesttiterek, citokinprofilok és a perifériás vérben az immunkompetens sejtek változása) keresése. Az immunterápiával kombinált besugárzás optimális dózisa Már néhány évtizede számos kutató csoport igazolta, hogy alacsony dózisú sugárzás (10 50 cgy/frakció) hatásos az immunválasz javítására. Az epidemiológiai kutatások nem egybehangzóak, de vannak adatok a magasabb háttérsugárzásnak kitettek alacsonyabb daganat-mortalitására. Egy preklinikai tanulmányban kis dózisú egész test besugárzás hatására a tüdő metasztázisok, valamint a tumor progresszió csökkenését észlelték. Ezen megfigyelések alapján javító szerepet tulajdonítottak a Th1-kapcsolt sejtes immunitásnak, mint például, az aktivált NK sejtek, dendritikus sejtek, makrofágok, T-sejtek és a T reg sejtek számának csökkenése esetében. Ezzel ellentétben, alacsony dózisú sugárzás immunszupresszív hatását alkalmazták, például reumás ízületi gyulladás esetében. Végül alacsony dózisú sugárzással tényleges tumorellenes immunmoduláló hatást nem sikerült a klinikumban alkalmazható formában kiváltani (27). Preklinikai tanulmányok támasztják alá, hogy az ablatív sugárzás a tumor specifikus antigének kiválasztásához vezethet, amely antigén prezentáló sejtek segítségével indukálja a T-sejt függő sejtválaszt. Továbbá, az MHC- 1 csoport expressziója a tumor sejteken a sugárzást tekintve dózisfüggő lehet, a nagyobb dózis több MHC-1 expresszióját indukálja. Számos preklinikai tanulmány azt találta, hogy a hypofrakcionált radioterápia (>5 Gy/frakció) fokozza az immunterápia hatékonyságát habár több konvencionálisan frakcionált terápia is hasonló hatással bír. Azonban, több héten keresztül végzett sugárzás során folyamatosan pusztulnak a tumor infiltráló T effector sejtek, amely az egy, vagy kevés frakcióban végzett besugárzás elvi hatékonyságára enged következtetni. Ezt CT26 vastagbél rák modellen végzett preklinikai vizsgálatok megerősítették, ugyanis 1 x 30 Gy a CD8 + T-sejt infiltráció növekedését eredményezte, szemben a 10 x 3 Gy-vel, amely a CD8 + T-sejtek csökkenéshez és a T reg sejtek növekedéséhez vezetett. Habár az egyszer 30 Gy klinikailag nem releváns, ezek az eredmények azt sugallják, hogy magasabb sugárdózist alkalmazva kevesebb frakcióban jobb immunválaszt eredményezhet. Többfrakciós besugárzással is gyűlnek pozitív eredmények. Ezen kísérletekben 4-5 Gy/frakciódózissal végezték a frakcionált besugárzást, mely immun-mediált abszkopális hatást indukált anti-ctla4 antitesttel kombinálva. Több közlemény azt sugallja, hogy a hypofrakcionált alkalmazás felülmúlja az egy frakciójú besugárzást. A hypofrakcionált kezelés alatt az IFN kiválasztás nő, mely előnyben részesíti a tumor sejtek MHC-1 expresszióját lehetővé téve a hatékonyabb immunfelismerést. A hypofrakcionált sugárkezelés képes indukálni a Fas-receptorokat, melyek általában alulszabályozottak a tumorban, lehetővé 8

10 téve az apoptózist és a T-limfociták citotoxikus aktivációját a tumorsejtek támadására (28). Más tanulmányokban hatékony dendritikus sejt aktivációt csak egyszeri nagydózisú besugárzással tudtak kiváltani, azonban az egyszeri nagy dózisú besugárzás paradox módon képes az immunszupressziót növelni a sugárzás rezisztens T-regulált limfociták szelekcióján keresztül, amely felülírhatja az abszkopális hatást. Ezek az eredmények alátámasztják, hogy disszeminált malignómák esetén a hypofrakcionált rövid terápia kiváló lehet az elhúzódó standard