Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások gyermekkorban

Átírás

1 Vásárhelyi Barna Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások gyermekkorban Vérvétel, vérminták kezelése és feldolgozása stratégiák a preanalitikai hiba csökkentésére gyermekeknél

2 Orvosi ellátás Annak a valószínűsége, hogy valaki rossz egészségügyi ellátás miatt meghal, nagyobb, mint hogy - baleset miatt - emlőrák következtében - HIV fertőzés miatt (az USA-ban is) hal meg. Becslések szerint: évi ezer az áldozat. Esetek döntő hányada: diagnosztikus tévedés. Diagnosztikus vizsgálatok 70%-át a laboratórium végzi. Hibás laboreredmények gyakorisága: 1/ 164-1/330 mérés Hibákért az esetek 84,5%-ában a preanalitikai szak a felelős. GYERMEKEK ESETÉBEN MÉG NAGYOBB LEHET ENNEK AZ ARÁNYA

3 Laboratóriumi eredményközlés folyamata Preanalitikai szakasz a laboron kívül Preanalitikai szakasz a laboron belül Analitikai fázis Posztanalitikai fázis Eredményközlés PREANALITIKA, ANALITIKA ÉS POSZTANALITIKA IDŐTARTAMA

4 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők 1. Biológiai variabilitás 2. környezeti tényezők 3. Beteg előkészítése 4. Mintavétel 5. Mintakezelés 6. Betegazonosítás kérdése 7. Feldolgozás

5 Biológiai variabilitás és környezeti tényezők különös tekintettel a gyermekekre Életkor Nem Napszaki ingadozás Testhelyzet és megelőző testmozgás Táplálkozás életkor- és nem specifikus referenciaértékek v.ö előző előadás (KEVÉS LEHET AZ EGÉSZSÉGES KONTROLL)

6 Napi ingadozás Reggel a maximális ACTH 200% Adrenalin 20% Renin Noradrenalin Prolaktin Aldoszteron 140% 120% 100% 80% Hemoglobin hematokrit Leukocitaszám Fehérje 20% 20% 20% 20% + kortizol-regulált citokinek (pl. IL-6); csontmarkerek stb. Kortizol 50% Tiroxin (T4) 20% Tesztoszteron 50% Bilirubin 20% Délben a maximális Vas 100% Kálium 15% Eozinofil granulocitaszám 30% Este a maximális Húgysav 50% Savas foszfatáz 200% TSH 50% CK 100% GYERMEKEKNÉL SOKKAL NEHEZEBB IDŐZÍTENI A VÉRVÉTELT Diurnális ritmus 3 hónapos kor körül alakul ki

7 Testhelyzet Érték emelkedése, ha a fekvő beteg feláll: Ülő helyzetben a legtöbb celluláris és nagymolekula (pl. albumin) szintje 5-15%-kal hemoglobin, nő;szabad fehérvérsejt-szám, gyógyszerszintek össz és kismolekulák szintjei nem változnak. <10% Fekvő helyzetben trigliceridek dilúciós hatás: pl. koleszterin, trigliceridszintek csökkennek (10-12%) % hematokrit, vörösvérsejtszám, A testhelyzet hatása a plazmatérfogattól függ (vízterek gyermekeknél gyorsan apolipoproteinek változnak). >50% adrenalin, renin kalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA, albumin, össz fehérje, koleszterin, GYERMEKEKNÉL NEHEZEBB STANDARDIZÁLNI.

8 Éhomi mintavétel Felnőtteknél: 12 órás éhezés javasolt: Alkalikus foszfatáz Koleszterin Dopamin Vas Glükóz Húgysav Inzulin Kálium Kortizol CRH-stimulációs teszt Anorganikus foszfát triglicerid

9 Éhomi mintavétel (Kis)gyermekeknél: nem mindig kivitelezhető. GYERMEKEKNÉL: ne egyen, hanem igyon, de lehetőleg NE tejet /kakaót.

