IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES HITEL FELVÉTELÉHEZ

Átírás

1 A BANK TÖLTI KI! BEFOGADÁS DÁTUMA ADATOK RENDBEN IGEN NEM ALÁÍRÁS + ÉRKEZTETİ BÉLYEGZİ IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES HITEL FELVÉTELÉHEZ Kérjük, hogy az igénylılapot NYOMTATOTT NAGYBETŐKKEL töltse ki! Hiteligénylı neve: Igénylés módja: saját nevében adóstárssal együtt A Bank tölti ki! ER-szám: Hitelt folyósító fiók kódja: ER 6 jegyő ügyfél-azonosító: 3. és 4. pont Üzletfél adatlapok száma (db): 6. pont Nyilatkozat (db): 7. pont Hitelkártya igénylés (I/N): 8. pont Biztosítotti Nyilatkozatok (Visszafizetési / Hitelfedezeti védelem) (db): Az Értékesítési Partner tölti ki! Értékesítési Partner neve: Értékesítési Partner kódja: Értékesítési Partner Üzletkötıjének neve és kódja: Aláírás: 1

2 1. HITEL ALAPADATOK 1.1. HITELADATOK: 1. HITEL 2. HITEL Igényelt hitelösszeg: HUF / EUR Ügyfél által minimálisan elfogadható hitelösszeg: HUF / EUR Igényelt hitelösszeg: HUF / EUR Ügyfél által minimálisan elfogadható hitelösszeg: HUF / EUR Futamidı: hónap Futamidı: hónap Devizanem: HUF EUR Devizanem: HUF EUR Folyósítás: HUF EUR Folyósítás: HUF EUR Törlesztés: HUF EUR Törlesztés: HUF EUR HITELTÍPUS CIB Lakáshitel CIB Fix Lakáshitel 3 éves kamatperiódussal CIB Fix5 Lakáshitel 5 éves kamatperiódussal CIB Lakáshitel 1 éves kamatperiódussal CIB Lakáshitel Türelmi idıvel HITELTÍPUS CIB Lakáshitel CIB Fix Lakáshitel 3 éves kamatperiódussal CIB Fix5 Lakáshitel 5 éves kamatperiódussal CIB Lakáshitel 1 éves kamatperiódussal CIB Lakáshitel Türelmi idıvel 12 hónap 24 hónap 36 hónap 12 hónap 24 hónap 36 hónap CIB Építési hitel szakaszos egyösszegő CIB Építési hitel szakaszos egyösszegő CIB Építési hitel Türelmi idıvel CIB Építési hitel Türelmi idıvel 12 hónap 24 hónap 36 hónap 12 hónap 24 hónap 36 hónap CIB Költözési Lakáshitel CIB Szabad Felhasználású jelzáloghitel CIB Fundamenta Duett Lakáshitel CIB Fundamenta Duett Építési hitel CIB Költözési Lakáshitel CIB Szabad Felhasználású jelzáloghitel CIB Fundamenta Duett Lakáshitel CIB Fundamenta Duett Építési hitel HITELCÉL HITELCÉL új lakás vásárlás használt lakás vásárlás új lakás vásárlás használt lakás vásárlás építés bıvítés korszerősítés felújítás építés bıvítés korszerősítés felújítás hitelkiváltás egyéb cél hitelkiváltás egyéb lakáscél hitelkiváltás egyéb cél hitelkiváltás egyéb lakáscél hitelkiváltás lakásvásárlás hitelkiváltás lakásvásárlás 1.2. EGYÉB ADATOK: Állami kezességvállalás (Fészekrakó): Igen Nem VISSZAFIZETÉSI VÉDELEM szolgáltatást igényel? Igen Nem Kezességvállalási díj megfizetése: készpénzben folyószámlahitellel Alap csomag Teljes csomag Kezelési költség megfizetésének gyakorisága: Évente Havonta HITELFEDEZETI VÉDELEM szolgáltatást igényel? Igen Nem Van-e fennálló támogatott hitele: Igen Nem Teljes Hitelfedezeti Védelem (bármely okú halál, 100%-os A törlesztés igényelt napja: minden hónap -án / én Kapcsolódó támogatások, egyéb hitelek: Munkáltatói hitel / támogatás: HUF Önkormányzati hitel / támogatás: HUF munkaképesség-csökkenés, keresıképtelenség, munkanélküliség) Egyszerősített Hitelfedezeti Védelem (keresıképtelenség, Biztosítási szintek szerint (kizárólag 15 millió Ft-os hitelösszeg felett): Bármely okú halál és 100%-os munkaképesség-csökkenés Egyéb: Baleseti halál Keresıképtelenség Munkanélküliség A hitelcél megvalósításának teljes költsége: HUF Kíván-e a szerzıdéskötéssel egyidejőleg a Bank által értékesített Generali Házırzı új otthon vagyonbiztosítást kötni a fedezetül szolgáló Folyósítási jutalék kedvezményt igényel? Igen Nem ingatlanra? Igen Nem 2

3 2. A kölcsönügyletbe vont LTP megtakarítás Csak abban az esetben szükséges kitölteni, amennyiben az LTP kötésre a hitel elbírálása után kerül sor! Új LTP szerzıdéssel Meglévı LTP szerzıdéssel 1. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 2. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 3. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 4. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 5. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 3

