Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A bőr rosszindulatú daganatainak ellátásáról

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A bőr rosszindulatú daganatainak ellátásáról Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Bőr és Nemikórtan, Pathológiai, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionális-országos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvőbeteg szakellátás feladatait - ÁNTSZ engedéllyel - végző állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közreműködő (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák működési engedéllyel rendelkező szolgáltató egységei munkájában - a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képező orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok előfordulásáról, természetéről és leküzdhetőségéről szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörű, komprehenzív i ellátásába tartozó és a sokszakmás együttműködés (multidiszciplínáris team ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendők (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenően indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentőségű egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minőségi színvonala, a minőségi ellátás hozzáférhetősége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erőforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletű komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=ebm) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelő és a lehető legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértői álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamat-szabályozások (pl.: finanszírozás, belső minőségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelező egészségbiztosítás alapján igénybe vehető szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerű gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az i ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az i ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizációt (ami a rákcentrumok minősítése révén lehet elérhető), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minőségű ellátás hozzáférhetőségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minőség és a források költséghatékony felhasználása érdekében. i útmutató október

2 1.3. A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elősegítő általános vagy szűrő jellegű (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevő panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegű gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülő betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttműködő intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris team-munka elvén működő Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereiből álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat - alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendők sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetéséről és követéséről. II. A szakmai ajánlások leírása 1. Általános elvek Az alábbiakban kidolgozott irányelvekhez való ragaszkodás önmagában nem biztosítja a sikeres kezelést minden helyzetben. A gyógyító onkológus saját felelősségére alkalmazza az irányelveket vagy indokolt esetben tér el azoktól, az individuális klinikai körülményeket mérlegelve. A bőr nem melanoticus tumorait tárgyaljuk, melyek túlnyomó többsége basalsejtes és laphámsejtes rák. A bőr rosszindulatú tumorai mind a szöveti differenciáltság, mind a kezelés szempontjából heterogén csoportot alkotnak. Ide tartoznak a felszíni hám, a bőrfüggelékek daganatai, a bőr lymphomai és lágyrész tumorai. A basalioma igen gyakori bőrtumor, előfordulása a laphámrákhoz viszonyítva tízszeres. Kialakulását elősegítő tényező a kumulatív napfény-expozíció (Level A evidencia). Leggyakoribb kiindulási hely a fej és a nyak bőre. Szövetileg érvényesülnek a malignitás kritériumai, azonban a recidívakészségen túl az áttétképzés irodalmi ritkaság. A bőr laphámrákja általában az idősebb korosztályt érinti. Ritkábban de novo, ép