FERTŐZŐ BETEGSÉGEK FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGYI VONATKOZÁSAI SZLÁVIK JÁNOS SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ BUDAPEST

Átírás

1 FERTŐZŐ BETEGSÉGEK FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGYI VONATKOZÁSAI SZLÁVIK JÁNOS SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ BUDAPEST

2 Új és újraéledő zoonózisok, (Forrás: WHO and Pappaioanou) Cryptosporidiosis West Nile Virus Hantavirus pulmonary syndrome Lyme Borreliosis Leptospirosis Venezuelan Equine Encephalitis Reston virus E.coli O157 Nv-CJD Lassa fever Legutóbbi járványok Yellow fever BSE-vCJD/ Ebola UK Multidrug resistant Salmonella Influenza / Madagascar West Nile / USA, Canada Ebola / Gabon, Congo Monkeypox / DRC/ US CCHF / Afghanistan, Iran Tularemia / USA, Kosovo E.coli non-o157 Brucellosis West Nile Yellow fever / Ivory Coast Brucellosis / Mongolia E. coli 0157 / Canada Hantavirus / US Rift valley Fever Monkeypox Nipah virus / Malaysia Avian Influenza / Hong Kong SARS / Global Madárinfluenza H1N1 Influenza / Global Equine morbillivirus Hendra virus E.coli O157 NV-CJD Influenza A(H5N1) Reston Virus Nipah Virus Ross River virus

3 Fertőzések és foglalkozási megbetegedések 18/1998.(VI.3.) NM. rendelet 61/1999.(XII.1.) EüM rendelet A munkáltató kötelessége a dolgozó egészségét és biztonságát veszélyeztető biológiai kockázat felmérése és csökkentése, a védőeszközök és oltóanyagok biztosítása

4 13. (1) Biológiai Orvosi tényezővel felügyelet kapcsolatos tevékenység a foglalkoztatott 61/1999.(XII.1.) munkavállaló EüM foglalkozás-egészségügyi rendelet ellátása biztosított. (4) Biológiai tényezők expozíciója esetén, ha létezik védőoltás, a munkáltatónak - a foglalkoztatás feltételeként - a munkavállaló számára a 3. számú mellékletben meghatározott védőoltást fel kell ajánlania. A munkavállalót tájékoztatni kell a védőoltás elmaradásának előnyeiről, illetve hátrányairól. (5) A foglalkozás-egészségügyi orvos az oltásra vonatkozó adatokat (oltóanyag megnevezése, gyártási száma, az oltás ideje) a munkavállaló egészségügyi törzslapján feljegyzi. (6) A védőoltást a munkavállaló számára térítésmentesen kell biztosítani. Az oltóorvos a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa. (7) A foglalkozás-egészségügyi szolgálat az általa végzett védőoltásokról évente, a tárgyévet követő év január 5. napjáig összefoglaló jelentést küld a munkavédelmi felügyelőségnek, továbbá az ÁNTSZ illetékes kistérségi intézetének.

5 A bejelentendő és kivizsgálandó foglalkozási fertőző betegségek 1. Brucellosis 2. Ornithosis 3. Kullancsencephalitis 4. Anthrax 5. Leptospirosis 6. Q-láz 7. Tularaemia 8. Borreliosis (Lyme-kór) 9. Trichophytosis 10. Egyéb zoonosisok 11. Foglalkozási eredetű hepatitisek 12. Foglalkozási eredetű tuberculosis 13. Fertőző betegségek által okozott idült egészségkárosodás, ha az a foglalkozással kapcsolatban keletkezett 14. Hivatalos külszolgálat során szerzett trópusi betegségek (pl. malária) 15. Gennykeltők által okozott bőrbetegségek 16. Gombák okozta bőrbetegségek

6 A zooanthroponosisok által különösen veszélyeztetett foglalkozások Állatgondozó (anthrax, lyssa, brucellosis, malleus, tuberculosis, leptospirosis, kullancsencephalitis, ornithosis) Hentes (anthrax) Állatorvos (brucellosis, lyssa) Szőrmekikészítő (anthrax, lyssa) Gyapjúnyíró,-feldolgozó (anthrax) Földműves (tetanus, anthrax) Kertész (tetanus) Rongygyűjtő,- feldolgozó (anthrax) Csatornamunkás (leptospirosis, typhus) Laboratóriumi dolgozó (leptospirosis) Erdei munkás, erdész, favágó (lyssa, Lyme-kór, kullancs-encephalitis) Vadász (tularaemia, lyssa, kullancsencephalitis, Lyme-kór, trichinellosis) Trágyával foglalkozó (tetanus) Dögtemető-kezelő (anthrax, lyssa, tularaemia, pestis) Katona (anthrax, pestis) Kutyatenyésztő (toxoplasmosis, leptospirosis, dermatophytiasis, scabies)

7 A leggyakoribb, védőoltással megelőzhető fertőző betegségekkel veszélyeztetett foglalkozások Orvosok, nővérek, orvostanhallgatók, eü szakiskolások Hepatitis B, A, influenza, kanyaró, meningococcus, varicella, rubeola, diphteria, typhus Állatorvosok - rabies, tetanus, influenza Laboratoriumi dolgozók Diphteria, tetanus, hepatitis A, B, influenza, rubeola, meningococcus, kullancs-encephalitis, varicella, typhus

8 GEOGRAPHIC FÖLDRAJZI DISTRIBUTION ELOSZLÁS -OF HEPATITIS A VIRUS INFECTION HEPATITIS A VIRUS FERTŐZÉS

9 HEPATITIS A VIRUS Étel, ital által terjesztett Valamennyi külföldre, főleg a trópusokra utazóknak ajánlott az oltás Halálozás eléri 1-2% < 60 év 2-4% > 60 év

10 HAV- KIT KELL OLTANI? Veszélyeztetett területre utazók < 40 év Krónikus májbetegek, autoimmun betegek Vérzékenységben szenvedők Homoszexuálisok Intravénás kábítószerélvezők Laboratóriumi dolgozók, csatornamunkások, hulladékkezelők Fertőzöttek kontaktjai Vaqta, Havrix, Avaxim - Twinrix

11 Az oltások általános ellenjavallatai 1. Lázas állapot 2. Progrediáló idegrendszeri betegség 3. Terhesség 4. Túlérzékenység az oltóanyaggal, vagy komponenseivel szemben Az olthatóság ellenjavallati 1. akut betegség, magas lázzal 2. előzőleg súlyos oltási reakció 3. az oltás hatékonyságát befolyásoló kóros immunológiai állapotok: daganatos betegség, lymphoma, kemoterápia, sugárkezelés, leukémia, Hodgkin-kór, agammaglobulinaemia, szteroid kezelés 4. súlyos tojásfehérje allergia esetén nem adható a sárgaláz, az influenza és a kullancs-encephalitis elleni oltás

12 KIKNEK JAVASOLT FOGLALKOZÁSUK MIATT AZ OLTÁS? Egészségügyi dolgozók (nem rutinszerűen!) Hajléktalanszállók, menekülttáborok dolgozói Csatornamunkások Vendéglátóiparban dolgozók Iskolában, óvodában, nevelőotthonban gyermekekkel foglalkozó személyek Üzletemberek, katonák, politikusok Vaqta, Havrix, Avaxim -Twinrix

13 SZEROLÓGIAI TESZTEK-HAV Prevakcinációs teszt javasolt 40 év felett rizikócsoportba tartozóknál endémiás területről (Afrika, Ázsia, Közép- és Dél-Amerika) érkező személyeknél (menekültek) gyermekeket nem kell szűrni Posztvakcinációs teszt nem javasolt (magas ellenanyagszint)

14 A magyarországi fiatal populáció nagy hányada fogékony a hepatitis A vírusfertőzésre (n=5216) szeropozitivitás >60 életkor (év) Rusvai E. és munkatársai, Acta Microbiologica et Immunologica Hungarica; 2000.

15 MIVEL OLTHATUNK JELENLEG? VAQTA HAVRIX AVAXIM TWINRIX

16 A hepatitis A elleni oltások felcserélhetősége A két vakcina felcserélhető, de... Egyetlen oltás után a szerokonverzió 2 hét után - Havrix 30-32% 2 hét után - Vaqta 40-43% 26. héten mindkét vakcina után 100% Ellenanyagszintek az oltások után az alapimmunizálás után gyorsan emelkednek, de a hatás nem 100% a booster hatás független az alapoltástól Vaqta, Havrix, Avaxim, Twinrix