4 3. AZ ÜZLETFÉL ADATAI (1. lap) Az ügyletbe bevont összes személyre ki kell tölteni! Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett - Fıadóshoz való viszonya (adóstárs, kezes, zálogkötelezett esetén) Egyedülálló Élettársi viszony Házas Bejegyzett élettárs Özvegy Özvegy bejegyzett élettárs Elvált Elvált bejegyzett élettárs Szülı Gyermek Egyéb: 3.1. DEMOGRÁFIAI ADATOK Teljes név: Neme: Férfi Nı Állampolgársága: Születéskori név: Születési helye: Anyja neve: ideje: év hó nap Személyi szám: Adóazonosító jel: Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél + lakcímkártya Személyi igazolvány + lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Személyi igazolvány száma: Érvényessége: év hó nap Lakcímkártya száma: Állandó lakcím: (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó) Értesítési cím (ha különbözik a fenti címtıl): Otthoni telefon száma: / Mobiltelefon száma: / cím: Lakásának / házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója Egyéb: Mióta lakik jelenlegi lakhelyén: év hó Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Iskolai végzettsége: 8 általános alatt általános iskola szakmunkásképzı szakközépiskolai érettségi gimnázium fıiskola egyetem Eltartottak száma: fı Ebbıl gyermekek száma: fı 3.2. MUNKAHELYI ADATOK Munkahely neve: Munkahely címe és telefonszáma: Munkahely alaptevékenysége: Ipar Kereskedelem Mezıgazdaság Közlekedés Távközlés Informatika Idegenforgalom Egészségügy Oktatás Államigazgatás Pénzügy Egyéb Munkaviszony jellege: Alkalmazott Vállalkozó/cégtulajdonos İstermelı Egyéni vállalkozó Szellemi szabadfoglalkozású Egyéb: Foglalkozása: Amennyiben nem alkalmazott: Tanuló Háztartásbeli Nyugdíjas Munkanélküli Gyesen / Gyeden lévı Beosztása: Fizikai dolgozó Beosztott értelmiségi Szellemi dolgozó Alsóvezetı Középvezetı Felsıvezetı Egyéb: Jövedelme bankszámlára érkezik: Igen Nem CIB-es bankszámlára: Igen Nem Jövedelme külföldrıl származik: Igen Nem Részben Alkalmazottak esetében: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: év hó nap Elızı munkaviszonyának idıtartama hó Tulajdonrésze a vállalkozásban Nincs 10% alatti 10% feletti Vállalkozók esetében: Vállalkozás alapításának idıpontja év hó nap Vállalkozás típusa Magán Társas Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: igen nem számlavezetı bank neve: CIB Banknál vezetett bankszámla száma: számla száma: - 4

5 4. AZ ÜZLETFÉL ADATAI (2. lap) Az ügyletbe bevont összes személyre ki kell tölteni! Jövedelmével bevont személy? Igen Nem Munkaviszony Határozott Határozatlan 4.1. JÖVEDELEM ÉS KÖTELEZETTSÉGEK BEVÉTELEK (havi szinten) Igazolt, rendszeres, havi nettó jövedelem (bér): Nyugdíj saját jogon: Véglegesített rokkantnyugdíj: Igazolt osztalékjövedelem: Lakáskiadásból származó jövedelem: İstermelıi tevékenység jövedelme: Egyéb igazolt havi jövedelem: (pl.: életjáradék, GYES, GYED, Megbízási szerzıdés - aláhúzandó) JÖVEDELMET TERHELİ HAVI LEVONÁSOK Fizetett gyerektartás: Munkabérelıleg: Egyéb: ÖSSZES HAVI BEVÉTEL: KIADÁSOK Lakásfenntartás havi kiadásai, költségei (közös ktg., áram, víz, főtés, csatorna,gáz, telefon) Gépkocsi fenntartás költségei: Személyes havi kiadások (pl.: élelmiszer, közlekedés, szórakozás, oktatás, egészségügy) Önkéntes nyugdíjpénztár Lakástakarékpénztár Életbiztosítás ÖSSZES HAVI KIADÁS: FENNÁLLÓ HITELTARTOZÁSOK HITELÖSSZEG / HITELKERET ÉS MINIMUM BEFIZETENDİ ÖSSZEG / TÖRLESZTİRÉSZLET/HÓ Személyi kölcsön CIB Bank HUF Más Bank HUF Folyószámlahitel CIB Bank HUF Más Bank HUF Áruhitel CIB Bank HUF Más Bank HUF Hitelkártya CIB Bank HUF Más Bank HUF Jelzáloghitel CIB Bank HUF Más Bank HUF Önkormányzati kölcsön HUF HUF Munkáltatói hitel HUF HUF Lízing tartozás CIB Bank HUF Más Bank HUF Egyéb hitel/ hitelkeret - aláhúzandó CIB Bank HUF Más Bank HUF MEGTAKARÍTÁSOK Készpénz: Bankbetét: Befektetés: HUF HUF HUF 4.2. A HITELCÉL MEGVALÓSÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES EGYÉB HITELEK Egyéb hitel típusa: Összege: HUF Törlesztése: HUF Egyéb hitel típusa: Összege: HUF Törlesztése: HUF 5

6 5.1. INGATLANFEDEZET 5. AZ ÜGYLETBEN SZEREPLİ INGATLANOK ADATAI A hitel összegét erre a célra fordítaná? (az 1.1. pontban megjelölt céllal) Igen Nem Település típusa: Budapest Megyeszékhely Város Község Fedezetként bevont ingatlan? Igen Nem Lakóhely típusa: lakás családi ház sorház üdülı telek Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Ingatlan típusa: új használt Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): Az ingatlanra megfizetett fedezetértékelési díj összege: Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): Igen Nem Biztosító megnevezése: Az ingatlan helyrajzi száma: Biztosítás kötvényszáma: Ingatlan tehermentes Igen Nem Biztosítás összege: HUF ha nem terhelés jellege: jelzálogjog elidegenítési és terhelési tilalom Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap haszonélvezeti jog elıvásárlási jog öröklési jog INGATLAN TULAJDONOSAI (meglévı) (leendı) 1. KIEGÉSZÍTİ INGATLANFEDEZET Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Település típusa: Budapest Megyeszékhely Város Község Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): Lakóhely típusa: lakás családi ház sorház üdülı telek Ingatlan típusa: új használt Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): Az ingatlanra megfizetett fedezetértékelési díj összege: Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Az ingatlan helyrajzi száma: Igen Nem Ingatlan tehermentes Igen Nem, ha nem Biztosító megnevezése: terhelés jellege: jelzálogjog elidegenítési és terhelési tilalom haszonélvezeti jog elıvásárlási jog öröklési jog Biztosítás kötvényszáma: Biztosítás összege: HUF Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap INGATLAN TULAJDONOSAI (meglévı) (leendı) 6

7 2. KIEGÉSZÍTİ INGATLANFEDEZET Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Település típusa: Budapest Megyeszékhely Város Község Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): Lakóhely típusa: lakás családi ház sorház üdülı telek Ingatlan típusa: új használt Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): Az ingatlanra megfizetett fedezetértékelési díj összege: Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Igen Nem Az ingatlan helyrajzi száma: Biztosító megnevezése: Ingatlan tehermentes Igen Nem, ha nem terhelés jellege: jelzálogjog elidegenítési és terhelési tilalom Biztosítás kötvényszáma: haszonélvezeti jog elıvásárlási jog öröklési jog Biztosítás összege: HUF Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap INGATLAN TULAJDONOSAI (meglévı) (leendı) 7

8 6. NYILATKOZAT 1) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. ADÓS (név) Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem ADÓSTÁRS (név) Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Kérjük jelölje X-szel: Igen Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Nem 2) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minısülı információkat és/vagy adatokat adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszőnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Lakossági Üzletág Általános Szerzõdési Feltételei tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor akár a jelen szerzıdés aláírásával egyidıben tett külön nyilatkozattal - kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. 3) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. ADÓS (név) Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem ADÓSTÁRS (név) Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Kérjük jelölje X-szel: Igen Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Nem 4) Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételeket átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el. 5) Kijelentem, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR), a KHR részére történı adatátadásra vonatkozó banki tájékoztatást (Hirdetmény) elolvastam és tudomásul vettem. 6) Kijelentem, hogy a jelen igénylılap aláírása elıtt az igényelt hitel- és kölcsöntermékek tekintetében az alkalmazásra kerülı Kondíciós Listát, mely tartalmazza a kamat-, és díjfeltételeket, a THM-et, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 7) Ha az igénylést Ügynök közvetíti: jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerzıdéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végzı, az Üzletfél igénylését közvetítı ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot (személyes és pénzügyi adatokat egyaránt) szolgáltasson az igényelt termékkel, illetve a velem kötött szerzıdéssel kapcsolatban az ügynökkel való elszámolás érdekében. Ilyen adat az Üzletfél neve, lakcíme, születési helye és ideje, személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma, igényelt termék típusa; bankkártya igénylése esetén: bankkártya státusza, bankkártya számlaszáma, szerzıdés kelte, a szerzıdés megszőnése, megvalósult szerzıdés összege, folyósított hitel/kölcsön összege, idıpontja, szerzıdés megszőnése, oka, idıpontja. 8) Devizakölcsön felvétele esetén kijelentem, hogy a kölcsönszerzıdést az alábbi kockázatok teljeskörő ismeretében kötöm meg (kockázatfeltáró nyilatkozat). a) A devizakölcsön fogalma: devizakölcsönön olyan kölcsönt értünk, amelynél a kölcsön összege nem forintban, hanem valamely más pénznemben kerül meghatározásra, és a futamidı alatt a tartozás nyilvántartása is ebben a pénznemben történik. A devizakölcsönök kamatlába jelenleg alacsonyabb, mint a forintkölcsönöké, ezért a devizakölcsönök aktuális törlesztırészlete alacsonyabb. A devizában nyilvántartott kölcsönök rendelkeznek azonban néhány olyan jellemzıvel, amelyek további költségeket és kockázatot jelenthetnek az Üzletfeleknek. b) Vételi és eladási árfolyam különbözete: Amennyiben a devizakölcsön folyósítása forintban történik, a Bank a devizakölcsön összegét a folyósítást megelızıen forintra átszámítja. Ilyenkor a Bank euró pénztári deviza-vételi árfolyamot alkalmaz, mintha megvásárolná az Üzletféltıl azt euró devizaösszeget, aminek ellenértékét forintban folyósítja az Üzletfélnek. A hitel törlesztésekor ugyanez fordítva történik. Mivel az Üzletfél a törlesztırészletet forintban fizeti, a Bank az euró pénztári deviza-eladási árfolyamon számítja át devizára, mintha eladta volna az Üzletfélnek a törlesztéshez szükséges euró összeget. A vételi árfolyam alacsonyabb az eladásinál, a különbség mértéke az egyes bankok üzletpolitikájától függıen változik. 8

9 c) Törlesztırészletek mértékének változása: A devizában nyújtott, forintban folyósított és törlesztett kölcsönöknél a kamat és az árfolyam változások hatásaként a deviza alapú kölcsönök havi törlesztırészlete a forintkölcsönöknél gyakrabban és nagyobb mértékben változhat. Amikor a forint árfolyama gyengül az adott devizával szemben (vagyis 1 egységnyi devizáért a korábbinál több forintot kell fizetni), akkor a törlesztırészlet növekszik. Amikor viszont a forint árfolyama erısödik (vagyis 1 egységnyi devizáért a korábbinál kevesebb forintot kell fizetni), akkor a törlesztı részlet csökken. A devizakölcsönök kamatait a devizakamatok ingadozása is befolyásolhatja. A Bank a lakossági ingatlanfedezetes deviza hiteltermékeinél éves kamatrögzítést alkalmaz, amely azt jelenti, hogy a hitel kamatlába 12 hónapig nem változik, az éves kamatfordulókor pedig a kamatforduló idıpontjában hatályos Kondíciós Listában szereplı, az igényelt termékre vonatkozóan meghirdetett kamatláb kerül ismét 12 hónapos idıtartamra rögzítésre. d) Teljes hiteldíj mutató: Amennyiben a devizahitel folyósítása és/vagy törlesztése forintban történik, akkor a THM feltüntetésénél az Üzletfél által teljesített fizetéseket forintban vesszük számításba. A deviza kölcsönszerzıdésekben a THM meghatározása a szerzıdés megkötését megelızı, 10 napnál nem régebbi devizaárfolyam figyelembe vételével történik, azzal, hogy a kölcsönszerzıdések a fizetések más devizanemre történı átszámításánál figyelembe vett devizaárfolyam érvényességének napját is tartalmazzák. A THM mutató mértéke nem tükrözi a kölcsön kamatkockázatát és a deviza alapú kölcsönök árfolyamkockázatát. 9) Új lakás vásárlása esetén hozzájárulok és felhatalmazom a Bankot, hogy a Bankkal együttmőködési megállapodást kötött ingatlan beruházó részére adatot szolgáltasson az igényelt hitel és lakáscélú állami támogatások összegére, a hitelbírálati folyamatra, a hitelbírálat eredményére, az általam kötendı hitelszerzıdésben szereplı hitelösszegre és a lakáscélú állami támogatás összegére, továbbá a hitelszerzıdésben szereplı folyósítási feltételek teljesítésére vonatkozóan. 10) Tudomásul veszem a Bank következı tájékoztatását: A Bank a szeptember 16-án létrejött a lakosság részére hitelt nyújtó pénzügyi szervezetek ügyfelekkel szembeni tisztességes magatartásról szóló Magatartási kódex rendelkezéseinek alávetette magát, az abban foglaltakat magára nézve kötelezınek ismerte el a Hitel/ Hitelkeret / Kölcsön nyújtási tevékenysége során. A Magatartási kódex teljes szövege a Bank internetes honlapján ( és Bankfiókjaiban elérhetı, a Magatartási kódexrıl bıvebben tájékoztatás és a Magatartási kódexhez csatlakozott pénzügyi szervezetek listája a oldalon tekinthetı meg. Kelt:, 20 év hó nap AZ ÜGYLET VALAMENNYI SZEREPLİJE ÁLTAL KÖTELEZİEN KITÖLTENDİ ÉS ALÁÍRANDÓ! Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak. Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) ADÓS (név) ADÓSTÁRS (név) A) saját nevemben, érdekemben és javamra járok el / társtulajdonosként saját magunk nevében, érdekünkben és javunkra járunk el. B) az alábbi személy(ek), mint tényleges tulajdonos(ok) nevében, illetıleg érdekében járok el (járunk el): Családi és utóneve: Lakcíme: Állampolgársága: ALÁÍRÁS Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név: Lakcím: Aláírás: Név: Lakcím: Aláírás: Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el. 9

10 7. HITELKÁRTYA AJÁNLATUNK* A hitelkérelemhez kapcsolódóan hitelkártyát az Adós igényelhet! Tisztelt Ügyfelünk! Tekintettel arra, hogy a CIB Bank ZRt. a jelzáloghitel mellé Hitelkártyát ajánl az Ügyfelek részére, ezért a körültekintı lakossági hitelezés feltételeirıl és a hitelképesség vizsgálatáról a 361/2009 (XII.30.) Kormány Rendeletnek megfelelıen az egyszerősített bírálatú hitelkártya igénylés elbírálásakor is vizsgálnunk kell a hitelezhetıségi limetet. Ennek megfelelıen az ingatlanfedezetes hitelének jóváhagyásakor figyelembe vesszük az egyszerősített bírálatú hitelkártya keretösszegét. Amennyiben az Ön limitjébe belefér a hitelkártyának a keretösszege, abban az esetben a hitelkártyát minden további feltétel nélkül rendelkezésére tudjuk bocsátani! A Bank tölti ki! Az Üzletfél Kapiti ügyfélazonosítója: Igényel ingatlanfedezetes hitele mellé CIB Mastercard Hitelkártyát? Igen Nem A kártyán megjelenítendı név (maximum 23 karakter): Igényli, hogy postai csekket küldjünk a kártyatartozás kiegyenlítéséhez? Igen Nem, átutalással / CIB bankfiókban, pénztári befizetéssel kívánom rendezni tartozásomat Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel hitelkártyájához? CIB Mobilbank kártyafigyelı szolgáltatás mobiltelefonszám: 06- / Hitelfedezeti Védelem (az alábbi nyilatkozat szerint) Utazási Védelem szolgáltatás A hitelkártyát és a PIN kódot postán kéri díjmentesen bankfiókba kéri, díj ellenében *Kizárólag költözési hitel igénylés esetére hitelkártya ajánlatunk nem vonatkozik. NYILATKOZAT 1) Tudomásul veszem, hogy a Bank a hitelkártyát az Üzletfél kockázatára levélben postázza a fıkártyabirtokos címére. 2) Kijelentem, hogy a hitelkártya igénylés aláírása elıtt a hitelkártya igénylés kapcsán mind az igényelt, mind az elfogadható minimum összeg vonatkozásában alkalmazásra kerülı kamat, és díjfeltételeket, a teljes hiteldíj mutatót (THM), annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 3) Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerzıdéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végzı, az Üzletfél igénylését közvetítı ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot szolgáltasson hitelkártyámmal kapcsolatban (név, lakcím, születési hely és idı, személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma, igényelt kártya típusa, státusza, hitelkártya-számlaszám, szerzıdés kelte, megvalósult szerzıdés összege, a szerzıdés megszőnése) az ügynökkel való elszámolás érdekében. 4) Utazási Védelem szolgáltatás igénylése esetén kijelentem továbbá, hogy a szolgáltatás Terméktájékoztatóját és Biztosítási Feltételeit átvettem. 5) Tudomásul veszem, hogy a hitelkérelemhez megtett nyilatkozatom a jelen hitelkártya igénylésre is kiterjed. Biztosítotti nyilatkozat a CIB Mastercard Hitelkártyához kapcsolódó Hitelfedezeti Védelem Szolgáltatáshoz 1) A jelen nyilatkozat a Hitelfedezeti Védelem igénylése esetén a Bank és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (a továbbiakban: Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk és a Bank hitelkártyáihoz kapcsolódó élet-, baleset- és egészség- és munkanélküliségi biztosítási feltételekben találhatóak. 2) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító kockázatviselése rám, mint biztosítottra is kiterjedjen, valamint a jelen biztosítási szerzıdés kedvezményezettje a Bank legyen. 3) Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztésével és a biztosító szolgáltatásával összefüggı egészségi adataimat kezelje, továbbá azt a szolgáltatási igény elbírálása céljából a Biztosítóval szerzıdéses kapcsolatban lévı orvosok számára átadja. 4) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges személyes adatokat és a követeléssel kapcsolatos adatokat átadja a Biztosító részére. 5) Felhatalmazom az egészségügyi adataimat kezelı betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetıit, továbbá ezen intézmények részérıl eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére amely megkeresés tartalmazza a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának egyidejő megjelölését is az egészségügyi adatokat átadják. 6) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a évi LX. törvény 166. (2) bekezdése szerinti tájékoztatást a Biztosítási Szerzıdés jellemzıirıl, valamint a Biztosító fıbb adatairól megkaptam, a Biztosítási Feltételeket és a Terméktájékoztatót átvettem megismertem és elfogadtam. Kelt:, 20 év hó nap Elıttünk, mint tanúk elıtt: Aláírás: Név: Lakcím: Aláírás: Név: Lakcím: Aláírás: 10

11 8. BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZATOK A) BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT A CIB VISSZAFIZETÉSI VÉDELEM CSOPORTOS BIZTOSÍTÁSI SZERZİDÉSHEZ Biztosított Adós adatai: Ügyfélszám: Neve: Leánykori neve: Születési helye, ideje: Szem. ig. száma: Állandó lakcíme: Kölcsönkérelem azonosító száma/kölcsönszerzıdés száma: A Kölcsönszerzıdés keretében igényelt kölcsön összege és pénzneme/ meglévı hitelnél a nyilatkozattétel napján fennálló tıketartozás összege: Kedvezményezett CIB Bank Zrt. (1027 Budapest Medve utca 4-14.) Biztosított Adóstárs adatai: Ügyfélszám: Neve: Leánykori neve: Születési helye, ideje: Szem. Ig. száma: Állandó lakcíme: Kölcsönkérelem azonosító száma/kölcsönszerzıdés száma: A Kölcsönszerzıdés keretében igényelt kölcsön összege és pénzneme/ meglévı hitelnél a nyilatkozattétel napján fennálló tıketartozás összege: Kedvezményezett CIB Bank Zrt. (1027 Budapest Medve utca 4-14.) (1) A jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (továbbiakban: a Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: a Biztosító) által kötött csoportos visszafizetési védelembiztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételei címő általános szerzıdési feltételekben (a továbbiakban: biztosítási feltételek) találhatók. Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen Biztosítotti nyilatkozatot aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, s ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti. Hozzájárulását adja: Biztosított adós Biztosított adóstárs Biztosított Adós, mint Számlatulajdonos tudomásul veszem továbbá, hogy a Szerzıdı a csoportos biztosítás díjának rám vonatkozó részét - és Adóstárs csatlakozása esetén az Adóstársra esı részét is áthárítja rám. Biztosítási fedezet biztosítási feltételek szerinti fennállásának feltétele továbbá a havi biztosítási díj(ak) Szerzıdı részére történı megfizetése a kölcsönszerzıdés szerinti törlesztırészletének esedékessége napján. A biztosítási díj határidıre, való megfizetésére kötelezettséget vállalok. (2) Tájékoztatást kaptam arról, hogy a biztosítási feltételekben meghatározott esetekben a biztosítási szerzıdésnek a biztosítandó személyre történı hatályossá válásához kockázat-elbírálás (egészségi nyilatkozat megtétele, vagy orvosi vizsgálat elvégzése) szükséges. Kockázatlebírálás esetén a biztosítotti jogviszony csak akkor jön létre, ha a Biztosítotti nyilatkozat részét képezı egészségi nyilatkozat, illetve orvosi vizsgálati jegyzıkönyv alapján a Biztosító a kockázatot vállalja. (3) Hozzájárulok, hogy a biztosítási szerzıdés kedvezményezettje a CIB Bank Zrt. legyen. (4) Felhatalmazom a Bankot, hogy a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára, valamint a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges, a Kölcsönszerzıdés során a Banknak átadott - egyébként banktitoknak minısülı - személyes adataimat és a kölcsönszerzıdésbıl származó követeléssel kapcsolatos adatokat a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján átadja a Biztosító részére. (5) Tudomásul veszem, hogy CIB Biztosítási Alkusz Kft. mint biztosításközvetítı (székhely: 1027 Budapest, Medve utca cégjegyzékszám: ), közremőködik a biztosítási szerzıdésbıl eredı jogok és kötelezettségek teljesítésében és lebonyolításában, és hozzájárulok ahhoz, hogy az Alkusz a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adataimat megismerje és biztosítotti jogviszonyom fennállásának idıtartama alatt, kezelje. (6) Mint Biztosított hozzájárulásomat adom, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdéssel összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból az SK-Trend Kft. (1026 Budapest, Gábor Áron utca 80, nyilvántartó cégbíróság neve: Fıvárosi Bíróság, mint cégbíróság, 11

12 cégjegyzékszám: ) számára átadja, és azokat az SK-Trend Kft. az alábbi célból a CIB Biztosítási Alkusz Kft.-vel kötött szerzıdésének fennállása alatt feldolgozza: Az adatátadás és az SK-Trend Kft. általi feldolgozás indoka, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdés adatainak rögzítéséhez egységesen az SK-Trend Kft. által üzemeltett számítógépes rendszert veszi igénybe. Az adatátadás és az adatfeldolgozás célja, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. az üzemeltetı cég útján a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adatokat a biztosítási szolgáltatás teljesítése és a szerzıdés érvényesítése céljából nyilvántartsa. (7) Biztosítottként kifejezett, és önkéntes hozzájárulásomat adom, hogy a Szerzıdı a biztosítási szerzıdéssel összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból a GPA Assiparos S.p.A (Via Melchiorre Gioia Milanó, Olaszország), mint szerzıdıi közremőködı számára a biztosítotti jogviszonyom fennállásának ideje alatt átadja, abból a célból, hogy közvetlenül mérhessék fel a biztosítottak igényeit azok magasabb színtő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). Az átadott adatok köre: ügyfélazonosító, kölcsönszerzıdés szám, giro szám, biztosítási csomag, kockázatviselés kezdete és vége, folyósított kölcsönösszeg, törlesztırészlet esedékessége és nagysága, nem, megfizetett biztosítási díj, születési hely, idı, állandó lakcím irányítószáma és neve, kölcsönszerzıdés futamideje, fennálló hiteltartozás összege, kölcsön devizaneme. (8) Felhatalmazom a Biztosításközvetítıt és a Bankot, mint a biztosítási szerzıdésre vonatkozó tájékoztatás megadása, a biztosítotti nyilatkozat felvétele, illetve a kockázat-elbírálás kapcsán a biztosító képviseletében, illetve közremőködıként eljáró személyeket a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos, különleges adatnak minısülı egészségügyi adataim megismerésére és kezelésére. A Biztosításközvetítı és a Bank ezen adatokat kizárólag a Biztosító részére adhatja át, harmadik személy megkeresésére nem adhatja ki és az adatkezelésre vonatkozó jogcím megszőnése esetén azokat nyilvántartásából visszaállíthatatlan módon köteles törölni. (9) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerzıdés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerzıdésbıl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggı, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. A Biztosító az egészségi állapotommal közvetlenül összefüggı, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idıtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetı. A Biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerzıdéssel kapcsolatos, az egészségi állapottal közvetlenül összefüggı adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszőnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A Biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot idıbeli korlátozás nélkül megtartani. (10) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló évi LX. törvény ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyfél-tájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételei -t, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló CIB Visszafizetési Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Biztosításközvetítı, illetve a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti, nem helyettesíti. (11) Tudomásul veszem, hogy ha a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztéséhez a kölcsönösszeg alapján egészségi nyilatkozatot nem kér és orvosi vizsgálatot, nem végeztet, akkor a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése nem terjed ki: a) az olyan betegségemre, illetve olyan veleszületett rendellenességemre, vagy szerzett fogyatékosságomra, amely a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselésének kezdete elıtti három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelızı három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idı alatt gyógykezelést igényelt. Jelen bekezdés vonatkozásában veleszületett rendellenességnek, illetve szerzett fogyatékosságnak minısül a testi és/vagy a szellemi épség bármely fokú hiánya. b) a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése kezdetét megelızıen megállapított egészségkárosodásomra. (12) Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak így különösen a CACI Reinsurance Limited viszontbiztosítónak és a biztosító orvos szakértıjének a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását, igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges. (13) A jelen nyilatkozat aláírásával kifejezett hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a hozzá bejelentett, velem kapcsolatos szolgáltatási igények elbírálásának eredményérıl (a szolgáltatási igény jogalapja fennáll, vagy nem áll fenn) és az esetleges elutasítás okáról (a bejelentett esemény nem biztosítási esemény, a biztosító mentesült, vagy az esemény kizárás alá esik) a Szerzıdı részére tájékoztatást adjon. (14) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik. (15) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 2.4. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. (16) Tudomással bírok arról, hogy jelen nyilatkozatom írásban visszavonható. Visszavonó nyilatkozatomat jelen nyilatkozat megtételétıl számított 30 napon belül indokolási és fizetési kötelezettség nélkül tehetem meg; ezt követıen a visszavonás eredményeként a biztosítotti jogviszonyom annak az elszámolási idıszaknak a végén megszőnik, amelyben a visszavonásról szóló nyilatkozat a Bankhoz megérkezik. (17) Tájékoztatást kaptam arról, hogy a maximális biztosítható kölcsönösszeg ,-Ft, azaz hatvanötmillió forint. (18) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés alapján nem lehet biztosított az a személy, aki a biztosítási védelem igénylésekor a 18. életévet nem töltötte be, vagy aki a 61. életévét már betöltötte. (19) Tudomásul veszem, hogy a Biztosító kockázatviselése azon biztosított vonatkozásában, aki a biztosítás igénylésének idıpontjában nyugdíjjogosultsággal rendelkezik, csak a haláleseti védelem vonatkozásában kezdıdik meg. (20) Tudomásul veszem, hogy ha a Nyilatkozatban a Bankon kívül mást (is) jelölök kedvezményezettnek, akkor az ilyen Biztosítotti Nyilatkozat nem tekinthetı érvényesnek és annak alapján a csoportos biztosítási szerzıdés hatálya rám nem terjed ki. (21) Tudomásul veszem, hogy a feltételek értelmében külön nyilatkozattétel nélkül a 62. életévem betöltését követı naptári év elsı napjának 0. órájától akkor is az Alapcsomag biztosítási kockázatai vonatkoznak rám, ha a biztosítási védelem igénylésekor a Teljes védelmet választom. (22) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés a szokásos szerzıdési gyakorlattól eltérıen ún. változó csomagot, változó fedezetet tartalmaz, amely a biztosított munkahelyi státuszának megfelelı biztosítási kockázatokat tartalmaz: a) keresıképtelenségi védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor a köz- vagy a magánszférában dolgozom, vagy önfoglalkoztató vagyok; b) kritikus betegségek védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor álláskeresı vagyok; c) munkanélküliségi védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor legalább heti 30 órás folyamatos munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok a magánszférában. 12

13 A biztosító a káresemény bekövetkezésekori munkahelyi státuszt vizsgálja. Tudomásul veszem, hogy Biztosított adós és adóstárs ugyanazt a biztosítási szolgáltatást igényelheti. A megkapott írásbeli tájékoztatás alapján, mint Biztosított adós (és adóstárs) alábbi biztosítási szolgáltatást igénylem: Visszafizetési Védelem 1. Alap csomag a biztosított halálára, I. vagy II. csoportos rokkantságára (Alap csomag) 2. Teljes csomag Nyugdíjjogosultak nem választhatják a biztosított halálára, I. vagy II. csoportos rokkantságára, keresıképtelenségére / kritikus betegségére / munkanélküliségére (Teljes csomag) Kelt:, 20 év hó nap Biztosított adóstárs Biztosított adós Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név: Név: Lakcím: Lakcím: Aláírás: Aláírás: 13

14 B) BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT Hitelfedezeti Védelem igényléséhez 15 millió Ft-os kölcsönösszeg felett Üzletfél neve: Leánykori neve: Születési helye, ideje: Szem. ig. száma: Állandó lakcíme: Kölcsönkérelem azonosító száma: A Jelzálogkölcsön keretében igényelt kölcsön összege és pénzneme: Kedvezményezett Ügyintézı kódja CIB Bank Zrt. A jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (továbbiakban: a Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Zártkörően Mőködı Részvénytársaság (továbbiakban: a Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a Terméktájékoztatóban és a Hitelfedezeti Védelem élet-, baleset- és egészségbiztosítási, munkanélküliségi biztosítási feltételek címő általános szerzıdési feltételekben találhatók. (1) Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen Biztosítotti nyilatkozatot aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, s ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti. (2) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges, a jelzálog-kölcsönszerzıdés során a Banknak átadott személyes adataimat és az jelzálogkölcsön-szerzıdésbıl származó követeléssel kapcsolatos adatokat hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján átadja a Biztosító részére. (3) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy a biztosítási szerzıdés megkötésével, fenntartásával és a Biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggı adatokat - beleértve az egészségi állapotomra vonatkozó adatokat is - kezelje. (4) Felhatalmazom az egészségügyi adataimat, kezelı betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetıit, továbbá ezen intézmények részérıl eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának megjelölésével az egészségi állapotommal összefüggı adatokat átadjanak. (5) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló évi LX. törvény ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyféltájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó Biztosítási feltételeket, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti. (6) Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy az - egyébként banktitoknak minısülı - adataimat a Bank a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján a Biztosítónak a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára átadja. (7) Mint biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával megerısítem, hogy a Biztosító részére a biztosítási tevékenységgel összefüggı szolgáltatást végzı szervezetekrıl a tájékoztatást megkaptam. Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását, igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges. (8) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik. (9) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 2.4. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. (10) Tudomással bírok arról, hogy jelen nyilatkozatom írásban visszavonható. 14

15 Az alábbi biztosítási szolgáltatást igénylem: VAGY Hitelfedezeti Védelem 1. Teljes Védelem a biztosított halálára, 100%-os munkaképesség-csökkenésére, keresıképtelenségére, illetve munkanélküliségére 2. Egyszerősített Védelem a biztosított keresıképtelenségére és munkanélküliségére Az alábbi biztosítási szolgáltatást igénylem: 1. a biztosított halálára illetve 100%-os munkaképesség-csökkenésére 2. a biztosított baleseti halálára 3. a biztosított keresıképtelensége esetére 4. a biztosított munkanélkülivé válása esetére Kelt:, 20 év hó nap Biztosított adóstárs Biztosított adós Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név: Név: Lakcím: Lakcím: Aláírás: Aláírás: 15

16 C) BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT Hitelfedezeti Védelem igényléséhez 15 millió Ft-os kölcsönösszeg alatt Üzletfél neve: Leánykori neve: Születési helye, ideje: Szem. ig. száma: Állandó lakcíme: Kölcsönkérelem azonosító száma: A Jelzálogkölcsön keretében igényelt kölcsön összege és pénzneme: Kedvezményezett Ügyintézı kódja A jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (továbbiakban: a Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Zártkörően Mőködı Részvénytársaság (továbbiakban: a Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a Terméktájékoztatóban és a Hitelfedezeti Védelem élet-, baleset- és egészségbiztosítási, munkanélküliségi biztosítási feltételek címő általános szerzıdési feltételekben találhatók. 1) Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen Biztosítotti nyilatkozatot aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, s ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti. 2) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges, a jelzálog-kölcsönszerzıdés során a Banknak átadott személyes adataimat és az jelzálogkölcsön-szerzıdésbıl származó követeléssel kapcsolatos adatokat hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján átadja a Biztosító részére. 3) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy a biztosítási szerzıdés megkötésével, fenntartásával és a Biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggı adatokat - beleértve az egészségi állapotomra vonatkozó adatokat is - kezelje. 4) Felhatalmazom az egészségügyi adataimat, kezelı betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetıit, továbbá ezen intézmények részérıl eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának megjelölésével az egészségi állapotommal összefüggı adatokat átadjanak. 5) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló évi LX. törvény ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyféltájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó Biztosítási feltételeket, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti. 6) Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy az - egyébként banktitoknak minısülı - adataimat a Bank a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján a Biztosítónak a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára átadja. 7) Mint biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával megerısítem, hogy a Biztosító részére a biztosítási tevékenységgel összefüggı szolgáltatást végzı szervezetekrıl a tájékoztatást megkaptam. Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását, igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges. 8) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik. 9) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 2.4. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. 10) Tudomással bírok arról, hogy jelen nyilatkozatom írásban visszavonható. Az alábbi biztosítási szolgáltatást igénylem: 1. Teljes Védelem CIB Bank Zrt. Hitelfedezeti Védelem a biztosított halálára, 100%-os munkaképesség-csökkenésére, keresıképtelenségére, illetve munkanélküliségére 2. Egyszerősített Védelem a biztosított keresıképtelenségére és munkanélküliségére Kelt:, 20 év hó nap Biztosított adóstárs Biztosított adós Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név: Név: Lakcím: Lakcím: Aláírás: Aláírás: 16