Felelősségünk. Diagnosztikai folyamatok Az alma minőségét (érettségi állapot, szüretidei ásványi összetétel) befolyásoló tényezők

Átírás

1 A laboratóriumi eredményeket befolyásoló tényezők Dr. Seres Erika SZTE ÁOK Klinikai Központ Laboratóriumi Medicina Intézet Az alma minőségét (érettségi állapot, szüretidei ásványi összetétel) befolyásoló tényezők Technológiai elemek: tápanyag ellátottság, Ca, K, N, talajművelés, öntözés, termésritkítás Környezeti tényezők: időjárás, optimális szüreti idő Hogyan értékeljünk laboratóriumi eredményeket? Kötelező szinten tartó továbbképzés SZTE ÁOK KK Laboratóriumi Medicina Intézet Szeged, november 3-6. Felelősségünk Használható és megbízható eredmények - jól kell ismerni a felhasználó problémáját - olyan módon kell megfogalmazni a mérési eredményeket, hogy a felhasználó megértse - a legapróbb részletekbe menően kell tudni bizonyítani, hogy a szolgáltatott eredmény megbízható Befolyásoló tényezők Preanalitikai folyamatok (laboron kívüli és belüli) Betegelőkészítés (környezet, dehydráltsági állapot), mintavétel (mintatípus, testhelyzet), mintaelőkészítés (centrifugálási tényezők) Mintaszállítás, mintatárolás Analízisek módszertanából eredő különbségek, mérőműszerek megbízhatósága, mérési bizonytalanság, reagensek tisztasága, szavatossága Méréssel interferáló tényezők (élettani, arteficiális) Referencia tartomány, biológiai variabilitás, életkor és nem hatásai Információk rögzítése, átadása Diagnosztikai folyamatok 3. Analitikai fázis 4. Laboratóriumi posztanalitikai fázis 25% 14% 4% 5. Leletküldés A hibák ~ 60%-a a preanalitikai fázisban történik Laboratóriumon belüli Minta átvétele és azonosítása Minta előkészítése Minta kezelése Minta minőségének ellenőrzése Minta tárolása Minta i továbbítása á Laboratóriumon kívüli Vizsgálat kiválasztása, kérése Beteg azonosítása, tájékoztatása és előkészítése Mintavétel Mintaszállítás 37% 2. Laboratóriumi preanalitikai fázis 20% 1. Laboratóriumon kívüli preanalitikai fázis ~ WG Guder et al ~ 1

2 55 éves obes nőbeteg vérvétele Elmondja, hogy kerékpárral érkezett, nagyon siet a munkahelyére és előtte beugrott a szokásos, éves vérvételre. A recepciónál átadja a sürgős jelzéssel ellátott vizsgálatkérő lapot és egy kis barna üveget, amely a reggeli első vizeletet tartalmazza. Azonnal behívják vérvételre, leültetik a vérvételi székbe, a kéréseknek megfelelően előkészítik a mintavételi csöveket. A mintavételi asszisztens első kérdése, mi a betegsége, mert a dg. nincs feltüntetve a kérőlapon. Míg a beteg sorolja a bajait, addig felkerül a szorítás a jobb felső karra és finoman ütögetve a cubitális vénákat, próbálja előcsalni, láthatóvá tenni a vénát az asszisztens. Gyors alkoholos fertőtlenítést követően máris megtörténik a vérvétel. 5 db egyszerhasználatos vérvételi csövet tölt meg, egy szürke kupakosat, egy feketét, kéket, lilát és sárgát. Gondosan figyel, hogy valamennyi csövet tele vegyen, majd a tű kihúzása előtt felengedi a szorítást. Leragasztja a szúrás helyét, hogy minél előbb tudjon a beteg munkába sietni. A mintavételi csöveket azonnal a laboratóriumba viszik és máris megkezdődik a minták átvétele, centrifugálása, mérése. Eredmények Na + K + Fe Transzferrin LDH CK GOT GPT Foszfor Ca 2+ Albumin Összfehérje norm Húgysav Karbamid Kreatinin norm Koleszterin, TG Fvs szám Eosinophil szám norm Hgb norm Htkr norm Glukóz ref.tart. felső határa Thrombocyta norm Vizelet ált. norm A laboratóriumi vizsgálat kiválasztása Az Odüsszeusz szindróma Referencia tartomány problémaköre Referencia tartományba eső eredmények valószínűsége több vizsgálat esetén Elvégzett vizsgálatok száma Valószínűség % 1 95,0 2 90,2 5 77, , ,8 Kérőlap(ok) pontos kitöltése Beteg neve, születési ideje, neme Vizsgálatot kezdeményező orvos adatai Fekvőbeteg, járóbeteg Klinikai diagnózis Vizsgálatkérés: rutin vagy sürgős Vizsgálatkérések é k Vizsgálati anyag típusa, minta eredete Mintavétel időpontja (év, hó, nap, óra, perc) Mintaátvétel időpontja (év, hó, nap, óra, perc) Releváns kezelés (pl. gyógyszerek) Ki kaphatja a leletet Beteg kora, neme Referencia tartománybeli különbségek Kor: újszülött- és gyermekkor, időskor Pl.: alkalikus foszfatáz Nem: férfi, nő Pl.: szteroid nemi hormonok, CK, Hemoglobin Várandóság: normális várandóság, ideje Vizsgálat 12.hét 28.hét 32.hét 36.hét Szülés 1.nap Albumin Fehérvérsejt szám Várandós személyek átlagértékei a nem várandós kontroll átlagértékeinek százalékában kifejezve Fekvőbeteg vs. Járóbeteg testhelyzet, testedzés Álló helyzetben Összfehérje, Albumin, Kálcium, Hemoglobin, Hematokrit, Renin, Katekolaminok (vizelet) Alkalikus foszfatáz, Koleszterin, GOT, Vas Tengerszint feletti magasságban Hemoglobin Rendszeres testedzés HDL-koleszterin, Karbamid Kimerítő edzés Laktát, CK (MB), GOT,GPT LDH, Foszfor, Kreatinin, Húgysav, Haptoglobin, Transzferrin, FVS szám Kimerítő edzés Vas, albumin, Nátrium 2

3 A testhelyzet változásának (fekvőből állóba) hatása néhány analit plazma koncentrációjára (%) Mintavétel időpontja, diurnális ingadozás Kortizol (8:00 és 20:00 mért normális érték különbözik) Növekedési hormon, Aldoszteron (6:00-15:00 között magas értékek) Parathormon (8:00) Transzferrin (maximuma: 16:00-20:00) ACTH, Fe, Kreatinin (19:00 mért 130%-a reggel mértnek) Fvs és lymphocyta szám (maximuma: hajnalban), Eosinophil szám (délután alacsony) Triglicerid, Foszfát, Karbamid, Htkr (délután magasabb) Bilirubin (estére csökken, éjszakai éhezést követően nő) W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996) Diagnózis Nem diabetes Diabetes Mellitus Impaired Glucose Tolerance Impaired Fasting Glucose Klinikai diagnózis, vizsgálati anyag típusa, mintavétel ideje Mintavétel ideje Vénás teljes vér Capillaris teljes vér Vénás plazma Éhomi < 5,6 (4,4) < 5,6 (4,6) < 6,1 (5,6) Éhomi 6,1 2 órával terhelés után Éhomi 2 órával terhelés után Éhomi 2 órával terhelés után vagy 10,0 < 6,1 6,7-< 10,0 5,6 < 6,1 < 6,7 6,1 vagy 11,1 < 6,1 7,8-< 11,1 5,6 < 6,1 < 7,8 7,0 vagy 11,1 < 7,0 7,8-< 11,1 6,1 < 7,0 < 7,8 Releváns kezelés, egyéb gyógyszerek Syncumar: Protrombin idő (INR) LMW-Heparin: APTI Orális fogamzásgátlók, ösztrogének: tiroxinkötő i globulin, li α1-antitripszin, 1 i i Fe, TG, GOT, GGT, albumin Antiepileptikumok: GGT Egyéb gyógyszerek: GOT Beteg előkészítése Éhgyomri vérvétel: vércukor, lipidek, Fe, B12 vitamin, folsav, inzulin Étkezés utáni vérvétel: bilirubin, karbamid, összfehérje, húgysav, kálium, TG, alkalikus foszfatáz, 5-HIAA, foszfor Étrend, étkezési é szokások k Koffeintartalmú italok Alkoholfogyasztás Dohányzás: hemoglobin szint, CEA Stressz Néhány analit szérum koncentrációjának változása egy átlagos étkezés után W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996) 3

4 Mintavétel Beteg kiválasztása Mintavételi hely kiválasztása, minta típusa Mintavételi csövek típusa Mintavételi csövek feltöltési sorrendje szérum (sárga) alvadási vizsgálat (világoskék) heparinos minta (zöld) EDTA-s minta (lila) glükóz vizsgálat (szürke) vérsüllyedés (fekete) Mintavételi csövek azonosítása HIBA nem megfelelő beteg előkészítés (pl. a diéta be nem tartása) kevés minta keverés hiánya az adalékanyagot tartalmazó mintavételi csövet nem az előírt módon töltötték fel traumás vérvétel, pangatás szennyeződés infúzióval, kontamináció Mintavétel KÖVETKEZMÉNY értékelhetetlen lelet a minta mennyisége nem elegendő a mérés elvégzéséhez alvadékos, hemolizált minta elégtelen minta/adalékanyag arány miatt hibás eredmény (pl. haemostasis vizsgálatok) hemolízis, hemokoncentráció hígulás, hibás eredmények Néhány analit szérum koncentrációjának változása 6 perces érleszorítás után Nem megfelelően gyűjtött minta 24-órás vizeletgyűjtés problémaköre Fényre érzékeny analitok: bilirubin, porfirin Előre jégen hűtött mintavételi cső: ACTH 37 o C-ra melegített mintavételicső: kryoprotein vizsgálat Vérgázas fecskendő (típusa, minta mennyisége, buborékos) Fémmentes tartály: nehézfém W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996) Nem megfelelően gyűjtött minta Minta szállítása Mintaszállítás körülményei (hűtőtáska, állvány vs. zacskóan) és időtartama Jégen szállítandó: ACTH, homocystein Vérgázas fecskendő: 5 perces késlekedés, szignifikáns hibákat okoz Pneumatikus csőposta 4

5 Minta átvétel, azonosítás Minta előkészítése, kezelése Minta előkészítése, kezelése HIBA KÖVETKEZMÉNY teljes alvadás előtt végzett hemolizált minta, fibrinszál kiválás centrifugálás (szérumos cső) a fagyasztott minta nem megfelelő koncentráció-gradiens kialakulása felkeverése kiengedés után A laboratóriumban való tárolás során történt hiba (leázott, megsérült vonalkód, sorszám, szennyeződés, stb.) a minta hemolizált, lipémiás, icterus-os vagy alvadékos félrevezető eredmények, kontamináció félrevezető eredmények Minta minőségének ellenőrzése Detektálás: Vizuális megfigyelés: >300mg/l extracelluláris Hgb (18,88 mmol/l) szabad szemmel látható Spektorfotometriásan: bikromatikus Analitikailag: szabad Hb mérése (szabad szemmel nem látható hemolízis kimutatása) In-vivo vagy in-vitro a hemolízis? Haptoglobin szabad Hgb, az eritrocyták Indirect bilirubin, retikulocita egyéb komponensei (K +, LDH, GOT) 5

6 Analitikai fázis minták analízise és analitikai kontrollálása módszerek (quantitativ, qualitativ, rutin, referencia, standardizált referencia módszerek) minőségbiztosítás (pontosság, reprodukálhatóság, stabilitás, analitikai szenzitivitás és specificitás, valódiság, detektálhatósági limit, linearitás, drift, carry over) kalibráció és kontroll anyagok (pontosság, reprodukálhatóság) Módszer validálása Az ideális analitikai módszer valós eredményeket ad (nem torzít), jól reprodukálható eredményeket ad (azaz ismételt vizsgálat is ugyanazt az eredményt adja), analitikailag ik il érzékeny ék (az analitikum ik alacsony cc-ját is megbízhatóan méri), analitikailag specifikus (más anyagok ne interferáljanak a meghtározással). Ne legyen költséges! Legyen egyszerű, gyorsan kivitelezhető! Reprodukálhatóság + valódiság = pontosság Level 1 Reprodukálhatóság Valódiság Levey- Jennings minőség- ellenőrzési grafikon Futások száma Level Futások száma Westgard szabályok Külső jártassági programok 6

7 Módszerbeli különbségek Különböző módszerekkel nyert eredmények nem teljesen összehasonlíthatók. Nátrium (mmol/l) mérések összehasonlítása az AITI I. részleg és a KKI között y = 0,6258x + 56,653 R 2 = 0, SEDI 2 H SEDI ÖSSZEMÉRÉS 09/10/09 y = 0,9943x + 1,9096 R 2 = 0, SEDI 1 H Mérőműszerek megbízhatósága Analitikai variabilitás: egyazon mintán ismételt vizsgálatokat végzünk ugyanazt a módszert alkalmazva. Az eredmények egy átlagérték körül fognak változni, melyre a standard deviáció (SD) kiszámítható. A mérés szórása pedig a variációs koefficiens i (CV). CV= SDx100/átlagérték Kis CV jó precizitást jelent, míg a nagy CV a módszer pontatlanságára utal. Mérési bizonytalanság Random hiba (imprecision): ugyanazon mintában ismételten elvégzett vizsgálat eredményeinek megoszlását jelenti. Pontosság (accuracy): a teszttel mért eredmény mennyire tér el a valós értéktől. Torzítás (bias): egy adott klinikai eredmény és a definitív vagy referencia módszerrel nyert eredmény különbsége (szisztémás hiba) Total error (TE): 7

8 Biológiai variabilitás Desirable Specifications for Total Error, Imprecision, and Bias, derived from intra- and inter-individual biologic variation This most recent and extensive listing of biologic goals has been provided by Ricos C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, Minchinela J, Perich C, Simon M. "Current databases on biologic variation: pros, cons and progress." Scand J Clin Lab Invest 1999;59: These data were updated with new data from 2008: see what was updated here. Sample Analit Intra-indiv. Biol. var. CVw Inter-indiv. Biol. var. CVg Imprecision % Bias % Total Error (TE ) % SERUM ALBUMIN 3,1 4,2 1,6 1,3 3,9 SERUM GOT 11,9 17,9 6 5,4 15,2 SERUM BILIRUBIN TOTAL 23, ,9 11,4 31,1 SERUM CEA 12,7 55,6 6,4 14,3 24,7 Méréssel interferáló tényezők ELTÉRÉS In vitro hemolízis hyperlipidaemia hyperbilirubinaemia KÖVETKEZMÉNY magas K, LDH1, HBDH, interferencia számos meghatározással pseudo-hyponatraemia interferencia számos meghatározással interferencia számos meghatározással Vér Neutrophil granulocyta szám 16,1 32,8 8,1 9,1 22,4 PLASMA FIBRINOGEN 10,7 15,8 5,4 4,8 13,6 gyógyszerek interferencia számos meghatározással Információk rögzítése, átadása eredmények közlése, lelet interpretálása LIR, kórházi informatikai rendszer (számolt paraméterek) Vizsgálati eredmények, lelet, Leletek interpretálása, tálá konzultatív tí tevékenység é Validált eredmény módosítása Papír alapú és/vagy elektronikus eredményközlés Telefonos eredményközlés, pánikérték közlés Kié a lelet? Kinek adható ki? Dokumentáció archiválása Minta tárolása Minta továbbítása Eredeti kérőlappal Megfelelő mintavételi cső (primér cső vagy jól beazonosítható secunder aliquot cső) Mintastabilitás Mintaszállítás ideje, körülménye Eredményközlő lapon a továbbított minta feltüntetése Visszakereshetőség biztosítása 8

9 Köszönöm megtisztelő figyelmüket! 9