sugárterápiához viszonyítva, és kedvezőbb, mint egyetlen, nagy dózisú besugárzás. Így tehát, a lokális tumor kontroll magas aránya, a toxicitás alacsony előfordulása és a frakciók alacsony számát tekintve, az SABR ideálisnak tűnik az immunterápiához társítva az áttétes betegségek kezelésében, de talán a korai fázisú tumorok esetében is szóba jöhet (29). Mindnesetre jelenleg folyamatban lévő klinikai vizsgálatokban tesztelik a konvencionálisan frakcionált sugárterápia és immunterápia együttes hatását fej és nyak-, hasnyálmirigy- és nem kissejtes tüdőrák esetén, és ezen kívül az alacsony dózisú sugárterápiát is vizsgálják non- Hodgkin lymphoma esetében. Ezen tanulmányok eredményei hozzájárulnak majd számos, még nyitott kérdés megválaszolásához. A sugárkezelés és az immunoterápia sorrendje A sugárzás és az immunterápia kombinációjának időzítése kulcsfontosságú, figyelembe véve a két modalitás különböző hatásmechanizmusát, azért, hogy kevés mellékhatással járó, egymás tumorellenes hatását a legnagyobb mértékben erősítő kezelési terv szülessen. Az eddigi szakirodalom alapján ellentmondásosak az ajánlások, hiszen zömében a sugárzás és az ellenőrző pont gátlók (főleg az ipilimumab) különböző kombinációinak visszamenőleges analízise áll csak rendelkezésre. Elvileg az ipilimumab a Treg populációkat is csökkentheti, és így az ipilimumabbal végzett előkezelés potenciálisan "előkészíti" a tumort, növelve a CD8/Treg arányt, ami lehetővé teszi az erőteljesebb T-sejtes válasz kialakulását. Preklinikai vizsgálatok nem mutattak szignifikáns különbséget a sugárzás és az ipilimumab egyidejű és szekvenciális kombinációi között (19). Esettanulmányokban a két modalitás különböző egymásra hatásáról számoltak be. Így pl., metasztatikus, nem kissejtes tüdőrákos betegek 5 x 6 Gy irradiációjának első frakció utáni napon kezdve ipilimumabbal az immunterápiát, több hónapig tartó nagymértékű abszkópális választ értek el. Egy másik esetben, ipilimumab kezelés után progrediáló, metasztatikus melanomában szenvedő beteg paraspinális áttétét 3 frakcióban kezelték 28,5 Gy-vel, és néhány hónappal később kifejezett abszkópális választ detektáltak a májban, a tüdőben és a lépben. Így a sugárzás, ipilimumab kezelés (amely kimerítheti a Treg sejteket) utáni progresszió esetén 9

11 jelentős előnnyel járhat. Ugyanezt erősítette meg egy 166 metasztatikus melanomában szenvedő beteget felölelő retrospektív vizsgálat, melynek során 9 hónapos medián teljes túlélést detektáltak a sugárterápia és az ipilimumab kombinációjával, amikor az immunkezelést párhuzamosan végezték (a besugárzás az első és a negyedik ipilimumab dózis között történt). Akiknél viszont az immunkezelést követte a besugárzás a medián teljes túlélés lényegesen hosszabb, 39 hónap volt (30). Melanoma agyi metasztázisban szenvedő betegek (n=46) adatainak elemzése, az ipilimumabbal egyidejűleg, vagy azt megelőzően, sztereotaktikus sugárkezeléssel ellátott betegek jobb általános túlélését és kevesebb regionális kiújulást mutattak, mint azok a betegek, akik a sztereotaktikus sugárkezelés után kapták az ipilimumabot (31). A legtöbb ipilimumab vizsgálatban, bár nem a sorrendiség kérdésének megválaszolása céljából tervezték ezeket, a sugárzás előtt, alatt vagy után végezve az immunterápiát, nem találtak szignifikáns különbséget a kezelési csoportok között (32-34). Az ipilimumabbal ellentétben az anti-pd1/pdl1 a sugárkezeléssel