17 MELLÉKHATÁSOK Fájdalom az injectio helyén (20-30%) Ritka /<10%/ és enyhe a szisztémás reakció (hányinger, gyengeség, hőemelkedés) Gyakorlatilag nem fordul elő súlyos mellékhatás Kontraindikációk: allergia valamely összetevőre alumínium phenoxyetanolra (Havrix, Twinrix, Avaxim) neomycin (Twinrix, Avaxim) Betegség esetén az oltást el kell halasztani Vaqta, Havrix, Avaxim, Twinrix

18 A KRÓNIKUS HBV FERTŐZÉS GEOGRÁFIAI ELOSZLÁSA HBsAg Prevalencia 8% - Magas 2-7% - Közepes <2% - Alacsony

19 HBV- KIT KELL OLTANI? Veszélyeztetett területre utazók > 6 hónap Dializált betegek, haemophiliások Szervtranszplantáció előtt/után Homoszexuálisok Intravénás kábítószerélvezők Egészségügyi dolgozók, eü. otthonokban dolgozók HBsAg hordozók kontaktjai, családtagok HB-VAX Pro, Engerix B - Twinrix

20 HBV elleni oltás egészségügyi dolgozóknál Olyan egészségügyi dolgozóknál szükséges, akik egészségügyi intézményben, vagy területen olyan tevékenységet végeznek, amelynek során rendszeresen kontaminálódhatnak vérrel, vérkészítményekkel, szövetnedvekkel, váladékokkal, testfolyadékokkal, illetve ezekkel szennyezett eszközökkel és műszerekkel!

21 HBV elleni oltás egészségügyi dolgozóknál Szerostatus ellenőrzés az egészségügyi dolgozóknak ajánlott! RESPONDER antihbs 10 IU/ml - védett HBV ellen - booster nem ajánlott - antihbs ellenőrzés továbbá nem ajánlott

22 HBV elleni oltás egészségügyi dolgozóknál NON-RESPONDEREK (5-10%) - oltást esetleg ismételni kell - krónikus beteg, immunszupprimált, idősek - egyes HLA típusok, coeliakia - gluteális oltás HBsAg/AntiHBc negatív non-responder - intradermalis oltás, emelt dózis - A+B vakcina, subunit vakcina

23 Javasolt oltások: Twinrix felnőtt Jellemző Javasolt Inaktivált hepatitis A (720 ELISA egység) és tisztított rekombináns hepatitis B (20 mikrogram) vakcina 16 év felett TWINRIX felnőtt Oltási séma Alapimmunizálás Speciális esetben hó Emlékeztető oltás nap (felnőtt) 12 hó múlva Védettség (0, 1, 6 hó) Támogatás mértéke, ára hepatitis A ellen 1hónappal a 3. oltás beadása után 100%, hepatitis B ellen 1 hónappal a 3. oltás beadása után 99% 25% felnőtt ár: 5835 Ft Twinrix alkalmazási előírás, ( szeptember 20., február 10. )

24 Twinrix felnőtt gyorsított oltási sémában (0,7,21 nap 12 hónap) 0. napon 1 adag 7 nap múlva 1 adag 21 nap múlva 1 adag 12 hónap múlva 1 adag Twinrix alkalmazási előírás, ( szeptember 20., február 10. )

25 Terápiás javallat A Twinrix Gyermek alkalmazása hepatitis A és hepatitis B vírusfertőzés kockázatának kitett és erre fogékony kisdedek, gyermekek és serdülők részére javasolt, 1 éves kortól 16 éves korig. Twinrix alkalmazási előírás, ( február 10. )

26 Hepatitis B, hepatitis A+B elleni oltás időzítése 1999-től oltják a 14 éveseket hepa B ellen 2010-től a 13 éveseket oltják Két adagos oltás : hónap (20 g) Nem védettek a 25 < évesek Néhány országban nem fogadják el a kétoltásos rendet, azaz 3. oltás is kell.

