Lesions resembling radial scar of the breast Is preoperative biopsy of the radial scar needed?

Átírás

1 Terhesség alatt végzett sürgősségi képalkotó vizsgálatok Emergency imaging in pregnant women dr. Borbély Krisztina, dr. Kathia Chaumoître, dr. Forrai Gábor Tájékoztatás terhes nőn végzett képalkotó vizsgálat alkalmával Imaging performed on the pregnant woman: what needs to be known dr. Dósa Ágnes Diagnosztikai radiológiai vizsgálatok sugárvédelmi vonatkozásai terhesség alatt Radiation protection during diagnostic radiological examinations in pregnancy dr. Pellet Sándor Kettős energiájú képalkotás CT-vel CT-vizsgálat két röntgencsővel Dual energy computed tomography dual-source CT A sugaras hegre jellemző morfológiájú elváltozások az emlőben Szükséges-e preoperatív biopszia radial scar esetén? Lesions resembling radial scar of the breast Is preoperative biopsy of the radial scar needed? dr. Weninger Csaba, dr. Csete Mónika, dr. Szukits Sándor, dr. Dérczy Katalin, dr. Várady Edit, dr. Battyány István dr. Sebő Éva, dr. Sarkadi László, dr. Kovács Ilona, dr. Tóth Dezső, dr. Bágyi Péter A pécsi jezsuita gimnáziumtól a gyermekklinika röntgenosztályáig Weisenbach János 75 éves dr. Lombay Bé la

2 Havonta megjelenő online folyóirat A MAGYAR RADIOLÓGUSOK TÁRSASÁGA ÉS A RADIOLOGIA.HU PORTÁL KÖZÖS KIADVÁNYA 2 A Magyar Radiológia Online célja, hogy a radiológiai diagnosztika (hagyományos röntgendiagnosztika, CT, MR, UH, DSA, intervenciós radiológia) és terápia, a sugárfizika, a sugárbiológia és a röntgentechnika, a nukleáris medicina, ezenkívül a klinikai társszakmák területéről interdiszciplináris jellegű tudományos eredményeket közöljön, illetve folyamatosan hírt adjon a Magyar Radiológusok Társasága életéről. A kéziratokat, kérjük, online úton küldjék a főszerkesztő részére: dr.lombaysr@t-online.hu Magyar Radiológia Online. Minden jog fenntartva. Az online megjelent közlemények egy része előzetes megegyezés alapján a Magyar Radiológiában, a Magyar Radiológusok Társaságának hivatalos folyóiratában is megjelentethető a szerző engedélyével. A megjelent anyagnak vagy egy részének bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztőség és a radiologia.hu írásbeli hozzájárulása szükséges. Hirdetésekről, reklámanyag közlésének feltételeiről a radiologia. hu ad felvilágosítást. A monthly online journal devoted to all fields of clinical radiology and allied sciences owned and published by the Society of Hungarian Radiologists and radiologia.hu website, Budapest. The aim of the Journal is to publish scientific papers of these topics. Further to inform members about news and events of the Society. The official language of the journal is Hungarian but the editors encourage authors for publication in English language. Papers should be sent to the editor-in-chief: dr.lombaysr@t-online.hu MAGYAR RADIOLÓGIA ONLINE (MRO) A MAGYAR RADIOLÓGUSOK TÁRSASÁGA ÉS A RADIOLOGIA. HU PORTÁL KÖZÖS KIADVÁNYA Alapítva 2010-ben HUNGARIAN RADIOLOGY ONLINE (HRO) ONLINE JOURNAL OF THE SOCIETY OF HUNGARIAN RADIOLOGISTS AND RADIOLOGIA.HU WEBSITE Established in 2010 Főszerkesztő Editor in Chief Lombay Béla Főszerkesztő-helyettesek Deputy Editors Bérczi Viktor, Harkányi Zoltán, Németh Éva Szerkesztők Editors Bágyi Péter, Zöldi Péter Szerkesztőbizottság Editorial Board Elnök Chief Palkó András Tagjai Members Battyány István, Baranyai Tibor, Berényi Ervin, Bogner Péter, Borbély Katalin, Forrai Gábor, Gődény Mária, Grexa Erzsébet, Kollár József, Morvay Zita, Weninger Csaba Angol nyelvi szerkesztő English language editor Shaikh Shoaib Szerkesztőségi munkatárs Administrative assistant Zelei Szabolcs Borítóterv és tipográfia Mátyus Gergely Instructions for authors can be read on the website: Online megjelenés: radiologia.hu

3 Beköszöntő dr. Lombay Béla főszerkesztő Az MRO 2011/1. számában Borbély Krisztina és munkatársai egy igen aktuális témát tárgyalnak Terhesség alatt végzett sürgősségi képalkotó vizsgálatok címmel. A téma kiegészítéseként Dósa Ágnes jogász, igazságügyi orvosszakértő a terhesség alatt végzendő radiológiai vizsgálatokat megelőző tájékoztatás fontosságáról szól, míg Pellet Sándor a sugárvédelmi vonatkozásokat elemzi. A gyakorló radiológus számára mindig nagy dilemmát jelent, ha egy terhes nőt küldenek sürgősségi vizsgálatra: milyen módszert alkalmazzon, melyik a legkevésbé kockázatos eljárás, számolnunk kell-e valamiféle károsító hatással? A három, egymást jól kiegészítő közlemény hiánypótló, gyakorlati tanácsokat ad a dilemmából adódó kérdések megválaszolására. Weninger Csaba és munkatársai a kettős energiájú CT-vizsgálatokról írtak igen hasznos összefoglaló közleményt. Elemzik a vizsgálómódszer fizikai alapjait, a vizsgálati technika kivitelezését, a főbb indikációs területeket. Hazánkban a kettős energiájú CT-vizsgálatokra szerencsére egyre nagyobb számban van lehetőség, így a szerzők összefoglalása saját tapasztalataikkal kiegészítve hasznos olvasmány lesz a kollégák számára. Sebő Éva és munkatársai arra keresték a választ, hogy szükséges-e preoperatív biopszia az emlő radial scar elváltozása esetén. Negyvenöt betegen szerzett tapasztalataikat ismertetik, céljuk az volt, hogy a malignitás preoperatív kimutatásával elkerüljék a kétlépcsős műtéteket. Végül a szerkesztő örömmel köszönti Weisenbach Jánost 75. születésnapja alkalmából, aki a gyermekradiológia hazai és európai művelésével, a gyermekradiológia oktatásában, képzésében alkotott maradandót. 3 d r. L o m b ay B é l a B e k ö s z ö n t ő

4 S z ü l é s z e t i - n ő g y ó g yá s z a t i d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y Terhesség alatt végzett sürgősségi képalkotó vizsgálatok Emergency imaging in pregnant women 4 Borbély Krisztina, Kathia Chaumoître, Forrai Gábor A közlemény megjelent: Magyar Radiológia 2010;84(3): Jelen közléshez a Magyar Radiológia folyóirat kiadója hozzájárult. dr. Borbély Krisztina (levelező szerző/corresponding author), dr. Forrai Gábor: Honvédkórház, Központi Radiológiai Diagnosztikai Osztály/Military Hospital, Department of Radiology; H-1134 Budapest, Róbert Károly körút bkriszti@t-online.hu dr. Kathia Chaumoître: Service d Imagerie Médicale Hôpital Nord-CHU/Department of Medical Imaging, North Hospital, University Hospital Center; Marseille, France Ter hes nők sürgősségi képal ko tó vizs gá la ta i nál a he lyesen meg ha tá ro zott pro to koll csök ken ti a mor bi di tást és a mor ta li tást. A leg ke vés bé ár talmas, de megfelelően in for ma tív vizs gá ló mód szer vá lasz tá sa ja va solt, amel lyel a di ag nó zis a leg rö vi debb idő alatt fel ál lít ható. Bár fon tos a ká ros ha tá sok csök ken té se, éle tet veszélyeztető szövődmények kerülhetők el egy megfelelően in di kált és ki vi te le zett, io ni zá ló su gár zással já ró vizs gá lat tal. terhesség, sürgősségi képalkotás, sugárvédelem The use of adequate imaging protocol reduces morbidity and mortality in emergency cases of pregnant women. The least harmful, but sufficiently informative imaging method should be chosen that provides us with the diagnosis in the shortest delay. Although the reduction of harmful effects is important, life threatening complications can be avoided by an indicated and well effectuated imaging method using ionizing radiation. pregnancy, emergency imaging, radiation protection Ter hes ség alatt sok fé le, nem szü lé sze ti jel le gű, sürgősségi el lá tást igénylő kór kép for dul hat elő. Di ag nosz ti kai szem pont ból fon tos té nyező a rönt gen su gár zás, a jó dos kont raszt anyag és a ga do líni um ha tá sa a mag zat ra. A ra dio ló gus nak is mer nie kell a ter hes ség alatt vég zett kép alko tó vizs gá la tok koc ká za ta it, és ezekről tá jé koz tat nia kell a be te get. A vizs gá lat a kocká za tot és a vár ha tó előnyt mér le gel ve ja va sol ha tó. A kép al ko tó vizs gá lat el ha lasztá sa a ter hes ség mi att késlel te ti a di ag nó zis fel ál lí tá sát, ami a be teg szá má ra vég ze tes is le het, míg a megfelelő in diká ci ó val, he lye sen ki vi te le zett vizs gá lat meg ol dást je lent het. Előnyben kell ré sze sí te ni az io ni zá ló su gár zást nem haszná ló mód sze re ket (ult ra hang, Dopp ler, MR). Io ni zá ló su gárzás sal vég zett vizs gá lat nál az ALARA-elv irány adó (as low as reasonably achievable a leg ala cso nyabb, még szük séges dó zis). A mag zat ál tal ab szor be ált dó zis az io ni zá ló su gár zás sal készülő kép al ko tó vizs gá la tok több sé gé nél 50 mgy alat ti (1. áb ra), amely nél nem mu tat tak ki malformatív hatást 1. A malformáció esé lye 150 mgy fe lett szig ni fi kán san nő. 500 mgy fe let ti dó zis ese tén terhesség megszakítás ta nácsol ha tó. Is mert külső be ha tás nél kü li ter hes ség ben is előfordulnak komp li ká ci ók: 3%-ban malformáció, 15%-ban ve té lés, 4%-ban ko ra szü lés és fejlődésbeli el ma ra dás, 1%-ban men tá lis retardáció 1. (Ma gyar or szá gon a ko ra szü lés gya ko ri sá ga 8-9%.) A vizs GÁ La Tok koc KÁ za Ta a mag zat ra Komputertomográfia, jó Dos kont raszt anyag A su gár nya láb kol li má ci ó já ból és a kis men nyi sé gű szórt sugár zás ból adó dó an a CT-vizsgálat el ha nya gol ha tó su gár terhe lés sel jár a mag zat szá má ra, amen nyi ben az anya méh nem ré sze a vizs gált te rü let nek. Ezért a ko po nya-, nya ki és végtag-ct-vizsgálatok, a ter hes ség ko rá tól füg get le nül, nem igényel nek kü lön elővigyázatosságot. A mellkas-ct-vizsgálat is kis su gár ter he lés sel jár. A ha si-kis me den cei CT-vizsgálat nem fo koz za a fejlődési rendel le nes sé gek koc ká za tát, azonban két sze res re la tív koc ká zatot je lent gyer mek ko ri da ga nat ki ala ku lá sá ra. Amen nyi ben a su gár ter he lés a hé ten éri a mag za tot, 3-3,1%-ban előfordulhat men tá lis retardáció 1. A jód az iv. kont raszt anyag be adá sá tól szá mít va B O R B É LY K r i s z t i n a, K a t h i a C H A U M O Î T R E, F O R R A I G á b o r T e r h e s s é g a l at t v é g z e t t s ü r g ő s s é g i k é p a l k o t ó v i z s g á l at o k

5 S z ü l é s z e t i - n ő g y ó g yá s z at i d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y 1. áb ra. A mag zat ál tal ab szor be ált, mgy-ben mért dó zis különböző kép al ko tó vizs gá la tok al kal má val. Patel és mun ka tár sa i nak ta nul má nya alapján 1 per cig je len van a ke rin gésben, órán át ma rad a szer ve zet ben, sza ba don át jut a pla cen tán. Az új szü lött nél át me ne ti hypothyreosishoz ve zet het, ha az anya a terhes ség 12. he tét követően, 60 ml-nél több iv. kont raszt anyagot ka pott. (Ezt meg előzően ka pott iv. jód ha tá sá ra vo natko zó an nem ta lál tunk iro dal mi ada tot.) Ja va solt ilyen esetben az új szü lött pajzs mi rigyfunk ci ó já nak ellenőrzése, a za var át me ne ti jellegű 2. A jód csak na gyon kis men - nyi ség ben jut be az anya tej be, ezért a szop ta tást nem kell ab ba hagy ni iv. jó dos kontraszt anyag adá sát követően 2. Mágneses re zo nan CIa, ga Do Lí ni UM Az MR-vizsgálat ká ros ha tá sa a mag zat ra 1,5 T-ig nem bi zonyít ha tó. A mág ne ses mező és a rá dió frek ven ci ás im pul zus me le ge dés sel és zaj ha tás sal jár. Az ál ló hul lám- ( stand ing wave ) és vezető képesség- ( conductivity ) ef fek tu sok ból adó dó mű ter mé kek 1,5 T-nál nem je len nek meg, 3 T-nál azon ban már ki fe je zet tek, a ter hes ség má so dik-har ma dik tri mesz te ré ben lévő nőknél a nagy men nyi sé gű amnionfolyadék és a nagy haskörfogat mi att. Emi att, il let ve biz ton sá gi szem pont ból a ter hes nők MR-vizsgálatát 3 T-s ké szü lékkel nem ajánlják 3. A ga do lí ni um ál lat kí sér letek ben az em ber nél hasz nált dó zis kettő-hétszeresénél fejlődési rend el le nes sé get és nö ve ke dé si za vart oko zott. Em ber nél nem ír tak le ká ros ha tást, elővigyázatosságból azon ban ter hes nőknél csak az előny-hátrány mér le ge lé sét követően ja va solt az adá sa. A ga do lí ni um az anya tej be csak cse kély men nyi ség ben ke rül be, ezért gadolíniumtartalmú iv. kont raszt anyag adá sa után nem szük sé ges a szop ta tást szüneteltetni 2. Ultrahang Az ult ra hang nak nem is mert ká ros ha tá sa a mag zat ra. Elővigyázatosságból a ma gas ener gi á jú Dopp ler-mód hasz ná la ta csak a leg szük sége sebb mér ték ben ja va solt. Az első tri mesz ter ben (az or ganogenezis be fe je zé sé ig) a kis me den ce color, il let ve Dopp ler-ult ra hang vizs gá la ta (elsősorban trans va gi nalis 2. áb ra. Di ag nosz ti kus al go rit mus pulmonalis embolia gya nú ja ese tén ter hes ség alatt esz köz zel) az eset le ges hőhatás mi att nem ja va solt. Nem szü LÉ SzE TI jel LE Gű sürgősségi kór KÉ PEK ter hes nőkben Pulmonalis embolia A tüdőembólia incidenciája ter he sek kö ré ben 0,5-1 o / oo. Ez a ter hes sé gi mor bi di tás és mor ta li tás egyik leg fon to sabb oka. A nem ke zelt pulmonalis embo lia 30%-os, míg az antikoaguláns ke ze lés 0,5-2%-os mor ta li tás sal jár. Di ag nosz ti ká já ban a CT-angiográfiás vizs gá lat 90%-os szen zi ti vi tá sú és specificitású, ezért előny ben részesítendő az 50%-os szen zi ti vi tá sú és 90%-os specificitású szcintigráfiával szem ben. A CT-angiográfia ki vi te le zés ének mód ja ter he sek nél: ma nu á lis centrálás a processus xyphoideusra, caudocranialis le ké pe zés: jobb kontraszt telő dés, ke vesebb lég zé si mű ter mék a so rozat vé gén; a has be su gár zá sának koc ká za ta nem me rül fel, leg fel jebb 100 kv-os csőfeszültség al kal maz ha tó. Az MR-vizsgálatnak ter hes, pulmonalis emboliás be teg ese tén a vena cava inferior, il let ve vena iliaca thrombosis ke re sé se kor van sze re pe (kivált ja a CT-vizsgálatot az ultra hang gal nem megfelelően vizs gál ha tó ré gi ó ban). Ter hes nőnél pulmonalis embolia gya nú ja ese tén a 2. áb rán lát ha tó di ag nosz ti kus al go rit mus ja va solt. Húgyúti kö VES SÉG A ter hes nők nem szü lé sze ti jel le gű, ha si fáj dal má nak hátte ré ben áll hat húgy úti kö vesség. Ter hes ség ben a kal ci um táp csa tor nai fel szí vó dá sa és glome ru laris filt rá ci ó ja is fo kozó dik, ami a húgy úti sta sissal együtt kö ves ség re hajlamosít 4. Ez zel szem ben fej tik ki ha tá sukat a kőképződést gát ló pro tei nek (nephrocalcitonin, Tamm Horsfall-protein). A har ma dik tri mesz ter ben a nők 90%-ánál 5 B O R B É LY K r i s z t i n a, K at h i a C H A U M O Î T R E, F O R R A I G á b o r T e r h e s s é g a l at t v é g z e t t s ü r g ő s s é g i k é p a l k o t ó v i z s g á l at o k

6 S z ü l é s z e t i - n ő g y ó g yá s z a t i d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y 3. áb ra. Di ag nosz ti kus al go rit mus húgy úti kö ves ség gya nú ja ese tén ter hes ség ben 6 Akut pyelonephritis A klinikum és a vi ze let bak teri o ló gi ai vizs gá la ta alap ján felál lít ha tó a di ag nó zis. Elsőként vá lasz tan dó kép al ko tó módszer az ult ra hang vizs gá lat. Akut, nem komp li kált pyelonephritis ese tén előfordulhat, hogy ult ra hang gal nem ta lálunk el té rést. Fokális, ke rekded, el mo só dott szé lű, echósze gény, hypovas cularizált te rü le tek be ol va dás előtti ál la po tot je len te nek. Az abscessus ke rek, echó sze gény, echódús ha ló val kö rül vett kép let, ame lyet echó sze gény sze gély övez. Üreg rend sze ri tá gu la tot is ta lál ha tunk, ami ureterkatéter-felhelyezést, il let ve nephrosto miát te het szük sé ges sé. Iv. urográfia nem in di kált. CT-vizsgálat ja va solt, ha ultra hang gal nem ad ha tó egy ér tel mű vé le mény, meg na gyob bo dott, echósze gény ve sét ta lá lunk, urinoma gya nú ja me rül fel, is me ret len ere de tű üregtás sal és 91%-os specificitással jel zi az obstrukciót 10. Az MR-urográfia az ult ra hang után má so dik lé pés ben válasz tan dó kép al ko tó mód szer eb ben a be teg cso port ban, amely nagy szen zi ti vi tás sal mu tat ja ki az üreg rend sze ri tágu la tot és az el zá ró dás he lyét. Húgy úti obst ruk ci ó nál az üregrend sze ri tá gu la ton kí vül megna gyob bo dott ve sét és perirenalis fo lya dé kot is lát ha tunk, míg a fi zi o ló gi ás üreg rend sze ri tá gu la tot ezek so ha nem kí sérik. Az MR-vizsgálat kor lát ja az ala csony szen zi ti vi tás a kö vek ki mu ta tá sá ra vo nat ko zó an, a kor lá to zott elérhetőség és a vizs gá lat költ sé ges vol ta. Iv. urográfia ter hes ség ben nem ja va solt. Ha MR-rel nem si ke rül a kö vet ki mu tat ni, alacsony dó zi sú na tív CT-vizsgálat se gít het, 95% fe let ti szen zi ti vitás sal és specificitással mu tat ja ki a követ 11. A kö vek 70-80%-a spon tán tá vo zik. Amen nyi ben ez nem tör té nik meg, ureterkatéter fel he lye zé se vagy ultra hang ve zé relt nephrostomia ké szí té se ja va solt. A kőzúzás ellenjavallt Ter hes nőnél húgy úti kö ves ség gya nú ja ese tén a 3. áb rán lát ha tó di agnosz ti kus al go rit mus ja va solt. megfigyel hető jobb ol da li túlsúl lyal üreg rend sze ri tágulat 5, amely hor mo ná lis ha tá sok kal magyarázható 6. Hu szon nyolc he tes ter hes nél a pyelon anteroposterior átmérője nor má lis eset ben is el éri a 25 mm-t, ami hez nem tár sul uretertágulat. Húgy úti kö ves ség ben szenvedő ter hes nők egy har madá ban az először fel té te le zett di ag nó zis té ves: appendicitis, diverticuli tis gya nú ja me rül fel. A későn fel ál lí tott di ag nó zis, il let ve nem megfelelő ke ze lés felülfertőződéshez, ko ra szü léshez ve zet het. Az ult ra hang vizs gá lat szenzi ti vi tá sa a húgy úti kö ves ség vo nat ko zá sá ban 34-95% közötti 7, 8. Az endovaginalis ult ra hang vizs gá lat hasz nos mód szer a distalis ureterszakasz kö ves sé gé nek ki mu tatá sá ban. Az ureterovesicalis vi ze let áram lás (jet) hi á nya ultra hang gal jól megítélhető, az ureteroli thiasist ma gas szenzi ti vi tás sal és specificitással jelzi 9. A vizs gá lat al kal má val fon tos a be teg meg felelő hidráltsága. Bal ol da li be áram lás ke re sé se kor jobb ol dalt fekvő, a jobb ol da li nál bal ol dalt fekvő hely zet ben vizs gál juk a be te get. A vizs gá lat kor lát ja, hogy a ter hes nők 15%-ában fi zi o ló gi ás kö rül mé nyek között sem mu tat ha tó ki ké tolda li vizeletbeáramlás. Mi vel a re zisz ten cia in dex ter hes ség ben nem vál to zik (egész sé ge sek ben 0,7 alat ti), a Dopp ler-mód se gít sé get nyújthat a húgy úti obst ruk ció ki muta tá sá ban. A húgy úti el zá ró dás tü ne te i nek kez de te után 6 órával 0,7 fö lé emelkedő re ziszten cia in dex 45%-os szen zi ti vidé sé hez ve zet het, ami fáj dalom mal és haematuriával jár. Ult ra hang gal üreg rend sze ri tá gu la tot és perirenalis folyadékgyülemet ta lá lunk, ami hez fo lya dék-fo lya dék ní vó tár sul hat. DJ-katéter fel he lyezé sét te szi szük sé ges sé. Húgyúti in FEK CIó A ter hes ség ben jelentkező húgy úti stasis, protein uria és glycosuria haj la mo sí tó tényezők. A hor mo ná li san ak tív nők 2-10%-ában megfigyelhető tünet men tes bacteriuria, 40%-ukban ala kul ki húgy úti fertőzés. Túltelődési tünetegyüttes Ez a tünetegyüttes (overdistension syndrome) je lentős mér té kű, hir te len ki ala ku ló üreg rend sze ri tá gu lat a kisme den cei ureterszakasz külső komp res szi ó ja kö vet kez té ben, amely vesekólika tü ne te i vel jelentkezik 15. A tá gu lat mérté ke a test hely zet tel vál to zik. Az üreg rend szer meg re perend sze ri tá gu la tot ta lá lunk (kö vet ke re sünk). Az MR-vizsgálat jó ér zékeny sé gű a veseparen chyma gyul la dá sos gó ca i nak ki mu tatá sá ban, ame lyek a T1-mérésen ala csony jel in ten zi tá sú ak, a dif fú zi ós mé ré sen pe dig csök kent ADC-értékkel je lennek meg 16. Renalis corticalis necrosis A ve se ké reg el ha lá sa DIC (disszeminált intravas cularis coagulatio), il let ve HELLP (haemolysis, ele vated liver enzymes and low platelets) szindró ma ese tén for dul elő. Gyak ran praeeclampsiával társul. A harmadik tri mesz ter ben vagy szü lés után je lent ke zik. Ve se elég te len ség gel, oliguriával, haematuriá val, fáj da lommal jár. Ult ra hang gal a ve se ke rekded, echó sze gény. CT-, il let ve MR-vizsgálathoz iv. kont rasztanyag megfele lő ve se funk ció ese tén ad ha tó. A ve se ké reg vascu larisatiója csök kent, peri fé ri á san in ho mo gén te rü letek lát ha tók. A későbbiekben corticalis, il let ve capsularis me sze se dé sek je len nek meg. Appendicitis A leg gya ko ribb a ter hes ségben jelentkező, nem szü lé sze ti jel le gű, se bé szi be avat ko zást igénylő sürgősségi kór ké pek közül %-ban 35 éves kor alatt for dul elő. Incidenciája 7-18 o / oo, ter he sek ben is ugyanen nyi. Ter he sek nél ros szabb a prog nó zis, mi vel a na gyobb szteroidhatás, a ke vés bé jelleg ze tes tü ne tek és a későbbi di ag nosz ti zá lás mi att gya ko- B O R B É LY K r i s z t i n a, K a t h i a C H A U M O Î T R E, F O R R A I G á b o r T e r h e s s é g a l at t v é g z e t t s ü r g ő s s é g i k é p a l k o t ó v i z s g á l at o k

7 S z ü l é s z e t i - n ő g y ó g yá s z at i d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y 4. áb ra. Az ap pen dix el he lyez ke dé se a ter hes ség idejétől függően. McNicholas és mun ka tár sa i nak ta nul má nya alapján 19 pont já ból is hasz nos (ileus, adnexumok és ve sék el té ré sei stb.) A CT-vizsgálat szen zi ti vi tá sa (92%) és specifici tása (99%) meg kö ze lí ti az MR-ét 27. Ke vés bé hasz nos dif fe renci ál di ag nosz ti kai szem pontból (pél dá ul ovariumtorsio). Vég zé se ak kor ja va solt, ha az MR-vizsgálat kont ra in di kált vagy nem elérhető. Szük sé ges az ALARA-elv fi gye lem be véte le. Iv. kont raszt anya gos soro zat ja va solt (a na tív el hagyha tó), a be lek feltölthetők orá lis kont raszt anyag gal. A ter hes nőnél appendicitis gya nú ja ese tén ja va solt di ag nosz ti kus al go rit mus az 5. áb rán lát ha tó. 5. áb ra. Di ag nosz ti kus al go rit mus appendicitis gya nú ja ese tén ter hes ség alatt ribb a per fo rá ció (43%, szemben a nor mál po pu lá ció 4-19%- os ará nyá val). A mor bi di tás és a mor ta li tás a har ma dik tri mesz ter ben nő. Kö vet kezmé nye ko ra szü lés, mag za ti mor bi di tás és mor ta li tás le het. Ke ze lé se se bé szi. Az exploratív laparotomiák ará nya ma gas (14-43%), ezek ben az ese tek ben a kép al ko tó vizs gála tok nem tud ják biz ton ság gal alá tá masz ta ni a diagnózist 18. Az elsőként vá lasz tandó kép al ko tó mód szer az ult ra hang vizs gá lat, amely %-os szen zi ti vi tás sal és 95%-os specificitással mu tat ja ki az appendicitist 19. Az első és má so dik tri mesz ter ben a di ag nó zis fel ál lí tá sa kön nyebb. A har ma dik tri mesz ter ben bal ol dalt fek vés ben kön nyeb ben lát ha tó vá tehető az ap pen dix. McNicholas és mun ka tár sa i- nak ta nul má nya sze rint az appen dix hely ze te a ter hes ség so rán vál to zik (4. áb ra), míg ezt Hodjati és mun ka tár sai vitatták 20. Ha jobb al ha si fáj dal mat pa na szo ló ter hes nőnél ultra hang gal nem ál lít ha tó fel a di ag nó zis, az MR-vizsgálat se gít sé get nyújt, mi vel az appendicitist 100%-os szenzi ti vi tás sal és specificitással mu tat ja ki 21. Az ép ap pen dix 85%-ban lát szik MR-rel 22. A gyul ladt ap pen dix fo lya dék kal ki töl tött (T2-méré sen ma gas jel in ten zi tás), fa la oedemás (T1-méré sen ala csony, T2-mérésen ma gas jel in ten zi tás), a periappendicularis zsír szö vet infiltrált (zsírszupp ressziós T2-mérésen lát szik a leg jobban) 23. Az MR-vizsgálat a dif fe ren ci ál di ag nosz ti ka szemves nők 3,5%-ánál je lent kez nek tü ne tek, ame lyek az ese tek egy har ma dá ban gyógy sze res ke ze lést igé nyel nek. Se bé szi vagy en do szkó pos ke ze lés re le het szük ség a sú lyos szövődmények (pancreatitis, peritonitis) el ke rü lé se céljából 28. Az ult ra hang az elsőként válasz tan dó kép al ko tó mód szer. MR-vizsgálat en do szkó pos be avat ko zás (ERCP, EST) előtt le het hasznos 29. Trauma A bal ese ti sé rü lés a ter hes nők ha lá lo zá sá nak leg gyako ribb nem szü lé sze ti oka. A nők 6-7%-át éri tra u ma a terhes ség so rán, leg gyak rab ban au tó bal eset. Még eny he sé rülés nél is fenn áll a mag za ti halá lo zás veszélye 30. Sú lyos sérü lés ese tén a gyors di ag nó zis és ke ze lés a leg fon to sabb, te kin tet nél kül a ter hes ség re, Epeúti kór KÉ PEK Az epe kö ves ség ter hes ség ben a nor mál po pu lá ci ó hoz ké pest négy szer gya ko ribb. Az epe köil let ve a su gár dó zis ra. Az anya ál la po tá nak fel mé ré se után szük sé ges a mag za tot megvizs gál ni, er re az ult ra hang a leg al kal ma sabb mód szer. A haemoperitoneum a jobb és bal hypochond riumban vizs gál va 61-81%-os szenzi ti vi tás sal és %-os specificitással ki mu tat ha tó ult ra hang gal. Amen nyi ben ult ra hang vizs gá lat tal nem lát ha tó el té rés, meg fi gye lés elég sé ges. A CT-vizsgálat érzé ke nyebb az ultrahangnál 31, azon ban csak az ult ra hangvizs gá lat po zi ti vi tá sa ese tén ja va solt. Az MR-vizsgálat is vá laszt ha tó kép al ko tó módszer, el len ben a CT-nél hosz - szabb ide ig tart, ne he zebb a kö ve tés, és még nem áll nak ren del ke zés re köz le mé nyek eb ben a té má ban. 7 B O R B É LY K r i s z t i n a, K at h i a C H A U M O Î T R E, F O R R A I G á b o r T e r h e s s é g a l at t v é g z e t t s ü r g ő s s é g i k é p a l k o t ó v i z s g á l at o k

8 S z ü l é s z e t i - n ő g y ó g yá s z a t i d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y 8 Összegzés Pulmonalis embolia gyanú ja ese tén CT-angio gráfia végzendő. Hir te len ki ala kult ha si fájda lom ese tén ult ra hang és szük ség ese tén MR ja va solt. Húgy úti kö ves ség gya nú ja ese tén ala csony dó zi sú na tív CT-vizsgálat szük sé ges. Fon tos a ter hes nő tá jékoz ta tá sa, va la mint írá sos be le egye zé sé nek meg szer zése. Az ALARA-elvet so ha ne té ves szük szem elől! Megjegyzés: Ös sze fog la ló köz le mé nyünk alap já ul Kathia Chau moître 2008-ban, Bu da pes ten, a Francia Magyar Ra dio ló gi ai Szim pó zi u mon tar tott előadása szol gált. Iro Da Lom 1. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics 2007;27: Webb JA, Thomsen HS, Mor cos SK; Members of Contrast Me dia Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005;15: Merkle EM, Dale BM, Paulson EK. Abdominal MR imaging at 3T. Magn Reson Imaging Clin N Am 2006;14(1): Cormier CM, Canzoneri BJ, Lewis DF, Briery C, Knoepp L, Mailhes JB. Urolithiasis in pregnancy: Current diagnosis, treat ment, and pregnancy complications. Obstet Gynecol Surv 2006;61: McArthur T, Crystal CS, Mil ler MA. Hydronephrosis during pregnancy. Am J Emerg Med 2007;25: Chaliha C, Stanton SL. Urological problems in pregnancy. BJU International 2002;89: Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol 1998;159: Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol 1992; 148: Wachsberg RH. Unilateral absence of ureteral jets in the third trimester of pregnancy: pitfall in color Dopp ler US diagnosis of urinary obstruction. Radiology 1998;209: Shokeir AA, Mahran MR, Abdulmaaboud M. Renal colic in pregnant women: role of renal resistive in dex. Urology 2000;55: White WM, Zite NB, Gash J, Waters WB, Thompson W, Klein FA. Low-dose computed tomography for the evaluation of flank pain in the pregnant population. J Endourol 2007; 21: Biyani CS, Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy. I: pathophysiology, fetal considerations and diagnosis. BJU Int 2002;89: Biyani CS, Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy. II: management. BJU Int 2002;89: Shrotri KN, Morrison ID, Shrotri NC. Urological conditions in pregnancy: a diagnostic and therapeutic challenge. J Obstet Gynaecol 2007;27: Mil ler VI, Coughlin BF. Pregnancy and abdominal pain: Value of ultrasound in diagnosis. Emergency Radiology 1996;3 (3): Verswijvel G, Vandecaveye V, Gelin G, Vandevenne J, Grieten M, Horvath M, et al. Diffusion-weighted MR imaging in the evaluation of renal infection: preliminary results. JBR-BTR 2002;85: Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 131: Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34: Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1992;159: Hodjati H, Kazerooni T. Location of the ap pen dix in the gravid patient: a re-evaluation of the established concept. Int J Gynaecol Obstet 2003;81: Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, Firat Z, Semelka RC. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients. AJR Am J Roentgenol 2005;184: Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Rofsky NM. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006;238: Oto A. MR imaging evaluation of acute abdominal pain during pregnancy. Magn Reson Imaging Clin N Am 2006;14: Singh A, Danrad R, Hahn PF, Blake MA, Mueller PR, Novel line RA. MR imaging of the acute abdomen and pelvis: acute appendicitis and beyond. Radiographics 2007;27: Brown MA, Birchard KR, Semelka RC. Magnetic resonance evaluation of pregnant patients with acute abdominal pain. Semin Ultrasound CT MR 2005;26: Greenhalgh R, Punwani S, Taylor SA. Is MRI routinely indicated in pregnant patients with suspected appendicitis after equivocal ultrasound examination? Abdom Imaging 2008;33: Lazarus E, Mayo-Smith WW, Mainiero MB, Spencer PK. CT in the evaluation of nontraumatic abdominal pain in pregnant women. Radiology 2007;244: Lu EJ, Curet MJ, El-Sayed YY, Kirkwood KS. Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Am J Surg 2004;188: Nagayama M, Watanabe Y, Okumura A, Amoh Y, Nakashita S, Dodo Y. Fast MR imaging in obstetrics. Radiographics 2002;22: Goldman SM, Wagner LK. Radiologic ABCs of maternal and fetal survival after tra u ma: when minutes may count. Radio graphics 1999;19: Jaffe TA, Mil ler CM, Merkle EM. Practice patterns in imaging of the pregnant patient with abdominal pain: a survey of academic centers. AJR Am J Roentgenol 2007;189: B O R B É LY K r i s z t i n a, K a t h i a C H A U M O Î T R E, F O R R A I G á b o r T e r h e s s é g a l at t v é g z e t t s ü r g ő s s é g i k é p a l k o t ó v i z s g á l at o k

9 F ó r u m Tájékoztatás terhes nőn végzett képalkotó vizsgálat alkalmával 10 dr. Dósa Ágnes A közlemény megjelent: Magyar Radiológia 2010;84(3): Jelen közléshez a Magyar Radiológia folyóirat kiadója hozzájárult. ta, így nem tud ja bi zo nyí ta ni a tá jé koz ta tás megtörténtét 2. Az ilyen kár té rí té si el já rá sok sa já tos sá ga, hogy a be kö vetke zett egész ség ká ro so dás nak a köz vet len oka olyan koc kázat, amely sors sze rű, nem hárít ha tó el, szük ség sze rű en együtt jár a be avat ko zás sal, bi zo nyos, előre meg ha tá rozha tó sta tisz ti kai va ló szí nű séggel (pél dá ul ge rinc mű tét kapcsán vég tag bé nu lás lép fel 3, mielográfia so rán ha lál kö vetke zik be 4 ). A be avat ko zá sok koc ká za tát ál ta lá ban ér te lemsze rű en a be teg vi se li, be követ ke zé se mi att az or vost kárté rí té si felelősség nem ter he li, ép pen azért, mert a koc ká zat nem el há rít ha tó. Ez alól azonban ki vé telt ké pez, ha a tá jékoz ta tás el ma radt: ha bi zo nyíta ni vagy leg alább is va ló színű sí te ni le het, hogy a be teg nem ka pott megfelelő tá jékoz ta tást, va la mint azt is, hogy megfelelő tá jé koz ta tás ese tén nem ad ta vol na be leegye zé sét a be avat ko zás hoz (vagy más tí pu sú be avat kozás ba egye zett vol na be le), ak kor a kár té rí té si felelősség fenn áll a be kö vet ke zett kocká za tért. Az ilyen ügyek ben a bi zo nyítá si te her is sa já to san ala kul. Bár a pol gá ri el já rás jog ál ta lános sza bá lya az, hogy az kö teles bi zo nyí ta ni, aki igényt ér védr. Dósa Ágnes, egyetemi adjunktus, igazságügyi orvosszakértő, Semmelweis Egyetem. dosaagi@yahoo.com. Az írás a szerkesztőség felkérésére készült, Terhesség alatt végzett sürgősségi képalkotó vizsgálatok című dolgozathoz kapcsolódóan. A tá jé koz ta tás, az el lá tás sal kap cso la tos, szük sé ges in formá ci ók át adá sa a be teg részé re rend kí vül fon tos eleme az or vos-be teg kap cso latnak, hi szen szá mos ta nul mány rá mu ta tott, hogy a megfelelően tá jé koz ta tott be teg együttmű kö dé se sok kal jobb, és a be teg nek az egész ség ügyi ellá tás minőségéről al ko tott véle mé nyét is nagy ban meg hatá roz za a tá jé koz ta tás minősége 1. Ugyan ak kor a tá jé koz ta tásnak koc ká zat me ne dzse lé si szem pont ból is ki emelt jelentősége van, mi vel az egészség ügyi szol gál ta tók el len indí tott kár té rí té si el já rá sok jelentős ré szé ben a ke re set leg alább rész ben azon alapul, hogy a tá jé koz ta tás nem volt megfelelő, így a be teg nem volt ab ban a hely zet ben, hogy meg ala po zott dön tést hoz zon a gyógykezeléséről. Ezek nek a kár té rí té si ügyeknek szo mo rú ta pasz ta la ta az el múlt 15 év bí rói gya kor la tában, hogy a szol gál ta tók nagyon gyak ran nem tud ják magu kat a felelősség alól ki mente ni. En nek két oka le het: az egyik, hogy az or vos nem tett ele get a jog sza bály ál tal előírt tá jé koz ta tá si kö te le zett sé gének, a má sik, hogy megfelelően tá jé koz tat ta ugyan a be teget, de ezt nem do ku men tál- nye sít, a kár té rí té si el já rá sokban ez alól van nak fon tos ki véte lek. A ma gyar kár té rí té si jog sa já tos sá ga, hogy ha kár okozás tör tént, ak kor a vé le lem az, hogy az egy ben fel ró ha tó is volt, és az al pe res nek (ezekben az ese tek ben a kór háznak) kell ki men te nie ma gát az zal, hogy bi zo nyít ja: min dent meg tett an nak ér de ké ben, hogy a kár ne kö vet kez zen be. Ebből fa kad az is, hogy ha a be teg ar ra hi vat ko zik, hogy a tá jé koz ta tás nem volt megfelelő, ak kor eb ben a kör ben is a kór ház nak kell ki men te nie ma gát: ne ki kell bi zo nyí ta nia, hogy meg tett min dent a be teg megfelelő tá jé koz ta tá sa ér deké ben. Ha a bi zo nyí tás nem ered mé nyes, ak kor úgy kell tekin tet ni, hogy a tá jé koz ta tás nem tör tént meg. Két mó don le het bi zo nyí ta ni a tá jé koz ta tás meg tör tén tét: az egyik az ok irat tal va ló bizo nyí tás, a má sik a ta nú bi zonyí tás. Az ide á lis eset az, ha van megfelelő ok irat, amely nem csak a be le egye zés megtör tén tét rög zí ti, ha nem a beteg nek adott tá jé koz ta tás fon to sabb ele me it is tar talmaz za. A tá jé koz ta tás kö ré ben kárté rí té si szem pont ból a leg fonto sabb há rom do log nak a rög zí té se: a be avat ko zás koc ká za tai; D ó s a Á g n e s Tá j é k o z tatá s t e r h e s n ő n v é g z e t t k é p a l k o t ó v i z s g á l at a l k a l m áva l

10 F ó r u m azok az élet mód be li in formá ci ók, ame lye ket a be teg nek a be avat ko zás kivitelezhetősége és si ke re ér de ké ben be kell tar ta nia; al ter na tív di ag nosz ti kus, illet ve te rá pi ás lehető ségek, ide ért ve azt is, ha a vizs gá lat vagy a be avat ko zás el ma rad. Amen nyi ben van ilyen ok irat, és an nak a tar tal ma megfelelő, ak kor a bi zo nyí tás rend kívül egy sze rű, a szol gál ta tó az ok irat be csa to lá sá val ki tud ja men te ni ma gát a felelősség alól, sőt, ilyen eset ben a be teg ál ta lá ban nem is in dít pe res el já rást a tá jé koz ta tás hi á nyára hi vat koz va, hi szen, ha nem nye ri meg az el já rást, ak kor ne ki kell fi zet nie az il le té ket és az egyéb (pél dá ul szakértői) költ sé ge ket, va la mint a má sik fél költ sé ge i nek egy ré szét is, ami igen jelentős té tel is le het. Amen nyi ben nincs ilyen okirat, ak kor ta núk kal bi zo nyíthat ja a kór ház, hogy tá jé koztat ta a be te get. Ez a faj ta bizo nyí tás sok kal ne héz ke sebb, mint az ok ira ti bi zo nyí tás, hiszen a szó be li tá jé koz ta tás so rán rend sze rint nincs je len más sze mély, de ha je len van is, elég ne héz évek kel az eset után hi te le sen bi zo nyí ta ni, hogy pon to san em lék szik, mi hang zott el az or vos szá já ból. Ezért bár jog sza bály csak a be le egye zés írás ba fog la lá sát ír ja elő kötelezően, a tá jé kozta tá sét nem, ér de mes minden, re le váns koc ká zat tal já ró vizs gá lat, be avat ko zás ese tén írás ban rög zí te ni előre el készí tett for ma nyom tat vá nyon mind a tá jé koz ta tás tar tal mát, mind a be teg be le egye zé sét. A TÁ jé Koz Ta TÁS LEG Fon To Sabb ELE MEI A koc KÁ za Tok IS MEr TE TÉ SE Az eset le ges koc ká za tok bekö vet ke zé si va ló szí nű sé ge nagyon eltérő le het, és ar ra vonat ko zó an nincs jog sza bá lyi ren del ke zés, hogy mi az a való szí nű ség, ami alatt már nem kell tá jé koz tat ni a be te get. A bí rói gya kor lat azt a mér cét ala kí tot ta ki, hogy a be te get mind ar ról a koc ká zat ról tá jékoz tat ni kell, ami ah hoz szüksé ges, hogy meg ala po zott dön tést tud jon hoz ni ab ban a kér dés ben, hogy a be avat kozás nak (vizs gá lat nak) alá veti-e ma gát vagy sem. Ez alapján a na gyon tá vo li, na gyon rit ka koc ká za tok ról va ló tá jékoz ta tás nem len ne szük séges, azon ban koc ká zat me nedzse lé si szem pont ból a kórház ak kor jár el he lye sen, ha az ál ta la is mert min den kocká za tot be le ír ja a tá jé koz ta tó do ku men tum ba. Ez an nál is in kább így van, mert ha már be kö vet ke zett a kár, ak kor an nak mér le ge lé se, hogy a be teg ha is mer te vol na az adott koc ká za tot be le egyezett vol na-e a ke ze lés be, rend kí vül sok szub jek tív elemet tar tal maz. Ha vi szont a koc ká zat egy ér tel mű en sze repel a tá jé koz ta tó ban, ak kor er re a mér le ge lés re sor sem ke rül. A gyógy szer gyá rak egyéb ként pon to san emi att tö re ked nek ar ra, hogy mi nél több koc ká za tot is mer tes senek a be teg tá jé koz ta tó ban, hi szen az ott le ír tak be kö vetke zé se ese tén a termékfelelősség nem áll fenn ha son ló meg kö ze lí tés a kór há zak helyze tét is nagy ban meg kön nyíte né a kár té rí té si el já rá sok so rán. Életmódbeli TUD ni Va Lók a koc KÁ zat EL KE rü LÉ SÉ hez A má sik fon tos ele me a tá jékoz ta tás nak az élet mód be li tud ni va lók kér dé se, va gyis azok nak az in for má ci ók nak az át adá sa, amelyekből a be teg tu do más sal bír hat ar ról, hogy mit kell be tar ta nia an nak érde ké ben, hogy a vizs gá lat, keze lés koc ká za ta it el ke rül je. Ezen in for má ci ók át adá sá nak do ku men tá lá sa rend kí vül fontos kár té rí té si szem pont ból, hi szen ha ez nem tör té nik meg, a be teg hi vat koz hat ar ra, hogy nem tud ta, mi hez kell tar ta nia ma gát, és emi att kö vet ke zett be a koc ká zat. A kö zel múlt ban ép pen egy kép al ko tó vizs gá lat tal kap csolat ban ho zott íté le tet a bíróság 5 : a kár té rí té si el já rás nak az ké pez te a tár gyát, hogy meg felelő volt-e a tá jé koz tatás, ame lyet a di ag nó zis fel állí tá sa ér de ké ben vég zett vizsgá lat előtt be tar tan dó sza bályok ról ad tak, és saj ná la to san a szol gál ta tó felelős ségét ál lapí tot ták meg. A kór ház ban fekvő be te gen ERCP-vizsgálatot vé gez tek hétfőn reg gel, a be teg a hét vé gét ott ho ná ban töl töt te, va sár nap dél után ne héz, fű sze res ételt fo gyasztott. A vizs gá lat el vég zé se után sú lyos pancreatitis lé pett fel, a be teg ez zel kap cso la tos va gyo ni és nem va gyo ni ká ra it ér vé nye sí tet te. A bí ró ság jogerős íté le te meg ál la pí tot ta, hogy a be kö vet ke zett hasnyál mi rigy-gyul la dás a vizs gálat koc ká za ti kö ré be tar to zik, azon ban a kór há zat még is kár té rí té si felelős ség ter hel te: egy részt azért, mert nem tá jékoz tat ta a be te get megfelelően a be avat ko zás előtt tar tandó di é tá ról, va la mint a beavat ko zás koc ká za ta i ról, továbbá azért is, mert a be te get a vizs gá lat előtt nem kér dezték ki ar ról, hogy éh gyo mor ra ér ke zett-e a vizs gá lat ra. Alternatív vizs GÁ La TI és KE ze LÉ SI lehetőségek IS MEr TE TÉ SE A har ma dik, kár té rí té si szempont ból fon tos ele me a tá jékoz ta tás nak, hogy mi lyen más vizs gá la ti, ke ze lé si lehetőségek áll nak ren del ke zés re. En nek elsősorban ak kor le het kár té rí té si szem pont ból jelentősége, ha a be teg be leegye zik egy adott el já rás ba, be kö vet ke zik va la mi lyen kocká zat, amiről tá jé koz tat ták, de a be teg ar ra hi vat ko zik, hogy lett vol na más mód szer is, eltérő koc ká za tok kal, azon ban erről nem tá jé koz tat ták. Ilyen eset le het pél dá ul, ami kor a mű tét és a kon zer va tív ke zelés, az azon na li mű tét és a vára ko zás, a ha gyo má nyos mű té ti el já rás és a ke vés bé invazív el já rás te kin te té ben ma rad el a tá jé koz ta tás. Tapasz ta la ta ink sze rint a tá jékoz ta tás nak ez a leg in kább prob le ma ti kus te rü le te, már csak azért is, mert ezt le het a leg ke vés bé sab lo no sí ta ni, előre el ké szí tett for ma nyomtat vány ban rög zí te ni. Sze rencsé re a kép al ko tó el já rá sok ese tén ez a prob lé ma ki sebb súl lyal je lent ke zik, itt ál ta lá ban elég sé ges ar ra utal ni, hogy a vizs gá lat el ma ra dá sa a di agnó zis fel ál lí tá sát meg ne he zí ti vagy le he tet len né te szi, il letve, hogy a kont raszt anyag nél kül vég zett vizs gá lat kor láto zott ér té kű. A do KU MEn TÁ LÁS fon ToS SÁ Ga A kont raszt anyag nél kül végzett kép al ko tó el já rá sok nem minősülnek invazív be avat kozás nak, így az egész ség ügyi tör vény ér tel mé ben a vizs gálat el vég zé sé nek nem fel té te le a be teg írás be li be le egye zé se. Amen nyi ben azon ban a vizsgá lat nak re le váns koc ká za tai van nak a be teg szem pont jából, ak kor min den kép pen szük sé ges írás ban be le egyezést kér ni, de en nél is fon tosabb, hogy a koc ká za tok ról nyúj tott tá jé koz ta tást do kumen tál ni kell, cél sze rű en úgy, hogy a beleegyező nyi lat kozat ba fog lal ják a tá jé koz ta tás lé nye gi tar tal mi ele me it. Kontraszt anyag gal történő kép alko tó vizs gá lat ese tén min denkép pen szük sé ges a betegtől, il let ve, ha nem cselekvőképes, ak kor a hoz zá tar to zó tól írá sos be le egye zést kér ni. A tá jé kozta tás ban kü lö nös fi gye lem mel kell le ír ni az anaphylaxiás reak ció lehe tő ségét. Amen nyi ben ál la po tos nőn vé gez nek kép al ko tó vizs gá latot, és ez re le váns koc ká zat tal jár a mag zat ré szé re (ha si CT-vizsgálat, 150 mgy fe let ti mag za ti ab szor be ált io ni zá ló su gár zá si dó zis ese tén), ak kor erről min den kép pen tá jé koztat ni kell a be te get, a tá jé kozta tást írás ba kell fog lal ni. Amen nyi ben sürgősségi indi ká ci ó val vég zik a vizs gá latot, ak kor el vi leg nem kö ve tel- 11 D ó s a Á g n e s Tá j é k o z tatá s t e r h e s n ő n v é g z e t t k é p a l k o t ó v i z s g á l at a l k a l m áva l

11 F ó r u m 12 mény se a tá jé koz ta tás, se a be le egye zés, hi szen ilyen eset ben a be teg nem hi vatkoz hat ar ra, hogy ha is mer te vol na a koc ká za to kat, ak kor nem egye zett vol na be le a vizs gá lat el vég zé sé be, mi vel eb ben az eset ben nincs al terna tí vá ja a vizs gá lat nak. Még is, amen nyi ben mód van az írásbe li tá jé koz ta tás ra és be leegye zés re, ér de mes meg ten ni; egy eset le ges későbbi jog vi ta megelőzésében se gít sé günk re le het. Amen nyi ben a tá jé koz ta tás so rán a mag zat ká ro sí tó ha tás rész le te sen is mer te tés re ke rül, a be teg később, a mag zat eset le ges fejlődési rend el lenes sé ge ese tén nem hi vat kozhat ar ra, hogy a vizs gá lat okoz ta a fejlődési rend el le nessé get. Er re an nál is in kább érde mes ki emelt fi gyel met fordí ta ni, mert a ha zai bí rói gyakor lat meglehetősen szi go rúan íté li meg azo kat az ese teket, ami kor eset le ge sen va lamely or vo si köz re ha tás húzód hat meg (akár ke ze lé si hi ba, akár a tá jé koz ta tás elégte len sé ge) a mag za ti ká ro sodás ki ala ku lá sa mö gött. Er re az aláb bi ak ban két pél dát ismer te tünk, mind a ket tőben meg ál la pí tot ták a kór ház kárté rí té si felelős ségét. Az egyik ügyben 6 a har mincas évei vé gén já ró be teg az zal a pa nas szal ke res te fel a nőgyógyászt, hogy el ma radt a menst ru á ci ó ja, az or vos nem vég zett vizs gá la tot, azon ban Limovant ren delt. Később kide rült, hogy a be teg ter hes volt, mind két mag zat nyi tott ge rinc cel szü le tett. Az nem volt vi tás, hogy a Limovant csak a ter hes ség ki zá rá sát követően le he tett vol na rendel ni, te hát az or vos eb ben a te kin tet ben nem az el vár ha tó gon dos ság gal járt el, de azt is tisz táz ni kel lett, hogy va jon a gyógy szer al kal ma zá sa okozta-e a mag za tok ká ro so dá sát. A Leg felsőbb Bí ró ság vé gül azt ál la pí tot ta meg, hogy a gyógy szer ter hes ség alat ti alkal ma zá sa és a be kö vet ke zett fejlődési rend el le nes ség között az oko za ti ös sze füg gés, ha ter mé szet tu do má nyos bizo nyos ság gal nem is, de jo gi ér te lem ben meg ál la pít ha tó, így a kór há zat kár té rí té si felelősség ter he li. Ez az íté let ugyan vi tat ha tó ab ból a szem pont ból, hogy part ta lanul ki tá gít ja az oko za ti ös szefüg gés ha tá ra it az zal, hogy a na gyon is bi zony ta lan ter mészet tu do má nyos va ló szí nű séget fo gad ja el a jo gi oko zatos ság alap já ul, még is, ez a meg kö ze lí tés az, ami a je lenle gi bí rói gya kor la tot meg hatá roz za, így a kár té rí té si felelősség el ke rü lé se szem pont jából ezt kell szem előtt tar ta ni. A má sik ügyben 7 mé hen belü li fo gam zás gát ló esz köz (IUD) mel lett kö vet ke zett be a ter hes ség, a gyer mek éret ten, időre szü le tett meg, azon ban sú lyos men tá lis re tar dá ció alakult ki, emi att ér vé nye sí tet ték a szülők kár té rí té si igé nyü ket. A bí ró ság jogerős íté le té ben meg ál la pí tot ta a kór ház kár térí té si felelősségét, még hoz zá azért, mert nem tá jé koz tat ták a szülőket teljeskörűen ar ról, hogy mi lyen koc ká za tai vannak a mag zat ra néz ve az IUD mel lett történő fo gan ta tás nak, és így a szülők nem tud tak meg ala po zott dön tést hoz ni ar ról, hogy meg sza kít sák-e a ter hes sé get. Eb ben az ügy ben sem volt ter mé szet tu do mányos mód sze rek kel iga zol ható, hogy a mag zat ká ro so dá sa az IUD mi att kö vet ke zett be, hi szen ki mu tat ha tó külső ágens nél kül is be kö vet kez het ilyen tí pu sú ká ro so dás, még is a bí ró ság bi zo nyí tott nak lát ta a kettő kö zött az oko za ti ösz - sze füg gést. A kór ház nak te hát azért kel lett igen nagy ösz - sze gű kár té rí tést fi zet nie, mert a mag za ti ká ro so dás bekö vet ke zé sé nek lehető ségéről el mu lasz tot ta a tá jé koz ta tást. Ta pasz ta la ta ink azt mu tat ják, hogy a min den na pi be teg el látás ban dol go zó kol lé gák számá ra a tá jé koz ta tás és a be leegye zés gyak ran fe les le ges ad mi niszt ra tív te her nek tű nik, ami nem hogy elősegíti, de inkább hát rál tat ja a szín vo na las szak mai mun kát. Igaz ság ügyi or vos ta ni szemszögből azonban ha a tár gya ló te rem való sá ga felől kö ze lít jük meg a kér dést a tá jé koz ta tás és be le egye zés egész más megvi lá gí tás ba ke rül: in nen néz ve a nagy ös sze gű kár té rí té sek megelőzésének leg egy sze rűbben al kal maz ha tó, leg ol csóbb, legkézenfekvőbb esz kö ze, érde mes oko san él ni ve le. Jegy ze TEK 1. Ös sze fog la ló an l. Singer PA, Viens AM (eds.). The Camb rid ge Textbook of Bioethics. Camb rid ge p. 2. A bí rói gya kor lat is mer teté sét l. rész le te sen Dó sa Á. Az or vos kár té rí té si felelőssége. HVG ORAC p BH BH Legfelsőbb Bí ró ság Pfv. E / Legfelsőbb Bí ró ság Pf. III / BH D ó s a Á g n e s Tá j é k o z tatá s t e r h e s n ő n v é g z e t t k é p a l k o t ó v i z s g á l at a l k a l m áva l

12 F ó r u m Diagnosztikai radiológiai vizsgálatok sugárvédelmi vonatkozásai terhesség alatt 14 Pellet Sándor A közlemény megjelent: Magyar Radiológia 2010;84(3): Jelen közléshez a Magyar Radiológia folyóirat kiadója hozzájárult. dr. Pellet Sándor, Semmelweis Egyetem, Közegészségtani Intézet, Budapest. pellet.sandor@oth.antsz.hu Az írás a szerkesztőség felkérésére készült a Terhesség alatt végzett sürgősségi képalkotó vizsgálatok című dolgozathoz kapcsolódóan. Vi lág szer te éven te több ezer ter hes nő ra dioló gi ai vizs gá latá ra ke rül sor, elsősorban sürgősségi okok ból, más részt azért, mert a vizs gált sze mély ter hes sé ge nem is mert. A vizs gá lat hoz va ló hoz zá já ru lás meg szer zé sé hez a ra dio ló gusnak is mer nie kell, hogy a vizsgá lat, il let ve a be avat ko zás vég re haj tá sa vagy el uta sí tá sa mi lyen kö vet kez mé nyek kel jár, és ar ról tá jé koz tat ni kell a páci enst. A felelős dön tés meg ho zata lá hoz cél sze rű az ICRP 84. szá mú pub li ká ci ó já nak megál la pí tá sa it fi gye lem be ven ni. E sze rint az anya és a mag zat egész sé gi szem pont jai egyaránt fon to sak és csak egy ségük ben értékelhetőek. Az orvo si ra dio ló gi ai be avat ko zások ra vo nat ko zó, két su gárvé del mi alap el vet (esz közt) kell ér vé nye sí te ni igen hangsú lyo san a ter he se ken végzett ra dio ló gi ai vizs gá la tok so rán is: az in do kolt ság és az op ti má lás vizs gá la ta és biz tosí tá sa a be avat ko zás ra vo natko zó an. Az anya szá má ra a szak szerű en vég re haj tott kon ven ci o- ná lis ra dio ló gi ai vizs gá la tok nem je len te nek érzékelhető koc ká za tot, nem áll nak szemben az zal a cél lal, hogy terhes sé gét jó egész sé gi ál la potban hord ja ki, ami ter mé sze tesen meg ha tá ro zó an elő nyös a mag zat szá má ra is. A mag zat su gár ér zé keny sége lé nye ge sen na gyobb, ugyan ak kor ki csi a koc ká za ta an nak, hogy az anyán szaksze rű en vég re haj tott ra dio lógi ai vizs gá lat ból eredő su gárter he lés kö vet kez té ben praenata lisan el ha lá loz zon, fejlődési rend el le nes ség vagy men tá lis vis sza ma ra dott ság ala kul jon ki, a ter mé sze tes előfordulást meg ha la dó mérték ben (ICRP). Mind ezek ter mé sze te sen nem ha tály ta la nít ják azt az álta lá no san fi gye lem be veendő irány el vet, hogy fogamzóképes ko rú nőknél eset le ges terhes ség re vo nat ko zó an ada tot sze rez zünk a vizs gá lat előtt, és amen nyi ben le het sé ges, más, nem io ni zá ló su gár zást al kal ma zó mód szer rel nyerjünk meg bíz ha tó di ag nosz tikai ered ményt. Üdvözlendő, hogy a je len szám ban pub li kált cikk (Borbély Krisz ti na, Kathia Chaumoître, Forrai Gá bor: Ter hesség alatt vég zett sürgősségi kép al ko tó vizs gá la tok) szerzői su gár vé del mi vo nat ko zá sokkal is fog lal koz nak. Hi vat kozott meg ál la pí tá sa ik egy be esnek az ICRP ál lás pont já val an - nyi val ki egé szít ve, hogy 100 mgy mag za ti el nyelt dó zis koc ká za ta ér zé kel he tet len mér ték ben vál toz tat ja meg a hi vat ko zott mag za ti ká ro sodá sok, be avat ko zás nél kü li, ter mé sze tes előfordulásának mér té két. Az ICRP ál lás pont ja sze rint 100 mgy el nyelt dó zisig a be avat ko zás ból eredően mag za ti ká ro so dás nem várha tó. Ra dio ló gi ai és su gár vé del mi szem pont ból szak sze rű en végre haj tott vizs gá la tok a meden ce há rom CT-vizsgálata vagy 20 kon ven ci o ná lis röntgen fel vé tel a ter hes ha sá ról vagy medencéjéről nem jelen te nek érzékelhető koc ká zatot a mag zat szá má ra. Át vi lágí tás sal já ró vizs gá la tok, akár in ter ven ci ós be avat ko zá sok is, szük ség sze rint vég re hajt ha tók ter he se ken a mag zat ér zé kelhe tet len vagy rend kí vül kis koc ká za tá val. Az ICRP fel ve ti azt is, hogy in do kolt eset ben su gár te rá pi ás ke ze lés is vég rehajt ha tó ter he se ken az anya éle té nek meg óvá sa ér de ké ben, megfelelő kö rül te kin tés sel, a mag zat egész sé gé nek el fogad ha tó koc ká za tá val. Ra dio ló gi ai és su gár vé del mi szem pont ból szak sze rű en vég re haj tott vizs gá la tok csak megfelelően kar ban tar tott és a minőségbiztosítás tel jes spekt ru má val rend sze re sen vizs gált be ren de zé se ken végezhetők, ame lyek kö zül a berendezéstől függő megfele- P e l l e t S á n d o r D i a g n o s z t i k a i r a d i o l ó g i a i v i z s g á l at o k s u g á r v é d e l m i v o n at k o z á s a i t e r h e s s é g a l at t

13 F ó r u m lő gya ko ri ság gal vég re haj tott ál la pot vizs gá lat kü lö nö sen fon tos. Az ál la pot vizs gá lat és a le vont kö vet kez te té sek, kivá ló szak mai is me re tek mellett, vér te zik fel a di ag nosz tát az zal a ké pes ség gel, hogy opti má lis pá ci ens dó zis sal a lehető leg jobb di ag nosz ti kai szolgál ta tást nyújt sa. Ha zánk ban a ter he se ken vég zett ra dio ló gi ai el já rá sok su gár vé del mi kö ve tel mé nyei rész le te sen nem sza bá lyo zottak, min den va ló szí nű ség szerint ez nem is szük sé ges, mi vel je len leg a hoz zá szó lás alap já ul is szol gá ló nem zet kö zi aján láso kat kell fi gye lem be ven ni, álta lá ban és az egyes ese tek elbí rá lá sá hoz is, így pél dá ul a terhességmegszakítás ja val latá hoz is. Vi szony lag ke vés eset ben me rül fel az igény a mag zat el nyelt dó zi sá nak becs lé sé re, amit szak ma i lag fel ké szült su gár-egész ség ügyi szakértő tud el vé gez ni a beren de zés és az adott be avatko zás ra vo nat ko zó tech ni kai pa ra mé te rek is me re té ben. A fo lya ma tot lé nye ge sen meg rövi dí ti és biz ton sá go sab bá te szi a rend sze res ál la pot vizs gá lat, amely a be avat ko zás ra vo natko zó an do zi met ri ai ada to kat nyújt a di ag nosz ta ré szé re a pá ci ens dó zis ról és így köz vetve a becsülhető mag za ti sugárterhelésről is. A to váb bi ak ban szük sé gesnek lát szik egy út mu ta tó készí té se a Ra dio ló gi ai Szak mai Kol lé gi um jó vá ha gyá sá val, amely ös sze fog lal ja a pá ci ens tá jé koz ta tá sá hoz szük sé ges hát tér anya got az in do kolt eset ben, ter he se ken vég zett di ag nosz ti kai el já rá sok su gárvé del mi követelményeiről és a mag za tot ért dó zis vár ha tó ha tá sa i ról. FEL hasz nált iro Da Lom 1. ICRP. Pregnancy and medical radiation, ICRP Publication 84. Published by Elsevier Science Ltd., Pergamon Press; /2000. (VI. 8.) EüM-rendelet az atom ener gi á ról szó ló évi CXVI. tör vény egyes ren del ke zé se i nek vég re haj tásá ról /2001. (X. 3.) EüM-rendelet az egész ség ügyi szolgál ta tá sok nyúj tá sa so rán ioni zá ló su gár zás nak ki tett szemé lyek egész sé gé nek védelméről. 4. Pellet S, Porubszky T, Ballay L, Giczi F, Motoc AM, Váradi Cs, et al. A di ag nosz ti kai rönt gen be ren de zé sek minőség-ellenőrző vizs gá la ta Magyar or szá gon. Ma gyar Ra dioló gia 2007;8(3-4): P e l l e t S á n d o r D i a g n o s z t i k a i r a d i o l ó g i a i v i z s g á l at o k s u g á r v é d e l m i v o n at k o z á s a i t e r h e s s é g a l at t

14 C T- d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y Kettős energiájú képalkotás CT-vel CT-vizsgálat két röntgencsővel Dual energy computed tomography dual-source CT 16 Weninger Csaba, Csete Mónika, Szukits Sándor, Dérczy Katalin, Várady Edit, Battyány István A közlemény megjelent: Magyar Radiológia 2010;84(1): Jelen közléshez a Magyar Radiológia folyóirat kiadója hozzájárult. dr. Weninger Csaba (levelező szerző/correspondent), dr. Csete Mónika, dr. Szukits Sándor, dr. Dérczy Katalin, dr. Várady Edit, dr. Battyány István: Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Radiológiai Klinika, Pécs/University of Pécs, Clinical Centre, Department of Radiology; H-7624 Pécs, Ifjúság útja csaba.weninger@aok.pte.hu A szerzők a kettős ener gi á jú CT-vizsgálatok alap el ve it ír ják le, ame lye ket a két röntgencsővel, az az két su gár for rás sal rendelkező CT-berendezésekkel lehet el vé gez ni. A köz le mény ben be mu tat ják a kettős ener gi á jú le ké pe zés spe ci á lis al kal ma zása it, mint pél dá ul a pulmonalis embolia kap csán elvégezhető per fú zi ós vizs gá la tot, a csont eltá vo lí tás lehetőségét CT-angiográfia so rán vagy a kö vek, me szes kép le tek el kü lö ní té sét. A kettős ener gi á jú mé rés sel ja vít ha tó a ra dio ló gi ai di ag nó zis pon tos sá ga, ér zé keny sé ge. komputertomográfia, két röntgencsöves CT, kettős energiájú CT, CT-angiográfia The authors describe fundamentals of computed tomography (CT) examination performed by dual-source, dual energy CT scanner. The special applications of dual energy acquisition are demonstrated, e. g. examination of pulmonary perfusion in case of embolism, bone subtraction during CT angiography, differentiation of various stones and calcifications. The dual energy acquisition can improve the accuracy and sensitivity of the radiological diagnosis. computed tomography, dual-source CT, dual energy CT, CT angiography Az el múlt évek egyik leg fon tosabb ra dio ló gi ai ered mé nye a CT-technológia gyors és látványos fejlődése, a több sze le tes be ren de zé sek el ter je dé se és meg ho no sí tá sa a ha zai gya korlat ban. Míg az 1990-es évek ele jén az új don ság a spi rál (helikális) tech ni ka meg je le nése volt, ad dig az el múlt évek for ra dal mát a multislice, az az több sze le tes be ren de zé sek térhó dí tá sa je len ti. A múlt év tized-év ez red utol só éve i ben jelen tek meg a négy sze le tes CT-berendezések. A gyors, több test ré gi ót, úgy ne ve zett izotropikus mó don vizs gá ló beren de zé sek először a 16 sze letes ké szü lé kek vol tak. E techno ló gia ré vén új el já rá sok váltak elvégezhetővé agyi per fúzi ós vizs gá la tok, szív vizs gá latok től hasz ná la to sak a 64 sze le tes, majd a következő évtől a két röntgencsővel, az az két su gár for rás sal fel sze relt beren de zé sek (dual-source CT), ame lyek két különböző ener giá jú rönt gen su ga rat ké pe sek előállítani 1 4. Nap ja ink kli ni kai ru tin ban hasz nált csúcs ké szü lékei ezek, már ha zánk ban is. Je len köz le mény a két röntgencsővel rendelkező CT-berendezések spe ci á lis al kal ma zá si te rü le te it kí ván ja be mu tat ni. W E N I N G E R C s a b a, C S E T E M ó n i k a, S Z U K I T S S á n d o r, D É R C Z Y K ata l i n, V Á R A D Y E d i t, B AT T YÁ N Y I s t v á n K e t t ő s e n e r g i á j ú k é p a l k o tá s C T- v e l C T- v i z s g á l at k é t r ö n t g e n c s ő v e l

15 C T- d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y A kettős ener GI Á jú KÉP al Ko TÁS előzményei CT-vizsgálat so rán a szer vek, szö ve tek el kü lö ní té se röntgen su gár-gyen gü lés ré vén való sít ha tó meg, ame lyet denzitásértékben, Hounsfield-egységekben le het meg ad ni. A rönt gen su gár elnyelődése két fő mód ja az ab szorp ció és a szó ró dás. Ezek a ha tá sok két fő me cha niz mus ré vén valósul nak meg: Compton-szóródás és fotoelektromos abszorpció 5, 6. A kettős ener giá jú kép al ko tás kez de tei az 1970-es évek re tehetők 6, 7, de fi zi kai alap jai már a XX. század ele jén is mert té vál tak, a szak iro da lom ban uta lást ta lálunk Glocker és Frohnmayer évi pub likációjára 8. Tradi ci o ná li san kettős ener gi á jú rönt genfotonnal vég re haj tott mé rés a kettős ener gi á jú röntgenabszorpciometria (DEXA) a cson tok ás vá nyi anyag-tartal má nak meg ha tá ro zá sá ra, en nek CT-változatát is kidolgozták 6, 9, 10. To váb bi al kal mazá si lehetőség a kettős energi á jú mell kas-rönt gen vizs gálat, a tüdő gócos el vál to zá sa i- nak jobb ha tás fo kú kimutatása 8, 10, il let ve a máj zsír- és vas tar tal má nak meghatározása 10, 11. E tech ni ka előretörését a mo dern CT-berendezések igen jó fel bon tá sa és a megfelelő röntgencső-technológia tet te lehetővé 6. Kettős ener gi á jú le ké pe zés re je len leg há rom fé le mű sza ki lehetőség van: két röntgencső hasz ná la tá val; egy röntgencsővel, de igen gyors kv-váltás sal le het két eltérő ener giaspekt ru mú su gár zást lét rehoz ni; va la mint spe ci á lis, kétré te gű ( szend vics ) de tek torral, ami kor a fel szí nes ré teg az ala cso nyabb ener gi á jú fo to nokat nye li el, a mé lyebb ré teg pe dig a na gyobb ener gi á jú fotonokat 12. CT-berendezés két röntgencsővel Bár az an gol szak iro da lom ban gya kor ta sze re pel nek ezek a spe ci á lis be ren de zé sek, az üzem mód ra vo nat ko zó rö vi díté se ket (DSCT, DECT) igyekszünk kö rül írás sal he lyet te síte ni. A Pé csi Tu do mány egye tem Kli ni kai Köz pont já ban eu ró pai uni ós tá mo ga tás sal si ke rült lét re hoz ni a Kli ni kai Köz pont új egy sé gét, a Tér sé gi Szűrőés Di ag nosz ti kai Köz pon tot. Itt 2007 nya ra óta hasz ná lunk egy Sie mens Som atom Definition tí pu sú CT-berendezést, amely nek gantryjében két rönt gen cső és de tek tor rendszer van. A két cső egy más ra merőleges el he lyez ke dé sű, eltérő látómező vel ren del keznek. Az úgy ne ve zett A cső látómezője 50 cm, a má sik, a B cső látómezője 26 cm, kettős ener gi á jú üzem mód ban az előbbi 140 kv, utób bi 80 kv fe szült sé gen ké pes rönt gensu ga rat lét re hoz ni. A spe ci á lis Straton rönt gen csö vek ben a fó kusz nem egyet len pont nak fe lel meg, ha nem két pont nak, az az a röntgensugár-képződés alatt a ka tód ból eredő elekt ro nok igen gyor san válta koz va két pont ba üt köz nek, vál ta nak ki röntgenfotonokat ( flying focal spot tech ni ka). Fi zi ka i lag a de tek tor rend szerben nem 64 de tek tor osz lop van, ha nem 40. A cent rá lis 32 de tek tor sor 0,6 mm-es sze letvas tag ság le ké pe zé sét te szi lehetővé, a szélsők 1,2 mm-eset. Az előbb em lí tett flying focal spot tech ni ka ré vén két, egy mást követő sze let ki ol va sá sát egyesí ti a szá mí tó gé pes rend szer 64 sze let té. A két röntgencső hasz ná la ta, a lét re ho zott röntgen su gár a vizs gá lat tí pu sá tól függ. A de tek tor rend szer legki sebb ele mei 1 mm alat ti ak, így le het sé ges 0,6 mm sze letvas tag sá gú mé ré se ket vég rehaj ta ni. A csőro tációs idő válto zó, 1 má sod perc alat ti, egyes ese tek ben mind ös szesen 0,33 má sod perc. Ilyen gyor sa ság mel lett ha tal mas me cha ni kai erők lép nek fel, az előbb em lí tett ro tá ci ós idő so rán kö rül be lül G terhe lés sel kell szá mol ni! A ru tinvizs gá la tok ese tén csak egy cső mű kö dik, a vizs gá lat jellegétől, a vizs gált sze mély testal ka tá tól függő dó zist ad le. Ha mind két röntgencső egy időben mű kö dik, ak kor két mé ré si mód le het sé ges: 1. két eltérő ener gi á jú su gár nya láb hasz ná la ta ( dual-energy üzem mód), ti pi ku san 80, il letve 140 kv-on, il let ve 2. a két cső ugyan olyan ener gi á jú, az az két azo nos ener gi á jú sugár for rás mű kö dik ( dualsource üzem mód) 2, 3, 13, 14. A szak iro da lom ból meg tudhat juk, hogy a két röntgencsővel rendelkező CT-konfiguráció ki ala kí tá sát a kar di o ló giai vizs gá la tok mind jobb kivite lezhetőségének igé nye vál tot ta ki. Mint is me re tes, a for gó me cha ni kai al kat rész nél kü li elekt ron su ga ras be rende zé se ket már 1984 óta használ ják a szív vizs gá la tá ra, de nem meg ol dott a szórt su gárzás ha tá sá nak csök ken té se, meg szün te té se, ami szük ségsze rű en mű ter mé kek ki ala kulá sá hoz ve zet, a jel/zaj arány egy bi zo nyos szint alá nem csökkenthető. Az 1990-es évek vé ge után ve zet ték be az EKG-ka pu zott szív vizs gá lato kat, először négy sze le tes be ren de zés sel, majd a minőségi ug rást a 16 sze le tes beren de zé sek je len tet ték. A továb bi, még jobb időbeli felbon tás igé nye ve ze tett a két su gár for rás sal ren delkező beren de zé sek kialakításához 4. Kettős ener GI Á jú vizs GÁ La Tok CT-vizsgálat so rán a dif fe renci á lis ab szorp ció el ve ér vénye sül a kép lét re ho zá sa kor, an nak re konst ruk ci ó ja so rán. Min den egyes tér fo gat elemhez, voxelhez megfelelő mate ma ti kai, fi zi kai al go rit mus al kal ma zá sa után, amely nek le írá sá ban, rend szer be fog lalá sá ban volt Cormacknak elévül he tet len ér de me a rendszer denzitásértéket ren del, illet ve ké pi meg je le ní tés kor a szür ke ská la egy ár nya la tát. A kettős ener gi á jú CT-vizsgálat so rán két eltérő ener gi á jú rönt gen su gár ral vé gez zük el a vizs gá la tot 80, il let ve 140 kv ér té ken, ezért a vizs gált test rész min den sík já ban, minden tér fo gat elem hez két abszorp ci ós ér ték ta ro zik. Így két kép so ro zat jön lét re, amely alap ját ké pe zi a következő lé pés nek. Ahogy szá mos ed dig is mert postpro cessing fo lya mat (pél dá ul vir tu á lis endoszkópia, spe ci á lis 3D rekonst ruk ci ók stb.) egy mun kaál lo más hasz ná la tát igény li, az ismertetendő spe ci á lis kép soro za to kat is ilyen szá mí tó gépen le het lét re hoz ni. Kli ni kánkon eze ket a re konst ruk ci ó kat Le o nar do ne vű mun ka ál lo máson vé gez zük el, Syngo (Siemens Medical Solutions) szoft ver cso mag se gít sé gé vel. Mi vel a két eltérő mé ré si soro zat az eltérő ab szorp ció mi att kép pon ton ként, pi xe lenként eltérő le het, a szer vek, szö ve tek ös sze té tel ének vizsgá la tá ra fel hasz nál ha tók. A leg gyak rab ban a me szes képle tek, a kal ci um környezettől va ló el kü lö ní té sé ben, vér tar talom sze rin ti el kü lö ní tés ben hasz nál ha tó fel ez a mé ré si mód. A vér tar ta lom sze rin ti el kü lö ní tés ter mé sze te sen nem a na tív vér alap ján tör ténik, ha nem a vér ben lévő kont raszt anyag, a jód kettős ener gi á jú le ké pe zé se kor tapasz talt eltérő ab szorp ció, eltérő denzitás alap ján. Egyéb, szer ve zet ben lévő szövet (zsír szö vet) vagy kó ros lera kó dás (pél dá ul vas a májban; kristályarthro pathiák stb.) ki mu ta tá sa szin tén al kalma zá si te rü le tet ké pez het. Sa ját tapasztalatunk 13 és a 2, 3, szak iro dal mi ada tok alapján 6, 12 az aláb bi in di ká ci ók is mere te sek kettős ener gi á jú CT-vizsgálat kap csán: szer vek per fú zi ó já nak a vizs gá la ta (tüdőem bólia vizsgá la ta tüdőperfúzió, ha si szer vek per fú zi ós vizs gá la tai); 17 W E N I N G E R C s a b a, C S E T E M ó n i k a, S Z U K I T S S á n d o r, D É R C Z Y K ata l i n, V Á R A D Y E d i t, B AT T YÁ N Y I s t v á n K e t t ő s e n e r g i á j ú k é p a l k o tá s C T- v e l C T- v i z s g á l at k é t r ö n t g e n c s ő v e l

16 C T- d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y a) b) c) d) 18 CT-angiográfia meg kön nyíté se, csont el tá vo lí tó al go ritmus al kal ma zá sa; vesekő-összetétel vizs gá lata; kösz vény okoz ta tophusok iga zo lá sa, kristály arthropathia; cél zott musculoskeletalis vizs gá lat, inak áb rá zo lá sa; vir tu á lis nem kont rasz tos mé rés stb. monalis embolia gya nú ja esetén is, hasz nos le het olyan hely zet ben, ami kor pél dá ul ve se be teg ség mi att ke ve sebb kont raszt anyag gal kell el végez ni a vizs gá la tot. Ek kor az ala cso nyabb (80 kv) ener gi án el vég zett vizs gá lat tal a beadott kont raszt anyag men nyisé ge csökkenthető megfelelő képmi nőség mellett 16, ami egy su gár for rás sal rendelkező beren de zé sen is hasz nál ha tó le het. A CT-képal kotás természetéből adó dik, hogy eb ben a hely zet ben a re la tív röntgenfotonhiány mi att a metsze tek za jo sab bak, mint maga sabb kv-ér té ken, ez a mas-érték nö ve lé sé vel kiküszöbölhető 3, 12, a kont rasztanyag-men nyi ség csök ken té- 1. áb ra. Tüdőembólia gya nú ja mi att el vég zett CT-vizs gálat, nagy mediastinalis erek ben vég zett denzitásmé réssel. A ké pek bal al só sar ká ban sze re pel az eltérő kv-ér ték. a)-b) a denzitásmérést az aor ta ascendensben vé gez tük el (432 versus 228 HU); c)-d) mé rés a bal tüdőartériában, amely nek lu me né nek lateralis ré szét thrombus töl töt te ki (203 versus 113 HU) 2. áb ra. Lo vag ló thrombus a tüdőartériákban axi á lis és coronalis sí kú re konst ruk ci ón. A vér rög telődési hi ány ként áb rá zo ló dik a tüdőartériák lu me né ben, az axi á lis sí kú, szín kó dolt met sze ten három szög ala kú te rü le ten ke ve sebb jód atom volt az el zá ró dás mi att, az az a per fú zió ki esé se is ki mu tat ha tó Tüdőembólia vizs GÁ La Ta, pulmonalis és agyi per FúzI ós vizs GÁ Lat Az ál ta lunk leg gyak rab ban vég zett kettős ener gi á jú vizsgá lat a tüdőembólia gya nú jakor vég zett vizs gá lat. E beren de zés, mint spi rál (helikális) multislice CT-berendezés al kal mas a tüdőembólia ki muta tá sá ra, a vér rö göt intravascularis telődési hi ány ként ábrázolhatjuk 15 és axi á lis sí kú ké pek mel lett bár mely sí kú rekonst ruk ció is végezhető. A kettős ener gi á jú le ké pe zés nek a tüdőperfúzió áb rá zo lá sá ban van sze re pe, mert po zi tív eset ben a per fú zió is ká ro sodott, a nuk le á ris me di ci na jól is mert ki fe je zé sé vel él ve, perfú zi ós de fek tus is áb rá zol ha tó. Ahogy azt fent már em lí tettük, a jód 80, il let ve 140 kv leké pe zés so rán eltérő denzitással ren del ke zik ( versus HU), ezért spe ciá lis szá mí tó gé pes prog ram se gít sé gé vel az el zá ró dás tól distalisan a kont rasztanyag-tar tal mú jód hi á nya szín kó do lás sal kön nyen lát ható vá tehető 10 (1., 2. áb ra). Az a tény, hogy az ala csonyabb kv-ér ték ese tén nagyobb denzitás érhető el vascularis vizs gá lat kor, így pulsé nek szük sé ges sé ge mi att komp ro mis szu mos meg ol dásként al kal maz hat juk. Ami kor ala csony és ma gas ener gi á jú le ké pe zés egy időben tör ténik, ak kor a ma ga sabb zaj tényé nek nin csen jelentősége, hi szen 140 kv-on lét re jött kép so ro zat is ren del ke zés re áll, sőt, le het sé ges a két mé rési so ro zat ból egy har ma dik, op ti má lis kontrasztosságú soro za tot is nyer ni. A multislice CT-vizsgálatok meg je le né sé vel lehe tő vé vált friss stroke bi zo nyí tá sa is CT-vel, per fú zi ós vizs gá lat tal, nem csak MR-vizsgálattal. Kont raszt anyag bolus be adása után ké szült so ro zat metsze tek, di na mi kus vizs gá lat so rán nyert per fú zi ós ada tok pél dá ul az agy szö vet vér átáram lá si (CBF), szö ve ti vérmen nyi ség (CBV) stb. alapján szín kó dolt tér ké pek nyerhetők, ame lye ken markán san el kü lö nül a friss in farktus. E vizs gá la tot megelőzi a CT-angiográfia, a kor rekt vizsgá lat ma gá ban fog lal ja az arté ri ák és a per fú zió vizs gá latát is. Az első ha zai al kal mazá sok ról már ol vas ha tó közlés 17, 18. Ha gyo má nyo san CT-perfúziós vizs gá lat tal az agy szö vet vi szony lag vé kony ré te gé ben végezhető el a perfú zi ós vizs gá lat (tí pu so san az a. cerebri media főtörzsének ré gi ó já ban). Az ál ta lunk használt CT-berendezéssel vég rehajt ha tó vizs gá lat nem igény li kettős ener gia al kal ma zá sát, W E N I N G E R C s a b a, C S E T E M ó n i k a, S Z U K I T S S á n d o r, D É R C Z Y K ata l i n, V Á R A D Y E d i t, B AT T YÁ N Y I s t v á n K e t t ő s e n e r g i á j ú k é p a l k o tá s C T- v e l C T- v i z s g á l at k é t r ö n t g e n c s ő v e l

17 C T- d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y a) b) c) 3. áb ra. Kettős ener gi á jú koponya-ct-angiográfia, csont el tá vo lí tás sal. a) A meg szo kott axi á lis sí kú met szet lát ha tó a bal a. cerebri media főtörzsének sík já ban, a ko po nya csont ok át met sze té vel. b)-c) A cson tos kép le tek el tá vo lí tá sa után ké szült, axi á lis és coronalis sík ban az egész agy leké pezhető, nem csak a törzs dú cok ré gi ó ja. Eb ben az eset ben úgy ne vezett perfused blood volume tér kép ké szül, se gít ve ez zel a ko rai ischaemiás stroke diagnózisát 19. Ha si szer ve ken (pél dá ul máj, pancreas, ve se) is el kezd ték al kal maz ni a kettős ener gi á jú le ké pe zé sen ala pu ló vizs gá lato kat. E vizs gá la tok kli ni kai ér té ke lé se még fo lya mat ban van. Kettős ener gi á jú le ké pezés sel elkülöníthető a kontraszt anya got ke vés sé hal mozó da ga nat és a be vér zett cisz ta, hi szen a da ga nat szövet ben meg je le nik a vér, a kont raszt anyag ban a jód, és an nak a je len lé te ki mu tat ha tó, szem ben a be vér zett cisz tával, amely ben nin csen vascularisatio 12. Míg a tüdőembólia-vizsgálat, tüdő perfúziós ké pek ké szí té sét a na pi ru tinban vé gez zük, agyi per fú zi ós vizs gá la tot rit káb ban. Ha si szer vek per fú zi ós vizs gá la tához szük sé ges szá mí tó gé pes prog ram csak a kö zel múlt óta áll in téz mé nyünk ben ren delke zés re, így e té ren csak kezde ti ta pasz ta la ta ink van nak. nya ala pi ar té ri ák vizs gá la ta kor ne héz sé get je lent het a csontos hát tér mi att a ki sebb ar téri ák meg íté lé se. Emi att MR-angiográfia vagy DSA a le le te zés te kin te té ben egysze rűbb, mint a cson tos struktú rá kat ma gá ban fog la ló CT-angiográfia. Ter mé sze tesen szá mí tó gé pes prog ra mok ren del ke zés re áll tak a csont el tá vo lí tá sá ra, szubtrakciójára, de a kont raszt anya gos vér és a csont denzitása gyak ran átfe dést mu ta tott. Ez zel szemben a kettős ener gi á jú le ké pezés kor lé nye ge sen job ban elkülö níthetők a cson tok és a jód tar tal mú vér pixelei 6, 10, 12, 20. Így má sod per cek alatt elvégezhető a cson tok el kü lö ní tése, az az di rekt CT-angiográfia 4. áb ra. Kösz vé nyes be teg kettős ener gi á jú CT-vizsgálata. A színkó dolt ké pen pi ros szín je lö li a húgy sav ra jellemző rönt gen su gár-elnye lé st mu ta tó ide gen anyag le ra kó dá sát CT-angiográfia kettős ener GI Á jú vizs GÁ LaT Tal, plakk- és vesekőanalízis CT-angiográfia el vég zé sé re a spirál-ct-technológia be ve zeté se óta van lehetőség. Az egy sze le tes CT-berendezésekkel kor lá to zott ki ter je dés ben le he tett a vizs gá la tot el vé gezni, pél dá ul ha si aor ta le ké pezé se a. renalis szű kü let vagy mesenterialis ke rin gé si za var, truncus coeliacus szű kü let ese tén. A nya ki ar té ri ák, ko povégezhető, amely nek minősége az MR-angiográfia képminő ségével ve szi fel a ver senyt (3. áb ra). Ugyan csak az ér rend sze ri vizs gá la tok érté ke lé sét kön nyí ti meg az érlu men és a me sze se dés el külö ní té sé nek lehető sége, az az a me szes plakkok el tá vo lít hatók, és a va ló di lu men áb rázol ha tó nem csak a pri mer axiá lis sí kú ké pe ken, de a rekonst ru ált met sze te ken is 13. Kettős ener gi á jú le ké pe zés ese tén a különböző ve se kö vek ös sze té te le is meghatározható 12, 13. Bár tör tén tek denzitásmérésen ala pu ló el kü lö ní tés re kí sér le tek, ezek nem bi zo nyultak pontosnak 21. Kőösszetétel vizs gá la tá ra spe ci á lis al go ritmus hasz nál ha tó fel (material 12, 21, decomposition algorithm 22 ). Ez a szá mí tó gé pes program különböző, is mert elnyelődési pa ra mé te rek kel jel lemzett anya gok kal (kal ci um- és húgy sav-ös sze té te lű kö vek) ha son lít ja ös sze a vizs gált sze mély ben lévő ve se kö vet. A húgy sav-ös sze té te lű kö vek ala cso nyabb rend szá mú ak (H, C, N, O), rönt gen su gár-abszorp ci ós ér té kei kettős energi á jú le ké pe zés ese tén jelentősen el tér nek, egyéb (nem húgy sav tar tal mú) kövekétől. A cisz te in, oxalát, hidroxiapatit kö vek ben a fen ti ele me ken kí vül na gyobb rend szá mú ak is van nak (P, Ca, S), ami meg terem ti az el kü lö ní tés fi zi kai alapját 21. Ezen al kal ma zás hoz ha son ló az ízület közeli le ra kó- 19 W E N I N G E R C s a b a, C S E T E M ó n i k a, S Z U K I T S S á n d o r, D É R C Z Y K ata l i n, V Á R A D Y E d i t, B AT T YÁ N Y I s t v á n K e t t ő s e n e r g i á j ú k é p a l k o tá s C T- v e l C T- v i z s g á l at k é t r ö n t g e n c s ő v e l

18 C T- d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y 5. áb ra. Láb- és ug ró ízü le tek CT-vizsgálata. A 3D re konst ruk ció után a cson tok mel lett eltérő szín ben áb rá zo lód nak a sza la gok, inak 20 dá sok vizs gá la ta, kösz vény re jellemző húgy sav tar tal mú tophusok, kó ros anyag lágy ré szek ben történő le ra kó dá sának bizonyítása 12, 23, il let ve kristályarthropatiák kórismézése 12 (4. áb ra). A CT sze re pe a vázrend sze ri kór ké pek vizs gá la tában a cson tok el té ré se i nek kimu ta tá sá ban van, akár sé rülés, akár da ga nat di ag nosz ti ka te rü le tén. A lágy rész-el vál tozá sok be mu ta tá sá ban az ultra hang- és az MR-vizsgálat előnnyel ren del ke zik. Kettős ener gi á jú le ké pe zés ese tén a kol la gén jól elkülöníthető, és így inak le fu tá sa, foly to nos sága is lát ha tó vá tehető CT-vizsgálattal 6, 13, 24. Ezek vizs gá la tára vál to zat la nul az ult ra hangés az MR-vizsgálat al kal mazan dó elsősorban, de bi zonyos hely ze tek ben (pél dá ul claustrophobia, pace ma ker vise lé se, a vizs gált ré gió kö ze lében lévő fémimplantátum ese tén) hasz nos mód szer le het ez a spe ci á lis alkalmazás 24 (5. áb ra). Vir TU Á LIS nem kont rasztanya Gos vizs GÁ Lat Egy to váb bi po ten ci á lis előny az úgy ne ve zett vir tu á lis na tív kép so ro zat lét re ho zá sá nak lehetősége ( virtual unenhanced, virtual noncontrast ) 6, 12. A meg szo kott mó don el végzett ha si vizs gá lat so rán először na tív mé rés tör té nik, majd kont raszt anyag-be adás után, az adott kli ni kai kérdéstől függően vál to zó szá mú, eltérő fázis ban el vég zett poszt kontrasz tos mé ré sek re ke rül sor. A na tív mé rés szá mos al ka lommal fe les le ges nek tű nik, de fon tos le het (ér fa li, parenchy- A két röntgencsővel rendelkező CT-berendezések a kettős ener gi á jú le ké pe zé sen kí vül al kal ma sak a két röntgencső egy ide jű hasz ná la tá ra azo nos ener gi á val, azo nos kv-ér té ken. Ez zel a lehetőséggel vagy a vizs gá la ti idő le rö vi dí té se érhető el, vagy na gyobb testtömegű be te gek vizs gá la ta végezhető el jobb képminőséggel. Ebből adó dik a két indi ká ci ós kör: az el hí zott be tegek vizs gá la ta és a kar di o ló giai vizs gá la tok (szív-ct-vizsgálat, CT-koronarográfia). Az el hí zott be te gek vizs gá lata mind a rönt gen-, mind az ult ra hang-, mind pe dig a CT-vizsgálatok el vég zé sé ben prob lé mát okoz. Az egyik tech ni kai gond az, hogy a CT-vizsgálóasztalok me cha niká ját pró bá ra te he ti a be teg 100 kg fe let ti test tö me ge, il letve a gantry nyí lá sá nak mé re te. Ezért a CT-be rendezések gyak ran súly li mit tel ren del keznek. A vizs gá la ta ink ban használt CT-berendezés ese tén a súly li mit ma gas, 220 kg. (A pia con elérhető, ki fe je zet ten elhí zott be te gek vizs gá la tá ra alkal mas be ren de zés, a meg szokott cm-es gantrynyílás sal szem ben 82 cm, 280 kg-os súly li mit tel.) Ha a vizsgá lat tech ni ka i lag elvégezhető, a képminőség gyak ran prob lémás: mi vel a sú lyo san el hí zott be teg ese tén a röntgencsőből eredő fo to nok nem ad nak elég ké pi in for má ci ót, a ké pek za josak. En nek ki küsz öbö lé sé re az aláb bi le ké pe zé si pa ra mé te rek meg vál toz ta tá sa se gít het: kolmás) me sze se dés ki mu ta tá sában, dif fúz májbe teg ség kó rismé zé sé ben (steatosis ese tén hipodenz a máj, dif fúz infiltratív kór kép ben hiperdenz), vese cisz ta jel lem zé se (simplex víz tisz ta cisz ta versus ma gas fe hér je tar tal mú vagy be vér zett cisz ta); mellékvese-terime jellem zé sé ben stb. A kettős ener gi á jú le ké pe zés a ha si di ag nosz ti ká ban két mó don nyújt hat se gít sé get. A kont raszt anyag be jut ta tá sa után a vér tar ta lom a jód je lenlé te mi att sze lek tí ven megjelölhető, az az a szá mí tó gé pes rend szer ké pes el kü lö ní te ni azo kat a voxe leket, ahol jód je len van azok tól, ahol nin csen jód, meg ha tá roz ha tó min den egyes voxel jód tar tal ma, en nek ará nya a voxelek denzitásában. Ez ál tal spe ci á lis al go rit mus ré vén a két eltérő ener gi á jú kép so ro zat ból előállítható egy olyan, ami nem tar tal maz jó dot, kont raszt anya got, amely lát szó la go san na tív. E kép so rozat nak két hát rá nya van, re la tíve na gyobb a zaj szint, és a felbon tás kis sé alacsonyabb 6, 10, 12. A na tív mé rés hi á nya ter mésze te sen az egész vizs gá lat ra eső su gár dó zis csök ke né sét ered mé nye zi. A ha si vizs gá lat kap csán meg kell je gyez ni, hogy kettős ener gi á jú le ké pezés al kal ma zá sá val a máj ban fém ion-le ra kó dás is ki mu tat ható vá vá lik, il let ve zsír szö vet jelen lé te is ki mu tat ha tó (máj, mel lék ve se) 6, 10, 12. Míg egyes szerzők sze rint a vir tu á lis na tív mé rés elősegíti a kis ve se kövek kimutatását 10, ad dig má sok sze rint csök ken het a kis kő ki mu ta tá sá nak ér zé keny sége el hí zott betegekben 25. VizS GÁ La Tok kettős SU GÁr For rás Sal li má ció, a sze let vas tag ság kiszé le sí té se, a csőrotáció las sítá sa, csőáram és -feszültség eme lé se. Utób bi ér té ke ket a rönt gencső tel je sít mé nyé nek ha tá rá ig le het csak nö vel ni, és ilyen kö rül mé nyek kö zött a sugár dó zis nem op ti má lis. Továb bi képminőség-javító lehetőség a kép re konst ruk ció mód já nak (Sie mens be ren dezé sek nél az úgy ne ve zett kernel ér té ké nek) he lyes megválasztása 12, 26. Két su gár for rás, röntgencső azo nos kv-n történő al kal mazá sá val a le ké pe zés so rán képződött ada tok összegezhetők a kép re konst ruk ció előtt. Ez ál tal növelhető a képal ko tás se bes sé ge és/vagy a sze let vas tag ság csökkenthető megfelelő képminőség és elfo gad ha tó jel/zaj szint mel lett, a su gár dó zis je lentős nö ve lé se nélkül 12, 26. Megemlítendő, hogy mi vel a két röntgencső ál tal le fe dett te rü let, kör fo gat nem egye zik meg (az úgy neve zett B cső ki sebb átmérőt fed le), az így el vég zett vizsgá lat ( XXL-protokoll ) so rán a csak egy cső ál tal le ké pezett külső, pe ri fé ri ás ré szek képminősége el ma rad a belső résztől, za jo sabb. Kar DI o Ló GI ai vizs GÁ La Tok Ha gyo má nyo san a ra dio ló gi ai vizs gá ló mód sze rek kö zül a mell kas-rönt gen vizs gá lat szol gál ta tott ada to kat a szívről, a nagyerekről. Funk ci o nális ered ményt az izo tóp di agnosz ti kai mód sze rek biz to sítot tak. A szív ult ra hang vizsgá la ta alap mód szer ré vált, ame lyet a kar di o ló gu sok végez nek el. A co ro na ri ák meg- W E N I N G E R C s a b a, C S E T E M ó n i k a, S Z U K I T S S á n d o r, D É R C Z Y K ata l i n, V Á R A D Y E d i t, B AT T YÁ N Y I s t v á n K e t t ő s e n e r g i á j ú k é p a l k o tá s C T- v e l C T- v i z s g á l at k é t r ö n t g e n c s ő v e l

19 C T- d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y íté lé sé nek alap mód sze re, gold stan dard ja a ka té te res angiográfia, amely ha son lóan a pe ri fé ri ás ér be teg sé gek ese té hez a te rá pi ás meg oldás lehetőségét is hor doz za. A CT-diagnosz tikának a kardi o ló gi ai kép al ko tás ban csekély sze re pe volt, el te kint ve a for gó su gár for rást nem tartal ma zó elekt ron su ga ras CT-től, amely nek rend kí vül gyors le ké pe zé se ( ms) már év ti ze dek óta lehetővé tet te a szív vizsgálatát 4, 14, 27, 28. A CT-vizsgálatot si kere sen le het al kal maz ni a cardiovas cularis ri zi kó becs lésé re, az úgy ne ve zett kalciumscoring vizs gá lat ra, me szes coronariaplakkok mennyi ségé nek meg ha tá ro zá sa ré vén. Mi vel a co ro na ri ák CT-vizsgálata spe ci á lis mód szert igényel, en nek a me to di ká nak a rész le tes be mu ta tá sa nem cél ja a je len köz le mény nek. Uta lunk mun ka tár sa ink e témá ban megjelent 14, 29, a Magyar Ra dio ló gi á ban más szerző 28 ál tal pub li kált ilyen té májú köz le mé nye i re, va la mint egy má sik ma gyar cent rum publi ká cióira 30, 31. Vé ge ze tül fel hív juk az ol va sók fi gyel mét Ruzsics és mun ka tár sai közleményeire is; e mun ka csoport ma gyar szerzője vezető cardiovas cularis ra dio ló gi ai in té zet mun ka tár sa ként a mód szer be ve ze té se óta el ismert ku ta tó ja a szív-ct-vizsgálatoknak, és az Egye sült Ál la mok ban szer zett ta paszta la ta i val a mi in téz mé nyünkben is hoz zá já rult a vizs gá la ti tech ni ka ja vu lá sá hoz. A kettős ener GI Á jú LE KÉ PE zés do zi MET ri ai vo nat Ko zá Sai Nyil ván va ló, hogy két röntgencső egy ide jű al kal ma zá sa na gyobb io ni zá ló su gár zás sal jár. A su gár dó zis kér dé se napja ink ban a la i kus saj tó ban, internetes köz lé sek ben is egyre na gyobb hang súlyt kap. Egy felől a be teg ál tal el szenve dett su gár dó zis nincs a vizs gá la tot kérő kli ni ku sok figyel mé nek kö zép pont já ban, másfelől a ra dio ló gu sok többsé ge sem tud biz to san el igazod ni a dó zi sok te rü le tén. Nap ja ink ban a su gár dó zis már sze re pel a CT-berendezés ada tai kö zött, a szerzők ál tal is hasz nált ké szü lék a ké pi doku men tá ció vé gén egy táb lázat ban rög zí ti a su gár dó zist egyéb pa ra mé te rek mel lett. A berendezésből szár ma zó, on nan kijövő su gár dó zist ad ja meg a CTDI (CT-dózis-index). En nek mo der nebb vál to za ta a CTDI vol, amely fi gye lem be ve szi az eset le ges át fe dé se ket a le ké pe zés so rán, a sze le tek kö zöt ti tá vol sá got. En nek mér ték egy sé ge mgy 35. Je len köz le mény el ké szí té sekor a szerzők nem vé gez tek sok be teg re, szá zas nagy ságrend re kiter jedő su gár dózis-ös sze ha son lí tást. Ho és munkatár sai 36 ös sze ha son lí tották kettős (140 és 80 kv) és egy su gár for rás sal (140 kv) el vég zett vizs gá la tok dó zi sa it ha si és ér rend sze ri vizs gá la tok kap csán. A vo lu men-ct-dózisin dex, az az CTDI vol 49,4 mgy volt 16,2 mgy-jel szemben, az ef fek tív dó zis 22,5 36,4 msv, il let ve 9,4 13,8 msv a két le ké pe zé si mód ban. A szerzők fel hív ják a fi gyel met ar ra, hogy a meg szo kott na tív mé rés ki ha gyá sa után kettős ener gi á val el ké szült mé ré si so ro zat ból szá mít ha tó vir tu á- lis, nem kont rasz tos ké pek felhasz ná lá sa a tel jes ef fek tív dó zis 19 28%-os csök ke né sét eredményezheti 36. Tüdőembólia gya nú ja ese tén kettős ener gi á val, il let ve egy röntgencsővel el vég zett mellkas-ct-vizsgálatok su gár dó zisa it csak né hány tu cat be tegben vizs gál va e köz le mény szerzői azt ta lál ták, hogy vo lumen-ct-dózisindex ér té ke átla go san 33,6 (25,34 42,66) mgy volt, míg ha gyo má nyos mé rés ese tén ala cso nyabb nak, 16,7 (11,45 23,95) mgy-nek adó dott, az az két röntgencső sa ját mé ré si pro to koll ja in kat hasz nál va kö rül be lül két szeres dó zist ered mé nyez. Zhang és munkatársai 37 a kettős ener gi á jú CT-angiográfia dó zi sát ha son lí tot ták ös sze intracra nialis aneurysmák esetén 3D ro tá ci ós DSA-val. Eb ben a vizs gá lat ban a su gárdó zis ala cso nyabb volt, CT-vizsgálat so rán 20,6±0,1 mgy, DSA ese tén 50,4± 3,4 mgy. A CT-angiográfia pon tos sá ga csak mi ni má li san ma radt el a gold stan dard nak tekint hető DSA-val ös sze hason lít va. A szerzők be te ge ik kö zött DSA-val 35 be teg ben 40 aneurysmát mu tat tak ki, CT-angiográfiával 34 be tegben 38 aneurys mát. ös SzEG zés A kettős röntgencsővel rendelkező CT-berende zé sek hasz ná la tá val új lehetőségek nyí lot tak meg a ra dio ló gi ai diag nosz ti ká ban. Az eltérő röntgen su ga rak al kal ma zá sá val különböző ele mek (pél dá ul kont raszt anyag ban lévő jód) ab szorp ci ó ja is külön böző, ami lé nye ge sen jobb vascularis és parenchy más hal mo zást ered mé nyez. Ez ál tal a szö vetek különböző felépítői elkülöníthetővé vál nak. Ez a na pi rutin ban is fel hasz nál ha tó a tüdőperfúzió vizs gá la tá ra, kó ros anya gok le ra kó dá sá nak ki mu ta tá sá ra (pél dá ul köszvény), eltérő ös sze té te lű képle tek összetevői azo no sít hatók (pél dá ul vesekő-analízis). Két röntgencső azo nos energi á jú al kal ma zá sa el hí zott bete gek ese tén jobb képminőséget ered mé nyez. To váb bi új lehetőség a szív, a co ro na ri ák vizs gá la ta két su gár for rás egy ide jű al kal ma zá sá val. Bár in téz mé nyünk ben a két su gár for rás sal ren del kező CT-berendezést alap já ban vé ve a ru tin di ag nosz ti ká ban egy röntgencsővel hasz náljuk, do mi ná ló an on ko ló gi ai be te gek vizs gá la tá ban, a kettős rönt gen su gár-ener gia ad ta lehetőségeket a na pi gya kor lat ban tüdőembóliás be te gek pon to sabb, szem lé lete sebb vizs gá la tá ban tud juk ka ma toz tat ni, il let ve be ve zettük a kar di o ló gi ai vizs gá la tokat. Re mélhetőleg a következő évek ben mind több ha zai ra dio ló gi ai osz tá lyon, kli ni kán al ka lom adó dik e tech ni ka szé les kö rű al kal ma zá sá ra. Iro Da Lom 1. Har ká nyi Z, Ba lázs Gy, Hrabák K, Arany A. Spi rál CT: új ra dio ló gi ai mód szer a ré gi alapo kon. LAM 1995;5: Schmidt B, Bredenhoeller Ch, Flohr T. Dual CT techno- logy. In: Seidensticker, Hofmann (eds). Dual source CT imaging. Heidelberg: Sprin ger; p Rogall P, Kloeters Ch, Hein PA. CT Technology overview: 64-slice and beyond. Radiol Clin N Am 2009;47: Flohr TG, McCollough CH, Bruder H, Petersilka M, Gruber M, et al. First performance evaluation of a dual-source CT (DSCT) system. Eur Radiol 2006;16: Marshall WH, Alvarez RE, Macovski. Initial results with prere construciton dual-energy computed tomography (PRE- DECT). Radiology 1981;140: Johnson TRC, Krauss B, Sedmair M, Grasruck M, Bruder H, Morhard D, et al. Material differentiation by dual energy CT: initial experience. European Radiology 2007;17: Avrin DE, Macovski A, Zatz LE. Clinical application of comp ton and photoelectric reconstruction in computed tomogra phy: preliminary results. Invest Radiol 1978;13: Kelcz F, Zink FE, Peppler WW, Kruger DG, Ergun DL, Mistretta CA. Conventional chest radiography vs dual-energy computed radiography in the detection and characterization of pulmonary nodules. AJR 1994;162: Nickoloff EL, Feldman F, Atherton JV. Bone mineral assess ment: New dual energy CT approch. Radiology 1988;168: Panknin CH, Ruehm, SG, Lell MM. CT moves ahead with multiple energy sources. Diagnostic Imaging Europe 2009; 25: Raptopoulos V, Karellas A, Bernstein J, Reale FR, Constantinou Ch, Zawacki JK. Value of dual-energy CT in dif ferentiating focal fatty infiltration of the liver from low-density masses. AJR 1991;157: Fletcher JG, Takahashi N, Hartman R, Guimaraes L, Huprich JE, Hough DM, et al. Dual-energy and dual-source CT: Is there a role in the abdomen and pelvis? Radiol Clin N Am 2009;47: Csete M, Járay Á, Lé vai A, Battyány I. Dual ener gi ás képal ko tás a kli ni kai gya kor latban. IME (Az egész ség ügyi vezetők szak lap ja) 2008;7(5): Dérczy K, Battány I. Koronária-betegségek CT-di- 21 W E N I N G E R C s a b a, C S E T E M ó n i k a, S Z U K I T S S á n d o r, D É R C Z Y K ata l i n, V Á R A D Y E d i t, B AT T YÁ N Y I s t v á n K e t t ő s e n e r g i á j ú k é p a l k o tá s C T- v e l C T- v i z s g á l at k é t r ö n t g e n c s ő v e l

20 C T- d i a g n o s z t i k a Ö s s z e f o g l a l ó k ö z l e m é n y 22 agnosztikája. IME (Az egészség ügyi vezetők szak lap ja) 2008;7(Suppl): Bod ro gi N, Ba ra nyai T. A multislice CT-vizsgálat ér té ke a pulmonalis embolia ki mu tatá sá ban és a dif fe ren ci ál di agnosz ti ká ban. Ma gyar Ra dio lógia 2006;80: Nyman U. Individualised risk assessment and dosing of iodine contrast media. European Radiology 2009;19(Suppl1):S Bagi R, Sza bó T, Monoki E. Agyi per fú zi ós kom pu ter tomog rá fia az akut stroke el látás ban. Ma gyar Ra dio ló gia 2007;81: Ha lász Sz, Pus kás T. A per fú zi ós kom pu ter to mog rá fiai vizs gá la tok sze re pe az ischaemiás stroke di ag nosz tiká já ban. Or vo si He ti lap 2008;149: Seifarth H, Fischer T, Fischbach R, Kloska SP. Brain perfu sion. In: Seidensticker, Hofmann (Eds). Dual source CT ima ging. Heidelberg: Sprin ger; p Morhard D, Johnson TRC, Becker CR. CTA of head and neck. In: Dual source CT imaging. Ed.: Seidensticker, Hof mann. Heidelberg: Springer; p Primak A, Vritska TJ, McCollough C. Characterization of kidney stone compostion. In: Dual source CT imaging. Ed.: Seidensticker, Hofmann. Heidelberg: Sprin ger; p Graser A, Johnson TR, Bader M, Staehler M, Haseke N, Nikolaou K, et al. Dual energy CT characterization of urinary calculi: Initial in vitro and clinical experience. Investigetive Radiology 2008;43: Johnson TRC, Weckbach S, Becker CR. Dual energy: gout. In: Dual source CT imaging. Ed.: Seidensticker, Hofmann. Heidelberg: Sprin ger; p Ruehm SG, Lohan D, Panknin C. Dual energy: tendons and cartlige. In: Dual source CT imaging. Ed.: Seidensticker, Hof mann. Heidelberg: Sprin ger; p Scheffel H, Stolzmann P, Frauenfelder T, Schertler T, Des biolles L, Leschka S, et al. Dual-energy contrast-enhanced computed tomography for detection of urinary stone disease. Investigetive Radiology 2007;42: McDonald E, Hartman RP, McCollough C. Body: obese mode. In: Dual source CT imaging. Ed.: Seidensticker, Hof mann. Heidelberg: Sprin ger; p Salazar HP, Raggi P. Usefulness of electron-beam computed tomography. American Jo ur nal of Cardiology 2002;89:17B-22B. 28. Hoffer K, Moh ácsi A, Bod ro gi N, Ba ra nyai T. A koszo rú erek multislice CT-angiográfiája és kalciumpontértékének vizs gá la ta. Ma gyar Radio ló gia 2006;80: Battyány I, Dérczy K, Csete M, Várady E, Har mat Z, Lé vai A. XXI. szá za di csúcstech no ló gia a PTE tér sé gi szűrő és di ag nosz ti kai központ já ban. IME (Az egész ségügyi vezetők szak lap ja) 2007;6(6): Maurovich-Horvat P, Kere csen G, Pré da I, Kiss Ró bert G, Ko vács A, Merkely B. A coronaria-ct tech ni kai hát te re és kli ni kai al kal ma zá sa. Or voskép zés 2009;84: Maurovich-Horvat P, Kere csen G, Mó ri TJ, Fö ve nyi J, Sallai T, Soós P, et al. A coronariakalcifikáció vizs gá la ta kettős su gár for rá sú, sok sze letes kom pu ter to mog rá fi á val 1-es tí pu sú diabetes mellitusban szenvedők kö ré ben. LAM 2009;19: Ruzsics B, Schwarz F, Schoepf UJ, Lee YS, Bastarrika G, Chiaramida SA, et al. Comparison of dual-energy computed tomography of the heart with single photon emission com puted tomography for assessment of coronary artery stenosis and of the myocardial blood supply. Am J Cardiol 2009; 104: Ruzsics B, Lee H, Zwerner PL, Gebregziabher M, Costeollo P, Schopf UJ. Dual-energy CT of the heart for diagnosing coronary artery stenosis and myocardial ischaemia initial experince. Eur Rad 2008;18: Schwarz F, Ruzsics B, Schoepf UJ, Bastarrika G, Chia ramadia SA, Abro JA, et al. Dual-energy CT of the heart Principle and protocols. Eur J Radiol 2008;68: McCollough CH, Primak AN, Bra un N, Kofler J, Yu L, Christner J. Strategies for reducing radiation dose in CT. Radiol Clin N Am 2009;47: Ho LM, Yoshizumi TT, Hurwitz LM, Nel son RC, Ma rin D, Toncheva G, et al. Dual energy versus single energy MDCT: Measurment of radiation dose using adult abdominal imaging protocols. Academic Radiology 2009;16: Zhang L, Wu S, Niu J, Zhang Z, Wang HZ, Zhao Y, et al. Dual-energy CT angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: Ima ge quality, radiation dose, and comparison with 3D rotational digital subtraction angiography. AJR 2010;194: 23. W E N I N G E R C s a b a, C S E T E M ó n i k a, S Z U K I T S S á n d o r, D É R C Z Y K ata l i n, V Á R A D Y E d i t, B AT T YÁ N Y I s t v á n K e t t ő s e n e r g i á j ú k é p a l k o tá s C T- v e l C T- v i z s g á l at k é t r ö n t g e n c s ő v e l