egyidejűleg alkalmazva kifejezett szisztémás tumorellenes hatást eredményez (23, 35). Mivel a sugárzás a tumor mikrokörnyezet PDL1 expresszióját indukálja a PD1/PDL1 gátlás megkezdése a besugárzás során elvileg lényeges előnnyel jár. Ezt kísérletesen is számos csoport igazolta. Egy preklinikai tanulmányban például, az anti-pd1 nagyobb hatékonyságát igazolták, ha adását a besugárzás alatt megkezdék (36). Számos klinikai vizsgálat van folyamatban ezen kombináció értékelésére, az anti-pd1 ágens és a sugárzás egyidejű alkalmazásával. A céltérfogat és a besugárzott térfogat mérete Az immunoterápiával kombinált SABR több előnnyel is rendelkezik a hagyományos besugárzási sémákhoz képest. Elsőként említhető, hogy a SABR kezelésnél a térfogat általában kisméretű, leggyakrabban a metasztatikus elváltozásokra használt, amelyek tipikusan távol esnek a kritikus szervektől-szövetektől, mint a tüdő és szív. Mivel az immunterápiának saját toxicitása is van (pl: kolitisz, pneumonitisz), a kis térfogatok kezelése kisebb, nem hozzáadott toxicitást jelent. A kisebb térfogat megkíméli a drenáló nyirok utakat is (37), amelyek egyébként fontos szerepet töltenek be a T-sejtek fejlődésében. A SABR előnyei és a kitűnő lokális irányíthatósága egy-egy kisebb tüdő, vagy máj-áttét kezelésében nem alkalmazhatók a lokálisan előrehaladott tumorral küzdő betegek többségénél, ahol a tumor jóval nagyob kezelési térfogatot igényelne, mely magában foglalja a tumort és az azt körülvevő, mikroszkópikus mennyiségű tumorsejtet tartalmazó nyirokszövetet is. Bár a drenáló nyirokrendszer sterilizálása hasznos lehet a tumor kontroll szempontjából, azonban a hátrányai is megjelenhetnek a kezelés hatására beinduló immunválasznál. Ez azért 10

12 kedvezőtlen, mert az újonnan megjelenő tumor neoantigének a nyirokcsomókban dúsulhatnak fel, ahol a T-sejt aktiválódás is folyik. Ráadásul, a nagyobb mezővel való kezelés gyakran igényel hosszabb kezelési időtartamot, gyakran történik konvencionális frakcionálással napon keresztül. Ennek folyományaként az éppen nyirokrendszerben tartózkodó antigén prezentáló T-sejtek döntő hányada 6-7 héten keresztül módszeresen eltűnik. A másik probléma, hogy az előrehaladott tumorok sugárkezelését gyakran radioszenzitizáló ágensekkel kombinálva végzik. Ez a fajta kombinált kezelés azonban megint egyfajta immunológiai kihívásnak minősül, mivel a kemoterápia myeloszuppresziója a limfocita szám drasztikus csökkenését vonja maga után. Ráadásul a kemoterápiát a velejáró mellékhatások miatt gyakran kombinálják szteroidokkal, melyek szintúgy a T-sejt aktiválást gátolják (de a már aktiváltakat legalább nem befolyásolják). Elmondható még, hogy a nagy mezővel történő kezelésnél a rizikó szervek dózisa gyakran megközelíti az adott térfogatra vonatkozó elfogadható dózis maximumot. Amennyiben e kezeléseket immunoterápiával egészítik ki, az arra érzékeny szerveknél a sugárzás és immunterápia által is az azonos helyen kiváltott toxikus hatás összeadódik (pl.: tüdő, bélhámsejtek). A sugárkezelés térfogata hematológiai mellékhatások szempontjából is fontos: egy tanulmányban a 2-es szintű leukopenia kumulatív előfordulás valószínűsége (27-27 prosztatarákos férfi betegből az egyik csoport 46 Gy teljes kismedencei kezelésben részesült, a másik lokális, csak a prosztatára irányulóban) 13%-al, míg a 2-es szintű anemia 8%-kal nagyobb a nagy-céltérfogatú betegeknél. Nemcsak metasztatikus esetekben