27 TÍFUSZ ELTERJEDÉSE

28 TÍFUSZ * Endémiás Indiában, Dél-Kelet Ázsiában, Afrika, Közép- és Dél-Amerika (Kelet- Európában paratífusz B és C) * Vizelettel vagy széklettel fertőzött vizek terjesztik * Inkubációs periódus: nap * Kezelés nélkül a mortalitás 20% is lehet

29 TÍFUSZ LEFOLYÁSA * Kezelés nélkül általában 4 hetes lefolyású * Első hét: általános tünetek, fejfájás, gyengeség, emelkedő láz * Második hét: magas láz, apathia, pirosas kiütések, splenomegalia * Harmadik hét: folyamatos magas láz, confuzió, híg, zöldes hasmenés - szövődmények! * Negyedik hét: lassú javulás

30 TÍFUSZ KEZELÉSE ÉS MEGELŐZÉSE * Fejlődő országokban chloramphenicol * Ciprofloxacin és cephalosporinok hatékonyak * Elölt és Vi poliszaccharid im., valamint élő gyengített oralis oltóanyag áll rendelkezésre * Közegészségügyi intézkedésekkel a járvány megakadályozható * 1-3% (főleg nők és idősek) krónikus hordozó állapotban marad!

31 TÍFUSZ - HAZAI MUNKAVÁLLALÓK * Oltásban kell részesíteni azokat a munkavállókat, akik S. Typhi fertőződése nem zárható ki * Szennyvízzel, emberi ürülékkel való folyamatos kontaktus * Csatornamunkások, mélyépítők * Laboratóriumok és kórházi fertőző (trópusi) osztályok dolgozói

32 Jellemző Vi poliszacharid tífusz vakcina; (Salmonella typhi Ty2 törzséből kivont, 25 mcg sejtfelületi Vi poliszacharidot tartalmaz) szuszpenziós injekció, előretöltött fecskendőben Javasolt Gyermekeknek (2 évesnél fiatalabbak esetében a vakcina alkalmazását a megbetegedés kockázatának mérlegelése után kell eldönteni/szuboptimális immunválasz) és felnőtteknek Oltási séma Egy adag egyszeri beadása javasolt A HAVRIX1440 vakcinával elegyíthető azonos fecskendőben Védettség 2 hét elteltével >95% A védettség legalább 3 évig fennáll Hastífusz fertőzésnek állandóan, vagy ismételten kitett személyeknek ajánlott 3 évenként, egyszeri egy alkalommal egy adag vakcinát beadni Támogatás mértéke, ára 0%, 3735 Ft

33 TETANUSZ Olyan munkavállalóknál, akiknél földdel szennyezett sérülések előfordulhatnak (mélyépítők, mezőgazdasági munkások, állatgondozók) a munkáltatónak gondoskodni kell a tetanusz elleni védettség folyamatos fenntartásáról Az életkorhoz kötött oltásokat követően 10 évente emlékeztető oltást kell adni

34 MENINGOCOCCUS Védőoltás javasolt a mikrobiológiai laborok munkatársainak, akik purulens meningitises vagy sepsises betegek testnedveit vizsgálják Fertőző agyhártyagyulladásban szenvedő betegek ellátására kijelölt fertőző és intenzív osztályok munkatársainak, akik rendszeresen fokozott expozíciónak vannak kitéve

35 MENINGOCOCCUS Poliszacharid vakcinák: MENCEVAX TM ACWY MENINGO A+C Konjugált vakcinák (2 éves kor alatt is adhatóak): MENINGITEC MENJUGATE NEISVAC-C

36 PESTIS Yersinia pestis okozta zoonosis Vadon élő rágcsálók a rezervoirjai Az esetek 90%-a bubopestis (regionalis nyirokcsomómegnagyobbodás) Három pandemia: - hatodik század - tizennegyedik század (Európa lakosságának 1/3-át pusztította ki) Kína, 1894 Hong Kong, 1919 India

37 PESTIS A 90-es években Tanzánia, Vietnam, Zaire Szezonalitás: száraz, meleg évszak Bubópestis: láz, gyengeség, fejfájás, lágyéki nyirokcsomómegnagyobbodás és fájdalom, Tüdőpestis: emberről emberre is terjed, egy napon belül halálos lehet, a halál légzési elégtelenség következtében áll be Halálozás kezelés nélkül 50-95%, antibiotikum mellett 5% alatti

38 PESTIS Kezelés: streptomycin, tetracyclin, chloramphenicol Megelőzés: rágcsálóirtás, oltóanyag Vakcina: endémiás területen, laboratóriumban dolgozóknak Kemoprofilaxis: laboratóriumi balesetek, kontakt személyek (oralis doxycyclin)

39 KULLANCSOK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK * Kullancs-encephalitis * Lyme borreliosis (Lyme-kór) * Human ehrlichiosis * Q-láz * Tularaemia * Foltos lázak (rickettsiosisok) * TIBOLA * Babesiosis

