Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A nyálmirigy daganatok ellátásáról

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A nyálmirigy daganatok ellátásáról Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Fül-orr-gégészeti, Nukleáris Medicina, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvőbeteg szakellátás feladatait - ÁNTSZ engedéllyel - végző állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közreműködő (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák működési engedéllyel rendelkező szolgáltató egységei munkájában - a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képező orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok előfordulásáról, természetéről és leküzdhetőségéről szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörű, komprehenzív i ellátásába tartozó és a sokszakmás együttműködés (multidiszciplínáris team ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendők (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenően indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentőségű egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minőségi színvonala, a minőségi ellátás hozzáférhetősége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erőforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletű komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=ebm) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelő és a lehető legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértői álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamat-szabályozások (pl.: finanszírozás, belső minőségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelező egészségbiztosítás alapján igénybe vehető szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerű gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az i ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az i ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizációt (ami a rákcentrumok minősítése révén lehet elérhető), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minőségű ellátás hozzáférhetőségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minőség és a források költséghatékony felhasználása érdekében. i útmutató október

2 1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elősegítő általános vagy szűrő jellegű (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevő panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegű gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülő betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttműködő intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris team-munka elvén működő Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereiből álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat - alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendők sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetéséről és követéséről. Az ellátás valamennyi formájának speciális szempontja a beteg szellemi állapota, illetőleg az akut események (légzési elégtelenség, vérzés) kezelésében, valamint a nyálmirigyek és az arcidegek műtéteiben jártas fejnyak-sebészeti háttér biztosítása A rosszindulatú nyálmirigydaganatok jellemzői Nincs ismert etiológiai tényező, mindkét nem betegsége. Nem jellemző a családi halmozódás. Incidencia Magyarországon 2005-ben: parotis: férfi: 148, nő: 100 (Nemzeti Rákregiszter) egyéb nyálmirigy: férfi: 53, nő: 26 (Nemzeti Rákregiszter) Mortalitás Magyarországon 2005-ben: parotis: férfi: 21, nő. 13 (Demográfiai Évkönyv) egyéb nyálmirigy: férfi: 20, nő: 10 (Demográfiai Évkönyv) Középkorú emberekben alakul ki. Sokszor panaszmentesen a fájdalmatlan tömött csomót veszik észre a nyálmirigyben. Ritkábban idegbénulással, fejfájással, rágási panaszokkal jár. A nyálmirigy tumorok bonyolult anatómiai viszonyok között foglalnak helyet, viszonylag ritkák, s a szövettan és dignitás szempontjából rendkívül sokrétűek, szövettani dignitásukat nem mindig tudjuk meghatározni a kivizsgálás során. Ezért kezelésüket olyan központokban javasolt végezni, ahol a szakmai feltételek adottak. Döntő többségük a parotisban helyezkedik el, ezek csak kb 20%-ban bizonyulnak malignusnak, 80 %-uk benignus. Előfordulhatnak a submandibularis-, sublingualis-, valamint a kis nyálmirigyekben is. Utóbbi helyeken a malignus tumorok prognózisa rosszabb, mint a parotisban. (ld. 2. melléklet). A benignus daganatok esetén is a fennállási idővel exponenciálisan növekszik a malignizálódás lehetősége. Minél gyakoribb a recidíva, annál magasabb a malignizálódási ráta, malignus tumorok esetén a recidíva csaknem mindig magasabb malignitási fokú, mint a primer daganat. A daganatok a többi fej-nyak rákhoz hasonlóan adhatnak áttétet a regionális nyaki nyirokcsomókba, malignusabb formáik pedig a primer tumor felfedezésekor, és később, sokszor 5-10 évvel a primer gyógyulása után is megjelennek távoli metasztázisként a tüdőben, agyban, csontokban. Nem jellemző kísérő betegségek jelenléte. i útmutató október