merül fel a két modalitás kombinációja, hanem lokális primér tumorok ellátásában is szóbajön. Itt ma még több lokalizációban standardnak számít az elsődleges nyirokrégiók elektív besugárzása. Ugyanakkor a nyirokutak, nyirokszervek sugárkezelése a sugárérzékeny immunkompetens sejteket hátrányosan érinti. Evidenciának számít a limfociták, monociták, granulocita prekurzorok és természetes ölősejtek nagymértékű pusztulása konvencionális besugárzás standard dózisai mellett. Az utóbbi évek kutatásai azt tárták fel, hogy a Treg sejtek nagyobb mértékű radiorezisztenciája, a szubsztrát mikrokörnyezetben részt vevő CD4 + T-sejtek részarányát kedvezőtlen irányba tolja. Az immunválasz sugárkezeléssel kiváltott stimulálása eltérő reakciót válthat ki attól függően, hogy a kezelt térfogatban primer tumor, vagy metasztázis van, illetve, nagyban függhet a kezelt területen elhelyezkedő szervtől is. Azt is felvetették, hogy az olyan szervek, mint a máj és tüdő, immunogénebbek, mint a csont. A sugárkezelés és immunterápia kombinációját vizsgáló klinikai kutatások CTLA4-gátló és sugárkezelés 11

13 Metasztatikus melanómában szenvedő betegeknél már számos tanulmányban kimutatták a sugárkezelés és immunterápia (imilimumab) egyidejű alkalmazásának jelentőségét (23). Egy kutatócsoport többnyire részleges abszkópális válaszreakciót tapasztalt 21 melanómában szenvedő beteg közül 9-nél (43%), 2 betegnél (10%) ez állandósult (38). Az immunellenőrzőpont-gátlás és a sugárterápia kombinációja ugyancsak ígéretesnek bizonyult metasztatikus prosztatarákban, egy olyan fázis I/II tanulmányban, ahol 50 férfi kapott 4-10 mg/kg dózisban ipilimumabot plusz 8 Gy frakciót minden egyes metasztatikus manifesztációra (39). Egy beteg komplett tumorválasszal reagált, míg 6 betegnek stabilizálódott a betegsége. Ezek az eredmények randomizált fázis II vizsgálathoz vezettek. Az ipilimumab és SABR kombinációját tovább kutatták több fázis II vizsgálatban is, olyan betegeknél, akiknek IV-es stádiumú melanómájuk és nagyszámú metasztázisuk volt. Egy nem randomizált, fázis I/II tanulmányban olyan kasztráció-resisztens prosztatarákban szenvedő férfiből álló (n = 71) csoportot vizsgáltak, ahol az anti-androgén terápia megszakítása után a betegség progresszióját tapasztalták. Ebben a kísérletben az ipilimumabot, mint monoterápiát (n = 29) hasonlították össze az ipilimumab + egyszeri 8 Gy dózisú sugárkezeléssel (n = 41) per csont metasztázis, amit órával az első ipilimumab dózis (3 vagy 10 mg/kg) előtt kaptak meg a betegek. Egy másik vizsgálatban 28 értékelhető tumorral rendelkező férfi kapott 4 x 10 mg/kg ipilimumabot sugárkezeléssel, vagy sugárkezelés nélkül, melyből 8 betegnél legalább 50%-nyi prosztata-specifikus antigén szint csökkenést tapasztaltak, valamint ez a kezelés egy másik betegben komplett tumorválaszhoz vezetett. A dupla vak, randomizált fázis III tanulmányban, olyan metasztatikus kasztráció-resisztens prosztatarákban szenvedő férfiakat vizsgáltak, akiknél a betegség docetaxel után is fennmaradt. Náluk egyszeri 8 Gy dózisú csontáttét besugárzást alkalmaztak, melyet vagy 10 mg/kg (n = 399) ipilimumab, vagy placebo (n = 400) követett minden 3 hétben 4 dózisig. Az eredmények enyhén hosszabb, 11,2 hónapnyi túlélési időt mutattak azokban a betegekben, akik ipilimumabot kaptak, a 10 hónapot élt placebo csoporttal szemben (P=0.053), bár a két csoport közötti különbség nem bizonyult szignifikánsnak (40). Az ipilimumabot tesztelték cetuximabbal és intenzitás-modulált sugárterápiával fázis IB vizsgálatban olyan betegeknél, akiket korábban nem kezeltek III-IVB stádiumú fej-nyaki daganatok esetében. Anti-PD1 terápia 12

14 Számtalan kutatás folyik jelenleg is, melyek kombinálják a PD-1/PD-L1 célzott terápiát a sugárkezeléssel. Ezeket a jelenleg is aktív klinikai vizsgálatokat az 1. táblázat mutatja be. 13

15 1. Táblázat Lokalizáció/típus Sugárterápia Immunterápia Egyéb Fázis szimultán szisztémás kezelések Melanoma 10 x 3 Gy ellenőrzőpontgátlás x 9 Gy SRS Nivolumab - 1 SBRT, 1-5 fr Pembrolizumab x 8 Gy Pembrolizumab - 2 Agydaganat, SRS Nivolumab Valproate 1 Glioma, fsrt 5 napon át Pembrolizumab Bevacizumab 1 Glioblastoma konv. frakcionált Pembrolizumab Temozolomide 1-2 konv. frakcionált Nivolumab Temozolomide 2 konv. frakcionált Nivolumab Temozolomide 3 Fej-nyaki konv. fr,, 7 hét Pembrolizumab - 1 tumorok IMRT, 7 hét +/- Nivolumab kemoterápia 1 konv. fr, Pembrolizumab konv. fr, 6 hét Pembrolizumab - 2 SBRT, 9 Gy x 3 fr Nivolumab - 2 konv. fr, Pembrolizumab Cetuximab 2 IMRT, 7 hét Pembrolizumab - 2 IMRT, 6 hét Pembrolizumab - 2 Nyelőcsőrák hipo-fr Pembrolizumab - 0 brachyterápia konv. fr, Anti-PD-L1-1-2 Mellkasi tumorok palliatív konv. fr, Pembrolizumab x 1,5 BID Pembrolizumab 1 SBRT, 1-5 fr Pembrolizumab WBRT, 10 x 3 Gy, Nivolumab, SRS 1 fr Ipilimumab konv. fr, Pembrolizumab x 20 Gy Nivolumab

16 1 vagy 3 x 8 Gy SBRT, 3-5 fr Pembrolizumab - 1 konv. fr, Pembrolizumab Paclitaxel 1 SBRT, 3 x 8 Gy Pembrolizumab Gy 1 fr Pembrolizumab - 2 konv. fr, Nivolumab - 2 konv. fr, (IMRT Nivolumab Cisplatin, 3 vagy 3D CRT) Etoposide Gyomorrák konv. fr, Pembrolizumab kemoterápia 1-2 Hasnyálmirigyrák SBRT, 1-5 fr Tremelimumab x 1,8 Gy Pembrolizumab SBRT, 3-5 fr Pembrolizumab - 2 Vese sejtes SBRT Pembrolizumab - 2 karcinóma Méhnyakrák konv. fr, Pembrolizumab Cisplatin 2 + brachyterápia Húgyhólyagrák hipo-fr Pembrolizumab - 1 hipo-fr Pembrolizumab Gemcitabine 2 konv. fr, 6 hét Pembrolizumab Cisplatin 2 Végbélrák konv. fr, Pembrolizumab - 2 radiofrekv. abl. 28 x 1,8 Gy Pembrolizumab kemoterápia 2 Összefoglalás A tumorimmunitás intenzív kutatása áttörő eredményeket hozott az elmúlt öt évben az onkológiában, és új, immunterápia alapú kezelési stratégiák széleskörű bevezetését eredményezte. Ezzel párhuzamosan az onkoradiológiában is nagyléptékű technikai fejlesztéseket hajtottak végre, melyek nagy szelektivitású, hipofrakcionált besugárzást tesznek lehetővé. Mára szilárd elméleti alapon javasolható az immun-erősített sugárterápia, amely a jövőben egy új kezelési paradigmát képviselhet. E kombinált stratégiában egyesül a korszerű, nagy konformitású, és pontosságú sugárkezelés tumorellenes helyi és szisztémás immunstimuláló hatása. 15

17 Legfontosabb üzenetek A sugárkezelés és immunterápia megfelelő kombinációja lényegesen javítja mind a lokális, mind a szisztémás tumorválaszt Anti-CTLA4 kezelést a Treg sejtek gátlása miatt a sugárkezelés előtt érdemes alkalmazni, míg a PD1/PDL1 gátlást a sugárterápiával egyidőben, illetve a sugárkezelés megkezdése után. Disszeminált betegségben immunterápiával kombinálva relatíve kisebb tumortérfogat hipofrakcionált (>7 Gy/frakció), szelektív (SRS, SABR) technikákkal végzett besugárzása tűnik a legelőnyösebbnek. A nagy sűrűségű ionizációt okozó sugárminőségek (atommag részecskék) lokális sugárkezelés melletti távoli (abszkópális) hatása nagyobb valószínűséggel jelentkezik, így kombinációjuk az új immunterápiás modalitásokkal rendkívül ígéretesnek tűnik. Támogatás Az Európai Unió és az Európai Regionális Fejlesztési Alap által támogatott ELI-ALPS projekt (GOP /B , GINOP ); valamint a Laserlab- Europe, melyet az Európai Unió Horizon 2020 Kutatási és Innovációs programja (654148) támogat. 16