40 KULLANCS ENCEPHALITIS (KE) * Kórokozója RNS-t tartalmazó flavivírus * Először 1927-ben írták le Ausztriában, a vírust 1934-ben sikerült először izolálni * Mon az első megbetegedések 1950-ben, Tatabánya környékén voltak * Bejelentése 1977 óta kötelező * Az első oltóanyagot 1991-ben törzskönyvezték * Évente átlagosan 200 beteg ( között 5561 bejelentett beteg), de ezek sokszorosa az abortív, fel nem ismert eset

41 KE - EPIDEMIOLÓGIA I. * Portugália és a Benelux államok kivételével valamennyi európai országban előfordul * Hazánkban a Dunántúlon és az Északiközéphegységben endémiás, főleg júniusban és júliusban (Zala, Somogy, Nógrád, Vas megye) * A vírushordozó kullancsok (Ixodes ricinus) aránya alacsony (0,05%) a borreliával fertőzöttek aránya 10-20x!

42 KE - EPIDEMIOLÓGIA II. * Reservoirok - rágcsálók: egér, pocok, pele rovarevők:vakondok, sün madarak: fácán, varjú, rigó * Alkalomszerűen háziállatok (juh, kutya, ló) is megfertőződhetnek, így az infekció friss, nyers tej fogyasztása révén is létrejöhet

43 KE - KLINIKUM, PATHOLÓGIA * A betegek 60-70%-a emlékszik vissza kullancscsípésre * Életkor év közötti, 70% férfi * A vírus a secundaer viraemia során hajszálereken és az érendothel sejtjein át jut a központi idegrendszerbe * Az agytörzs, a nyúltvelő és a nyaki gerinc elülső szarvainak motoneuronjai károsítja

44 KE - KLINIKUM I. Két fázisban zajlik: 7-14 napos lappangás után influenza-szerű tünetek (láz, fejfájás, elesettség, izomfájdalmak), majd 2-8 nap múlva neurológiai tünetek - magas láz, fejfájás, kimerültség, hányás, myalgia, arthalgia - szédülés, meningeális tünetek, tremor, vállövi bénulások, tudatzavar II. Letalitás 1-1,5% (a távol-keleti és amerikai eseteknél 20%, maradványtünetek 60%)

45 KE - DIAGNÓZIS * A szerológiai vizsgálatok a betegség 4-5. napján már pozitívak * Leukocytosis, We magasabb, thrombocytaszám alacsony, májfunkciós enzimértékek emelkedettek * Liquorban a sejtszám 200/mm 3 alatti, 85% lymphocyta

46 KE - Kezelés és prevenció I. Speciális kezelés nincs: kizárólag tüneti II. Passzív immunizálás: - FSME Bulin 75%-os védettséget nyújt - fokozott veszélynek kitett személyeknél - 96 órán belül - első két nap 0,1 ml/testsúlykg, majd két napig 0,2 ml/testsúlykg - három hónapig aktív immunizálás nem végezhető

47 KE - Prevenció III. Aktív immunizálás 1: - FSME Immun, Encepur (12 év alatt Encepur-K) im. - elölt vírus - mellékhatásként influenza-szerű tünetek, helyi beszűrődés fordul elő - oltás 0., 30. napon, majd egy év múlva (3 évente szükséges újraoltás)

48 KE - Prevenció III. Aktív immunizálás 2: - gyorsított séma szerint (0., 7. és 21. napon, majd újraoltás 18 hónap múlva) - oltási ellenjavallatok: a lázas megbetegedés, tojásallergia és a terhesség - Magyarországon csak a lakosság 3-5%-a oltott!

49 KE - EPIDEMIOLÓGIAI VÁLTOZÁSOK * Az incidencia Oroszországban, Svájcban, Svédországban és Finnországban emelkedik * óta emelkedik az esetszám Lettországban, Litvániában, Lengyelországban és Fehéroroszországban * Ausztriában a széleskörű oltásoknak köszönhetően az esetszám folyamatosan csökken * Szlovéniában, Horvátországban és Magyarországon az utolsó 1-2 évben csökken az esetszám

50 SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ

51 MADÁRINFLUENZA Influenza H5N1 altípus 2003 óta 452 ember halálát okozta Ázsiában (Vietnam, Thaiföld, Egyiptom és Kambodzsa) Minden esetben bizonyítható a kapcsolat csirkékkel, kacsákkal, egyéb szárnyasokkal Átterjedhet tigrisekre, disznókra Egy valószínű humán terjedés fordult eddig elő

52 A HAZAI KEZDETEK 2009 április-július - A Pandémiás Bizottság a Szent László Kórházat jelölte ki az első, többnyire repülővel beérkező esetek vizsgálatára - Egy vizsgáló helyiségben 24 órás diagnosztika és ellátás - Gyorsteszt és légúti váladék az OEKbe

53 A HAZAI KEZDETEK 2009 augusztus - Már két vizsgálóban folyik az ellátás - A Sziget Fesztivál idején napi eset

54 A HAZAI KEZDETEK 2009 szeptembertől

55 TAPASZTALATOK IMMUNHIÁNYOS BETEGEK INFLUENZA MEGBETEGEDÉSEIVEL KAPCSOLATBAN Klinikum A diagnózis felállítása nehézkes - A krónikus betegek sokkal egészségtudatosabbak! %-os H1N1 átoltottsági arány - Nem oltottaknál a korai antivirális kezelés fontossága! - Oltottaknál is előfordult H1N1 okozta pneumonia (immunhiány!) - enyhe lefolyás - gyors antivirális terápia eredményeképpen teljes gyógyulás

56 AZ INFLUENZA JÁRVÁNY ELLENI LEHETŐSÉGEINK Szezonális influenza vakcinák Antivirális szerek Antibiotikumok Pandémiás vakcina Szervezési intézkedések, egyéb védőeszközök: Iskola, óvoda bezárások Látogatási tilalom Tömegrendezvények tiltása Karantén Határvédelem Maszkok, fertőtlenítők

57 Az influenza kezelése AZ INFLUENZA ELLENI OLTÁS Az egészségügyi szolgáltatónak fel kell ajánlania az influenza elleni védőoltást az ANTSZ által biztosított oltóanyaggal A csökkent immunitású személyek egészségének védelme érdekében - transzplantációs - onkológiai - haematológiai - dializáló - szülészeti-nőgyógyászati - intenzív - krónikus belgyógyászati osztályok dolgozóinak - védőnőknek VALAMENNYI EGÉSZSÉGÜGYI DOLGOZÓNAK!

58 Az influenza kezelése AZ INFLUENZA KEZELÉSE A legtöbb esetben csak tüneti: - lázcsillapítás,(szalicilátokat NE!: Reye szindróma veszélyét növelik*) - ágynyugalom - bő folyadékfogyasztás Antibiotikumot csak bakteriális felülfertőződés esetén (Staphylococcus aureus/streptococcus pneumoniae). Neuraminidáz inhibitorok: tünetek jelentkezését követő 48 órán belül! *Reye szindróma: ritka, vírusos betegségek (influenza, varicella) szövődményeként elsősorban gyermekeknél jelentkezik. Májelégtelenség, encephalopathia. 30%-os mortalitás. Szalicilátokkal összefügg a kialakulása

59

60 M2 INHIBITOROK (adamantánok) kedvezőtlen mellékhatás profil, H1N1 ellen 100%-os rezisztencia - amantadine (Viregyt K) - rimantadine INFLUENZA ELLENI GYÓGYSZERKÉSZÍTMÉNYEK NEURAMINIDÁZ GÁTLÓK - zanamivir (RELENZA) inhalációs por - oseltamivir (TAMIFLU) kapszula - peramivir - parenteralis (kísérleti stádiumban)

61 A neuraminidáz inhibitorok hatásmechanizmusa Reproduced from Moscona A. N Engl J Med. 2005;353: , with permission.

62 NEURAMINIDÁZ INHIBITOROK Mi a közös bennük? Hatásmechanizmusuk: az influenza vírus neuraminidáz felületi enzimének szelektív gátlói Gátolják a vírusok bejutását a nem fertőzött sejtbe,replikációt, és kiszabadulásukat a fertőzött sejtből Javallatuk: A és B influenza kezelésére és megelőzésére Adagolás:a kezelést a tünetek megjelenését követő 48 órán belül kell megkezdeni Hatásuk:enyhítik a tüneteket, csökkentik a betegség súlyosságát és időtartamát Kisebb a gyógyszerrezisztencia kialakulásának veszélye, főként Relenza esetében Kevesebb mellékhatás az M2 inhibitorokhoz képest Relenza alkalmazási előíírás márc Tamiflu alkalmazási előírás