3 II. Diagnosztikai eljárások 2.1. Anamnézis 2.2. Fizikális vizsgálat megtekintés bimanuális tapintás 2.3. Laboratóriumi vizsgálatok: rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia, sz.sz. tumormarker vizsgálatok 2.4. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok Gégerák stádium meghatározására a CT és az MR pontossága hasonló, 85-90%-os. A digitális rétegképalkotók szerepe, hogy pontos tumor stádiumot határozzanak meg, kimutassák a daganat kiterjedését és a környezetbe történő tumor terjedés mértékét, különös figyelemmel előrehaladott tumornál az operabilitás kritériumaira. A nyaki nyirokcsomó státus felmérése a terápia meghatározásának egyik alapja. Van den Brekel és mts.-i 180 nyaki blockdissectiot dolgoztak fel, meghatározták a különböző diagnosztikus módszerek szenzitivitását. Tapintással 67%-, UH-val 75%-, CT-vel 83%-, hagyományos MR-el 82%-ban mutatták ki az áttétes nyirokcsomókat, az UH vezérelt biopszia szenzitivitását 90%-osnak találták. Az MR pontossága a felbontás növelésével és MR-lymphographia alkalmazásával tovább javítható (Sigal R és mtsi). A PET érzékenységét 67-90%-, fajlagosságát %-, pontosságát %-osnak közölték (Kálvin, mtsi). Bár a mellkasi viszonyok megítélésére a hagyományos röntgenvizsgálat az alapvizsgálat, de mellkasi metasztázis klinikai gyanújakor elsődlegesen CT vizsgálat javasolt. Előrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. A PET/CT hasznos lehet még a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre. Nyaki ultrahang: lehetőleg mindig elvégzendő. Segítségével megállapítható a tumor nagysága, környezetéhez való viszonya, választ kapunk arra is, hogy a daganat intra-, vagy extrakapszularis elhelyezkedésű-e, s ha nyálmirigyen belüli, akkor pontosan hol helyezkedik el, tokos, körülírt-e, vagy infiltratívan növekszik. Megállapítható vele a nyaki nyirokcsomók nagysága, elhelyezkedése, nagyerekhez való viszonya is. Mellkas rtg, sz.e. CT: malignitás gyanúja esetén mindig, a pulmonalis metastasis kizárására Hasi ultrahang, sz.e. CT: malignitás gyanúja esetén mindig, a hasi metastasis kizárására 2.5. Fül-orr-gégészeti vizsgálat 2.6. Próbaexcisio: Csak nem tumoros elváltozások pontosítására és rendszerbetegség (pl. malignus lymhoma), vagy inoperabilis tumorok diagnosztizálására végezhető. Egyébként kontraindikált a tumorszóródás és az arcidegsérülés veszélye miatt Aspiratiós citológia: lehetőleg minden esetben elvégzendő, amennyiben a tapintási lelet bizonytalan (pl. belső lebenyi tumor, bizonytalan nyaki metastasis), ultrahang vezérlete alatt történhet.. Segítségével %-os biztonsággal eldönthető, hogy az elváltozás tumor, vagy nem tumor, s ha tumor, akkor benignus, vagy malignus-e, ill. ha malignus, akkor primer, vagy secundaer daganatról van-e szó, s esetenként a dignitás kérdésére is választ adhat Szövettani vizsgálat Műtét előtti szövettani vizsgálat malignus tumor gyanúja esetén tilos a tumor szóródás és az arcidegsérülés veszélye miatt. i útmutató október

4 Műtét alatti, intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat: a metszésvonal ép széle és a nyaki nyirokcsomók tumoros infiltráltságának kizárására vagy igazolására., vagy ha a preoperatív /elsősorban cytológiai / - és az intraoperatív lelet nem egyezik, s a műtét radikalitását kell segítségével eldöntenünk. Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása a WHO osztályozás alapján (1.sz Tábla) 1.sz. Tábla Szöveti típus WHO 2005 ROSSZINDULATÚ NYÁLMIRIGYDAGANATOK Acinus sejtes carcinoma. Az esetek 90%-ában a parotist érinti, de kisnyálmirigyekben is előfordul. Nagy halvány basophil, szemcsés cytoplasmájú sejtekből épül fel, melyek a nyálmirigy serosus acinussejtjeire emlékeztetnek de intercalaló ductushámsejtek, vacuolizált vagy világossejtek szintén megfigyelhetők. Solid, microcysticus, papillaris és follicularis variánsa ismert. Általában jól differenciált tumor, de differenciálatlan formája is ismert. A szövettani differenciáltságnál a tumor stádium jobb korrelációt mutat a prognózissal. Mucoepidermoid carcinoma. A nagy- és kisnyálmirigyekben egyaránt kialakulhat. Alacsony- átmeneti- és magas malignitású lehet, bármelyik típus metasztatizálhat függetlenül a szöveti képtől, mely alacsony malignitási fokúak esetén főleg cysticus, több mint 50%-ban tartalmaz nyáktermelő sejteket és jól differenciált laphám sejteket. A magas malignitási fok jellemzői a solid szerkezet, gócos vérzések és elhalások, differenciálatlan sejtek. A nyáktermelő sejtek aránya kisebb 10%-nál, néha csak speciális festéssel mutathatók ki. Adenoid cysticus carcinoma. Lassan metasztatizáló, de lokálisan agresszív, recidiváló malignus tumor. A szöveti megjelenéstől független a biológiai viselkedése sokszor évekkel (10 éven túl) a primer tumor eltávolítása után ad áttétet. A perineuralis és a perivascularis terjedés, mitotikus aktivitás, sejt-atípia, a solid elrendeződés rosszabb prognózisra utal, szemben a jobb prognózisú cribriform, glandularis vagy tubularis szerkezettel. Fontos prognosztikus faktor az anatómiai elhelyezkedés (a kis nyálmirigyek tumora jobb prognózisú, a submandibularisé és a sublingualisé a legrosszabb), a tumor nagysága és a sebészi ép szél. A submandibularis nyálmirigyből eredő 30% fölött, a parotisból eredő 10%-ban ad regionális metasztázist. A késői haematogen metasztázisok elsősorban a tüdőben, csontban és a májban jelennek meg. Polymorph low grade adenocarcinoma. A kis nyálmirigyekben fordul elő, változatos szöveti elrendeződés (köteges, tubularis, papillaris, glandularis, solid), cytológiailag érett myoepithel-sejtek és ductális hámsejtek jelenléte jellemzi. Infiltratív növekedést mutat, de általában nem metasztatizál. Komplett sebészi eltávolítás után prognózisa jó. Epitheliális-myoepitheliális carcinoma. Alacsony malignitású, de gyakran recidiváló tumor, mely távoli áttéteket is adhat (tüdő, vese, agy). Általában jól körülírt, gyakran multilobulált daganat, mely myoepitheliális és ductális sejtekből épül fel. Világossejtes carcinoma NOS Basalsejtes adenocarcinoma. Alacsony malignitású, relatíve jó prognózisú tumor. Cytológiailag a basalsejtes adenomára hasonlít, attól csak a tumor széli részén megfigyelhető infiltratív növekedés alapján különíthető el. Sebaceous carcinoma Sebaceous lymphadenocarcinoma Cystadenocarcinoma Low-grade cribriform cystadenocarcinoma Mucinosus adenocarcinoma Oncocytás carcinoma i útmutató október

5 Salivary duct carcinoma. Ritka, magas malignitású, rossz prognózisú hám tumor. A szöveti kép az emlő comedo carcinomájára emlékeztet, a nagy, eosinophil cytoplasmájú sejtek tág ductusokra emlékeztető struktúrákat formálnak, gyakoriak a fészkeken belüli centrális necrosisok. Infiltrative növekszik, a regionalis nyirokcsomóba metasztatizálhat és távoli áttéteket is képezhet. Adenocarcinoma NOS. Különböző differenciáltsági fokú, glandularis vagy ductalis differenciációt mutató tumor, melyben nem láthatók az egyéb speciális nyálmirigytumorokra jellemző elváltozások. Gyakran ad regionális áttétet. Kis nyálmirigyből kiindulva általában jobb prognózisú. Myoepihelialis carcinoma Carcinoma pleomorph adenomában. Az esetek többségében primer benignus pleomorph adenoma talaján alakul ki, annál nagyobb valószínűséggel, minél hosszabb ideig áll fenn a daganat. Gyakori a preoperatív jelentkező arcidegbénulás. Gyors növekedésű, a malignus komponens egyaránt lehet laphámrák, adenoidcysticus carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, adenocarcinoma, vagy differenciálatlan carcinoma. Relatív jóindulatú a non-invazív carcinoma pleomorph adenomában, mely nem infiltratív, az adenomán kívül nem terjed. Carcinosarcoma, Különösen malignus, ritka daganat, melyben a mesenchymális komponens is malignus. Metasztazizáló pleiomorph adenoma Laphám carcinoma. gyors növekedésű, magas maliginitási fokú daganat. Gyakori a műtét előtt jelentkező arcideg érintettség. Korán ad regionális nyirokcsomó áttétet. A diagnózis csak akkor állítható fel, ha más lokalizációban levő laphámrák metasztázisa kizárható. Kissejtes carcinoma (differenciálatlan, kissejtes{neuroendocrin}carcinoma). Hasonló a tüdő kissejtes rákjához, így mindig ki kell zárni a primer tüdőtumor lehetőségét, mert ez esetben, a nyálmirigyben lévő daganat metasztázisnak tekinthető. Kicsiny, közel egyforma, sötétmagvú sejtek lemezeket, fészkeket vagy szabálytalan kötegeket képezve infiltrálják a parenchymát és a periglanduláris szöveteket. Magas malignitású. Nagysejtes carcinoma (differenciálatlan (nagysejtes) carcinoma. A nyálvezeték éretlen pluripotens sejtjeiből alakul ki. Gyorsan növő, infiltratív tumor, gyakori az arcideg érintettsége is. Regionális és távoli metasztázist egyaránt adhat. Igen rossz prognózisú. Lymphoepitheliális carcinoma nyálmirigyben ritka, morfológiailag a nasopharynx ilyen tumorával teljesen megegyezik, ezért a primer nasopharynx tumort mindig ki kell zárni. Haematolymphoid tumorok (Hodgkin lymphoma, diffúz nagy B-sejtes lymphoma, Extranodalis marginális zóna B-sejtes lymphoma) Malignus mesenchymalis tumorok. Nyálmirigyben viszonylag ritkán fordulnak elő, elsősorban rhabdomyosarcoma, mal. schwannoma, mal. haemangiopericytoma, fibrosarcoma ill. MFH kialakulásával lehet számolni, de egyéb formákat is leírtak Másodlagos tumorok Többnyire a fej-nyak bőrtumorai és melanomái metasztatizálnak a nyálmirigyekbe, de bárhonnan származhat távoli áttét, leggyakrabban a tüdőből, veséből és emlőből. Fontos annak tisztázása, hogy primer nyálmirigy tumorról vagy áttétről van-e szó EKG, szívultrahang Kiegészítő (staging) vizsgálatok Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendő vagy kiegészítendő információ szükséges a mellkasi folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges. Hasi szervek, máj: UH, CT és/vagy MR Csont: csont metasztázis klinikai gyanújakor csont szcintigráfia, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendő céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyről MR/CT végzendő. Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT i útmutató október

6 2.sz. Tábla TNM rendszer Nyálmirigyek T1 2 cm vagy annál kisebb maximális átmérőjű tumor, extraparenchymalis terjedés nélkül. T2 A tumor (legnagyobb átmérője) nagyobb, mint 2 cm, de nem nagyobb, mint 4 cm, extraparenchymalis terjedés nélkül. T3 Extraparenchymalis terjedés és/vagy a tumor legnagyobb átmérője nagyobb, mint 4 cm, de kisebb, mint 6 cm. T4 A tumor ráterjed a koponya-alapra vagy a VII-es agyidegre és/vagy legnagyobb átmérője több, mint 6 cm. N/pN regionális nyirokcsomók NX Regionális nyirokcsomó nem igazolható. N0 Nincs regionális nyirokcsomóáttét. N1 Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérővel. N2 Szoliter, 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem nagyobb ipsilateralis nyirokcsomóáttét: vagy többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, melyek közül egyik sem nagyobb, mint 6 cm: vagy kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérője. N2a Szoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérője több, mint 3 cm és kevesebb, mint 6 cm. N2b Többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérője. N2c Kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyikük átmérője sem haladja meg a 6 cm-t. N3 Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérővel. Megjegyzés. A középvonalban elhelyezkedő nyirokcsomók ipsilateralisnak tekintendők. M Távoli áttétek MX Távoli áttét nem igazolható. M0 Távoli áttét nincs. M1 Távoli áttét(ek). ptnm patológiai klasszifikáció ApT, pn, pm kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak. pn0 A szelektív nyaki blokk-dissectio útján nyert szövetmintából lehetőség szerint 6 vagy több nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. A radikális vagy módosított nyaki blokk-dissectio anyagából legalább 10 nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a megkívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pn0. Amennyiben a méret a pnklasszifikáció egyik kritériuma, úgy a méret az áttétre, nem a teljes nyirokcsomóra értendő. Stádiumbesorolás Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0 Stádium III T1,T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stádium IV A T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 Stádium IV B bármely T N3 M0 T4b bármely N M0 Stádium IV C bármely T bármely N1 M1 MR/CT végzendő. Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT i útmutató október

7 2.11. Diagnosztikai algoritmus Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során Anamnézis és fizikális vizsgálat Képalkotó vizsgálat a tumorról és a nyakról Mellkas röntgen vagy CT vizsgálat Laborvizsgálatok Altatás előtti vizsgálatok, konzílium Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során Fizikális vizsgálat és képlakotó: ld a kezelési algoritmust. Mellkas-röntgenvizsgálat 3 évig 6 havonta. Csontscintigráfia, CT, MRI, PET/CT, aspirációs citológia (szükség szerint). III. Gyógykezelés Alapelv, hogy e tumorok kezelése elsősorban műtéti. A műtét radikalitását malignitás esetén a daganat kiterjedése, szövettani típusa, malignitási foka, valamint a részletes szövettani kép (atípia, polymorphia, perineuralis, intravasalis, lymphatikus invázió, stb.) dönti el. Mivel ezek egy része csak a részletes szövettani lelet alapján bizonyítható, esetenként szükség lehet ennek birtokában a műtéti radikalitás kiterjesztésére is, második ülésben. A daganatok sokrétűsége miatt minden eset egyénileg mérlegelendő, csak általános irányelvek adhatók 3.1. Sebészi kezelés A: Submandibularis, sublingualis és kis nyálmirigyek: A benignus tumorokat általában a nyálmiriggyel együtt eltávolítjuk. A malignus tumorok prognózisa rosszabb a parotis tumorokénál, ezért malignitás esetén maximális radikalitás szükséges, a környező szövetek kimetszésével. B: Parotis: a./ Enucleatio /körülírt elváltozás eltávolítása a tok mentén preparalva/: végezhető körülírt, nem tumoros elváltozások (cystak, nyirokcsomók, lipomák, stb) eltávolítására, de kontraindikált a benignus tumorok többsége esetén, mert: - a leggyakoribb tumor, a vegyes tumor tokja nem valódi tok, s a daganat mikroszkópikus nyúlványokkal rendelkezik, ezért enucleatio esetén a recidíva ráta %! - a recidívák mindig multicentrikusak, s gyakoribb a malignizálódás - a Warthin tumor gyakran multicentrikus - Belső lebeny tumor esetén sérülhet az arcideg - A kivizsgálás során nem mindig bizonyítható, hogy a tumor jó-, vagy rosszindulatú-e, s az elégtelen primer műtét rontja a túlélési esélyeket. - b./ Subtotalis parotidectomia az arcideg megkímélésével (lateralis lobectomia): Végezhető, ha: - a daganat benignus - alacsony malignitási fokú, körülírt tumor - nagyon kis méretű, arcidegtől távol levő tumor - a szövettani képben nincs perineuralis, lymphatikus invázió - c./ Totalis parotidectomia az arcideg megkímélésével: Végezhető, ha: - A daganat mélylebenyi, benignus, vagy low grade malignus - malignus tumor esetén, ha nem infiltratív, s mindkét lebenyre terjed, de az arcideggel nem kapaszkodott össze - peineuralis, lymphatikus, intravasalis invázió nincs. - d./ Radikalis parotidectomia az arcideg s szükség esetén a környező szövetek eltávolításával Végzendő: i útmutató október

8 - magas malignitási fokú infiltratív tumor esetén - ép arcidegfunkció esetén is, ha az ideg, vagy valamelyik ága a tumorban fut - második ülésben, ha a végleges szövettani leletben perineuralis, lymphaticus invázió van - recidív, magas malignitási fokú tumor esetén - e./ Ideg transplantatio: Lehetőleg azonnal elvégzendő, ha erre lehetőség van f./ Nem végzünk transplantatiot: - előzetes teljes arcidegbénulás esetén, mert nem várható az ideg regenerációja - ha a primaer tumor a koponyaalapot elérte (ez esetben 1 év tumormentesség után a rekonstrukció megkísérelhető) - recidív, magas malignitási fokú tumor esetén g./ Nyaki block-dissectio( RND, MRND, SzND): -Terápiás: mindig, ha manifeszt metasztázis van -Elektív: low grade tumor lymphatikus invázió nélkül: nem végzünk high grade, kisméretű tumor esetén, ha lymphatikus invázió nincs, ill. ha csak intraparotidealis metasztázis van: wait end see. high grade, vagy anaplasticus tumorok esetén egyénileg mérlegelendő 3.2. Gyógyszeres kezelés: Kemoterápia: - Primeren nem hatásos - Adjuváns kezelésként, postoperatív irradiatioval együtt egyes tumoroknál adható. - Távoli metastazisok, inoperabilis recidívák esetén palliatív céllal megkísérelhető 3.3. Sugárkezelés Postoperatív radioterápia: E tumorok radioszenzibilisek, de nem radiokurabilisak, tehát a primer sugárkezelés csak palliatív céllal végezhető, de magas malignitási fokú, infiltratív tumorok eltávolítása után a postoperatív sugárkezelés (esetenként kemoterápiával kombinálva) szignifikánsan javíthatja a betegek túlélési esélyeit. (Evidenciaszint: III.) 3.4. Kezelési algoritmus: T1-T2: kezeletlen, rezekábilis, klinikailag benignus: sebészi eltávolítás: ha alacsony malignitású: megfigyelés ha adenoid cysticus: posztoperatív sugárkezelés a tumorágyra ha közepes vagy magas malignitású: posztoperatív sugárkezelés a tumorágyra és a nyaki régióra Kezeletlen, rezekábilis, klinikailag gyanús malignitásra, > 4 cm vagy a parotis mély lebenyében elhelyezkedő Parotis lateralis lebeny: parotidectomia, ha N+ radikális blokkdisszekcióval Parotis mély lebeny: teljes parotidectomia, ha N+ radikális blokkdisszekcióval Más nyálmirigy: a mirigy teljes eltávolítása, ha N+ radikális blokkdisszekcióval Ép szélek és alacsony szöveti malignitási fok esetén: képalkotó kontrollal követés Szűk, vagy nem ép szél, közepes vagy magas szöveti malignitási fok, perineurális, nyirokér- vagy érinvázió, nyirokcsomó áttét esetén adjuváns sugár- vagy kemoradioterápia Követés fizikális és képalkotó vizsgálattal: az első évben 1-3 havonta, a második évben 2-4 havonta, az 5. évig 3-6 havonta, azután 6-12 havonta, késői áttétek és recidiva lehetőségére mindig gondolva. Recidiva esetén lehetőleg műtét, majd sugárkezelés. Ha a nyakat sugarazták, félévente TSH kontroll javasolt. IV. Rehabilitáció Alapelv, hogy a sanatio és functio egységéből a sanatio az elsődleges-. Amennyiben az i elvekkel nem ellenkezik, a rekonstrukció egy ülésben elvégezhető /ld. arcideg transplantatio kérdése/. i útmutató október

9 V. Gondozás Benignus tumorok is recidiválhatnak (elsősorban a vegyes tumor, mely 2-4 %-ban kiújulhat subtotalis, vagy totalis parotidectomia után is, főleg akkor, ha preparalas közben a tumor tokja megnyílt), ezért 5 év után is évenkénti kontrollvizsgálat javasolt. Az ellátás megfelelősségének indikátorai A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok című közleményben foglaltakat célszerű alkalmazni. A komprehenzív i ellátás speciális kritériumainak mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: a primer megelőzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; a szűrő jellegű (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; a szervezett szűrő vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris i team döntése alapján ellátottak aránya; a műtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; a korábban és az adott évben felfedezett összes élő beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós műtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; a tercier megelőzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között. A protokoll bevezetésének feltételei Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelező továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történő megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetőségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen ajánlások felhasználásával - az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelő intézményi kapcsolatok (együttműködési megállapodások, szerződések) figyelembe vételével. A komprehenzív i ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplő daganat ellátásában résztvevő, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselőiből álló a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítő és ezt a betegről szóló orvosi dokumentációban rögzítő - multidiszciplínáris i team szervezeti feltételeinek és folyamatos működtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elősegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén - biztosítani kell a második szakértői vélemény (second opinion) kérésének lehetőségét is. A protokoll bevezethetőségének alapvető feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása. i útmutató október

10 VI. Irodalomjegyzék 1. Szakirodalom 1. Al-Khafaji, BM., Nestok, BR: Fine needle aspiration og 154 parotid masses with histologic correlation. Cancer, 84, 153, Becske, M., Czeglédi, F. Remenár, É., Somogyi, A., Udvarhelyi, N.: Rosszindulatú nyálmirigy-daganatok. In: Kásler, M.: Az onkoterápia irányelvei, B+V Lap- és Könyvkiadó Kft., Budapest, , Buckland, J.R., Manaly, G.et al: Ultrasound guided cutting-needle biopsy of the parotid gland. J Laryngol Otol. 113, 988, Carincini, F., Farina, A. et al.: Parotid gland carcinoma:surgical strategy based on local risk factors. J Craniofac Surg, 12, 434, Conley, J.: Salivary Glands and the facial Nerve. Thieme, Stuttgart, Federspil, P.A.,Constantinidis, J. et al.: Azinuszellkarzinome der Glandula parotidea. HNO, 49, 825, Garden, A.S., El-Nagger, A.K. et al: Postoperative radiotherapy for malignant tumors of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 37, 79-85, Goode, R., Auclair, P., Ellis, G.: Mucoepidermoid carcinoma of the major salivary glands. Clinical and histopathologic analysis of 234 cases with evalution of granding criteria. Cancer, 82, 1217, Hirkowa, K., Hareyama, M. et al.: Diagnosis and treatment of malignant lymphoma of the parotid gland. Jpn J Clin Oncol, 28, 245, Hochwald, E., Kormaz, H.et al.: Prognostic factors in major salivary gland cancer. Laryngoscope, 111, 1434, Kerrebijn, J., Freeman, J.: Facial nerve reconstruction: outcome and failures. J Otoralyngol, 27, 183, Kovács Gy.: A nyálmirigy. In: Németh Gy.: Sugárterápia, Springer, Budapest, , Laramore, G.E., Krall, J.M., Griffin, T.W. et al.: Neutron verus photon irradiation for unresecable salivary gland tumors: final report of an RTG-MRC radomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 27, , Laskawi, R., Rodel, R. et al.: Retrospective analysis of 35 patients with acinic cell carcinoma of the parotid gland. J Oral Maxilofac Surg, 56, 440, Leverstein, H., van der Wal, J. et al.: Malignant epithelial parotid gland tumours: analysis and result in 65 previously untreated patients. Br J Surg, 85, 1267, Magnano, M., Gervasio, C. et al.: Treatment of malignant neoplasms of the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg, 121, 627, Maguire, S., Flynn, M. et al.: Primary squamous cell carcinoma of the parotid gland: the importance of correct histological diagnosis. Ann Surg Oncol, 6, 768, Malata, C., Camilleri, I. et al.: Metastatic tumours of the parotid gland. Br J Oral Maxillofac Surg, , Mark R., Storey, M.D., Adam, S., Garden, M.D., William, H., Morrison, M.D. et al.: Postoperative radiotherapy for malignant tumors of the submandibulaar gland. J Radiation Oncology Biol Phys, 51, 4, , Miehlke, A.: Surgery of the facial nerve. Urban and Schwarzenberg, München Berlin Wien, Pisani, P., Krengli, M. et al.: Metastases to parotid gland from cancers of the upper airway and digestive tract. Br J Oral Maxillofac Surg, 36, 54, Regis de Brito Santos, I., Kowalski, L. et al.: Multivariate analysis of risk factors for neck metastases in surgically treated parotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 127, 56, Renehan, A., Gleave, E.et al.: Clinico-pathological and treatment-related factors influencing survival in parotid cancer. Br J Cancer, 80, 1296, Schröder, U., Eckel, H. et al.: Wertigkeit der Feinnadelpunktionszytologie bei Neoplasien der Glandula Parotis. HNO, 48, 421, Simpson, J.R., Henry, K.L.: Salivary Glands. In: Perez, C., Brady, L.W. (eds.): Principles and Practice of Radiation Oncology. Third Edition, Lippencott-Raven Publishers, Philadelphia, , Sykes, A.J., Longue, J.P., Slevin, N.J. et al.: An analysis of radiotherapy in the management of 104 patiensts with parotid carcinoma. Clin Oncol, 7, 16 20, Székely T., Szilvágyi A.: A modern fültőmirigysebészet eredményei, problémái. Fül-orr-gégegyógy, 22, 195, Tullio, A., Marchetti, C. et al.: Treatment of carcinoma of the parotid glnd:the result of a multicenter study. J Oral Maxillofac Surg, 59, 263, van der Wal, J, Leverstein, H. et al.: Parotid gland tumors:histologic reevalution and reclassification of 478 cases. Head Neck Surg, 20, 204, Wang, C.C., Goodman, M.: Photon irradiation of unresecabilis carcinomas of salivary glands. J Rad Oncol Biol Phys, 21, , Weidauer, H., Maier, H.: Speicheldrüsen-Erkrankungen. Springer, Berlin Heidelberg New York, i útmutató október

11 2. Kapcsolódó internetes oldalak Cancer Institute (NCI) A szakmai protokoll érvényessége: december 31. VII. Melléklet A protokollfejlesztés módszerei A szakmai protokoll kéziratát (draft) a kiadásért felelős és a témában érintett társszakmák Szakmai Kollégiumai részéről felkért, prominens szakemberekből álló multidiszciplínáris munkacsoport - a továbbiakban: Szakértői Panel - állította össze. A Szakértői Panel munkáját az Országos Onkológiai Intézet által felkért szakértő koordinálta Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei 1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei Az irodalomkeresés és kiválasztás, valamint a nemzetközi szakirodalomban közzétett irányelvek adaptálása a Szakértői Panel (multidiszciplínáris munkacsoport) tagjainak egyetértésével (konszenzusával) történt - az adott témában publikált nemzeti/nemzetközi szakmai irányelvek (guideline-ok), metaanlaysisek és egyéb szakértői álláspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsgálata-feldolgozása és összegző eljárása során, a feldolgozott forrásművek közlésével és szövegközi jelölésével Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus A Szakértői Panel munkájában való közreműködésre irányuló felkérés elsődleges szempontja értelemszerűen a protokoll témája szerint érintett társszakmák álláspontjainak kölcsönös kifejtése, képviselete és a protokoll kiadásához szükséges konszenzus létrehozása volt. Az így összeállított és az érintett társzakmák Szakmai Kollégiumai által konszenzussal jóváhagyott dokumentum az Egészségügyi Minisztérium honlapján kapott széleskörű szakmai nyilvánosságot, majd az ennek során érkező észrevételek feldolgozását is a Szakértői Panel végezte el A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata: Az ajánlások feltűntetik azon orvosi eljárások hasznosságára vonatkozó bizonyítékok (evidenciák) erősségének besorolását (szintjét/kategóriáját), amelyeknél ennek explicit megjelölése az EBM követelményinek megfelelő, multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok eredményeivel jellemezhető. I szintű / A kategóriájú ajánlás Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg számára hasznos voltáról egyértelmű adatok állnak rendelkezésre, ezért alkalmazásuk ajánlása nem képezi vita tárgyát. II szintű / B kategóriájú ajánlás Olyan irányelvek, amelyeknek hatékonyságáról meggyőző irodalmi adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy egyetértés legyen az alkalmazásuk fontosságának hangsúlyozásában, de egyes részletkérdéseik nem kellően tisztázottak vagy bizonyítottak. III szintű / C kategóriájú ajánlás Olyan szakirodalomban közölt ajánlások, amelyek alkalmazását nem minden tekintetben bizonyító erejű orvosi kutatások eredményei alapján javasolják, így megítélésükben nincs teljes körű egyetértés a magasabb szintű evidenciaként való besoroláshoz. IV szintű / D kategóriájú ajánlás A rosszindulatú daganatos betegek komplex ellátásában a tudomány mindenkori állásának megfelelő gyakorlat kötelezettsége alapján - alkalmazandó eljárások sokaságát tekintve távolról sem teljes körű a multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok kivitelezése. Az evidenciák explicit megjelölhetőségét így nélkülöző ajánlások a szakma szabályait is képező, az orvos-, szakorvos-képzés és kötelező továbbképzés tananyagait alkotó, valamint a hazai és nemzetközi szakirodalomban fellelhető azon ismeretekre és szakértői álláspontokra (expert opinion) épülnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztésében közreműködő Szakértői Panel és Szakmai Kollégiumok álláspontjával. i útmutató október

12 2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók A Magyar Rákellenes Liga támogatásával és a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium egyetértésével megjelentetett SpringMed Betegtájékoztató füzetek ONKOLÓGIA sorozat Diétás tanácsok rákbetegeknek, Vérszegénység és fáradékonyság a daganatos betegségekben, Amit a daganatos betegek fájdalomcsillapításáról tudni kell, A rákról röviden veszélyeztető tényezők korai felismerés 3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok A szakmai protokoll kifejlesztése az Országos Onkológiai Intézet részéről felkért szakértők által ben kidolgozott és 2001-ben megújított irányelvek - a társ-kollégiumok képviselőivel együttesen 2007-ben elvégzett - átdolgozásával történt, az Egészségügyi Minisztérium 23/2006 (V.18.) EüM számú rendelete alapján meghatározott szerkezeti formában. A dokumentum elkészítésének technikai feltételeit a Szakértői Panel tagjainak munkahelyei biztosították. Az anyagok összeállításának módszertani támogatását és facilitálását, valamint a társ-kollégiumok közti egyeztetést az Országos Onkológiai Intézet, a kézirat értékelő véleményezését az Egészségügyi Minisztérium által e feladatra felkért TUDOR Munkacsoportja végezte. A szakmai protokoll sponzoráló anyagi hozzájárulás nélkül készült. 4. Egyéb megjegyzések A szakmai protokoll érvényessége: a megjelentetéstől számított 3 év, illetve ezen belül a jelen ajánlásoktól lényeges kérdésben eltérő új tudományos eredmény megjelenése. A 3 évenkénti rendszeres és a soron kívüli frissítésekre a fentiekben leírt fejlesztési módszerek az irányadók. A frissítések előterjesztéséről az Országos Onkológiai Intézet, megjelentetéséről Egészségügyi Minisztérium gondoskodik. A szakmai protokoll Egészségügyi Minisztérium által -i kiadása, ílymódon a szakma szabályai közé történő beépítése és az erre vonatkozó kiadmányozói jog nem korlátozza a dokumentum tartalmi elemeinek kidolgozásában közreműködő szakértők szellemi produktumához fűződő szerzői jogát, azaz nem zárja ki e tartalmi elemek más formátumú tudományos publikációként való megjelentetését. i útmutató október