IGÉNYLŐLAP CIB-FUNDAMENTA DUETT INGATLANFEDEZETES HITEL FELVÉTELÉHEZ

Átírás

1 IGÉNYLŐLAP CIB-FUNDAMENTA DUETT INGATLANFEDEZETES HITEL FELVÉTELÉHEZ Kérjük, hogy az igénylőlapot nyomtatott nagybetűkkel töltse ki! A kitöltéshez segítséget nyújt az igénylőlaphoz mellékelt kitöltési útmutató, melyet az ügyfélcsomagban talál. Hiteligénylő neve: Igénylés módja: saját nevében adóstárssal együtt Jövedelemvizsgálattal: igen nem A Bank tölti ki! LN-szám: Hitelt folyósító fiók kódja: LN 6 jegyű ügyfél-azonosító: Üzletfél adatlapok száma (db): Ingatlan adatlapok száma (db): Nyilatkozat (db): Hitelkártya igénylés (I/N): Promóciós nyilatkozatok száma (db): Az Értékesítési Partner tölti ki! Értékesítési Partner neve: Értékesítési Partner kódja: Értékesítési Partner Üzletkötőjének neve és kódja: CIB Hiteltanácsadó: Aláírás:

2 1. A KÖLCSÖN ADATAI (1. lap) FUNDAMENTA DUETT 1.1. Az igényelt kölcsönök adatai: 1. KÖLCSÖN 2. KÖLCSÖN Kért hitelösszeg: Kért hitelösszeg: Ügyfél által minimálisan elfogadható hitelösszeg: Ügyfél által minimálisan elfogadható hitelösszeg Futamidő: hónap Futamidő: hónap Típus, cél: Típus, cél: CIB Lakáshitel CIB Lakáshitel új lakás vásárlás használt lakás vásárlás új lakás vásárlás használt lakás vásárlás bővítés lakásvásárlás célú hitelkiváltás bővítés lakásvásárlás célú hitelkiváltás korszerűsítés egyéb lakáscélú hitelkiváltás korszerűsítés egyéb lakáscélú hitelkiváltás CIB Szabad Felhasználású Jelzáloghitel CIB Szabad Felhasználású Jelzáloghitel felújítás egyéb célú hitelkiváltás felújítás egyéb célú hitelkiváltás egyéb cél egyéb cél CIB Építési Hitel CIB Építési Hitel Devizanem: HUF EUR Devizanem: HUF EUR Folyósítás: forintban devizában Folyósítás: forintban devizában Törlesztés: forintban devizában Törlesztés: forintban devizában 1.2. A kölcsönügyletbe vont LTP megtakarítás /Csak abban az esetben szükséges kitölteni, amennyiben az LTP kötésre a hitel elbírálása után kerül sor!/ Új LTP szerződéssel Meglévő LTP szerződéssel 1. Előtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa Havi megtakarítás: HUF Szerződéses összeg: Meglévő szerződés esetén a szerződés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 2. Előtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa: Havi megtakarítás: HUF Szerződéses összeg: Meglévő szerződés esetén a szerződés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 3. Előtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa: Havi megtakarítás: HUF Szerződéses összeg: Meglévő szerződés esetén a szerződés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 4. Előtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa: Havi megtakarítás: HUF Szerződéses összeg: Meglévő szerződés esetén a szerződés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 5. Előtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa: Havi megtakarítás: HUF Szerződéses összeg: Meglévő szerződés esetén a szerződés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 1.3. Kezelési költség megfizetésének gyakorisága: Havonta 1.4. Számlaaktivitási kedvezményt igényel? Igen Nem 1.5. A törlesztés igényelt napja: minden hónap -án/én 1.6. Az ingatlanokra megfizetett értékbecslői díj összege: HUF

3 1.7. Kapcsolódó támogatások, egyéb hitelek: Lakásvásárlási/építési kedvezmény (szocpol / félszocpol) 1. A KÖLCSÖN ADATAI (2. lap) FUNDAMENTA DUETT Megelőlegező kölcsön Fiatalok otthonteremtési támogatása Munkáltatói hitel / támogatás Önkormányzati hitel / támogatás Egyéb: 1.8. A hitelcél megvalósításának teljes költsége: 1.9. Hitelfedezeti védelem szolgáltatást igényel? Igen Nem Teljes Hitelfedezeti Védelem (bármely okú halál, 100%-os munkaképesség-csökkenés, keresőképtelenség, munkanélküliség) Egyszerűsített Hitelfedezeti Védelem (keresőképtelenség, munkanélküliség) Kíván-e a szerződéskötéssel egyidejűleg a Bank által értékesített Generali Házőrző új otthon vagyonbiztosítást kötni a fedezetül szolgáló ingatlanra? Igen Nem

4 2. AZ ÜZLETFÉL ADATAI (1. lap) Az ügyletbe bevont összes személyre ki kell tölteni! Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Főadóshoz való viszonya (adóstárs, kezes, zálogkötelezett esetén) Házastárs Élettárs Szülő Gyermek Egyéb: Demográfiai adatok 2.1. Teljes név: Neme: Férfi Nő Állampolgársága: 2.2. Születéskori név: 2.3. Születési hely: Születési dátum: év hó nap 2.4. Anyja neve: 2.5. Személyi szám: Adóazonosító jel: 2.6. Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél + lakcímkártya Személyi igazolvány + lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Igazolvány száma: Igazolvány érvényessége: év hó nap Lakcímkártya száma: 2.7. Állandó lakcím: (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó) 2.8. Értesítési cím: (ha különbözik a fenti címtől) 2.9. Otthoni telefon száma: / Mobiltelefon száma: / cím: Lakásának/házának Ön: Tulajdonosa Bérlője Egyéb: Családtagként lakója Mióta lakik jelenlegi lakhelyén: év hó 2.13 Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Iskolai végzettsége: Alapfokú Középfokú Felsőfokú Eltartottak száma: fő Ebből gyermekek száma: fő Munkahelyi adatok Munkahely neve: Munkahely címe: Munkahelyi telefonszám: / Foglalkozása: Beosztása: Fizikai dolgozó Beosztott értelmiségi Szellemi dolgozó Alsóvezető Középvezető Felsővezető Munkaviszony jellege: Alkalmazott Nyugdíjas Vállalkozó Őstermelő Egyéni vállalkozó Egyéb: Jövedelme bankszámlára érkezik: Igen Nem Jövedelme külföldről származik: Igen Nem Részben Alkalmazottak esetében: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete év hó nap Előző munkaviszonyának időtartama hó Tulajdonrésze a vállalkozásban Nincs 10% alatti 10% feletti Vállalkozók esetében: Vállalkozás alapításának időpontja év hó nap Vállalkozás típusa Magán Társas

5 Jövedelem és kötelezettségek 2. AZ ÜZLETFÉL ADATAI (2. lap) Az ügyletbe bevont összes személyre ki kell tölteni! Havi nettó jövedelem: Havi egyéb igazolt jövedelem: Nyugdíj saját jogon: Véglegesített rokkantnyugdíj: Igazolt osztalékjövedelem: Lakáskiadásból származó jövedelem: Havi egyéb igazolt jövedelem: Őstermelői tevékenység jövedelme: ÖSSZES HAVI NETTÓ JÖVEDELEM: Jövedelmet terhelő havi levonások összesen: Más kölcsönök havi törlesztőrészlete: ÖSSZEG PÉNZINTÉZET Más banki hitelkeretek: Bankkapcsolatok Rendelkezik-e más pénzintézetnél bankszámlával: Igen Nem számlavezető bank neve: számlavezető bank neve: Rendelkezik-e a CIB Banknál bankszámlával: Igen számla száma: Nem igénybe venni kívánt bankfiók:

6 1. számú ingatlan 3. AZ ÜGYLETBEN SZEREPLŐ INGATLANOK ADATAI 3.1. A hitel összegét erre az ingatlanra kívánja fordítani (az 1.1. pontban megjelölt céllal)? Igen Nem (szabad felhasználású hitel esetében nem kell kitölteni) Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem 3.2. Az ingatlan tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): 3.3. Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtől): 3.4. Az ingatlan helyrajzi száma: 3.5. Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Igen Nem Biztosító megnevezése: Biztosítás kötvényszáma: Biztosítás összege: Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap 2. számú ingatlan (csak egy második ingatlan fedezetként történő felajánlása esetén szükséges kitölteni) 3.1. A hitel összegét erre az ingatlanra kívánja fordítani (az 1.1. pontban megjelölt céllal)? Igen Nem (szabad felhasználású hitel esetében nem kell kitölteni) Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem 3.2. Az ingatlan tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): 3.3. Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtől): 3.4. Az ingatlan helyrajzi száma: 3.5. Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Igen Nem Biztosító megnevezése: Biztosítás kötvényszáma: Biztosítás összege: Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap 3. számú ingatlan (csak egy harmadik ingatlan fedezetként történő felajánlása esetén szükséges kitölteni) 3.1. A hitel összegét erre az ingatlanra kívánja fordítani (az 1.1. pontban megjelölt céllal)? Igen Nem (szabad felhasználású hitel esetében nem kell kitölteni) Fedezetként bevont ingatlan Igen Nem 3.2. Az ingatlan tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): 3.3. Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtől): 3.4. Az ingatlan helyrajzi száma: 3.5. Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Igen Nem Biztosító megnevezése: Biztosítás kötvényszáma: Biztosítás összege: Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap

7 4. NYILATKOZAT 1) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezőségének ellenőrzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévülését követő 5 évig, illetve a jogszabályokban előírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. 2) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minősülő információkat és/vagy adatokat adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintû kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszûnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekû adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Lakossági Üzletág Általános Szerzõdési Feltételei tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. 3) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. 4) Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerződési Feltételeket átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezőnek ismerem el. 5) Kijelentem, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR), a KHR részére történő adatátadásra vonatkozó banki tájékoztatást (Hirdetmény) elolvastam és tudomásul vettem. 6) Kijelentem, hogy a jelen igénylőlap aláírása előtt az igényelt hitel- és kölcsöntermékek tekintetében az alkalmazásra kerülő kamat-, és díjfeltételeket, a THM-et, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelő tájékoztatást kaptam. 7) Ha az igénylést Ügynök közvetíti: jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerződéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végző, az Üzletfél igénylését közvetítő ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot (személyes és pénzügyi adatokat egyaránt) szolgáltasson az igényelt termékkel, illetve a velem kötött szerződéssel kapcsolatban az ügynökkel való elszámolás érdekében. Ilyen adat az Üzletfél neve, lakcíme, születési helye és ideje, személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma, igényelt termék típusa.; bankkártya igénylése esetén: bankkártya státusza, bankkártya számlaszáma, szerződés kelte, a szerződés megszűnése, megvalósult szerződés összege, folyósított hitel/kölcsön összege, időpontja, szerződés megszűnése, oka, időpontja. 8) Devizakölcsön felvétele esetén kijelentem, hogy a kölcsönszerződést az alábbi kockázatok teljeskörű ismeretében kötöm meg (kockázatfeltáró nyilatkozat). a) A devizakölcsön fogalma: devizakölcsönön olyan kölcsönt értünk, amelynél a kölcsön összege nem forintban, hanem valamely más pénznemben kerül meghatározásra, és a futamidő alatt a tartozás nyilvántartása is ebben a pénznemben történik. A devizakölcsönök kamatlába jelenleg alacsonyabb, mint a forintkölcsönöké, ezért a devizakölcsönök aktuális törlesztőrészlete alacsonyabb. A devizában nyilvántartott kölcsönök rendelkeznek azonban néhány olyan jellemzővel, amelyek további költségeket és kockázatot jelenthetnek az Üzletfeleknek. b) Vételi és eladási árfolyam különbözete: Amennyiben a devizakölcsön folyósítása forintban történik, a Bank a devizakölcsön összegét a folyósítást megelőzően forintra átszámítja. Ilyenkor a Bank euró pénztári deviza-vételi árfolyamot alkalmaz, mintha megvásárolná az Üzletféltől azt az euró devizaösszeget, aminek ellenértékét forintban folyósítja az Üzletfélnek. A hitel törlesztésekor ugyanez fordítva történik. Mivel az Üzletfél a törlesztőrészletet forintban fizeti, a Bank azt euró pénztári deviza-eladási árfolyamon számítja át devizára, mintha eladta volna az Üzletfélnek a törlesztéshez szükséges euró összeget. A vételi árfolyam alacsonyabb az eladásinál, a különbség mértéke az egyes bankok üzletpolitikájától függően változik. c) Törlesztőrészletek mértékének változása: A devizában nyújtott, forintban folyósított és törlesztett kölcsönöknél a kamat és az árfolyam változások hatásaként a deviza alapú kölcsönök havi törlesztőrészlete a forintkölcsönöknél gyakrabban és nagyobb mértékben változhat. Amikor a forint árfolyama gyengül az adott devizával szemben (vagyis 1 egységnyi devizáért a korábbinál több forintot kell fizetni), akkor a törlesztőrészlet növekszik. Amikor viszont a forint árfolyama erősödik (vagyis 1 egységnyi devizáért a korábbinál kevesebb forintot kell fizetni), akkor a törlesztő részlet csökken. A devizakölcsönök kamatait a devizakamatok ingadozása is befolyásolhatja. A Bank a lakossági ingatlanfedezetes deviza hiteltermékeinél éves kamatrögzítést alkalmaz, amely azt jelenti, hogy a hitel kamatlába 12 hónapig nem változik, az éves kamatfordulókor pedig a kamatforduló időpontjában hatályos Kondíciós Listában szereplő, az igényelt termékre vonatkozóan meghirdetett kamatláb kerül ismét 12 hónapos időtartamra rögzítésre. d) Teljes hiteldíj mutató: Amennyiben a devizahitel folyósítása és/vagy törlesztése forintban történik, akkor a THM feltüntetésénél az Üzletfél által teljesített fizetéseket forintban vesszük számításba. A deviza kölcsönszerződésekben a THM meghatározása a szerződés megkötését megelőző, 10 napnál nem régebbi devizaárfolyam figyelembe vételével történik, azzal, hogy a kölcsönszerződések a fizetések más devizanemre történő átszámításánál figyelembe vett devizaárfolyam érvényességének napját is tartalmazzák. A THM mutató mértéke nem tükrözi a kölcsön kamatkockázatát és a deviza alapú kölcsönök árfolyamkockázatát. 9) Új lakás vásárlása esetén hozzájárulok és felhatalmazom a Bankot, hogy a Bankkal együttműködési megállapodást kötött ingatlan beruházó részére adatot szolgáltasson az igényelt hitel és lakáscélú állami támogatások összegére, a hitelbírálati folyamatra, a hitelbírálat eredményére, az általam kötendő hitelszerződésben szereplő hitelösszegre és a lakáscélú állami támogatás összegére, továbbá a hitelszerződésben szereplő folyósítási feltételek teljesítésére vonatkozóan. Kelt:, 200 év hó nap AZ ÜGYLET VALAMENNYI SZEREPLŐJE ÁLTAL KÖTELEZŐEN KITÖLTENDŐ ÉS ALÁÍRANDÓ! ADÓS ADÓSTÁRS NÉV (nyomtatott betűkkel!) Hozzájárulok az 1. pontban igen nem igen nem igen nem igen nem foglaltakhoz Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minősül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelő részt (az A vagy a B pontot) A) saját nevemben, érdekemben és javamra járok el / társtulajdonosként saját magunk nevében, érdekünkben és javunkra járunk el. B) az alábbi személy(ek), mint tényleges tulajdonos(ok) nevében, illetőleg érdekében járok el (járunk el): Családi és utóneve: Lakcíme: Állampolgársága: ALÁÍRÁS Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövőbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérő személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejűleg Előttünk, mint tanúk előtt: Név: _ Lakcím: _ Aláírás: Név: _ Lakcím: _ Aláírás:

8 5. HITELKÁRTYA AJÁNLATUNK A hitelkérelemhez kapcsolódóan hitelkártyát az Adós igényelhet! A Bank tölti ki! DUETT Az Üzletfél Kapiti ügyfélazonosítója: FUNDAMENTA 5.1. Igényel ingatlanfedezetes hitele mellé CIB Mastercard Hitelkártyát? Igen Nem 5.2. A kártyán megjelenítendő név (maximum 23 karakter): 5.3. Igényli, hogy postai csekket küldjünk a kártyatartozás kiegyenlítéséhez? Igen Nem, átutalással / CIB bankfiókban, pénztári befizetéssel kívánom rendezni tartozásomat 5.4. Milyen kiegészítő szolgáltatásokat igényel hitelkártyájához? CIB Mobilbank kártyafigyelő szolgáltatás mobiltelefonszám: 06- / Hitelfedezeti Védelem (az alábbi nyilatkozat szerint) Utazási Védelem szolgáltatás 5.5. A hitelkártyát és a PIN kódot Postán kéri díjmentesen Bankfiókba kéri, díj ellenében NYILATKOZAT 1) Tudomásul veszem, hogy a Bank a hitelkártyát az Üzletfél kockázatára levélben postázza a főkártyabirtokos címére. 2) Kijelentem, hogy a hitelkártya igénylés aláírása előtt a hitelkártya igénylés kapcsán mind az igényelt, mind az elfogadható minimum összeg vonatkozásában alkalmazásra kerülő kamat, és díjfeltételeket, a teljes hiteldíj mutatót (THM), annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelő tájékoztatást kaptam. 3) Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerződéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végző, az Üzletfél igénylését közvetítő ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot szolgáltasson hitelkártyámmal kapcsolatban (név, lakcím, születési hely és idő, személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma, igényelt kártya típusa, státusza, hitelkártya-számlaszám, szerződés kelte, megvalósult szerződés összege, a szerződés megszűnése) az ügynökkel való elszámolás érdekében. 4) Utazási Védelem szolgáltatás igénylése esetén kijelentem továbbá, hogy a szolgáltatás Terméktájékoztatóját és Biztosítási Feltételeit átvettem. 5) Tudomásul veszem, hogy a hitelkérelemhez megtett nyilatkozatom a jelen hitelkártya igénylésre is kiterjed. Biztosítotti nyilatkozat a CIB Mastercard Hitelkártyához kapcsolódó Hitelfedezeti Védelem Szolgáltatáshoz 1) A jelen nyilatkozat a Hitelfedezeti Védelem igénylése esetén a Bank és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (a továbbiakban: Biztosító) által kötött biztosítási szerződés részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk és a Bank hitelkártyáihoz kapcsolódó élet-, baleset- és egészség- és munkanélküliségi biztosítási feltételekben találhatóak. 2) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító kockázatviselése rám, mint biztosítottra is kiterjedjen, valamint a jelen biztosítási szerződés kedvezményezettje a Bank legyen. 3) Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szerződés hatályának rám való kiterjesztésével és a biztosító szolgáltatásával összefüggő egészségi adataimat kezelje, továbbá azt a szolgáltatási igény elbírálása céljából a Biztosítóval szerződéses kapcsolatban lévő orvosok számára átadja. 4) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges személyes adatokat és a követeléssel kapcsolatos adatokat átadja a Biztosító részére. 5) Felhatalmazom az egészségügyi adataimat kezelő betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetőit, továbbá ezen intézmények részéről eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére amely megkeresés tartalmazza a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának egyidejű megjelölését is az egészségügyi adatokat átadják. 6) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása előtt a évi LX. törvény 166. (2) bekezdése szerinti tájékoztatást a Biztosítási Szerződés jellemzőiről, valamint a Biztosító főbb adatairól megkaptam, a Biztosítási Feltételeket és a Terméktájékoztatót átvettem megismertem és elfogadtam. Kelt:, 200 év hó nap Aláírás: Előttünk, mint tanúk előtt: Név: _ Lakcím: _ Aláírás: Név: _ Lakcím: _ Aláírás: