Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A cutan lymphomák ellátásáról

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A cutan lymphomák ellátásáról Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Bőr és Nemikórtan, Pathológiai, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvőbeteg szakellátás feladatait - ÁNTSZ engedéllyel - végző állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közreműködő (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák működési engedéllyel rendelkező szolgáltató egységei munkájában - a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képező orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok előfordulásáról, természetéről és leküzdhetőségéről szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörű, komprehenzív i ellátásába tartozó és a sokszakmás együttműködés (multidiszciplínáris team ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendők (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenően indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentőségű egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minőségi színvonala, a minőségi ellátás hozzáférhetősége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erőforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletű komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=ebm) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelő és a lehető legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértői álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamat-szabályozások (pl.: finanszírozás, belső minőségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelező egészség-biztosítás alapján igénybe vehető szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerű gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az i ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az i ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizációt (ami a rákcentrumok minősítése révén lehet elérhető), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minőségű ellátás hozzáférhetőségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minőség és a források költséghatékony felhasználása érdekében A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) i útmutató október

2 Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elősegítő általános vagy szűrő jellegű (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevő panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegű gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülő betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttműködő intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris team-munka elvén működő Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereiből álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat - alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendők sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetéséről és követéséről. 2. A szakmai ajánlások leírása 2.1. Általános elvek A cutan lymphomák heterogén T- és B-sejtes non Hodgkin lymphoma formák, melyeknél a malignus sejtek primeren, vagy másodlagosan a bőrt infiltrálják. A primer cutan lymphoma fogalma olyan cutan T- vagy B-sejtes lymphomát jelöl, melynél a diagnózis felállításának időpontjában exracutan (nyirokcsomó, belsőszervek) érintettség nem igazolható. A primer cutan lymphomák klinikai lefolyásukat, prognózisukat tekintve jelentősen különböznek a histológiailag hasonló nodális formáktól. A CL a gasztrointesztinalis lymphomák után a második leggyakoribb extranodalis non Hodgkin lymphoma, az incidencia kb. 0,5-1/ lakos Klasszifikáció-WHO-EORTC (2004 ) T sejtes és NK sejtes lymphomák Mycosis fungoides Mycosis fungoides variansok és altipusok -folliculotrop MF -pagetoid reticulosis -granulomatosus slack skin Sezary syndroma ATLL Primer cutan CD30 + lymphoprolif. -primer cutan anaplasticus nagy sejtes lymph. -lymphomatoid papulosis Subcutan panniculitis-like T lymph. Extranodal NK/T lymph, nasal type Primer cutan perif. T sejtes lymph, unspec. -primer cutan agressziv epidermotrop CD8+T lymph. (prov. ) -cutan γ/δ T lymphoma (prov. ) -primer cutan CD4+ kis/kp pleomorph T lymph. (prov.) B sejtes lymphomák Primer cutan marginal zona B sejtes lymph. Primer cutan follicularis lymph. Primer cutan diffuz nagy sejtes lymph, leg type Primer cutan diffuz nagy B sejtes lymph., egyéb -intravascular nagy B sejtes lymph. Precursor haematológiai neoplasmák -CD4+/CD56+ haematodermic neoplasma, (blast NK sejt lymph. ) A leggyakoribb klinikai kórformák i útmutató október

3 Cutan T sejtes lymphomák (CTCL) A leggyakoribb klinikai variánsok a Mycosis fungoides /MF/ és a Sezary syndroma /SS/. Extranodalis, érett T sejtek (CD3+/ CD4 + kis/közepes, cerebriform magvú) malignus klonalis proliferációja, kifejezett epidermotropizmussal Mycosis fungoides /MF/ klinikai tünetei: Évek, évtizedek alatt progrediáló foltok, plakkok, végül tumorok kialakulásával jár. A korai stádiumban különböző nagyságú, alig beszűrt, gyulladt, enyhén hámló, hyper, vagy hypopigmentált foltok, plakkok jellemzik, a folyamat progressziójával a plakkok beszűrődése fokozódik, végül az un. paradicsom tumorok alakulnak ki. A specifikus bőrtünetek elsősorban az előrehaladottabb stádiumokra jellemzőek. Gyakori a dermatopathiás lymphadenomegalia. A betegség stádiumai: I. premycoticus stádium: alig beszűrt, felületes, hámló, ekzematiform plakkok II. infiltratív stádium: erősebben beszűrt, gyakran karélyos lividvörös plakkok, csomók III. tumoros stádium- rohamosan növekvő, gyorsan kifekélyesedő, livid, - un. paradicsom tumorok Sezary syndroma /SS/ klinikai tünetei: Erythrodermával (a bőr generalizált gyulladásával, beszűrődésével) generalizált lymphadenopathiával, a perifériás vérben keringő atípusos Sezary sejtekkel (nagy, cerebriform magvú sejtek) járó klinikai forma. MF TNM osztályozása Bőr (T) T0 T1 T2 T3 T4 Nyirokcsomó (N) N0 N1 N2 N3 Visceralis érintettség (M) M0 M1 < testfelület 10% érintettség > 10% érintettség tumor erythroderma Nincs érintettség (megnagyobbodott nyirokcsomó, szövettan negatív) Klinikailag negatív, szövettan pozitív Klinikailag és szövettanilag pozitív Nincs érintettség Szervi infiltrátumok MF stádium beosztása Stádiumok IA IB IIA IIB III IVA IVB T1NOMO T2N0M0 T1-2 N1M0 T3N0-1M0 T4N0-1M0 T1-4N2-3M0 T1-4N0-3M Cutan B sejtes lymphoma (CBCL) A klinikai tünetek nem olyan polymorphak, mint CTCL esetében. Többnyire lokalizált, vagy csoportos, lividvörös, tömött csomók a jellemzők, melyek kifekélyesedhetnek. A lokalizáció jellemző: follicularis centrum i útmutató október

4 lymphoma fej, nyak, felső testfél, marginalis zona lymphoma inkább törzs, diffuz nagy B sejtes lymphoma: lábszár. A csoportba tartozó kórképek: -Follicularis centrum lymphoma -Diffuz, nagy B sejtes lymphoma- leg type, és egyéb -Marginalis zóna lymphoma -Intravascularis lymphoma II. Diagnosztika 2.1. CL differenciál diagnosztika: pseudolymphoma, egyéb bőr tumorok, (Merkel sejtes carcinoma, ritkán melanoma), szisztémás lymphomák bőrmanifesztációi, psoriasis, ekzema, erthema annulare, egyéb eredetű erythrodermák, allergoderma Staging vizsgálatok Bőrtünetek értékelése, általános klinikai vizsgálat, Periferiás vérvizsgálat, Sezary sejt meghatározás, vér kémiai vizsgálatok, LDH. Képalkotó eljárások: mellkas röntgen, Hasi UH, Nyirokcsomó UH, CT vizsgálat szükséges a nyirokcsomó és a belső szervi érintettség kizárására, Csontvelő vizsgálat B-sejtes formánál. Nyirokcsomó megnagyobbodás esetén nyirokcsomó szövettani, immunhisztokémiai vizsgálata. Mycosis fungoides korai, praemycoticus stádiumában extensiv kivizsgálás (CT vizsgálatok) nem indokolt. III. Gyógykezelés A primer cutan lymphomák lefolyása és prognózisa általában lényegesen kedvezőbb a nodális formákénál, ezért kezelésük is más elvek szerint kell hogy történjen. A betegség korai stádiumaiban csak bőrre irányuló kezelés (lokális steroid vagy retinoid th.,rtg. irradiáció, fototerápia) ajánlott szükség esetén biológiai válasz módosító szerekkel (interferon, retinoid) kiegészítve. Polikemoterápia beállítása csak nyirokcsomó, illetve belszervi érintettség esetén, illetve előrehaladott stádiumokban indokolt. A korai agresszív kezelés a betegség gyors progresszióját válthatja ki CTCL kezelése A CL-t jelenleg nem tudjuk meggyógyítani. A fotoferezis kivételével egyik kezelési formáról sem mutatták ki, hogy javította volna a túlélést a késői formákban. Általában elmondható, hogy a korai stádiumok (IA-IIA) jól reagálnak a kezelésre, bár gyógyulásról nem beszélhetünk. A késői formákban, ahol már tumorok, erythroderma, nyirokcsomó, vagy belső szervi érintettség van, rövid távú remisszió érhető el, de gyakori a kezelési eredménytelenség. A kezelési módok többsége hosszú távú remisszióhoz, palliatív eredményekhez vezet a korai stádiumokban, 3.2. MF/SS kezelése IA Skin directed kezelés Lok. corticosteroid Lok. retinoid UVB Biológiai válasz módosító kezelés Kemoterápia, kisérletes kezelési módok IB Lok. corticosteroid, Lok. retinoid UVB, PUVA Kombinációs kez. Interferon-alfa Retinoid i útmutató október

5 IIA PUVA Radioterápia,TSEB Kombinációs kez. Interferon-alfa Retinoidok, (Bexarotene) IIB PUVA Radioterápia, TSEB Kombinációs kez. Interferon-alfa (Bexarotene), Monokemoterápia: Mtx, doxorubicin, etoposid, pentostatin III TSEB, PUVA EP, (Bexarotene) Interferon-alfa IVA IVB TSEB EP (Bexarotene) interferon-alfa Chlorambucil/prednisolon, Mtx, gemcitabine, pentostatin, fludarabine, doxorubicin, CHOP (anticd52) Mono/multikemoterápia /Nincs elfogadott séma/ (anticd52) 3.3. B sejtes lymphoma kezelése A jó indulatú formáknál ( marginalis zóna lymphoma, follicularis centrum lymphoma) sebészi eltávolítás, radioterápia a választandó kezelés. Recidíváló, makacs esetekben lokális rituximab. A rossz prognozisú esetekben, szisztémás tünetek jelentkezése esetén interferon-alfa, chlorambucil, polykemoterápia (CHOP), rituximabbal. Borrelia fertőzéssel asszociált esetben doxycyclin (200 mg/d, ) 4 hétig, vagy ceftriaxone iv, 3 hétig A cutan lymphomák ajánlott kemoterápiás sémái CVP 1 napos Cyclophosphamid 800 mg/m 2 iv. 1. nap Vincristin 2 mg/m 2 iv. 1. nap Prednisolon 60 mg/m 2 p.os nap Ciklusismétlődés 21 naponként vagy 14 naponként. CHOP 21 Cyclophosphamid 750 mg/m 2 iv. 1. nap Adriamycin 50 mg/m 2 iv. 1. nap Vincristin 1,4 mg/m 2, max.1 mg iv. 1. nap Prednisolon 100 mg/m 2 p.os nap A ciklusok 21 naponta ismétlődnek. Kellő hatás esetén 6-10 ciklus ajánlott. R-CHOP Rituximab 375 mg/m 2 inf. 1. nap Cyclophosphamid 750 mg/m 2 inf. 1. nap Doxorubicin 50 mg/m 2 iv. 1. nap Vincristin 1,4 mg/m 2 (max. 2 mg) iv. 1. nap Prednisolon 40 mg/m 2 p.os nap Ciklusismétlődés 21 naponként. Fludarabin-monoterápia Fludarabin 25 mg/m 2 iv. vagy p.os nap Gemcytabin 1000 mg/m2 infúzióban 1., 8., 21.nap 28 napos ciklusokkal. i útmutató október

6 Nagy dózisú Leukeran kezelés Dózis: 10 mg/m 2 vagy napi mg Kezelési időtartam: hét vagy 3. fokozatú toxicitás eléréséig. Közben a toxicitási fokozatnak megfelelően a dózist módosítani kell a hentenként végzett vérkép eredmény alapján WHO toxicitási fokozatok a Leukeran toxicitás megítélésében (kezelés előtt normális sejtszámok) Thrombocyta szám Hb Granulocyta szám toxicitási fokozat > 100 > 2 x 10 9 /l ,5-1,9 x 10 9 /l ,0-1,4 x 10 9 /l ,5-0,9 x 10 9 /l 3 < < 65 < 0,5 4 NCI irányelvek a Leukeran toxicitás értékelésében (kezelés előtt már csökkent sejtszám esetében) A kiindulási értékhez viszonyított Thrombocyta Hb százalékos csökkenés (toxicitási fokozat) nincs változás vagy <10% % % % 3 3 >75% 4 4 Dózis módosítás a toxicitási fokozat szerint Toxicitási fokozat Leukeran dózis 0 100% 1 100% 2 50% 3 Leukeran abbahagyása 4 Leukeran abbahagyása 3.5. Cutan lymphomák sugárterápiája Mycosis fungoides - Lokalizált elváltozás: Gy, változatos frakcionálással. - Kiterjedt elváltozás: totál skin technikával az összdózis 30 Gy, 2 MeV energia, 2 Gy naponta, 4 frakció hetente (Level B evidencia) Cutan B-sejtes lymphoma - A gócok, plaquok, papulák kiterjedése, elhelyezkedése és mélysége változatos, általában 20x2 Gy az ajánlott dózis (Level B evidencia). IV. Rehabilitáció V. Gondozás 1. Az ellátás megfelelőségének indikátorai A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok című közleményben foglaltakat célszerű alkalmazni. i útmutató október

7 A komprehenzív i ellátás speciális kritériumainak mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: a primer megelőzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; a szűrő jellegű (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; a szervezett szűrő vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris i team döntése alapján ellátottak aránya; a műtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; a korábban és az adott évben felfedezett összes élő beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós műtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; a tercier megelőzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között. 2. A protokoll bevezetésének feltételei Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelező továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történő megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetőségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen ajánlások felhasználásával - az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelő intézményi kapcsolatok (együttműködési megállapodások, szerződések) figyelembe vételével. A komprehenzív i ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplő daganat ellátásában résztvevő, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselőiből álló a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítő és ezt a betegről szóló orvosi dokumentációban rögzítő - multidiszciplínáris i team szervezeti feltételeinek és folyamatos működtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elősegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén - biztosítani kell a második szakértői vélemény (second opinion) kérésének lehetőségét is. A protokoll bevezethetőségének alapvető feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása. VI. Irodalomjegyzék 1. Szakirodalom 1. Wood, G.S., Tung, R.M., Haeffner, A.C. et al.: Detection of clonal T-cell receptor γ gene rearrangement in early mycosis fungoides/sezary syndrome by polymerase chain reaction and denaturing gradient gel electrophoresis (PCR/DGGE). J. Invest. Dermatol. (1994) 103, Willemze, R., Kerl, H., Sterry, W., et al.: EORTC Classification for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Blood (1997) 90, Vonderheid E, Bernengo MG, Burg G és mtsai: Update on erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma: Report of the International Society for Cutaneous Lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002, 46, i útmutató október

8 4. Kuzel TM. Systemic chemotherapy for the treatment of mycosis fungoides and Sezary syndrome. Dermatologic Therapy 2003, 16, Wood GS, Greenberg HL. Diagnosis, staging, and monitoring of cutaneous T-cell lymphoma.dermatologic Therapy, 2003, 16, Duvic, M., Apisarnthanarax, N., Cohen, D.S. et al.: Analysis of long-term outcomes of combined modality therapy for cutaneous T-cell lymphoma. J. Amer. Acad. Dermatol. ( 2003) 49, Kapcsolódó internetes oldalak Cancer Institute (NCI) A szakmai protokoll érvényessége: december 31. VII. Melléklet 1. A protokollfejlesztés módszerei A szakmai protokoll kéziratát (draft) a kiadásért felelős és a témában érintett társszakmák Szakmai Kollégiumai részéről felkért, prominens szakemberekből álló multidiszciplínáris munkacsoport - a továbbiakban: Szakértői Panel - állította össze. A Szakértői Panel munkáját az Országos Onkológiai Intézet által felkért szakértő koordinálta Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei 1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei Az irodalomkeresés és kiválasztás, valamint a nemzetközi szakirodalomban közzétett irányelvek adaptálása a Szakértői Panel (multidiszciplínáris munkacsoport) tagjainak egyetértésével (konszenzusával) történt - az adott témában publikált nemzeti/nemzetközi szakmai irányelvek (guideline-ok), metaanlaysisek és egyéb szakértői álláspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsgálata-feldolgozása és összegző eljárása során, a feldolgozott forrásművek közlésével és szövegközi jelölésével Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus A Szakértői Panel munkájában való közreműködésre irányuló felkérés elsődleges szempontja értelemszerűen a protokoll témája szerint érintett társszakmák álláspontjainak kölcsönös kifejtése, képviselete és a protokoll kiadásához szükséges konszenzus létrehozása volt. Az így összeállított és az érintett társzakmák Szakmai Kollégiumai által konszenzussal jóváhagyott dokumentum az Egészségügyi Minisztérium honlapján kapott széleskörű szakmai nyilvánosságot, majd az ennek során érkező észrevételek feldolgozását is a Szakértői Panel végezte el A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata: Az ajánlások feltűntetik azon orvosi eljárások hasznosságára vonatkozó bizonyítékok (evidenciák) erősségének besorolását (szintjét/kategóriáját), amelyeknél ennek explicit megjelölése az EBM követelményinek megfelelő, multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok eredményeivel jellemezhető. I szintű / A kategóriájú ajánlás Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg számára hasznos voltáról egyértelmű adatok állnak rendelkezésre, ezért alkalmazásuk ajánlása nem képezi vita tárgyát. II szintű / B kategóriájú ajánlás Olyan irányelvek, amelyeknek hatékonyságáról meggyőző irodalmi adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy egyetértés legyen az alkalmazásuk fontosságának hangsúlyozásában, de egyes részletkérdéseik nem kellően tisztázottak vagy bizonyítottak. i útmutató október

9 III szintű / C kategóriájú ajánlás Olyan szakirodalomban közölt ajánlások, amelyek alkalmazását nem minden tekintetben bizonyító erejű orvosi kutatások eredményei alapján javasolják, így megítélésükben nincs teljes körű egyetértés a magasabb szintű evidenciaként való besoroláshoz. IV szintű / D kategóriájú ajánlás A rosszindulatú daganatos betegek komplex ellátásában a tudomány mindenkori állásának megfelelő gyakorlat kötelezettsége alapján - alkalmazandó eljárások sokaságát tekintve távolról sem teljes körű a multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok kivitelezése. Az evidenciák explicit megjelölhetőségét így nélkülöző ajánlások a szakma szabályait is képező, az orvos-, szakorvos-képzés és kötelező továbbképzés tananyagait alkotó, valamint a hazai és nemzetközi szakirodalomban fellelhető azon ismeretekre és szakértői álláspontokra (expert opinion) épülnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztésében közreműködő Szakértői Panel és Szakmai Kollégiumok álláspontjával. 2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók A Magyar Rákellenes Liga támogatásával és a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium egyetértésével megjelentetett SpringMed Betegtájékoztató füzetek ONKOLÓGIA sorozat Diétás tanácsok rákbetegeknek, Vérszegénység és fáradékonyság a daganatos betegségekben, Amit a daganatos betegek fájdalomcsillapításáról tudni kell, A rákról röviden veszélyeztető tényezők korai felismerés 3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok A szakmai protokoll kifejlesztése az Országos Onkológiai Intézet részéről felkért szakértők által 1994-ben kidolgozott és 2001-ben megújított irányelvek - a társ-kollégiumok képviselőivel együttesen 2007-ben elvégzett - átdolgozásával történt, az Egészségügyi Minisztérium 23/2006 (V.18.) EüM számú rendelete alapján meghatározott szerkezeti formában. A dokumentum elkészítésének technikai feltételeit a Szakértői Panel tagjainak munkahelyei biztosították. Az anyagok összeállításának módszertani támogatását és facilitálását, valamint a társ-kollégiumok közti egyeztetést az Országos Onkológiai Intézet, a kézirat értékelő véleményezését az Egészségügyi Minisztérium által e feladatra felkért TUDOR Munkacsoportja végezte. A szakmai protokoll sponzoráló anyagi hozzájárulás nélkül készült. 4. Egyéb megjegyzések A szakmai protokoll érvényessége: a megjelentetéstől számított 3 év, illetve ezen belül a jelen ajánlásoktól lényeges kérdésben eltérő új tudományos eredmény megjelenése. A 3 évenkénti rendszeres és a soron kívüli frissítésekre a fentiekben leírt fejlesztési módszerek az irányadók. A frissítések előterjesztéséről az Országos Onkológiai Intézet, megjelentetéséről Egészségügyi Minisztérium gondoskodik. A szakmai protokoll Egészségügyi Minisztérium által -i kiadása, ílymódon a szakma szabályai közé történő beépítése és az erre vonatkozó kiadmányozói jog nem korlátozza a dokumentum tartalmi elemeinek kidolgozásában közreműködő szakértők szellemi produktumához fűződő szerzői jogát, azaz nem zárja ki e tartalmi elemek más formátumú tudományos publikációként való megjelentetését. i útmutató október