A SZÁJGARAT DAGANATOK ELLÁTÁSA

Átírás

1 A SZÁJGARAT DAGANATOK ELLÁTÁSA Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Fül-orr-gégészeti, Nukleáris Medicina, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja I. Alapvetõ megfontolások 1. A PROTOKOLL ALKALMAZÁSI/ ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/ érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvõbeteg szakellátás feladatait ÁNTSZ engedéllyel végzõ állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közremûködõ (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák mûködési engedéllyel rendelkezõ szolgáltató egységei munkájában a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képezõ orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok elõfordulásáról, természetérõl és leküzdhetõségérõl szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörû, komprehenzív onkológiai ellátásába tartozó és a sokszakmás együttmûködés (multidiszciplínáris team ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendõk (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenõen indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentõségû egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minõségi színvonala, a minõségi ellátás hozzáférhetõsége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erõforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletû komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=ebm) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelõ és a lehetõ legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértõi álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamatszabályozások (pl.: finanszírozás, belsõ minõségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelezõ egészségbiztosítás alapján 131

2 SZÁJGARAT DAGANATOK igénybe vehetõ szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerû gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai onkológia felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az onkológiai ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az onkológiai ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizációt (ami a rák-centrumok minõsítése révén lehet elérhetõ), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minõségû ellátás hozzáférhetõségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minõség és a források költséghatékony felhasználása érdekében A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elõsegítõ általános vagy szûrõ jellegû (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevõ panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegû gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülõ betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttmûködõ intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris teammunka elvén mûködõ Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereibõl álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendõk sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetésérõl és követésérõl. Az ellátás valamennyi formájának speciális szempontja a beteg szellemi állapota, illetõleg az akut események (légzési elégtelenség, vérzés) kezelésében jártas sebészeti háttér biztosítása Az szájgarat rosszindulatú garatdaganatainak jellemzõi Az irányev a primer szájgartdaganatokra vonatkozik, melyek leggyakoribb szövettani formája a különbözõ mértékben differenciált laphámrák. A mesopharynxban elhelyezkedõ Waldeyer gyûrû területérõl un. nasopharyngealis típusú, differenciálatlan laphámrákok és lymphomák is kiindulnak (ld. alább: 1. tábla). A lymphomák kezelésére ez az irányelv nem vonatkozik. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

3 A szájgaratdaganatok többsége elõrehaladott stádiumban kerül felismerésre. Az elõrehaladott daganatok multidisciplinális kezelésében többféle módszert és sorrendet is lehet alkalmazni. Az irányelv segít eligazodni a szájgaratdaganatok elõrehaladottságát, a beteg általános állapotát és személyiségét, valamint a tervezett kezeléssel járó mellékhatásokat figyelembe véve a különbözõ terápiás lehetõségek között A többi fej-nyak nyálkahártyákról kiinduló laphámrákhoz hasonlóan a betegek >90%-a évtizedek óta rendszeres dohányos és alkoholfogyasztó Családi halmozódás elõfordul, de nem bizonyított, hogy ez genetikai eredetû-e, vagy csak a hasonló életvitel következménye Incidencia Magyarországon 2005-ben: férfi: 941, nõ: 206 (Nemzeti Rákregiszter). Mortalitás Magyarországon 2005-ben: férfi: 395, nõ: 58 (Demográfiai Évkönyv) Az élet 5 6. évtizedében alakul ki, ~80%- ban férfiakban A leggyakoribb panaszok a daganat elhelyezkedésétõl függõen: bizonytalan nyelési- és torokfájdalom, mely gyakran a fülbe sugárzik, gombóc-érzés, véres köpet, tapintható, fájdalmatlan nyaki csomó megjelenése A daganat a kiindulási helye a nyelvgyök, tonsilla-régió, lágy szájpad, hátsó garatfal nyálkahártyája. A szájgarat daganatok a többi fej-nyak laphámrákhoz hasonlóan leggyakrabban a regionlális nyaki nyirokcsomókba adnak áttétet. Távoli áttét leggyakrabban a tüdõben jelentkezik A többi fej-nyak daganathoz hasonlóan az évtizedek óta tartó alkoholos, dohányos életvitel miatt kísérõ betegségek jelenlétére is számítani kell: Leggyakrabban krónikus tüdõbetegség (sokszor tbc az anamnézisben), gyomorfekély, érelmeszesedés, krónikus alkoholos májbetegség, oesophagus varicositás, véralvadási zavarok észlelhetõk. Mivel valamennyi befolyásolhatja a kezelést és annak késõi következményeit, a terápiás döntés elõtt a kísérõ betegségek feltárása és elemzése szükséges. (Evidenciaszint: III.) II. Diagnosztikai eljárások 2.1. ANAMNÉZIS Családi anamnézis, daganatos betegségek Korábbi betegségek A daganat tal kapcsolatos panaszok Alkohol, nikotin, egyéb izgatószerek használata Munkahelyi, környezeti hatások 2.2. FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Megtekintés (nyaki asszimmetria), Tapintás (nyaki nyirokcsomók) Rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat A fogak állapotának felmérése, fogászati szanáció 2.3. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK: Rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia, nem laphám eredetû daganat esetén szükség szerint tumormarkervizsgálatok KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK CT/MRI vizsgálatot a tükörvizsgálatok kiegészítéseként szükséges elvégezni, mert pontsabb információt nyújtanak a tumor környezethez való viszonyáról. Egyidejûleg a nyaki nyirokcsomókról is felvilágosítást adnak. A garat daganatainál kiemelendõ az MR jelentõsége, mert bár a CT egyszerûbben alkalmazható, könnyen standardizálható képalkotás, de az MR pontosabb. Tumor terjedés meghatározására az MR általános pontossága 90 96%. UH/CT/MR-rel a nyirokcsomók állapotáról is felvilágosítást kapunk és UH-vezérelten szövetmintát is nyerhetünk belõlük. 133

4 SZÁJGARAT DAGANATOK Amennyiben az aspirációs cytológia malignitást igazolt, a továbbiakban CT/MR szükséges a pontos stádium meghatározáshoz a nyaki- és szükség esetén a mellkasi viszonyok felmérésére is. Elõrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. PET/CT javasolt Gr 2-3 szövettani grade és N 2-3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén a távoli áttétek kimutatására. (Evidenciaszint: III). A PET/CT hasznos lehet a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre is. Nyelési röntgenvizsgálat a száj- és algarat tumorait ábrázolja, egyben szûrõ jellegû, tekintettel arra, hogy a felsõ emésztõ- és légutak laphámrákja gyakran multiplex. A fogak állapotának felmérésekor szükség esetén panoráma rtg felvétel FÜL-ORR-GÉGÉSZETI VIZSGÁLAT Direkt tükrözés endoszkóppal, beszéd, nyelés státusrögzítése ASPIRATIÓS CITOLÓGIA 2.7. SZÖVETTANI VIZSGÁLAT Mûtét elõtti szövettani vizsgálat. Az onkoterápia elõtt a tumor szövettani igazolása minden esetben kötelezõ. Mûtét alatti szövettani vizsgálat. Leggyakrabban a resectiós vonalban metszlapot vagy/és a nyaki nyirokcsomókat vizsgáljuk a tumoros infiltráció kizárására vagy igazolására. Mûtét utáni szövettani vizsgálat. A mûtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása. A szövettani diagnózis felállítása a WHO-osztályozás alapján történik (ld. 1. tábla). 1. TÁBLA A SZÁJÜREG, GARAT, GÉGE, ÉS TRACHEA ROSSZINDULATÚ DAGANATAINAK SZÖVETTANI TÍPUSAI (WHO 2005.) Malignus epithelialis tumorok Laphámrák - Verrucosus carcinoma - Basaloid laphámrák - Papillaris laphámrák - Orsósejtes laphámrák - Acantholyticus laphámrák - Adenosquamosus carcinoma Lymphoepithelialis carcinoma Giant cell carcinoma Malignus nyálmirigy típusú tumorok Neuroendocrin tumorok Tipusos carcinoid (jól differenciált, Grade I neuroendocrin cc) Atipusos carcinoid (mérsékelten differenciált, Grade II neuroendocrin cc) Kissejtes carcinoma, neuroendokrin típus (rosszul differenciált, Grade III neuroendocrin cc) Kombinált kissejtes carcinoma, neuroendokrin tipus Lágyrész tumorok Haematolymphoid tumorok Porc-és csonttumorok Mucosalis melanoma malignum Áttéti tumorok A régióban leggyakrabban elõforduló malignus daganat a laphámrák. A daganatokat a differenciáltságuk alapján hagyományosan három csoportba sorolják: jól differenciált (Grade I), közepesen differenciált (Grade II), és rosszul differenciált (Grade III). Az osztályozás alapját a mag polymorphia, osztódási aktivitás, keratinizáció képezi. A daganatok többsége közepesen differenciált, s a szöveti grade csak korlátozott prognosztikai értékkel bír az invázios mintához viszonyítva. A daganat terjedése az invazív fronton vagy expanzív vagy infiltratív illetve keveredve is elõfordul. Az expanzív (coheziv) növekedést mutató daganatok jobb prognózisúak, mint az infiltratív (nem cohezív) jellegûek. További hisztopatológiai prediktiv faktorok: rezekciós szélek ( 5 mm: szabad, 1-5 mm között: közeli, kisebb, mint 1mm: érintett); proliferációs aktivitás; lymphovasculáris és perineurális terjedés; FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

5 nyirokcsomó metasztázisok extracapsuláris terjedése. Sentinel nyirokcsomó vizsgálata Mûtét közben sentinel nyirokcsomó vizsgálata: Kezdetben a fagyasztásos szövettani vizsgálatot helyezték elõtérbe. Jelenleg az imprint cytológiai vizsgálat az ajánlott módszer a nyirokcsomók vizsgálatára. Sentinel nyirokcsomó szövettani feldolgozása: 2,5 mm vastag szeletek a hosszanti tengely mentén sorozatmetszet 150 µm-es intervallumokban 1HE, 1IH negatív CK reakció, negatív nyirokcsomó pozitív CK reakció, HE metszetben megkeresni az atípusos, tumorsejtnek megfelelõ sejteket. ha a HE metszetben is azonosítani lehet, akkor fogadható el. Pozitív nyirokcsomó esetén (bármilyen típusú metasztázis) kötelezõ a nyaki blokkdisszekció. A sentinel nyirokcsomó vizsgálata jelenleg experimentális eljárás, prospektiv klinikai vizsgálatok részét képezi. Nyirokcsomó státusz megítélése: metasztázis jelenléte; metasztatikus nyirokcsomós régió megadása; adott regióban vizsgált nyirokcsomókból mennyi a metasztatikus tokinfiltráció, tokáttörés jelenléte EKG, SZÍVULTRAHANG 2.9. KIEGÉSZÍTÕ (STAGING) VIZSGÁLATOK Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok: Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendõ vagy kiegészítendõ információ szükséges a mellkasi folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges. Hasi szervek, máj: UH, CT és/vagy MR. Csont: csont metasztázis klinikai gyanújakor csont szcintigráfia, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendõ céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyrõl. 2. TÁBLA TNM KLINIKAI KLASSZIFIKÁCIÓ A TNM-klasszifikáció csak a carcinomákra érvényes. Szövettani diagnózis kötelezõ. Szájgarat T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérõjû tumor T2 A tumor (legnagyobb átmérõje) nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm. T3 A tumor nagyobb, mint 4 cm ráterjedhet az orr- vagy algarat nyálkahártyájára, de nem terjed mélyebben a szomszédos szövetekre (izmokra, csontra). T4 A tumor ráterjed a nyak lágyszöveteire és a paravertebrális fasciára/izmokra. Orrgarat T1 A tumor T2A A tumor az orrgaratra és/vagy az orrüregre terjed parapharyngealis mélybeterjedés nélkül. T2B A tumor az orrgarat és/vagy az orrüreg felöl a parapharyngealis térbe terjed. T3 A tumor a csontra vagy az orrmelléküregekre terjed. T4 A tumor a koponyaûrbe terjed, beszûrve az agyidegeket, a halántéki, szemüreg vagy az algarat területeit Algarat T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérõjû tumor. T2 A tumor (legnagyobb átmérõje) nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm. T3 A tumor nagyobb, mint 4 cm vagy ráterjed a gége területére, de nem terjed mélyebben a szomszédos szövetekre (izmokra, csontra). T4 A tumor beterjed a gége területére, a pajzs-porc-hártyára, a nyak lágyszöveteire vagy a csigolyatestekre. N/pN regionális nyirokcsomók NX Regionális nyirokcsomó nem igazolható. N0 Nincs regionális nyirokcsomóáttét. N1 Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérõvel. 135

6 SZÁJGARAT DAGANATOK 2. TÁBLA TNM KLINIKAI KLASSZIFIKÁCIÓ (FOLYTATÁS) N2 Szoliter, 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem nagyobb ipsilateralis nyirokcsomóáttét: vagy többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, melyek közül egyik sem nagyobb, mint 6 cm: vagy kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje. N2a Szoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérõje több, mint 3 cm és kevesebb, mint 6 cm. N2b Többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje. N2c Kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyikük átmérõje sem haladja meg a 6 cm-t. N3 Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérõvel. Megjegyzés: A középvonalban elhelyezkedõ nyirokcsomók ipsilateralisnak tekintendõk. M Távoli áttétek MX Távoli áttét nem igazolható. M0 Távoli áttét nincs. M1 Távoli áttét(ek). ptnm patológiai klasszifikáció ApT, pn, pm kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak. pn0 A szelektív nyaki blokk-dissectio útján nyert szövetmintából lehetõség szerint 6 vagy több nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. A radikális vagy módosított nyaki blokk-dissectio anyagából legalább 10 nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a megkívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pn0. Amennyiben a méret a pnklasszifikáció egyik kritériuma, úgy a méret az áttétre, nem a teljes nyirokcsomóra értendõ. Stádiumbesorolás Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0 Stádium III T1,T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stádium IV A T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 Stádium IV B bármely T N3 M0 T4b bármely N M0 Stádium IV C bármely T bármely N1 M DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS Diagnosztikai algoritumus a szájgarat daganatok kivizsgálása során Anamnézis Fizikális vizsgálat Indirekt és direkt endoszkópos garatgégevizsgálat Szövetmintavétel Staging vizsgálatok; N2, N3 stádium és WHO Gr 2 szöveti differenciáltsági fok mellett PET/CT indokolt Diagnosztikai algoritmus orrgarat daganatos betegek követése során Fizikális vizsgálat és endoszkópos (direkt) tükrözés az elsõ évben 1 3 havonta, 2 évig 2 4 havonta, 3 5 évig 4 6 havonta, utána évente. Mellkas-röntgenvizsgálat (az 1. évben félévente, az 5. évig évente indokolt). Nyaki CT és/vagy MR: bármilyen primer kezelés befejeztével ajánlatos státusrögzítõ vizsgálat elvégzése, mûtét után legalább egy hónap, sugárekezelés után 3 hónap múlva, továbbá indukciós kemoterápia alatt és végén, és palliatív kemoterápia során a terápiás hatás megítélésére az utolsó kemoterápia után 3 héttel recidivára magas rizikó esetén a kezelés befejezését követõ évben 4 havonta, azután félévente, illetve klinikai tumor gyanú esetén. Aspirációs citológia : regionális nyaki áttét megjelenése, ill. lokális recidíva esetén. Szövettani vizsgálat: recidíva gyanúja esetén. Laboratóriumi vizsgálat: a nyak sugárkezelése után évente TSH meghatározás. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

7 III. Gyógykezelés A betegek kezelésekor a sebészi kezelés, a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia, a radiotherápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóbajön SEBÉSZI KEZELÉS Mûtéti indikáció Általános feltétele a pontos topikus diagnózis, a szájgaratrák terjedési törvényszerûségeinek ismerete, a fagyasztott metszet készítésének lehetõsége (ép szél meghatározására) és kellõ gyakorlattal rendelkezõ fej-nyak sebészeti osztály. Primer kezelésként mûtét valamennyi eltávolítható szájgarattumor esetén szóbajön ld. algoritmusok A T1, T2 korai tumorok ablasztikus mûtétje egyenlõ esélyû a primer sugárterápiával. Operábilis, elõrehaladott T3 tumorok és válogatott T4A tumorok esetén elõnyben részesül a kemoradioterápia, ha a beteg általános- és tüdõállapota ezt megengedi. Mivel a legtöbb esetben nem mûtéti kezeléssel is helyettesíthetõ mûtétrõl van szó, részletes egyeztetés és mindkét kezelés elõnyeinek és hátrányainak ismertetése szükséges a beteggel. Mûtét indikált nem sebészi primer kezelést követõen reziduális tumor és tumormentes idõszakot kiövetõ recidív tumor eltávolítására is, ha a tumor rezekábilis Mûtéti elõkészítés Általános altatásos mûtéti kivizsgálás, különös tekintettel a tüdõ, és a máj ismert kísérõ betegségeinek kivizsgálásával, altató orvosi konzílium. Ilyen esetekben, lehetõleg aneszteziológus által felügyelt helyi érzéstelenítésben tracheotomia végzendõ, majd azon át intubált narkózisban folytatódik a mûtét Mûtét Funkciómegõrzõ mûtétek: endoralis (laser): válogatott elhelyezkedésû, kicsi tumorok esetén; külsõ feltárásból: a garat kisebb területének eltávolítása, mely a nyelési és rágási funkciót nem érinti Radikális mûtétek: Nyelvgyök-, uvula ± lágy szájpad, hátsó garatfal rezekció, oldalsó garatfal rezekció ±mandiublarezekcióvalval, sz.e. lebenyrekonstrukcióval (myocutan v. szabadlebeny, lágyrész vagy lágyrész+csont, vagy lágyrész + fémlemez-implantátum) Posztoperatív teendõk Garatmûtét és nyaki blokkdisszekció után a beteg egy-két napig intenzív osztályos ápolásra szorul. Lebenyrekonstrukció esetén a lebeny rendszeres monitorozása, fizikális vizsgálattal és Dopplerrel Posztoperatív ápolási teendõk: átmenetileg tápszonda-táplálás; végleges vagy ideiglenes kanülviselõ a beteg, a kanül ellenõrzése, szükség szerint cseréje, a mindenkori megfelelõ szabad légzés biztosítása Mûtéti érzéstelenítés A garat mûtétei intubációs narkózisban történnek. Kivétel ez alól akkor van, ha a tumor miatt a beteg nem intubálható. 137

8 SZÁJGARAT DAGANATOK 3.2. GYÓGYSZERES GEZELÉS Elõrehaladott tumorok esetén a radiokemoterápia a standard kezelés, (Evidenciaszint: I) (ld.: Radioterápiás fejezet) Indukciós kemoterápia A ciszplatin, 5-fluorouracil indukcios kemoterápia metaanalízis alapján szignifikánsan hatékonyabb, mint a korábban alkalmazott egyéb kemoterápiák. A docetaxellel kibõvített ciszplatin, 5- fluorouracil (TPF) indukcios kemoterápia szignifikánsan növeli a betegek túlélését 2 randomizált fázis III klinikai vizsgálat alapján. A mortalitást 30 %-kal csökkenti. A klinikai vizsgálatokban az indukcios kemoterápiát radiokemoterápia követi. Az indukciós kemoterápiás ciklusok számát illetõen nincs egyelõre standard. 2, 3, 4 ciklust tartalmaz a legtöbb klinikai vizsgálat. 2 vagy 3 ciklus esetén azok végén, 4 ciklus esetén a 2. és 4. ciklus végén szükséges képalkotó kontroll a terápiás válasz megítélésére. Indukciós kemoterápiát a 2. ciklus után csak akkor szabad tovább folytatni, ha legalább parciális remisszió (WHO vagy RECIST kritériumok) jött létre az elsõ két kezelés hatására. Az indukciós kemoterápiát radio- vagy radiokemoterápia követi irrezekábilis tumorok esetén, és minden olyan rezekábilis tumor esetén, ahol a terápiás válasz legalább parciális remisszió volt. Indukciós kemoterápiát követõen rezekábilis tumorok mûtéti eltávoíltását csak akkor szabad indikálni, ha a terápiás válasz nem érte el a parciális remisszió szintjét, vagy a tumor progrediált. Kemoterápiás protokollok: 1. Ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap, folyamatos 5- Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve 2. Docetaxel 75 mg/m 2 1. nap, ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap és folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve Metasztatikus illetve recidiváló betegség gyógyszeres kezelése A metasztatikus illetve távoli áttétes betegek kezelésekor cél a progressziomentes és a teljes túlélés meghosszabbítása, az életminõség javítása, a tünetek enyhítése. A kemoterápia monoterápiaként és kombinációs formákban egyaránt alkalmazható. A válaszadási arány monoterápia esetén 15 35%, kombinált kezelésnél 30 40%. Kombinált vagy monoterápiaként alkalmazott kemoterápia során minen 2. ciklus után képalkotó vizsgálat szükséges a progresszió kizárására. Progresszió esetén a terápia megszûntetése, lehetõség szerint más terápia választása, vagy optimális tüneti kezelés szükséges. Kemoradioterápiát követõen az utolsó kezelés után héttel végzendõ képakotó kontroll a további terápia meghatározása céljából. Methotrexat mg/m 2 hetente egyszer. Docetaxel 40 mg/m 2 hetente. Docetaxel 100 mg/m 2 3 hetente. Ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap, folyamatos 5- Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve. Docetaxel 75 mg/m 2 1. nap, ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap és folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

9 Carboplatin 300 mg/m 2 1. nap, folyamatos 5- fluorouracil 1000 mg/m 2 naponta napon. Paclitaxel 175 mg/m 2 1. nap, ifosfamid 1000 mg/m napon, carboplatin AUC 6, 1. napon Docetaxel 75 mg/m 2 1.nap, ciszplatin 75 mg/m 2 1.napon 3 hetente ismételve. Cetuximab telítõ dózis 400 mg/m 2, ezt követõen hetente 250 mg/m SUGÁRKEZELÉS Definitív kezelés: Gy. Posztoperatív kezelés: 60 Gy (primer tumor területére). 60 Gy (myirokcsomó területére extrakapszuláris terjedésnél) 50 Gy (myirokcsomó területére extrakapszuláris terjedésnél vagy perineurális/lymphatikus/érbe terjedésnél) 3.4. RADIOKEMOTERÁPIA Radioterápiával szimultán végzett kemoterápia és/vagy biológiai terápia Elõrehaladott tumorok esetén ez a standard kezelés, (Evidenciaszint: I). A radiokemoterápia szignifikánsan csökkenti a lokális recidívák gyakoriságát, növeli a betegek teljes túlélését. A radiokemoterápiát nem csak mûtét után adjuváns kezelésként, hanem indukciós kemoterápiát követõen, illetve palliatív ellátásként is lehet alkalmazni. A posztoperatív radiokemoterápia több (4) nagy, randomizált fázis III klinikai vizsgálat alapján hatékonyabb, mint a mûtét utáni sugárterápia önmagában. A recidíva kialakulása szempontjából nagy rizikót jelentenek: szövettanilag igazolt reziduális betegség, pozitív sebészi szél, egynél több metasztatikus nyirokcsomó érintettség, extracapsuláris tumorterjedés, lymphaticus, perineurális vagy vasculáris invázió. Radiokemoterápiás protokollok: Ciszplatin (DDP) 100 mg/m 2, 1., 22., 43. napon. (Vesemûködés beszükûlése esetén Carboplatin.) napon Carboplatin 70 mg/m 2 és folyamatos 5-Fluorouracil 600 mg/m 2 /nap, 3 hetente ismételve a sugárterápia alatt. Fázis III randomizált klinikai vizsgálatban a cetuximab és radioterápia együttes alkalmazása lokálisan elõrehaladott fejnyakdaganatos betegekben szignifikánsan javította a lokoregionalis kontrollt és a betegek teljes túlélését is. Az alkalmazható protokoll: a sugárterápiát megelõzõ héten telítõ dózisú 400 mg/m 2 cetuximab, majd hetente 250 mg/m 2 cetuximab AZ SZÁJGARAT TUMOROK ELLÁTÁSI ALGORITMUSA T1-2 N Definitív sugárkezelés (II. evidencia), reziduum esetén salvage mûtét. 2. T1-2N1-nél konkomitáns radiokemoterápia (II. evidencia), reziduum esetén salvage mûtét. 3. mûtét +/- unilateralis vagy bilateralis nyaki disszekció, - 1 pozitív nyirokcsomónál posztoperatív sugárkezelés, - extrakapszuláris terjedésnél vagy pozitív sebszélnél radiokemoterápia (I. evidencia), - több nyirokcsomónál (extrakapszuláris terjedés nélkül) radiokemoterápia vagy perineurális/lymphatikus/érbe terjedésnél sugárkezelés (II. evidencia). T3-4 N0 Radiokemoterápia (I. evidencia), reziduum esetén mûtét. Mûtét +/- unilateralis vagy bilateralis nyaki disszekció, - 1 pozitív nyirokcsomónál posztoperatív sugárkezelés, 139

10 SZÁJGARAT DAGANATOK - extrakapszuláris terjedésnél vagy pozitív sebszélnél radiokemoterápia (I. evidencia), - több nyirokcsomónál (extrakapszuláris terjedés nélkül) radiokemoterápia vagy perineurális/lymphatikus/érbe terjedésnél sugárkezelés (II. evidencia). Indukciós kemoterápia, ezt radiokemoterápia követi (III. evidencia), reziduum esetén salvage mûtét. T3-4 N+ vagy bármely T N Radiokemoterápia (I. evidencia) vagy indukciós kemoterápia, azt radiokemoterápia követi (III. evidencia), majd ha - a primer tumor helyén reziduum van, akkor mûtét + sz. sz. nyaki disszekció (III. evidencia), - a nyakon reziduum van, akkor nyaki disszekció. Negatív nyak esetén, de ha a kezelés elõtt N2-3 volt, obszerváció vagy nyaki disszekció választható (III. evidencia). 2. Mûtét +/- unilateralis (N1,2a-b,N3) vagy bilateralis (III. evidencia) (N2c) nyaki disszekció majd sugárkezelés vagy radiokemoterápia (I. evidencia), (l. fönn a radiokemoterápia indikációit). Követés: Fizikális vizsgálat: az elsõ évben: 1 3 havonta; a 2. évben: 2 4 havonta; a 3 5. évben: 4 6 havonta; 5. év után: minden 6 12 hónapban. Mellkas rtg. vagy CT, ahogy klinikailag indokolt. TSH mérése nyaki irradiációt követõen 6 12 havonta. Beszéd és nyelés vizsgálata, sz. sz. rehabilitációja. IV. Rehabilitáció Amennyiben szervmegtartó mûtét vagy nem mûtéti kezelés történik, a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a biztonságos nyelés megtanulása, az aspiráció kivédése lehetõleg foniáter-nyelésterapeuta irányításával. Amennyiben laryngectomia történt, funkcionális vagy eszközös hangrehabilitáció szükséges, szintén foniáter-nyelésterapeuta irányításával SPECIÁLIS TEENDÕK Mûtétet vagy nem mûtéti kezelést követõen a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a kiesett vagy sérült funkciók helyreállító sebészi kezelése és/vagy helyettesítése megfelelõ szakemberek segítségével FIZIKAI AKTIVITÁS A szájgarat daganat sugárkezelésén és nyaki blokkdisszekción, illetve radikális mûtéten átesett betegnek általában komoly mozgáskorlátozottsága nincs. Nyaki blokkdisszekciót követõen kialakult nyak- és vállmozgáskor kialakuló fájdalom, vállgyengeség gyógytornát igényel. Szabadlebeny, különösen a lábszárról nyert fibulalebeny alkalmazásakor a gipszelt láb fokozatos terhelése, gyógytornája szükséges DIÉTA A sugárkezelés késõi mellékhatásaként kialakult szájszárazsághoz módosított diéta szükséges. A nyelésrehabilitáció része a megfelelõ összetételû és konzisztenciájú táplálék meghatározása BETEGOKTATÁS A kezelés késõi mellékhatásaival, és azok elviselésével kapcsolatosan szükséges FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

