Aktualitások az infektológiában

Átírás

1 Aktualitások az infektológiában Dr. Péterfi Zoltán PTE ÁOK Infektológia Tanszék, Pécs Pécs,

2 Aktualitások az infektológiában Clostridium difficile MDR kórokozók (ESKAPE) HIV/AIDS Behurcolt betegségek (dengue láz, malária,) Újra jelentkező betegségek (anthrax, pestis, ebola) Újonnan felismert betegségek (MERS) Immunszuppresszióhoz köthető fertőzések

3 Clostridium difficile Új, hypervirulens törzsek (NAP1 027) A enterotoxin+b cytotoxin, cytolethalis, distenziot okozó toxin (CDT) otthon szerzett infekció is előfordul újszülöttek. Kockázati tényezők > 65 év antibiotikum szedés kórházi kezelés immunszuppresszió (szervtranszplantáció, kemoterápia) súlyos alapbetegség (IBD, diabetes mellitus, daganatos betegségek, krónikus máj vagy vesebetegség) sebészeti beavatkozás (hasi műtét, szondatáplálás, endoscopia) savcsökkentő kezelés (protonpumpa gátló, H2 receptor blokkoló) korábbi C. difficile fertőzés toxin A ellenanyag alacsony szintje Prevenció: kézmosás, folyamatos surveillance, antibiotikum használat kontrollja. Mayo Clin Proc. 2012;87(11): Anaerobe 2013; 19:22 26

4 Diagnózis Diagnózis: Toxin kimutatás EIA vel (érzékenysége 36 60%, specificitás 100%) Cytotoxin assay (B toxint mutat ki,érzékenység 80 90%, specificitás 99%) Antigén kimutatás: glutamát dehodrogenáz teszt (érzékenység %, specificitás 99%) Baktérium tenyésztés + toxinkimutatás RT PCR Epidemiológia:

5 fvs >15,000 G/l Terápiás protokoll albumin <25 g/l kreatinin >140 umol/l CDC gyanú széklet szám >6/nap hőmérséklet >38,3 C széklet toxin vizsgálat pozitív radiológiai evidencia negatív enyhe emelkedett laktát metronidazol 3x500 mg napos kezelés 70 85% os siker súlyos kudarc vancomycin 4x mg IVIG sebészet fecalis transplantáció probiotikum rifaximin fidaxomicin Ananthakrishnan AN. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(1):

6 Terápiás protokoll A kiváltó antibiotikum elhagyása. Enyhe közepes súlyosságú megbetegedés esetén 3x500 mg metronidazol orálisan 10 napig. Metronidazol kezelésre 3 5 napon belül nem reagáló, laboratóriumi vizsgálattal bizonyítottan pozitív esetekben vancomycin 4x250mg per os javasolt. Súlyos esetben 4x500 mg vancomycin orálisan 10 napig (ebben az esetben a kezelés azonnal, empirikusan indítandó). Ha a per os kezelés nem lehetséges, nem súlyos esetben 3x500 mg iv. metronidazol, 10 napon át, Ileus, toxikus megacolon tüneteinél 3x500 mg metronidazol iv. 10 napig + vancomycin 4x500 mg gyomorszondán át és vancomycin beöntés formájában 2 4x500 mg ot 100 ml só oldatban feloldva. Ileus, toxikus megacolon, perforatio tüneteinél sebészi konzultáció szükséges, colectomia megfontolandó. Epinfo 2011; 18(3) 6

7 Recidíva kezelése Első alkalommal, amennyiben a tünetek megegyeznek a megelőzően lezajlott betegséggel, a korábban eredményes kezelés adható. Ismételt visszaesésnél vancomycin 4x125 mg 10 napig, majd fokozatos csökkentéssel 2 hét alatt elhagyva a kezelést, vagy vancomycin t intermittálva adva (pl. napi 125 mg 3 naponta adagolva) 3 héten át. A fenti esetekben a vancomycin 2x100 mg teicoplaninnal helyettesíthető. Probiotikumok a kezelésben nem bizonyultak hatékonynak. Súlyos esetekben immunglobulin adása mérlegelendő. A rifaximin egyes klinikai vizsgálatok szerint hatékonynak bizonyult, de alkalmazásakor rezisztencia gyors kialakulásával kell számolni. Epinfo 2011; 18(3) 7

8 Clostridium difficile Fecalis kezelés protokollja Donor: HIV, HBV, HCV, CMV, EBV szűrés. C. difficile, Yersinia, Campylobacter, Shigella, Salmonella és parazita vizsgálat megelőző antibiotikum fogyasztásának kizárása átvihető betegségek kockázatának kizárása rendezett székelési habitus Faeces: friss faeces (<6 órával az infúzió előtti), >100 gramm ml re 0.9% NaCl ban feloldani Beteg: 4 napos vancomycin kúra után, béltisztítás jejunanlis (nasoduodenalis szonda) vagy coecalis (colonoscop) székletinfúzió

9 MDR kórokozók

10 S. aureus vs. CNS forrás: OEK 10

11 Staphylococcus aureus rezisztencia Penicillináz termelés MRSA VISA (GISA) VRSA 11

12 S. aureus antibiotikum rezisztencia alakulása Gyógyszer Megjelenés éve Első rezisztencia 25% os rezisztencia kórházban 25% os rezisztencia területen penicillin év 6 év év vancomycin év?? oxacillin 1961 <1év év év

13 Penicillináz termelés a penicillin β laktám gyűrűjének bontásával inaktiválják a penicillint rezisztencia gátolható penicillináz gátlókkal β laktamáz stabil készítményekkel 13

14 MRSA penicillin kötő fehérje megváltozása SCCmecA gén, ccrab gén MRSA fertőtlenítőszerekkel szembeni érzékenysége nem különbözik a többi S. aureus törzs érzékenységétől terjedésének leggyakoribb módja a direkt kontaktus élettelen környezetben is hosszú ideig (30 nap) életképes maradhat 14

15 HA-MRSA vs. CA-MRSA HA MRSA ált. multirezisztensek SCCmec I, II, III. specifikus toxint nem termel PVL nem termel számos epidemiás klón CA MRSA csak β laktám rezisztencia SCCmec IV., V. specifikus toxin: TSST1, ET A, B, C, D Exfoliatív toxin A, B, C PVL korábbi kórházi kezelés súlyos invazív betegség fiatal egészséges enyhe, kp. súlyos fertőzés

16 A kézhigiéné hatása a nosocomiális MRSA átvitelre Helyszín: Queen Mary Hospital, Hong Kong 4256 új MRSA pozitív betegből 1589 (37,3%) nosocomialis Vizsgált időszak 5 év Változások követési lépcsői: standard izolálás és óvintézkedések fokozott figyelem a kézhigiénére az egész kórházban kontaktok fokozott követése, a betegek napi 2% os chlorhexidines mosdatása Eredmények: Fázis II bevezetése: nosocomiális esetek 36,3% os csökkenése Fázis III bevezetése: 24,7% os csökkenést eredményezett PLoS ONE 2014;9(6): e

17 VISA (GISA) (vancomycin intermediate S. aureus) első törzseit 1997 ben Japánban izolálták hosszabb generációs idővel rendelkeznek többsejtű aggregátumokat képeznek vastagabb extracelluláris membrán a vancomycin a sejfalban dúsul MIC érték 8 μg/ml 17

18 VRSA első törzsek izolálása USA MIC 32 μg/ml Enterococcus faecalis szerepe! plazmid kódolt vana gén rezisztens minden β laktám antibiotikumra hatékony: linezolid, quinupristin/dalfopristin, trimethroprim sulfamethoxazol, minocyclin, chloramphenicol, daptomycin 18

19 ESBL Gram-negatívak Kromoszómán vagy plazmidon kódolt Minden béta laktám antibiotikumra rezisztencia, kivéve a carbapenemek (metallobétalaktamáz!) Gyakran más antibiotikum iránti rezisztenciát kódoló géneket is hordoznak (multirezisztencia) Jellemző kórképek: húgyúti infekciók, bakteriémia, pneumónia, a gastro intestinális traktus fertőzései, sinusitis, bőr és lágyrész fertőzéseke, eszközhasználattal összefüggő fertőzések, kamrai drainnel kapcsolatos meningitis. Rezervoir: emésztőrendszer alsó traktusa, kolonizáció New Microbiologica, 2014; 37: ,

20 E. coli vs. K. pneumoniae forrás: OEK 20

21 Acinetobacter baumanii Gram negatív, fakultatív patogén baktérium, leggyakrabban intenzív terápiás osztályokon hospitalizált betegek infekciója során kap jelentőséget, a következő nozokomiális infekciók kialakításáért felelős: bacteraemia, húgyúti infekciók, pneumonia, másodlagos meningitis, egy magyarországi felmérés alapján intenzív osztályokon a környezeti mintákban előforduló második leggyakoribb kórokozó, a törzsekre magasfokú rezisztencia jellemző gyakran kolonizálja az orvosi eszközöket, betegek bőrét, légutakat OmpA protein segít a biofilm képzésben New Microbiologica, 2014; 37: ,

22 Acinetobacter baumani forrás: OEK 22

23 VRE Gram pozitív coccus (E. faecalis 80 90%, E. faecium 5 15%, E. durans, E.avium, E. gallinarium, E. raffinosus, E. hirae, E. mundtii, E. solitarius, E. pseudoavium) intrinsic rezisztencia (penicillinek, cephalosporinok, amynoglycosidok, clindamycin, trimethoprim sulfametoxazole) szerzett rezisztencia (makrolidek, tetracyclin, lincosamidok, chloramphenicol, glycopeptidek vancomycin, teicoplanin). Jellemző kórképek: húgyúti infekciók szepszis, endocarditis hepatobiliaris fertőzések sebfertőzések Fertőző forrás: emésztőrendszer kolonizációja kolonizált eszközök egészségügyi dolgozók keze

24 Therápia Elsődleges terápia: linezolid, daptomycin Alternatíva: doxycyclin, nitrofurantoin, fosfomycin, chloramphenicol tygecyclin, quinupristin/dalfopristin Colonizáció:???

25 Új kihívások

26 HIV/AIDS AIDS leírása HTLV (1986-tól HIV) vírus identifikálása világjárvány (47 M fertőzött, 4,3 M friss eset/év, 2,9 M haláleset/év, 18,8 M haláleset összesen 13,8 M AIDS árva) Átvitel: Sexuális kontaktus (homo-, heterosexuális) Vér és vérkészítmények Vertikális transzmisszió iv kábítószer

27 HIV/AIDS fertőzöttség Lesothó 40% a fertőzött Botswana 38,5% Dél Afrika 29,5%

28 Kiszűrt HIV fertőzöttek száma Év Férfi Nő Ismeretlen Összesen Összesen

29 HIV/AIDS Magyarországon 2013-ig nevesítettem kiszűrt összes ismert lakóhelyű HIV pozitív (tünetmentes, AIDS-beteg és elhunyt) személy száma megyénként.

30 HIV/AIDS CD4+ sejtszám >300 Kaposi sarcoma 300 TBC, soor, oral hairy leukoplakia, zoster 200 PCP, cryptococcus pneumonia, candida oesophagitis Toxoplasma agytályog, 100 CMV retinitis, NHL bacteriaemiák, MAC, cryptosporidiosis 50 bármi 0

31 Emerging és reemerging fertőzések

32 Emerging fertőzések A földrajzi terület kiterjedése dengue láz, Krími Kongói hemorrágiás láz, pestis Szociális/politikai helyzet megváltozása diftéria, HIV, tuberculosis, campylobacteriosis Bioterrorizmus antrax, Globalis felmelegedés West Nile vírus, dengue láz, chikungunya láz, Véletlen, baleset majomhimlő, salmonellosis

33 Anthrax Bacillus anthracis, Gram pozitív levágott végű, tokkal rendelkező spórás pálca plasmid által kódolt toxinok: oedema factor, lethalis factor, protectiv antigén Tünetek: 95% ban bőranthrax: maligus pustula (pokolvar), a behatolás helyén papula, vesicula, ulceráció, oedema (2013 Jászladány) bélanthrax: tüdőanthrax: csaknem minden esetben halálhoz vezet

34 Pustula maligna Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint

35 Diagnózis: klinikai kép, laborok, mikrobiológia meduzafőre emlékeztető telepek, Gram pozitív vaskos pálca, ELISA vagy immunoblot PCR Terápia: ciprofloxacin (2x400 mg iv.), levofloxacin 500 mg/nap iv, doxycyclin (2x100 mg), penicillin (6x4 ME iv.) Megelőzés: 2x100 mg doxycyclin vagy 2x500 mg ciprofloxacin 3x500 mg amoxicillin

36 Q láz Coxiella burnetii, pleomorph, Gram negatív coccobacillus (akár egyetlen kórokozó képes megbetegedést okozni) Rickettsiákhoz tartozó Obligát intracelluláris parazita Stabil és ellenálló a külső behatásokkal szemben Pasteurizalással elpusztítható Két antigén fázis Fázis 1: virulens Fázis 2: kevésbé pathogén MMWR 2013; 62(3): 1 30

37 Epidemiológia Első leírása 1935 ben Queensland, Australia Rezervoir: szarvasmarhák, birkák, kecskék Fertőződés: Aerosol: vizelet, faeces, placenta, Leggyakrabban a fertőzött állatokkal kontaktusban levők betegednek meg (farmerek, állatorvosok, vágóhídi munkások) Indirekt kontaktus (fertőzött por) Táplálék Kullancscsípés MMWR 2013; 62(3): 1 30

38 Járványtana Irodalmi adatok szerint világszerte közel 79 járvány Fertőzött állatfarmok közelében élők, katonai alakulatok Európai járványok: Bulgária katonai alakulatok között 1945 Németország 1956 Szlovákia (Romániából importált juh) 1956 Hollandia 1992 Bulgária (>2000 megbetegedés) 1993 Szlovákia (114 megbetegedés) Hollandia (>4000 megbetegedés) 2013 Magyarország (>100 megbetegedés) Emerg Infect Dis. 1999; 5(3): Emerg Infect Dis. 2004; 10(7): Euro Surveill. 2013;18(8):pii=20407 The Nederlands J Med. 2010; 68(12):

39 Humán megbetegedések Inkubációs idő: kb. 20 nap (10 40 nap) Egy kórokozó is képes megbetegedést okozni B kategóriás bioterrorista ágens Megbetegedések: Aszimptomatikus (esetek közel 50%) Akut (45%) Krónikus (1 5%) Emberről emberre terjedés lehetséges, de ritka Transzfúzió, csontvelő transplantáció, szoptatás MMWR 2013; 62(3): 1 30 The Nederlands J Med. 2010; 68(12):

40 Q láz terhességben Fertőzés következménye: Vetélés, halvaszületés, intrauterin retardatio, koraszülés Oka: vasculitis, placenta microthombosisa, foetus fertőződése Kongenitalis malformatiot nem írtak még le Ritkábban alakulnak ki az akut tünetek Első trimeszter, nagyobb kockázat (chr. Q láz, magzatkárosodás) Kiújulás kockázata következő terhességben Kezelés nélkül 81% ban komplikáció (40% terápia mellett is) Th: TMP/SMX The Nederlands J Med. 2010; 68(12): BMC Infectious Diseases 2011, 11:44 MMWR 2013; 62(3): 1 30

41 Terápia Tetracyclin 2 g Doxycyclin 200 mg nap FQ?? Makrolidok Rifampin 2x300 mg TMP/SMX (várandósok) Hydroxychlorquin +Doxycyclin + TMP/SMX Doxycyclin + rifampicin vagy ciprofloxacin MMWR 2013; 62(3): 1 30

42 Pestis Kórokozó: Y. pestis Formái: bubópestis, septicaemiás, tüdőpestis Járványok: 1992: USA 13 fertőzés, 2 haláleset 1994 India: 6344 eset, 56 haláleset Kongó: 1000 megbetegedés, 100 haláleset 2008 Madagaszkár : 18 haláleset 2009 USA: pontos adat nincs (forrás prérikutya) 2014: Yumen (Kína) lakos karanténba helyezése 151 ember közvetlen megfigyelése

43 Ebola 2014: Guinea, Libéria és Sierra Leoné, Senegal, Nigéria 7200 megbetegedés 3300 haláleset (halálozás 57%) Behurcolt esetek USA, Spanyolország Lappangási idő 4 10 (2 25) nap Hirtelen láz, fejfájás, izom, ízületi fájdalom, zavartság 5 7. napon vérzéses szövődmények, DIC WHO szükséghelyzet

44

45 Immunszupresszív állapototok

46 Infektológiai jelentősége a betegek száma növekszik súlyosabb lefolyás, magas halálozás szokatlan és opportunista kórokozók jelenléte gyakran nehéz a kóroki diagnózis, a szerológia nem értékelhető a kezelés és profilaxis eltér a szokványostól baktericid antibiotikum immnunterápiára lehet szükség bizonyos védőoltások (élővírus) kontraindikáltak lehetnek

47 Immunszuppresszív állapot Veleszületett immunhiány Szerzett immunhiány B sejt defektus Malnutrició Kombinált B és T sejt defektus Vírusfertőzések (EBV, CMV, morbilli, T sejt defektus Makrofág, cytokin defektus Phagocyta elégtelenség HIV/AIDS) Hematológiai vagy onkológiai betegségek Komplement rendszer zavara Collagén-vascularis betegségek Egyéb szindrómák Gastro-intestinalis betegségek Autoimmun polyendocrin sy. Rendu Osler sy (teleangiectasia) Máj, vese, tüdő -betegségek Kabuki sy Metabolikus (diabetes mellitus) Rubinstein Taybi sy. Terhesség Hermansky Pudlak sy Égés és egyéb bőr-betegségek Iatrogén 47

48 Immunhiányos állapotok B sejt defektus: neutralizálás, opsonizáció, behatolás gátlása bakteriális fertőzések, S. aureus, vírusfertőzések, enteritis T sejt defektus: Ag. felismerés, NK sejt, cytotoxikus reakciók bakteriális, opportunista fertőzések, Listeria, Legionella, gomba, VZV, HSV, CMV, EBV, P. jiroveci Phagocyta defektus: mobilitás, killing gennykeltők, gomba, visszatérő bőr, lágyrész, nyh. fertőzések Komplement hiány: opszonizáció, MAC képződés tokos baktériumok: Neisseria, S. pneumoniae, K. pneumonie, E. coli, Cryptosporidium

49 Therápiás problémák gyakori nosocomialis infectiok előfordulása növekvő rezisztencia, MDR törzsek előfordulása ismerni kell mely kórokozók jelentenek veszélyt? az alkalmazott antibiotikum hol ér el jó szöveti szintet? mennyi az optimális antibiotikum dózis és kezelési idő? ESKAP pathogének!

50 ö n ö z K ös! t e m l e y g i f a m