Immunszupprimáltak, transzplantáltak és immunkompromittáltak infekciói. ORFI, 2018 Kádár János

Átírás

1 Immunszupprimáltak, transzplantáltak és immunkompromittáltak infekciói ORFI, 2018 Kádár János

2 Jelentős kockázat veleszületett immundefektusok malignitás (nem kontrollált) kemo/radioterápia haemopoeticus őssejt / solid szerv átültetés immunszuppressziv / corticosteroid terápia splenectomia HIV / AIDS

3 Befolyásoló tényezők diabetes mellitus krónikus máj/vese betegség alkohol-, drogfüggőség kiterjedt műtétek, trauma, égés tartós intenzív terápia malnutritio alacsony vagy magas életkor terhesség

4 Alapvető jellemzők egy korábban egészséges személyben valamely állapot vagy betegség kialakulása miatt ha a kiváltó ok megszüntethető illetőleg gyógyítható, úgy az immunhiány reverzibilis a primernél messze gyakoribb Szisztémás

5 Következmények infekciók kockázata nő az infekciók eltérő megjelenésűek bizonyos immundefektus bizonyos infekciók az alapbetegség nozokomiális környezetben zajlik opportunista patogének jelenléte

6 Rezisztens baktériumok Előzetes kolonizáció/infekció rezisztens kórokozókkal ESBL- vagy carbapenemáztermelő bélbaktériumok rezisztens, nem-fermetáló speciesek (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia) MRSA különösen vanco MIC 2 mg/l VRE Előzetes antibiotikum expozíció (különösen, de nem csak a 3.generációs cephalosporinok) Hajlamosít súlyos állapot (végállapotú alapbetegség, szepszis, pneumonia) tartós vagy ismételt hospitalizáció húgyúti, katéter idős kor intenzív osztályos ápolás

7 PÉLDA A KLINIKUMBÓL Súlyos aplasticus anaemia myelodysplasia csontvelő infiltratio (leukaemia, metastasisok) kemo-, radioterápia gyógyszeres agranulocytosis

8 Lázas neutropenia infektológia megfontolások

9 Lázas neutropenia Sürgősségi állapot: a láz súlyos infekció első (egyetlen) jele lehet.

10 Ki a sürgős beteg egy sürgősségi osztályon? Aki vérzik? IGEN Akinek mellkasi fájdalma van? IGEN Akinek 38.5 C a hőmérséklete? NEM ÉS HA A NEUTROPHILSZÁM 0,1 G/l?

11

12 Megváltozott immunválasz sajátos epidemiológia klinikai lefolyás prognózis ELTÉRŐ DIAGNOSZTIKA ELTÉRŐ DIFFERENCIÁL DG ELTÉRŐ ELLÁTÁSI MÓDOK

13 DIAGNOSZTIKA fizikális vizsgálat (RR!) haemokultúrák (+/- egyéb tenyésztések) vérkép, máj-, vesefunkció képalkotók

14 Szteroidadás infektológiai megfontolásai

15 Szteroid dogma elméletileg gyakoribb bakteriális, protozoon és vírusfertőzésekre lehetne számítani; állatkísérleti adatokból nehéz következtetni epidemiológia

16 Fertőzés kockázata (epidemiológiai adatok) Meta-analízis, 71 centrum, 4200 eset esetszám fertőzések aránya relatív kockázat szteroid kezelés szteroid kezelés nem volt ,7% 1, %

17 Az értékelést zavaró tényezők Maga a szteroid kezelést indikáló alapbetegség is hajlamosít fertőzésre: nephrosis, SLE, Crohn, COPD, RA, KIR trauma Függ a szteroid napi adagja mellett a korábbi kumulatív adagtól (memória) Függ az egyedi metabolizmustól és a plazmakötéstől

18 Biztonságos tartós szteroid adag napi 8 mg methylprednisolon 560 mg kumulatív adag methylprednisolon [Rövid távon 16 mg-nak nincs jelentősége]

19 A fertőzés relatív kockázatának dózisfüggése tartós szteroid alkalmazás esetén <16 mg mg

20 Tartós szteroid kezelést relatíve kontraindikáló fertőzések tbc (már fennálló aktív tuberculosis) B hepatitis vírus (hepatitis B vírus hordozás is) akut fertőzést krónikusba viszi hordozásban kópiaszám emelkedés (C hepatitis vírus: csak transzplantáltakon)

21 Kisadagú, tartós szteroid kezelés mellett, egyéb immunhiányos kórképre hajlamosító tényező hiányában, empirikus antimikróbás kezelés alkalmazását nem tartják indokoltnak.

22 Biológiai terápia A legtöbb adat TNF-alfa adásával áll rendelkezése Az immunhiány mértéke legnagyobb a kezelés első hónapjaiban Súlyos fertőzés 0.09/betegév ( B evid., 1100 beteg) 65. feletti életkor rizikót jelent

23 Biológiai therápia melletti fertőzések Tbc Atípusos mycobacteriosis Hepatitis B: reaktiválódás még HBsAg negatív esetekben is, víruskópiaszám emelkedés 10x HCV: rövidtávú biztonságos HIV, HSV, VZV CMV EBV, HPV Legionella pn. Listeria mo. Salmonella spp. Histoplasmosis, blastomycosis, coccidiomycosis

24 Fertőzéses szövődmények veszélye RA-ben krónikus szteroid szedés az autoimmun betegségek közül itt a leggyakoribb a fertőzés, a relatív rizikó 1.6 a fertőzés sokszor atípusos larvált fertőzések a klinikai kép megváltozik

25 Baktériumok Enterobacteriaceae; Salmonella spp. Staphylococcus aureus streptococcusok; M. tbc, mycobacteriosisok; Legionella; Listeria monocytogenes; Nocardia; HACEK? Figyelem! szepszisben a steroid inkább adjuváns!

26 Fontos Gram-pozitivok Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus, viridans Enterococcus spp. egyéb?

27 Fontos Gram-negativok Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp. Enterobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter spp.

28 Gombák Aspergillus, Blastomyces, Candida spp., Coccidoides, Cryptococcus, Fusarium, Histoplasma, Zygomyces

29 Protozoonok cryptosporidiumok, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii

30 Vírusok adenovírusok, CMV, HSV, HPV, RSV VZV, influenza- és parainfluenza vírusok HHV-6, HHV-7, JC vírus, parvovírus B19 Krónikus: molluscum contagiosum, human papilloma vírus

31 CMV csökkent immunitású betegekben

32 CMV csökkent immunitású betegekben pneumonitis oesophagitis, colitis központi idegrendszeri infekció retinitis egyéb

33

34

35

36 CMV diagnosztika antitest (ELISA): csak előszűrés vírus izolálás szövetkultúrában: ~21 nap Shell vial (Ab poz. gócok: IF): ~ 24 óra Pp65 Early antigenaemia teszt: (WBC>0,5x10 9 ) DNS (vér, plazma, szérum, sejtek) RNS biopsia

37 Terápiás lehetőségek CMV: ganciklovir, foscarnet, valganciklovir, hyper Ig Stratégia profilaxis monitorozás empirikus terápia (?)

38 CMV ellenes stratégia Reaktiváció monitorozása (EA, PCR) és preemptiv kezelés: (val)ganciklovir Profilaxis nagy kockázat esetén: valganciklovir p.o. Empirikus CMV ellenes terápia: ha lázas, és nem reagál antibakteriális szerre

39

40 Területi légúti vírusok (CARV)

41 CARV sérült immunitásúakban RSV: akut leukaemiásokban % őssejt-transzplantáltakban: felső légúti infekció progressziója alsó légutiba 20-68%, halálozás: 17-70% PIV: őssejt-transzplantáltakban 2-18% felső légúti infekció progressziója alsó légutiba 13-37%, halálozás: 10-30%

42 CARV sérült immunitásúakban Diagnosztika Mintavétel: nasopharyngealis aspirátum, garatmosó, leoltás, trachea aspirátum, BAL (II A) Első körben : Influenza A,B, RSV, PIV (II A) Ha ezek negatívak: megfontolható a kiterjesztett diagnosztika (III B) Terápia: RSV,PIV: ribavirin, immunglobulin RSV: palivizumab? INFEKCIÓKONTROLL!!!

43 Kórokozó az indukált immunhiányos állapot jellege szerint Phagocyta-funkció zavara: Gram pozitív bakteriális fertőzés, Candida spp.

44 Szerzett T-sejtes immunhiány HIV/AIDS szolid szervtranszplantáció őssejt transzplantáció Hodgkin-kór, lymphomák purinanalóg szerek adása monoclonalis antitestek kemoterápia glucocorticoidok vírusinfekciók

45 T sejtes immunhiányra jellemző fertőzések intracellularis mikróbák: Salmonella spp., Nocardia spp. Myobacteriumok vírusok: CMV, HSV, VZV gombák: Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii protozoonok: Toxoplasma gondii

46 Kórokozó az indukált immunhiányos állapot jellege szerint CMI zavara: Mycobacterum spp., Histoplasma, Pneumocystis, CMV

47 Opportunista kórokozó lymphadenitisben Enterobacteriaceae Pseudomonas (cepacica) Aspergillus, Nocardia Bartonella henselae (bacill. angiomatosis) Y. pseudotuberculosis mycobacteriumok Corynebacteriumok / granuláris elvált

48 Szerzett immunglobulin hiány splenectomia lymphomák myeloma multiplex őssejt transzplantáció

49 Kórokozók fulmináns post-splenectomiás szepszisben J Clin Pathol 2001;54: N=77 S. pneumoniae 67 N. meningitidis 2 L. monocytogenes 1 E. coli, Klebsiella spp, Salmonella spp 1-1 tisztázatlan 4

50 Leginkább atípusosan zajló, vagy disszeminálódó fertőzések Listeria monocytogenes, Nocardia, Salmonella spp., Candida spp., [krónikus fertőzésben a szteroid inkább adjuvánsnak számít nem jelent okvetlenül immunhiányt BAL-ban nincs jelentősége] CMV, HSV, VZV.

51 Összefoglalás Az immundefektusok és a következményes fertőzések összefüggenek a diagnosztika nem egyszerű különféle kockázati csoportok különféle ellátási stratégiák ha rendeződik az immunhiány, az esélyek javulnak

52