10 Lipémiás savó mit lehet tenni??? -Visszaküldeni -Lipoclear (Glu, BUN, Creat, Alb, Ca++, uric acid, T. Bili, LDH, CPK, Alk Phos, SGPT, SGOT, GGPT, Amy, Na+, K+, Cl, CO2, TSH, T4 és CKMB nem változik, csak az összfehérje) -centrifugálás nagy fordulatszámon (pl g-vel 2*15 percig)

11 Mintavételi probléma PREANALITIKAI ELTÉRÉSEK DÖNTŐ OKA (60%) A VÉRVIZSGÁLATOK ESETÉBEN: Nem megfelelő minta minőség / mennyiség Minta hemolizált Nem elegendő mennyiségű Rossz csőbe vették Alvadékos Azonosítás hibája Egyéb 54% 21% 13% 5% 1-2% 4-5% GYERMEKEKNÉL: KOOPERABILITÁS HIÁNYA, ANATÓMIAI ADOTTSÁGOK MIATT MÉG NAGYOBB A JELENTŐSÉGÜK

12 Hemolizált minta Klinikai minták 3,3%-a hemolizált 64% <0,5 g/l Hb 31% 0,5 3 g/l Hb 5% > 3 g/l Hb Mérésre alkalmatlan minták 40 70% hemolizált hemolizált minta megoszlása az összes mintán belül Ambuláns betegek Dializált Intenzív osztály Gyermekosztály Sürgősségi osztály 0,1% 1,5% 5,4% 8,6% 8,8% Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):616-8

13 HEMOLIZÁLT MINTA DEFINÍCIÓ Szabad hemoglobin felső határa Látható hemolízis: (vörösvérsejtek 0,5%-a hemolizált) 0,02 g/l (plazma) 0,05 g/l (szérum) > 0,30-0,50 g/l

14 HEMOLIZÁLT MINTA bilirubin Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése Eltérő mértékben hemolizált minták 1. Intracelluláris analitok szérumszintje nő 2. Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin 3. Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis

15 HEMOLIZÁLT MINTA miért rossz? ALT, AST Kreatin kináz Kreatinin Bilirubin (össz) Kálium Albumin Klorid Véralvadási faktorok Glükóz Magnézium Foszfát Nátrium Karbamid lásd erről szóló előadást sejtekből felszabadul analitikai zavar analitikai zavar analitikai zavar sejtekből felszabadul hígítás hígítás hígítás sejteredet sejteredet hígítás sejteredet

16 HEMOLIZÁLT MINTA Beteg Vérvétel Mintatransz port Feldolgozás Elemzés Tárolás In vivo (anyagcserebetegség, gyógyszer, fertőzés) katéter IV mintavétel, Kapilláris minta, rossz tűméret, antisepticum traumás vérvétel, leszorítás ideje, rossz cső Transzport- Körülmények fagyás, Hőmérséklet -ingadozás Hosszú ideig (>3 óra) tartó feldolgozás, nem hűtött fuga túl gyors fugálás* - tárolás Időtartama* hőmérséklet Piros: gyermekeknél kifejezettebben lehet vele számolni *kevés mintából minél többet kihozni

17 HEMOLÍZIS JELE 1. Minta megtekintése (56%) 2. Hemolízis-index mérése (43%) 3. Káliumszint mérése Sokszor nem észlelhető!! Interobserver variabilitás (60%-os egyezés) Icterusszal téveszthető Savóban felül, plazmában alulbecslik (391 labor felmérés, döntően USA olasz adatok)

18 HEMOLÍZIS FELISMERÉSE Jellegzetes elnyelési spektrumot mérés előtt ellenőrizni kell (klinikai kémiai automaták egy része erre alkalmas)

19 HEMOLIZÁLT MINTA: MI LEGYEN A SORSA? KIDOBNI? Megjegyzéssel kiadni az eredményt? Csak olyan vizsgálatot végezni, amit kevéssé zavar a hemolízis? NE KORRIGÁLJANAK a hemolízis mértékére (inkább ne adjanak ki eredményt) IRÁNYELVEK kidolgozása

20 HEMOLIZÁLT MINTA: MEGELŐZÉS 1. Monitorozás (42%nem végzi) 2. Hemolízis hatásának a felmérése 3. Érintett osztályokkal kapcsolatfelvétel. 4. Vérvételi körülmények standardizálása, atraumatikus vérvétel 5. Mintafeldolgozás körülményeinek standardizálása 6. Analitikai módszerek kiválasztásakor interferencia figyelembe vétele

21 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA A vérvétel megtervezése: 1. Mennyit 2. Hogyan 3. Honnan Mikromódszerek vs. szokásos mennyiségek Vénás vagy kapilláris? Beteg előkészítése

22 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MENNYIT Minta mennyisége különösen kora- és újszülötteknél fontos (80 ml/ttkg vérmennyiség) Perinatális transzfúzió leggyakoribb oka a diagnosztikus kivizsgálás Komoly hiányosságok: saját felmérés szerint ötödéves hallgatók FELE 5 ml vérből nézne egy újszülöttnél bilirubinszintet. 20% szerint egy 1 kilós gyermeknek legalább 800 ml vére van. Speciális odafigyelést igényel.