18 Irodalom 1. Loi M, Desideri I, Greto D, et al. Radiotherapy in the age of cancer immunology: Current concepts and future developments. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;112: Kang J, Demaria S, Formenti S, Current clinical trials testing the combination of immunotherapy with radiotherapy. J Immunother Cancer. 2016;4: Kroeze SG, Fritz C, Hoyer M, et al. Toxicity of concurrent stereotactic radiotherapy and targeted therapy or immunotherapy: A systematic review. Cancer Treat Rev. 2017;53: Tőkés T, Varga G, Garab D, et al. Peripheral inflammatory activation after hippocampus irradiation in the rat. Int J Radiat Biol. 2014;90: Lumniczky K, Sáfrány G, The effect of radiotherapy on the antitumor immune response. Possibilities to combine radiotherapy with immunotherapy. Magy Onkol. 2016;60: Juric MK, Ghimire S, Ogonek J, et al. Milestones of Hematopoietic Stem Cell Transplantation - From First Human Studies to Current Developments. Front Immunol. 2016;7: Ebner DK, Tinganelli W, Helm A, et al. The Immunregulatory Potencial of Particle Radiation in Cancer Therapy. Front Immunol. 2017;8: Durante M. New challenges in high-energy particle radiobiology. Br J Radiol. 2014;87: Lee KS, Lee DH, Chun SY, et al. Metastatic potential in MDA-MB-231 human breast cancer cells is inhibited by proton beam irradiation via the Akt/nuclear factor-κb signaling pathway. Mol Med Rep. 2014;10: Kargiotis O, Geka A, Rao JS, et al. Effects of irradiation on tumor cell survival, invasion and angiogenesis. J Neurooncol. 2010;100: Kamada T, Tsujii H, Blakely EA, et al. Carbon ion radiotherapy in Japan: an assessment of 20 years of clinical experience. Lancet Oncol. 2015;16:e93 e Mole RH. Whole body irradiation; radiobiology or medicine. Br J Radiol. 1953;26: Wersall PJ, Blomgren H, Pisa P, et al. Regression of non-irradiated metastases after extracranial stereotactic radiotherapy in metastatic renal cell carcinoma. Acta Oncol. 2006;45: Siva S, Callahan J, MacManus MP, et al. Abscopal effects after conventional and stereotactic lung irradiation of non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2013;8:e

19 15. Demaria S, Ng B, Devitt ML, et al. Ionizing radiation inhibition of distant untreated tumors (abscopal effect) is immune mediated. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58: Martins I, Kepp O, Schlemmer F, et al. Restoration of the immunogenicity of cisplatininduced cancer cell death by endoplasmic reticulum stress. Oncogene. 2011;30: Mondini M, Nizard M, Tran T, et al. Synergy of Radiotherapy and a Cancer Vaccine for the Treatment of HPV-Associated Head and Neck Cancer. Mol Cancer Ther. 2015;14: Naing A, Hajjar J (editors). Immunotherapy, Advances in Experimental Medicine and Biology 995, Springer International Publishing AG; Twyman-Saint Victor C, Rech AJ, Maity A, et al. Radiation and dual checkpoint blockade activate non-redundant immune mechanisms in cancer. Nature. 2015;520: Slovin SF, Higano CS, Hamid O, et al. Ipilimumab alone or in combination with radiotherapy in metastatic castration-resistant prostate cancer: results from an open-label, multicenter phase I/II study. Ann Oncol. 2013;24: Golden EB, Demaria S, Schiff PB, et al. An abscopal response to radiation and ipilimumab in a patient with metastatic non-small cell lung cancer. Cancer Immunol Res. 2013;1: Postow MA Callahan MK, Barker CA, et al. Immunologic correlates of the abscopal effect in a patient with melanoma. N Engl J Med. 2012;366: Deng L, Liang H, Burnette B, et al. Irradiation and anti-pd-l1 treatment synergistically promote antitumor immunity in mice. J Clin Invest. 2014;124: Gandini S, Massi D, Mandalà M, et al. PD-L1 expression in cancer patients receiving anti PD-1/PD-L1 antibodies: A systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;100: Snyder A, Makarov V, Merghoub T, et al. Genetic basis for clinical response to CTLA-4 blockade in melanoma. N Engl J Med. 2014;371: Stremitzer S, Sunakawa Y, Zhang W et al. Variations in genes involved in immune response checkpoints and association with outcomes in patients with resected colorectal liver metastases. Pharmacogenomics J. 2015;15: Kojima S, Nakayama K, Ishida H. Low dose gamma-rays activate immune functions via induction of glutathione and delay tumor growth. J Radiat Res. 2004;45: Jin SZ, Pan XN, Wu N, et al. Whole-body low dose irradiation promotes the efficacy of conventional radiotherapy for cancer and possible mechanisms. Dose Response. 2007;5:

20 29. Liu SZ. Cancer control related to stimulation of immunity by low-dose radiation. Dose Response. 2006;5: Barker CA, Postow MA, Khan SA, et al. Concurrent radiotherapy and ipilimumab immunotherapy for patients with melanoma. Cancer Immunol Res. 2013;1: Kiess AP, Wolchok JD, Barker CA, et al. Stereotactic radiosurgery for melanoma brain metastasesin patients receiving ipilimumab: safety profile and efficacy of combined treatment. Int.J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92: Mathew M, Tam M, Ott PA, et al. Ipilimumab in melanoma with limited brain metastases treated with stereotactic radiosurgery. Melanoma Res. 2013;23: Silk AW, Bassetti MF, West BT, et al. Ipilimumab and radiation therapy for melanoma brain metastases. Cancer Med. 2013;2: Gerber NK, Young RJ, Barker CA, et al. Ipilimumab and whole brain radiation therapy for melanoma brain metastases. J Neurooncol. 2015;121: Zeng J, See AP, Phallen J, et al. Anti-PD-1 blockade and stereotactic radiation produce long-term survival in mice with intracranial gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;86: Dovedi SJ, Adlard AL, Lipowska-Bhalla G, et al. Acquired resistance to fractionated radiotherapy can be overcome by concurrent PD-L1 blockade. Cancer Res. 2014;74: Schoenhals JE, Skrepnik T, Selek U, et al. Optimizing Radiotherapy with Immunotherapeutic Approaches. Adv Exp Med Biol. 2017;995: Hiniker SM, Chen DS, Reddy S, et al. A systemic complete response of metastatic melanoma to local radiation and immunotherapy. Transl Oncol. 2012;5: Grimaldi AM, Simeone E, Giannarelli D, et al. Abscopal effects of radiotherapy on advanced melanoma patients who progressed after ipilimumab immunotherapy. Oncoimmunol. 2014;3:e Kwon ED, Drake CG, Scher HI, et al. Ipilimumab versus placebo after radiotherapy in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer that had progressed after docetaxel chemotherapy (CA ): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15: