Stroke epidemiológi. giája, a. Prof. Dr. Komoly SámuelS PTE OEC Klinikai Idegtudományi Központ K Neurológiai Klinika

Átírás

1 Stroke epidemiológi giája, a stroke ellátás s alapelvei I. Prof. Dr. Komoly SámuelS PTE OEC Klinikai Idegtudományi Központ K Neurológiai Klinika

2 Mi a stroke? akutan fellépı (fokális) neurológiai tünetegyüttes, mely 24 óránál tovább fennáll, és vascularis eredető

3 Transiens ischamias attack (TIA) Hirtelen kialakuló,, 24 óra alatt megszőnı neurológiai (góc)t c)tünet Lehet bármi: b (facio( facio-brachialis) ) zsibbadás, s, (féloldali)gyenges loldali)gyengeség, g, beszédzavar (motoros afázia nem találja lja a szavakat, egyik oldali szemen látászavar l (amaurosis( fugax), ellenoldali zsibbadás, s, vagy gyengeség; g; kettısl slátás,, szédülés, s, egyensúlyzavar stb.

4 TIA kockázata 1707 TIA-n átesett beteg a követk vetı 90 napos periódusban összesen 428 beteg (25.1 %) esetében alakultak ki újabb kórhk rházi kezelést igényl nylı állapot 216 rekurrens TIA (12.7 %). 44 cardiovascularis történés s (2.6 %) 45 elhaláloz lozás s (2.6 %),

5 STROKE EPIDEMIOLÓGIA

6 Keringési betegségek részaránya az összes halálozás százalékában Magyarországon Stroke Szív + keringési betegség Egyéb halálok % 20% 40% 60% 80% 100% Józan Péter: Agyérbetegségek, : 2-6, KSH 2001

7 Stroke mortalitás Magyarországon, a települések lélekszáma szerint (1997) ezer fı < ,44 116,99 113,33 105,96 102, ,38 MAGYARO RS ZÁG > 100 BUDAPES T ,77 83,43 79,42 Józan Péter: Agyérbetegségek, :

8 A népegn pegészségügyi gyi program stroke alprogramjának céljai Az akut stroke haláloz lozás s csökkent kkentése 30%-kal A stroke morbiditás s csökkent kkentése 30%-kal A stroke-os os betegek nagyobb arány nyú ellátása profilosztályon lyon Az érrendszeri betegségek gek széles körők megelızése A hypertonia szőrés s hatékonys konyságának nak növeln velése és s a hypertonia megfelelı kezelése A rehabilitáci ció kereteinek megteremtése Epidemiológiai vizsgálatokra is alkalmas országos adatbank kiépítése

9 A STROKE KÖVETKEZMÉNYEI

10 A stroke a rokkantság vezetı oka A stroke után n 2 héttel: h Segítséget igényel 60% Hemiparetikus 70-80% Látászavar 60-75% Dysarthria 55% Afázia 20-35% Depresszió 40% Nyelészavar 15-35% Memóriazavar 10-20%

11 A stroke a rokkantság vezetı oka A stroke-ot ot túlélık k között: k Hemiparetikus 48% Járásképtelen 22% Teljesen vagy részlegesen r rokkant 24-53% Afázi ziás 12-18% 18% Depressziós 32% Normális életvitel 10%

12 A STROKE TÍPUSAI

13 A stroke különbözı típusainak gyakorisága Ischaemiás eredet 83% atherothrombosis 36% embolia 24% lakunaris infarctus 23% Intracerebralis vérzés 10% Subarachnoidalis vérzés 7% USA, 2001 Heart and Stroke Statistical Update

14 Subarachnodalis vérzés Az életben elıfordult legerısebb fejfájás ( worst headache in my life ) Jellegzetesen ütés-szerő tarkótáji a fejfájás, tudatzavar akutan nem kötelezk telezı! Meningeális jelek az akut fázisban f jellemzıen en negatívak! Lehetı legsürg rgısebben CT-t kell végezni, a beteget ellátni képes k idegsebészeten, szeten, vagy annak közvetlen k közelében

15 Subarachnodalis vérzés Ha CT negatív liquorvizsgálat lat kötelezı! Arteficiális a vérzv rzés: ha feltisztul (frakcionált levétel során), ha megalvad!! SAV forrása: (berry( berry) aneurysma ruptura, egyéb érmalformáció: : ellátása idegsebészeti szeti (intrvenciós neuroradiológiai giai) ) teendı

16 Hogyan kezelhetı a stroke? Primer prevenció a stroke rizikójának csökkentése STROKE Akut kezelés megváltoztatja a stroke klinikai lefolyását (thrombolysis) Secundaer prevenció csökkenti a stroke Visszatérésének rizikóját Rehabilitáció Segít visszaállítani a neurológiai funkciókat

17 STROKE PRIMER PREVENCIÓJA

18 Az elsıdleges megelızés s célja c a tünetmentes lakosság g körében k a cerebrovascularis kórállapotok kialakulásának megelızése, a kockázati tényezt nyezık felismerésével és s kezelésével.

19 Nem befolyásolhat solható rizikófaktorok életkor, nem, rassz, genetikai adottságok Befolyásolhat solható rizikófaktorok Megalapozott: hypertonia diabetes pitvarfibrillatio korábbi stroke vagy TIA dohányz nyzás hypercholesterin inemia alcoholfogyaszt fogyasztás prothromboticus faktor torokok Lehetséges ges: ülı foglalkozás elhízás táplálkozási szokások sok fogamzásg sgátlók fertızések

20 A hypertonia mind az ischaemiás, mind a vérzv rzéses stroke legfontosabb rizikófaktora! 14 nagy randomizált vizsgálat metaanalízise alapján megállap llapították, hogy a diasztolés s vérnyomv rnyomás s 5-65 Hgmm-es csökkent kkentése a stroke relatív v kockázat zatát t 42%- kal csökkenti kkenti- a kockázatcs zatcsökkenés s 120/70 Hgmm-ig folyamatosan, 140/85 Hgmm-ig szignifikánsan nsan tovább csökken. Vigyázat: ugyanakkor a gyors vérnyomv rnyomáscsökkentés veszélyekkel is járhat! j (pl. kettıs s szőkületn letnél l nın a hipoperfúzi ziós károsodás s veszélye)

21

22 Hypertonia megelızése 40 év v alatt kétévente k vérnyomv rnyomásmérés 40 év v felett évente, 50 felett félévente f vérnyomásmérés Hypertonia esetén 140/85 Hgmm alá kell a vérnyomv rnyomást beáll llítani (otthon és fokozatosan) az életmód d módosm dosításával ill. gyógyszerrel gyszerrel (I. szintő evidencia)

23 A dohányz nyzás s intenzitása és s a stroke kockázata arányos. Erıs dohányz nyzás s a rizikót t 2-62 szorosára ra emeli, s ez a dohányz nyzás s elhagyása után folyamatosan csökken (III. szintő evidencia)

24 AKUT STROKE

25 Stroke = sürgısség! Akut ishaemiás stroke esetén oki terápiára a tünetek jelentkezése utáni elsı 3 órában (terápiás ablak) van mód, ezalatt a legtöbb beteg Magyarországon be sem ér a kórházba! Múlt évben 99 thrombolysis történt (alkalmas lenne beteg)

26 CORE Penumbra Infarktus PENUMBRA

27 0:00

28 0:35

29 2:15

30 2:45

31 3:15

32 3:45

33 4:15

34 5:00

35 5:35

36 6:00

37 Az akut stroke kezelésének alapvetı stratégiája kórházba kerülés gyorsítása életfontos funkciók támogatása, szövıdmények megelızése stroke-altípus megállapítása, etiológiai diagnózis thrombolysis

38 A családorvos teendıi akut stroke esetén Mentıt hívni!! Neurológiai statust és vitalis paramétereket monitorozni Légutakat és a megfelelı oxigenizációt biztosítani Az akut fázisban csak az extrém magas (> 220/120 Hgmm) vérnyomást javasolt kezelni Testhımérséklet és vércukorszint ellenırzése

39 350 Kórházba jutás ideje (perc) Mentık A vizsgálatot Saját orvos Másik Egyéb végzı kórház kórház

40 Vizsgálat a helyszínen A keringés állapotának felmérése: a szívritmus monitorozása a vérnyomv rnyomás s monitorozása Korábbi anamnesis,, zárójelentz jelentések INFORMÁCI CIÓ A KÓRHK RHÁZNAK: a stroke kezdetének ideje (ha a beteg stroke-al ébred, akkor az elalvás ideje) tünetek dinamikája, progresszió

41 Cincinnati Prehospital Stroke Scale Facialis aszimmetria Felsı végtag gyengeség g / bénulb nulás vizsgálata Beszéd d vizsgálata Ha fentiek közül k l egy tünet t pozitív, a stroke valósz színősége 72%!

42 Terápia (?) a helyszínen Szabad légutak l biztosítása sa Neutrális fejhelyzet biztosítása sa Vénabiztosítás, s, fiziológi giás s sós infúzi zió ASA ( aszpirin( aszpirin ) ) 300 mg adható (CT elıtt is!)

43 Kórházi terápia I.: Akut ischaemiás stroke Thrombolysis- csak a megfelelı osztályokon és s idıben! Thrombocytaaggregáció gátló (300 mg ASA)

44 A thrombolysis jelentısége akut ischaemiás stroke esetén a stroke esetek 80-85%-a ischaemiás eredető ezek 90%-ában érelzáródás mutatható ki az occlusio oka kevés kivétellel thrombus reperfúzió nélkül irreversibilis a szöveti károsodás jelentõs része a. cer. med occlusio

45 t-pa plazminogén fibrin polimer fdp f i antiplazmin

46 A thrombolysis veszélyei acut ischaemias stroke esetén haemorrhagias szövıdmények -az infarktus vérzéses transzformációja -intracerebralis vérzés -extracerebralis vérzés NINDS non-haemorrhagias szövıdmények -reperfúziós agyoedema -hypotensio -allergiás reakciók -reocclusio/reinfarktus 4,5 % asymptomás parenchymalis vérzés 6,4 % symptomás parenchymalis vérzés

47 Cochrane meta-analysis analysis 8 rt-pa tanulmányny (n=2889) Intravénás rt-pa: órán n belül kezelt betegbıl -> 57 esetben volt elkerülhetı az elhalálozás vagy a súlyos maradványtünet órán n belül kezelt betegbıl -> 140 esetben volt elkerülhetı az elhalálozás vagy a súlyos maradványtünet -> magasan szignifikáns Wardlaw JM. Neurology 2001;57(Suppl. 2):S69-S76S76

48 beválaszt lasztási Acut ischaemiás stroke thrombolysis si kritériumok riumok: 3 órás terápiás ablak negativ CT felvilágosítás+beleegyez s+beleegyezı nyilatkozat Kizárási kritériumok: gyorsan javuló tünetek (TIA!) enyhe neurológiai tünetek (lacuna(pms, PSS, atactic hemiparesis- dysarthria/clamsy hand, homolateral ataxia/crural paresis) tudatzavar korábbi ICH stroke, koponya sérülés 3 hónapon belül epilepsia (Todd paresis) sebészetio szetio beavatkozás 2 héten belül gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzés 2 héten belül PO anticoag. és/vagy INR 1.7 felett heparin kezelés 2 héten belül, megnyúlt APTI Thrombocyta < vércukor <2.8mmol/l, >22 mmol/l RR lysis kezdetekor 185/110 Hgmm

49 A lysis menete a beteg monitorra kerül az orvos meghatározza a beadandó gyógyszer gyszer mennyiségét t ( dózis: d 0,9mg/tskg ) a rt-pa felszívása sa adagoló fecskendıbe perfúzor indítása LYSIS : 10% bólusban,, a többi t 1óra 1 alatt Antithrombotikus szerek alkalmazása az elsı 24 órában kerülendı

50 Thrombolysis elıtt

51 Thrombolysis elıtt

52 Thrombolysis elıtt

53 Thrombolysis elıtt

54 Thrombolysis után 6 órával

55 Thrombolysis után 2 nappal

56 Kórházi terápia II.: Agyvérz rzés Hypoxia elkerülése Aspiráci ció elhárítása Mőtéti ti ellátás s nem javítja szignikánsan nsan a túlélést t

57 Itt folytatjuk

58 STROKE SECUNDAER PREVENCIÓ

59 A másodlagos m megelızés s célja c a stroke-ot ot és s vagy transiens ischaemiás attakot átvészelt betegeknél l az újabb stroke elkerülése

60 Stroke incidencia Összesen 222 / lakos elsı stroke 185 / rekurrens stroke 37 / (5:1) USA, 2001 Heart and Stroke Statistical Update

61 A második m vascularis esemény rizikója Rizikó a normál populációhoz képest (%) Elsıdleges esemény Myocardialis infarctus Stroke / TIA Myocardialis infarctus 5 7 x rizikó x rizikó 2 Stroke 2 3 x rizikó 2 9 x rizikó 3 Peripheriás érbetegség 4 x rizikó 2 3 x rizikó 3 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

62 Recurrens Stroke Az összes stroke kb. 17% szekunder A második stroke fellépésének rizikója az elsı esemény utáni elsı héten a legnagyobb American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update. Sacco RL et al. Stroke. 1998; 29(10): German Stroke Databank.

63 Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia Alkoholfogyasztás Korábbi stroke Diabetes mellitus Dohányzás Korábbi TIA Pitvarfibrilláció Szívizom infarctus 71 % 36 % 22 % 18 % 17 % 13 % 13 % 7 % Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S

64 Potenciális stroke rizikó csökken kkenés - alapbetegségek gek kezelése (AHA Guidelines) Hypertonia 30-40% Dohányz nyzás 50 % 1 éven belül, l, alapért rték k 5 év v múlvam Diabetes 44 % Hyperlipidemia % (statin( statin) Pitvarfibrilláci ció 68% (warfarin( warfarin) 21% (aspirin( aspirin)

65 Szekunder prevenció Legfontosabb befolyásolható rizikó tényezık dohányzás (életmód) gyógyszeres + életmód hypertonia diabetes lipidek thrombocyta aggregáció gátlás pitvarfibrilláció carotis szőkület (70-99%)

66 Stroke után kiemelten fontos a hypertonia kezelése, az elsı választandó szer ACE gátló (I. szintő evidencia)

67 Statinok - ischaemiás agyérbetegs rbetegségekgek Statin paradoxon Serum cholesterin szint - cardiovasculáris ris incidencia Serum cholesterin szint - stroke incidencia? HMG-CoA reduktáz gátlók multicentrikus vizsgálatainak metaanalízise (CARE, WOSCOP, 4S, EXCEL, KAPS, REGRESS, HPS): 29%-os stroke incidencia csökken kkenés Nem kizárólagos antilipaemiás hatás s (endothel( protekció? Antiinflamáci ciós hatás?)

68 Thrombocytaaggregáció gátló ASA napi mg (I. szintő evidencia) ASA+dipyridamol (25 mg+200 mg napi 2x) Clopidogrel (Plavix)- ha ASA intolerancia vagy rezisztencia áll fenn Ticlopidin ha a beteg már szedi, és nincs mellékhatás

69 A kardiogén agyi embolizáci ció eredete Egyéb 10% Reumás szívbetegség 10% Pitvarfibrilláci ció 45% Mőbillentyő 10% Akut myocardialis infarctus 15% Kamrai aneurysma 10%

70 Tartós antikoagulálás indikáci ciója korábbi cardiombolisatios stroke után Pitvarfibrilláci ció Mőbillentyő* Friss myocardialis infarctus* Bal kamra thrombus* Dilatatív cardiomyopathia* Mitral stenosis* Endocarditis* Nyitott foramen ovale* INR: 2-3 * nincs randomizált lt,, kontrollált lt vizsgálat

71 Carotis atherosclerosis- stroke A cerebrovascularis haláloz lozás: nagyér atherosclerosisa 10x > atherosclerosistól mentes csoport Az összes ischaemiás stroke 60%-a a vezethetı vissza a. carotis és vertebralis extracranialis szakaszának pathológi giájára

72 Tünetképzı carotis stenosis carotis rekonstrukció indikáci ciói 70% stenosis a releváns oldalon Kifejezett ulceráci ció Mőtét t idıpontja -korai? halasztott? akut mőtét m t ellenjavallt- reperfúzi zió-vérzés veszély, kivétel: carotis sérülés, s, friss reocclusio mőtét t után korai mőtét m - kis malatia, amaurosis fugax 4-66 héttel h stroke után várakozás - újabb ictus veszélye

73 Carotis endarterectomia Carotis angioplastica/stent

74 Rehabilitáci ció A legjelentısebb javulás s a stroke utáni elsı 3 hónapban h várhatv rható- a betegek mintegy 40%-a a alkalmas rehabilitáci cióra.

75 Ajánl nlások a rehabilitáci cióhoz - A rehabilitáci ciót t a stroke után n korán kell elkezdeni (I. szintő evidencia) - A rehabilitáci ció lényeges eleme a poststroke depresszió kezelése - A rehabilitáci ciót multidiszciplináris munkacsoportnak kell végeznie v (III. szintő evidencia)

76 Diagnózis vérzés / ischaemia topográfiai aetiologiai / járulékos vasculáris problémák Laboratoriumi vizsgálatok vércukor haematocrit minıségi vérkép serum electrolytok serum enzymek rutin alvadási status lipidek Monitorozás neurológiai status vérnyomás szívritmus EKG (felvételkor) oxigén szaturáció hımérséklet Beérkezés Betegvizsgálat CT Doppler ultrahang Megfigyelés légzés pneumonia hidráltság étkezés/nyelés embolizáció mélyvénás thr. húgyúti infekció felfekvés septicaemia Terápia folyadék (nem glucose) l/nap ASA insulin (ha a glucose > 12 mmol/i). antihypertensiv szer, ha indokolt. heparin, LMW H (mélyvénás thrombosis veszélye esetén). oxygen, ha a saturatio alacsony. lázcsillapítás hıemelkedés esetén. intenzív osztályos ellátás súlyos komplikációk esetén. Járulékos állapotok diabetes hypertensio epilepszia syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) szívelégtelenség Cerebrovasc Dis 1996; 6: