A kórházi antibiotikum politika gyakorlata, multirezisztens kórokozók. Dr. Hajdú Edit SZTE ÁOK I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológia Osztály

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A kórházi antibiotikum politika gyakorlata, multirezisztens kórokozók. Dr. Hajdú Edit SZTE ÁOK I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológia Osztály"

Géza Hegedűs
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 A kórházi antibiotikum politika gyakorlata, multirezisztens kórokozók Dr. Hajdú Edit SZTE ÁOK I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológia Osztály

2 Kezdetek Sir Alexander Fleming felfedezi a penicillint 1929-ben Ernest Chain és Howard Florey elkülöníti a penicillint 1939-ben Nóbel díj 1945-ben

4 Antibiotikumokkal szembeni rezisztencia Természetes rezisztencia Szerzett rezisztencia Mutáció( ) Öröklődik

5 Antibiotikum rezisztencia mechanizmusok Antibiotikumot bontó enzim termelés Penetráció változás Target molekula változás Alternatív anyagcsere út Efflux pumpa

6 Szelekciós nyomás antibiotikum érzékeny rezisztens

7 Miért veszélyes az aluldozírozás? Dozírozásnál a cél a legellenállóbb baktérium szubpopuláció elpusztítása

8 Antibiotikum politika gyakorlata

9 Antibiotikum alkalmazás indikációi Bakteriális infekció kezelése Profilaxis infekció megelőzés Sebészeti beavatkozás előtt Endocarditis megelőzés Újszülöttkori infekciómegelőzés (GBS) Meningitis megelőzés

10 Az antibiotikum kezelés lehet: Empírikus: Az adott infekciót feltehetően okozó mikróbák mindegyikére ható(széles spektrumú) antibiotikum, antibiotikum kombinációk Nincs olyan antibiotikum, ami minden kórokozóra hatékony!!! Célzott: Ismert kórokozóellen alkalmazott antibiotikum kezelés

11 Racionális antibiotikum kezelés A várhatóleghatékonyabb, de legszűkebb spektrumú szer A beteg állapotának legmegfelelőbb alkalmazási mód Kellő dózis (hatékony, de nem toxikus szérumszint) Kellőideig (általában a gyulladásos tünetek, leletek rendeződése után óra) A betegek gyorsan gyógyulnak A kezelési költségek optimálisak

12 Mennyi antibiotikumot fogyasztunk? Nemzetközi összehasonlítás: DDD napi átlagos dózis WHO által megadott értékek (átlagos testsúlyú beteg, átlagos szervműködési paraméterek) Viszonyítás: Lakosok száma Ápolási napok száma Felvett betegek száma 12

13 Antibiotikum fogyás elemzése European Centre for Disease Prevention and Control ESAC-net Minden EU tagállam évente tesz jelentést (Magyarországról az SZTE GYTK Klinikai Gyógyszerészeti Intézet munkatársai) Ezeket összegzik, elemzik Interneten hozzáférhető adatok 13

14 Ambuláns antibiotikum fogyasztás az EU tagállamaiban(2016) DDD/1000 lakos/nap Forrás Európai Antibioikum Felhasználás Surveillance (ESAC), 2016

15 tagállamaiban(2016) DDD/1000 lakos/nap Forrás Európai Antibioikum Felhasználás Surveillance (ESAC),

16 EU tagállamaiban(2016) DDD/1000 lakos/nap 16

17 17 Kórházi antibiotikum fogyasztás az EU tagállamaiban(2016) DDD/1000 lakos/nap

18 1.lépés: Az antibiotikum kiválasztása

19 Otthon szerzett, otthon kezelt fertőzések Empírikus antibiotikum kezelés a szakmai ajánlások alapján Az infekció helye A helyi rezisztencia A leggyakoribb kórokozók viszonyok ismerete Rizikófaktorok Releváns mikrobiológiai vizsgálat a kezelés megkezdése előtt A kórházi, antibiotikumokra rezisztens törzsek kikerültek a területre A rezisztencia gének megfertőzhetik a vad törzseket

20 Kórházban kezelt infekciók Otthon szerzett, súlyos állapotot okozó fertőzések Kórházi eredetű fertőzések Endogén gyakoribb Exogén eredményesebben lehet megelőzni

24 Antibiotikum választás egyes kórokozók esetén 1. Gram-pozitív coccusok: Streptococcus pyogenes: leghatékonyabb a penicillin. Viridans streptococcusok: penicillin + gentamicin - endocarditisben Staphylococcus aureus: MSSA oxacillin MRSA- vancomycin Enterococcus faecalis: carbapenemek közül csak az imipenem hatékony

25 ESBL termelő törzs

27 Antibiotikum választás egyes kórokozók esetén 2. Gram-negatív baktériumok (multirezisztens, kórházi törzsek): Enterobacteriaceae: számtalan antibiotikum rezisztencia ESBL termelő-carbapenem, New Delhi Metallo Beta-laktamázt termelő- colistin Pseudomonasok: multi-pandrog rezisztens törzsek. Marad a colistin. Egyéb törzsek: Stenotrophomonas maltophilia - sumetrolim Burkholderia spp. - sumetrolim

28 2. lépés: Az adagolás módja és gyakorisága

29 Az adagolás módja Intravénás alkalmazás: Súlyos állapotú beteg Felszívódási zavar Fokozott bélmotilitás Per os alkalmazás: Enyhe vagy közepesen súlyos állapot Stabilizálódott állapot Jó felszívódási viszonyok Clostridium difficileokozta enterocolitis (májon keresztüli kiválasztódása metronidazol: 6-15% (súlyos esetben iv.), vancomycin: 5% )

30 Az antibiotikum hatékonysága függ Béta-laktámok: Attól az időtől, amennyi ideig az adott baktériumnak az adott antibiotikumra vonatkoztatott MIC értéke feletti koncentrációban van jelen a szérumban (infekció helyén) Naponta többszöri adagolás, folyamatos infúzió Aminoglikozidok: A csúcskoncentrációtól Naponta 1x, nagy dózisban (posztantibiotikum effektus) Fluoroknolonok: Mindkettőtől Többször, nagy adagban

31 3. lépés Az alkalmazás idejének meghatározása

32 Az alkalmazás ideje A beteg állapotának stabilizálódása Láztalanná válik Javulnak, vagy rendeződnek a gyulladásos paraméterek (fvs szám, CRP, PCT) Ezt követően óra múlva le lehet állítani az antibiotikumot Bizonyos kórképekben külön ajánlás szól a kezelés hosszáról Endocarditis 4-6 hét Meningitis nap Actinomyces okozta fertőzés esetén hónapokig Q láz okozta endocarditis fél-egy évig

33 Antibiotikumok-bánjon velük gondosan/ körültekintően Az antibiotikumok helytelen alkalmazása rezisztencia kialakulásához vezet Minden korházi orvos és szakorvos aktív szerepet játszik az antibiotikum rezisztens baktériumok terjedésének csökkentésében Vegyen mintát mikrobiológiai vizsgálat céljából az antibiotikum terápia megkezdése előtt Konzultáljon infektológussal (mikrobiológussal, infekciókontroll doktorral) Váltson antibiotikumot a mikrobiológiai vizsgálati eredménynek megfelelően Chest. 2000;117: , Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;41: , Antimicrob Agents Chemother. 2002;46: , Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD003543, Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:

34 2009. november 18-án volt az első Azóta minden évben megrendezik Különbözőfókuszok: Háziorvosok Kórházi orvosok Lakosság Gyermekorvosok és szülők

35 Antibiotikum kezelés menedzselése Szakmai team felállítása Rendszeres továbbképzés Minél inkább célzott kezelésre törekedni Újra értékelni az esetet óra múlva Ha lehetőség van rá, szűkíteni a spektrumot Parenterális orális alkalmazás váltás Egyedi döntés a beteg kezeléséről Pharmakológiai szempontok figyelembe vétele Az adatok rendszeres összegzése, értékelése, intézkedés hozás Csak a restrikciónem hozza meg a hosszútávú, várt eredményt! Int J Antimicrob Agents 2009,34,52-55

36 Multirezisztens kórokozók

37 Kórházi eredetűfertőzések probléma kórokozói: MRSA MRSA: methicillin rezisztens Staphylococcus aureus: Vancomycin csak bizonyos esetekben Pneumonia: linezolid (Zyvox) Lágyrész infekció: daptomycin, tigecyclin

38 Problémák a vancomycin MRSA-ra valóhatásában Vancomycin MIC érzékenységi határérték 2mg/l 2006 óta Vancomycin MIC változás >1mg/l 2000-ben 19,8% 2004-ben 70,4% MRSA bakteriaemia sikeres kezelése Vancomycin MIC <0,5mg/l 56% Vancomycin MIC 1,0-2,0mg/l 10% Ha a MIC 2mg/l, csak nagy dózisúvancomycinnel értek el terápiás sikert (mélypont >15mg/l) CMI 2009,15,

39 Streptococcus pneumoniae rezisztencia adatai(magyarország 2017) Járó beteg Fekvő beteg Invazív minta Penicillin 2,5 2,2 3,5 Ampicillin 1,3 1,4 1,9 Ceftriaxon 0,2 0,4 0,0 Levofloxacin 2,9 3,7 6,3 Erythromycin 26,6 25,0 12,7

40 Gram-negatív bélbaktériumok ESBL termelés: extended spectrum beta-lacatmase termelőtörzs a rezisztencia gén mobilis genetikai elemen található Stabilan derepresszált béta-laktamáz termelő törzs kromoszómán található a rezisztencia gén Indukálható béta-laktamázt termelő törzs - kromoszómán található a rezisztencia gén carbapenem

41 Carbapenem rezisztencia Klebsiella pneumoniae törzseknél találtak Általában egyéb antibiotikum csoportokra is rezisztens Polymyxin csak a hatásos

42 MDR pseudomonasok, Acinetobacter baumannii Többféle rezisztencia gént is magukba szednek a pseudomonasok Emelkedik az imipenem/meropenem rezisztens törzsek aránya Marad a polymyxin Pneumoniában porlasztással is be lehet juttatni

43 Biofilm A természetben a baktériumok szokásos megjelenési formája, amelyben a baktérium populációt polimerizálódott extracelluláris mátrix veszi körül Alapvetően eltérőjellemzők: lassúbb anyagcsere, közvetett kapcsolat a környezettel Klinikai jelentőség: Natív billentyű endocarditis Otitis media Fogkő, caries, fogágybetegségek Behelyezett, beültetett eszközökön kialakulóbiofilm (uréter katéter, centrális vénás kanül -cvc, pacemaker, műbillentyű, protézisek, kontaktlencse) Cysticus fibrosisban kolonizáló flóra (P. aeruginosa, S. aureus)

44 Biofilm képzőmdr baktériumok Science 2009,325,

45 A biofilm érési folyamata

47 Nyálkás telepeket képző Pseudomonas aeruginosa CF-es beteg köpetéből véres agaron

48 Exopolysaccharid mátrix (slime) termelésének vizsgálata koaguláz negatív staphylococcus tenyészetből egyszerű laboratóriumi módszerrel

49 Mi a klinikai jelentősége a biofilm termelésnek? A biofilm formációban élőbaktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája 500x nagyobb lehet, mint a folyadékban különállóan (planktonikus állapot) tenyésző baktériumoknak A biofilm elzárhatja a behelyezett lumennel rendelkezőeszközt (uréter katéter, centrális vénás kanül)

50 Összegzésül Az antibiotikumok szinte az egyetlen olyan gyógyszerek, amelyek oki terápiaként alkalmazhatók A velük szembeni rezisztencia ijesztő mértékben terjed Csak mi orvosok, egészségügyi dolgozók tudjuk ezt hatékonyan csökkenteni Ésszerű antibiotikum használat Nozokomiális fertőzések tovaterjedésének megakadályozása Adatgyűjtés, elemzés, új stratégiák megfogalmazása, alkalmazása

52 Ne feledjük!!! Az antibiotikum nem lázcsillapító és nem nyugtató Prof. Dr. Graber Hedvig 52

53 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

MULTIREZISZTENS KÓROKOZÓK, SZŰKÜLŐ TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

MULTIREZISZTENS KÓROKOZÓK, SZŰKÜLŐ TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK EURÓPAI ANTIBIOTIKUM NAP 2010.NOVEMBER 18. DR.PRINZ GYULA 2010. BUDAPEST 65 ÉVES FÉRFI STROKE MIATT NEUROLÓGIAI OSZTÁLYRA KERÜL AGYTÁLYOG IGAZOLÓDIK