63 Neuraminidáz inhibitorok Mi a különbség köztük? Zanamivir Oseltamivir Javallat A és B típusú influenza megelőzésére és kezelésére (5 éves kor felett alkalmazható) A és B típusú influenza megelőzésére és kezelésére (1 éves kor felett alkalmazható) Gyógyszerforma Inhalációs por Kapszula vagy por oldathoz Beviteli mód inhalációs orális Hatásterület Légzőszervi traktus szisztémiás Rezisztencia Mellékhatás Eddig nem észleltek Nagyon ritka: bronchospazmus, allergiás jellegű reakciók, dyspnoe, szorító érzés vagy görcs a torokban, bőr- vagy csalánkiütés H1N1/09 ellen eddig kb. 150 esetben kimutatott Gyakori: Hányinger, hányás, fejfájás Ritka: Bőrkiütés, hepatitis, máj-enzim emelkedés, neuropszichiátriai események

64 Rizikócsoportok RIZIKÓCSOPORTOK WHO MEGHATÁROZÁS várandósok 5 évnél fiatalabb gyermekek Krónikus betegségben szenvedők (kardiovaszkuláris,légúti, májbetegség ) Diabetes mellitus Immunszupresszió esetén (transzplantáció, malignus daganat vagy egyéb ok) 65 évnél idősebbek. INKEKTOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM AJÁNLÁSA várandósok 5 évnél fiatalabb gyermekek és > 65 Krónikus betegségben szenvedők (kardiovaszkuláris, légúti, máj-vese betegség Diabetes mellitus Előrehaladott malignus betegségben szenvedők Túlsúlyosak (BMI 40 felett) Szisztémás szteroid kezelésen lévők Lymphopeniások HIV-fertőzöttek Neuromusculáris betegség miatt csökkent légzésfunkciójú betegek

65 KÓRHÁZI ELLÁTÁST IGÉNYLŐ, SÚLYOS LEFOLYÁSÚ INFLUENZÁRA JELLEMZŐ TÜNETEK Klinikum A diagnózis felállítása nehézkes - Oxigénhiány, légzési vagy keringési elégtelenségre utaló jelek: légszomj, nehézlégzés, cyanosis, tachypnoe, felületes légzés, haemoptoe, mellkasi fájdalom, hypotonia - Központi idegrendszeri szövődmények: aluszékonyság, zavartság, coma, eszméletvesztés, görcsök, bénulás - Súlyos dehydratio, oliguria, oedema - Három napnál tovább tartó láz és tünetek

66 A NEURAMINIDÁZ INHIBITOROK FELHASZNÁLÁSI LEHETŐSÉGEI Profilaxis Terápia Pre-expozíciós A gyógyszert felhasználó bizonyítottan még nem találkozott fertőzött személlyel, de ennek esélye fennáll szezonális profilaktikus alkalmazás Poszt-expozíciós A gyógyszert felhasználó közvetlen környezetében bizonyítottan influenzával diagnosztizált beteg található expozíció utáni profilaxis A páciens rizikócsoportba tartozik és fennáll a gyanú vagy diagnosztizálták a betegséget

67 POSZT-EXPOZÍCIÓS PROFILAXIS ÁLTALÁBAN NEM JAVASOLT - 10 napos profilaxisban részesíthető az a NEM OLTOTT, RIZIKÓCSOPORTBA TARTOZÓ személy, vagy egészségügyi dolgozó, aki szoros kontaktusba került bizonyítottan, vagy gyaníthatóan influenzával fertőzött személlyel - általában nem ajánlott, ha 48 óránál több idő telt el a szoros kontaktus óta - nem ajánlott, ha a kontaktus a betegség kitörése előtt több nappal, vagy a gyógyulás után történt

68 WHO ajánlása az antivirális használatról (kezelés és profilaxis) a pandemiásh1n1/09 influenzavírus fertőzések kapcsán Kezelés Betegcsoportok & Betegség súlyossága Kezelési ajánlás Ajánlás erőssége Evidencia minősége Súlyos vagy progresszív betegség Rizikócsoportok - szövődménymentes esetek Oseltamivir (Zanamivir ha oseltamivir nem elérhető vagy nem használható) Erős alacsony Oseltamivir vagy zanamivir Erős Nagyon alacsony Nincs rizikófaktor - szövődménymentes esetek Nem szükséges kezelés gyenge alacsony Rizikócsoport definíciója:gyermekek( <5év), idősek(>65 év);ápolási otthonban lakók; várandósok; ko-morbiditás (pl. kardiovaszkuláris, légzőrendszeri vagy májbetegek), diabetes, malignitás miatt immunszupr. kezelést kapók,,hiv fertőzöttek vagy más betegségben szenvedők Kemoprofilaxis A transmissio kockázata Szövődmény valószínűsége Antivirális ajánlás Ajánlás erőssége Evidencia minősége Nagy vagy kicsi nagy Oseltamivir v zanamivir gyenge mérsékelt Nagy vagy kicsi kicsi nincs szükség gyenge alacsony 11 Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses'. Available at: Accessed October 2009

69 ANTIVIRÁLIS GYÓGYSZEREK ADAGOLÁSA GYÓGYSZER KEZELÉS (ÖT NAP) KEMOPROFILAXIS (10 NAP) Oseltamivir alkalmazása felnőtteknél 75 mg naponta kétszer 75 mg naponta egyszer Oseltamivir alkalmazása 1 hónaposnál idősebb gyermekeknél 1-3 hónap 2,5 mg/kg naponta kétszer 2,5 mg/kg naponta egyszer 3-12 hónap 3 mg/kg naponta kétszer 3 mg/kg naponta egyszer 15 kg 30 mg naponta kétszer 30 mg naponta egyszer > 15 kg 23 kg 45 mg naponta kétszer 45 mg naponta egyszer > 24 kg 40 kg 60 mg naponta kétszer 60 mg naponta egyszer > 40 kg 75 mg naponta kétszer 75 mg naponta egyszer Zanamivir inhaláció alkalmazása felnőtteknél 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta kétszer Zanamivir inhaláció alkalmazása 5 évesnél idősebb gyermekeknél 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta egyszer 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta kétszer 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta egyszer

70 HAZAI AJÁNLÁS ANTIVIRÁLIS KEZELÉSRE Terápia Rizikócsoportba tartozó betegek esetében szoros obszerváció mellett oseltamivir vagy zanamivir minél előbbi alkalmazása javasolt Progrediáló kórkép vagy eleve súlyos kórforma észlelésekor hospitalizáció és NAI azonnali alkalmazása indokolt Antivirális kezelés akkor is indokolt hospitalizált betegeken, ha a tünetek időtartama meghaladja a 48 órát Zanamivir javasolt, ha a cirkuláló vírus ismerten rezisztens oseltamivirre, de érzékeny zanamivirre Oseltamivir vagy zanamivir javasolt várandósok kezelésére és kemoprofilaxisra Másodlagos bakteriális pneumonia kialakulása esetén antibiotikum mellett célszerű a NAI kezelést folytatni NAI: neuraminidáz inhibitor

71 VESZETTSÉG Állandó vagy gyakori fokozott kockázatnak kitett személyek: laboratóriumi dolgozók, állatorvosok és asszisztensek, ebrendészeti dolgozók, vadászok, erdészek, vadőrök, vágóhídi dolgozók, állatkitömők, barlangászok Megelőző (preexpozíciós) oltás: 0., a 7. és a 21. vagy 28. napon beadott 3 részoltás, majd egy év múlva emlékeztető oltás. 5 évente booster oltás.

72 Eurosurveillance, 2005 Egészségügyi dolgozók sérülése Európában alkalommal HBV fertőzött tárggyal % a fertőzés veszélye alkalommal HCV fertőzött tárggyal - 0,5% a fertőzés veszélye alkalommal HIV fertőzött tárggyal - 0,3% a fertőzés veszélye

73 A HIV szerkezete Transzmembrán fehérje (gp41) Felületi fehérje (gp120) Gazdasejt fehérje Reverz transzkriptáz Integráz Proteáz Lipidréteg Nukleocapsid (p17) RNS és támasztó fehérjék (p7/p9) Core fehérje (p24)

74 HIV pozitív betegek területi megoszlása 2009 szeptember

75 Postexpoziciós profilaxis HIV fertőzött vérrel szennyezett tűsérüléskor Primer sebellátás ZDV/3TC + NNRTI, ZDV/3TC + PI 4-6 hétig (kezelt betegnél nem!) monitorozás (rendszeres HIV teszt)

76 SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