23 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN Vénás vérminta: kézfej, cubitalis vena. Infúziós szerelékből: kerülendő. Ugyanazon az oldalon a szereléktől distalisan. Ha mégis szerelékből veszik, dokumentálandó. Egyszeri vizsgálatokra: kapilláris vérminta

24 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: -megfelelő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől

25 Kapilláris vérminta: VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN Előnyösebb: POCT, rettegő betegek, rossz vénák Szúrás: monitorozásra, kis mennyiségű vérminta nyerésére Incízió: kisebb fájdalom, gyorsabb vérvétel, atraumatikusabb. Egyszeri vizsgálatokra alkalmasabb. Fontos: glükózszint nagyobb, kálium, összfehérje, kalcium kisebb, mint a szérumban.

26 Kapilláris vérminta: VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN 1 éves kor alatt: talp oldaláról. SAROKRÓL és UJJBÓL NE. 1 éves kor után: középső és gyűrűs ujj, 3. perc. Kerülendő: fülcimpa, hüvelyk, Mutatóujj

27 Terület megtisztítása Technikai kérdések 70%-os izopropil alkohollal. (Etil-alkohol kerülendő, károsítja a bőr integritását újszülöttnél) NE fújja a területet. Várja meg, amíg megszárad (kontaminálhat, hemolizálhat) Vérellátás javítása Terület 38 C-on való el őmelegítése. NE dörzsölje

28 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA Gyermek előkészítése, megnyugtatása (szorongás vérvételt nehezíti) Egy éves kor alatt Gyermek megnyugtatása: orális glükóz / szacharóz adása a mintavétel előtt [14 vizsgálat metaanalízise: 20%-os fájdalomcsökkenés; 12s-mal csökkent a sírás időtartama] Szoptatás hasonló hatású

29 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA 1-3 éves kor között Ha a szülő alkalmas rá, ő tartsa a gyermeket Határozottság, nyugalom. Az asszisztens feladata a gyermek nyugton és mozdulatlanul tartása és állandó bátorítása. Nehéz kommunikálni 4 éves kor után Kommunikáció szerepe egyre nő. Részleteket érdemes elmagyarázni előre, megmutatni a vérvételi eszközt, mi történik utána stb. filmnézés a várakozás ideje alatt. [69 db 7-12 éves gyermek] Anyák által érzékelt fájdalom Gyermekek által érzékelt fájdalom Arch Dis Child. 2006;91(12):

30 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA Mintavételi csövek sorrendje: Vénás vérvételkor // jelig Hemokultúra Koagulációs vizsgálathoz citrátos cső Natív cső szérumhoz Heparinos vér (plazma) EDTA-s vér vérképvizsgálathoz NaF vércukorvizsgálathoz Egyebek Kapilláris vérvételkor // jel +/- 10% EDTA-s vér Egyéb additíveket tartalmazó csövek Natív cső szérumhoz

31 KAPILLÁRIS VÉR VÉTELE 1. Első cseppet le kell törölni (szöveti folyadéktartalma magas) 2. Kapillárist a vércsepphez érinteni, nem szabad a bőrhöz nyomni. 3. Kapillárist tartsa vízszintesen 4. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció) 5. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni.

32 MINTAAZONOSÍTÁS 1. Beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni 2. Név, időpont, azonosítószám 3. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció) 4. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni. 5. Címke megfelelő módon legyen felhelyezve. 6. (mintavételt végző személy)

33 MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁS Néhány szempont: Álló helyzetben szállítsák Fénytől védeni (bilirubin) 2 órán belül jusson el a laboratóriumba Tárolási hőmérséklet

34 MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁS Néhány szempont: Centrifugálás időtartama: géles cső esetén 10 perc Sebessége (g NEM azonos az rpm értékkel): géles cső: 1800 g Plazma szeparálás esetén: g, perc (leírás szerint) Kilendülő rotorral GYERMEKEKtől származó minta: kis mintatérfogat miatt még jobban oda kell figyelni. Külön feldolgozást igényelhet. Sebesség időtartam fix kilendülő rotor

35 ÖSSZEFOGLALÁS Preanalitikai szakban számos tényező befolyásolja a levett vérminta minőségét. Ezek a tényezők gyermekkorban hangsúlyozottan vannak jelen / nehezebben kontrollálhatóak. Ráadásul a vér mennyisége is korlátozott. Szoros együttműködés az osztállyal, külön mintafeldolgozás, standardizálás megoldást jelenthet.