11 V. Gondozás A legtöbb szájgarat daganatos beteg korábbi életvitelére jellemzõ nikotin- és alkoholfogyasztásról való leszoktatás elõsegítése, tartóssá tétele. A beteg re-szocializációjának figyelemmel kísérése, szükség esetén célzott segítése. AZ ELLÁTÁS MEGFELELÕSSÉGÉNEK INDIKÁTORAI A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent Az egészségügyi intézmények belsõ minõségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok címû közleményben foglaltakat célszerû alkalmazni. A komprehenzív onkológiai ellátás speciális kritériumainak mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: a primer megelõzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; a szûrõ jellegû (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; a szervezett szûrõ vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris onkológiai team döntése alapján ellátottak aránya; a mûtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; a korábban és az adott évben felfedezett összes élõ beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós mûtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; a tercier megelõzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között. A PROTOKOLL BEVEZETÉSÉNEK FELTÉTELEI 1. Tárgyi feltételek; 2. Személyi feltételek; 3. Szakmai/képzési feltételek; 4. Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelezõ továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történõ megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetõségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen ajánlások felhasználásával az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelõ intézményi kapcsolatok (együttmûködési megállapodások, szerzõdések) figyelembe vételével. 141

12 SZÁJGARAT DAGANATOK A komprehenzív onkológiai ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplõ daganat ellátásában résztvevõ, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselõibõl álló a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítõ és ezt a betegrõl szóló orvosi dokumentációban rögzítõ - multidiszciplínáris onkológiai team szervezeti feltételeinek és folyamatos mûködtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elõsegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén biztosítani kell a második szakértõi vélemény (second opinion) kérésének lehetõségét is. A protokoll bevezethetõségének alapvetõ feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása. VI. Irodalomjegyzék 1. SZAKIRODALOM Radiokemoterápia 1. Eric Winguist, Tom Oliver et al: Postoperative chemoradiotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a systematic review with meta-analysis. Head and Neck 29:38-46, Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefebvre JL, Greiner RH, Giralt J, Maingon P, Rolland F, Bolla M, Cognetti F, Bourhis J, Kirkpatrick A, van Glabbeke M; European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer.n Engl J Med May 6;350(19): Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB, Kish JA, Kim HE, Cmelak AJ, Rotman M, Machtay M, Ensley JF, Chao KS, Schultz CJ, Lee N, Fu KK; Radiation Therapy Oncology Group 9501/Intergroup. 5. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med May 6;350(19): Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, van Glabbeke M, Bourhis J, Forastiere A, Ozsahin EM, Jacobs JR, Jassem J, Ang KK, Lefebvre JL. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck Oct;27(10): Denis F, Garaud P, Bardet E, Alfonsi M, Sire C, Germain T, Bergerot P, Rhein B, Tortochaux J, Calais G. Final results of the French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol Jan 1;22(1): Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, Jones CU, Sur R, Raben D, Jassem J, Ove R, Kies MS, Baselga J, Youssoufian H, Amellal N, Rowinsky EK, Ang KK. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med Feb 9;354(6): Kemoterápia 1. Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, Joosens E,Van Laer C, Awada A,Van denweyngaert D, Nguyen H,Le Bouder C, Castelijns JA,Kaanders J,De Mulder P,Vermorken JB Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectable head and neck cancer: a phase I-II feasibility study.. Ann Oncol Apr;15(4): Remenar, C. van Herpen, J. Germa Lluch, S. Stewart, T Gorlia, M. Degardin, J Bernier, Desaunois I and J.B. Vermorken et al A phase III multicenter trial of neoadjuvant docetaxel plus cisplatin plus 5-FU (TPF) versus neoadjuvant cisplatin plus 5-FU in locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head & neck. Final analysis of EORTC trial J Clin Oncol ASCO 2006, Abstract Vermorken JB, Remenar E, Van Herpen C, Germa Lluch J, Stewart S, Gorlia T, Degardin M, Schollen K, Bernier J for the EORTC Head and Neck Candcer Group: :A randomized phase III multicenter trial of neoadjuvant Docetaxel (Taxotere ) plus Cisplatin plus 5-Fluorouracil versus neoadjuvant Cisplatin plus 5-Fluorouracil in patients with locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN). J Clin Oncol 2004: 22 Abstract Hitt R. Induction chemotherapy in head and neck cancer. Ann Oncol Sep;17 Suppl 10:x Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J, Escrig V, Carles J, Rizo A, Isla D, Vega ME, Marti JL, Lobo F, Pastor P, Valenti V, Belon J, Sanchez MA, Chaib C, Pallares C, Anton A, Cervantes A, Paz-Ares L, Cortes-Funes H. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol Dec 1;23(34): Epub 2005 Nov 7. Erratum in: J Clin Oncol Feb 20;24(6): Posner MR et al. Tax 324: a phase III trial of TPF vs PF induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced SCCHN. Special scientific session: Docetaxel added to induction therapy in head and neck cancer. ASCO Br J Cancer Jan 13;88(1):11-7Posner MR, 8. Lefebvre JL.Docetaxel induction therapy in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

13 9. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamouscell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of hemotherapy on Head andneckcancer.lancet Mar 18;355(9208): Metastaticus és recidíváló tumor gyógyszeres kezelése 1. Forastiere AA, Metch B,Schuller DE,Ensley JF, et al.j Clin Oncol Aug;10(8): Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. 2. Burtness B, Goldwasser MA, Flood W, et al Eastern Cooperative Oncology GroupJ Clin Oncol Dec 1;23(34): Phase III randomized trial of cisplatin plus placebo compared with cisplatin plus cetuximab in metastatic/recurrent head and neck cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group study. 3. Herbst RS, Arquette M, Shin DM, Dicke K, Vokes EE, Azarnia N, Hong WK, Kies MS. Phase II multicenter study of the epidermal growth factor receptor antibody cetuximab and cisplatin for recurrent and refractory squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol Aug 20;23(24): Epub 2005 Jul Baselga J, Trigo JM, Bourhis J, Tortochaux J, Cortes-Funes H, Hitt R, Gascon P, Amellal N, Harstrick A, Eckardt A. Phase II multicenter study of the antiepidermal growth factor receptor monoclonal antibody cetuximab in combination with platinumbased chemotherapy in patients with platinum-refractory metastatic and/or recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol Aug 20;23(24): Forastiere AA, Metch B, Schuller DE, Ensley JF, Hutchins LF, Triozzi P, Kish JA, McClure S, VonFeldt E, Williamson SK, et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol Aug;10(8): Guardiola E, Peyrade F, Chaigneau L, Cupissol D, Tchiknavorian X, Bompas E, Madroszyk A, Ronchin P, Schneider M, Bleuze JP, Blay JY, Pivot X. Results of a randomised phase II study comparing docetaxel with methotrexate in patients with recurrent head and neck cancer. Eur J Cancer Sep;40(14): Couteau C, Chouaki N, Leyvraz S, Oulid-Aissa D, Lebecq A, Domenge C, Groult V, Bordessoule S, Janot F, De Forni M, Armand JP. A phase II study of docetaxel in patients with metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Br J Cancer Oct; 81(3): Review. 8. Shin DM, Khuri FR, Glisson BS, Ginsberg L, Papadimitrakopoulou VM, Clayman G, Lee JJ, Ang KK, Lippman SM, Hong WK. Phase II study of paclitaxel, ifosfamide, and carboplatin in patients with recurrent or metastatic head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Apr 1;91(7): Glisson BS, Murphy BA, Frenette G, Khuri FR, Forastiere AA. Phase II Trial of docetaxel and cisplatin combination chemotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol Mar 15; 20(6): Leon X, Hitt R,Constenla M, et ala retrospective analysis of the outcome of patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck refractory to a platinum-based chemotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) Sep;17(6): Trigo, Hitt R, Koralewski P et al. Cetuximab monotherapy is active in patients with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): result of a phase II study. J Clin Oncol, ASCO 2004:22:Abstract KAPCSOLÓDÓ INTERNETES OLDALAK Cancer Institute (NCI) A szakmai protokoll érvényessége: december 31. VII. Melléklet A protokollfejlesztés módszerei ; Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei; A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei; Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus; A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata; Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók; Egyéb megjegyzések: lásd Az algarat daganatok ellátása c. irányelv VII. Melléklet fejezetében. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Készítette: a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium A teljes szakmai irányelv elérhetõ: Egészségügyi Közlöny év 9. számában.a szakmai protokollt az Egészségügyi Közlöny írásmódjával, betûhíven közöljük. 143