bőrből, gyakrabban solaris keratosisok, krónikus radiodermatitisek, égési hegek, lupus vulgaris, krónikus gyulladások és fekélyek talaján alakul ki, de a legfontosabb környezeti tényező a napsugár. Áttétet csak az esetek néhány százalékában képez. A keratosis solarist általában a laphámsejtes rák korai formájának tekintik. Bizonyos állapotok hajlamosítanak bőrrák keletkezésére: abinizmus, xeroderma pigmentosum, nevoid basal sejtes szindróma, szervátültetés (immunszupresszió). A bőrfüggelék carcinomák viszonylag ritkák, szövettanilag heterogén csoportot alkotnak, osztályozásuk a szöveti differenciáció alapján történik. Kórlefolyásuk a szövettani differenciáltsággal korrelál. A klinikai diagnózis felállítása az onkológiában jártas bőrgyógyász szakorvos, onkodermatológus feladata. A recidíváló és a diagnosztikailag, valamint terápiásan nehézségeket okozó eseteket centrumokban javasolt ellátni Kiindulási hely A laphámrák és a basalioma kiindulhat a testfelszín bármely részéről, leggyakrabban napfénynek kitett területekről, sokszor az arc és a fej-nyak területéről. A sebaceous carcinomák predilekciós helye a szemhéj, az apocrin tumoroké az axilla és az anogenitális régió A primer tumor terjedési iránya A laphámrák lassan növő, többnyire kifekélyesedő tumor, amely a subcutan szövetek áttörése után destruálja a mélyebb struktúrákat. Ilyenkor megnő a regionális nyirokcsomókba adott áttétek kialakulásának veszélye. A basalioma az arcon az embrionális záródási vonalaknak megfelelően hajlamos a mélybe terjedésre, a környező struktúrák destrukciójára. i útmutató október

3 1.. A regionális metasztatizálás iránya A napsugárzás által károsított bőrből kiinduló tumorok alacsony metasztatizálási potenciállal rendelkeznek, kivétel az ajak laphámrákja, ahol áttétek az esetek kb. 10 %-ában alakulnak ki. Az áttétképződés elsősorban lymphogen. A basalioma (irodalmi kivételektől eltekintve) praktikusan nem ad áttétet. A neuroendocrin Merkelsejtes carcinoma az esetek felében regionális nyirokcsomó áttétet ad, de haematogen úton is terjedhet. A bőrfüggelék carcinomák ennél kisebb százalékban szintén lymphogen úton metasztatizálnak Szövettani típus Laphámrák 1.4.l.1. A bőr in situ carcinomája A bőr felszínén bárhol előforduló intraepidermalis carcinoma (Bowen-kór). Szöveti jellemzői: szabályos rétegződés elvesztése, magpolymorphia és hyperchromasia, atípusos mitózisok, prominens nucleolusok, dyskeratocyták és bizarr magalakok megjelenése. A basalis membrán intakt. Szövetileg azonos képet mutat a glans penis Queyrat-féle erythroplasiája Invazív laphámrák (carcinoma planocellulare, carcinoma epidermoides) és variánsai A bőr felszíni laphámjából kiinduló invazív növekedést mutató malignus daganat. Broders a daganaton belüli differenciált (elszarusodó) sejtek arányát alapul véve dolgozta ki a differenciáltság ( grade ) rendszerét. Hisztopatológiai differenciáltság A bőr laphámrákjainak többsége jól vagy közepesen differenciált. A laphámrák differenciáltsága és prognózisa között az összefüggés nem teljesen lineáris, további paraméterek vizsgálata indokolt. Grade I. Jól differenciált. A sejtek több mint 75%-a differenciált Grade II. Közepesen differenciált. A sejtek több mint 50%-a differenciált Grade III Rosszul differenciált. A sejtek több mint 25%-a differenciált Grade IV. Differenciálatlan. A sejtek kevesebb, mint 25%-a differenciált. A histogenesis igazolására kiegészítő vizsgálatokra (immunhisztokémia) lehet szükség l. Adenoid (acantholyticus) laphámrák Főleg az ajkon, bőr nyálkahártya határon fordul elő. A sejtek degenerációja miatt pseudoglandulák alakulnak ki, mirigyrákot utánozva Orsósejtes laphámcarcinoma Differenciálatlan, orsósejtes komponens alkotja a tumorszövet túlnyomó részét, a laphám jelleg teljesen hiányozhat is (a diagnózishoz immunhisztokémia és/vagy ELMI lehet szükséges). Agresszíven nő, prognózisa, illetve kezelésre való reagálása a konvencionális laphámrákokénál rosszabb. Differenciáldiagnózis: melanoma malignum, sarcoma, fasciitis nodularis Verrucosus carcinoma Alacsony malignitású, exophyticus, típusosan csak a felszínen penetrál a kötőszövetbe. Igen jól differenciált sejtekből álló papillaris szövetszaporulat. Lassan nő, metastasist gyakorlatilag nem ad. Kialakulhat de novo vagy condyloma talaján. Ennek a típusnak a kialakulásában egyértelmű a HPV szerepe. Differenciáldiagnózis: papilloma. Felszínes kimetszésből nem diagnosztizálható Lymphoepithelioma-szerű carcinoma Ritka variáns, a nasopharyngealis carcinomával egyező megjelenéssel. El kell különíteni cutan lymphomától, ez gyakran csak immunhisztokémiai reakciók alkalmazásával lehetséges Basalsejtes carcinoma (basalioma) Leggyakrabban az arc bőréről, illetve az ott elhelyezkedő szőrtüszőkből indulhat ki, tenyéren-talpon soha nem fordul elő. Szövetileg jellemző a hyperchrom, ovális magvú basalis sejtek burjánzása, a széli részeken a magok jellegzetes palisadszerű elrendeződésével. Klinikai szempontból fontos a superficiális multicentricus és a sclerotisalo forma ismerete. Ezeknél a kimetszési síkok épsége a növekedésmód sajátosságaiból adódóan nehezen megítélhető, emiatt a recidívakészség is nagyobb. Klinikai altípusok Szövettani altípusok Noduláris Klasszikus megjelenésű forma jellemzői a sima felszín, gyöngyházszínű szegély, a széli teleangiektáziák és az exophytikusan növekvő jelleg. A dermiszbe terjedő egy vagy több sejtfészek, a tumorsejtek bazálsejtekre jellemző morfológiával bírnak, a periférián paliszád (kerítésléc-szerű) eloszlásban. Szuperficiális Lapos, eryhtemás, finoman hámló, A tumorsejtek fészkei felszínesek, a i útmutató október

4 Infiltratív Morpheiform esetenként pörkkel fedett felszínű, éles szélű plakk, széli terjedést mutatva. Gyakran naptól takart bőrfelszínen jelentkezik, akár primeren multiplex formában. Klinikailag nehezen megítélhető tumorhatár észlelhető, bőrből jellemzően nem kifejezetten előemelkedő jelleggel. Jellegzetes klinikai megjelenés a tömött tapintatú, porcelánfehér színű, elmosott szegélyű, hegre emlékeztető jellegű plakk, ép, atrophiás hámmal fedve. hámhoz közeliek, a paliszád állású sejtek felismerhetőek. A tumorsejt fészkek elkülönülnek, normál szövetek ékelődhetnek közéjük. Trabekuláris jellegű eloszlás kicsi, elmosott szélű, hámra, irhára ill. subcutisba terjedő tumorsejt fészkekkel, a paliszád jelleg nem ismerhető fel. Mikronoduláris forma esetén nagyszámú kevés sejtből áll a sejtfészek, jól felismerhető csoportokkal, esetlegesen a paliszád jelleg felismerhető. A tumorsejtek vékony, akár csak egy sejtsor vastag fészket alkotnak közöttük igen vaskos kötőszövetes rétegekkel, paliszád jelleg nem ismerhető fel. A tumorsejtek mélyen a dermiszbe, ill. akár a subcutisba hatolnak. 1. táblázat A basalioma típusai klinikai és szövettani megjelenés alapján Dandurand és társai által klasszifikálva Metatípusos carcinoma Az atípusos basalis hámsejtek mellett laphám irányú differenciáció is megjelenik. Lokálisan agresszívebb, a metastasis képződés valószínűsége nagyobb Bőrfüggelék carcinomák A bőrfüggelék tumorok osztályozása a szöveti differenciáción alapul. A négy nagy csoport a következő: eccrin, apocrin, sebaceous és trichilemmalis Eccrin tumorok A benignus eccrin tumorok igen ritka malignus variánsai chondroid syringoma-szerű carcinoma, nodularis hidradenoma-szerű carcinoma, eccrin spiradenoma-szerű carcinoma szövetileg a jóindulatú variánssal szinte teljesen egyezők, a fokális infiltratív növekedés és az osztódási aktivitás kivételével Porocarcinoma A leggyakoribb malignus eccrin tumor, kialakulhat de novo vagy poroma talaján. Típusos előfordulási helye a fej-nyak régió és a végtagok Eccrin adenocarcinoma Klasszikusan cribriform mintázatot adó, közepesen vagy rosszul differenciált adenocarcinoma, magas metastatisálási potenciállal. Minden esetben kizárandó más, parenchymás szervből kiinduló adenocarcinoma cutan metasztázisának lehetősége! Mucinosus eccrin carcinoma Ritka. Nagytömegű nyákban relatíve kevés sejt, az atípia és az osztódások száma általában alacsony Adenoid cysticus eccrin carcinoma A bőrben alacsony malignitású tumor, jellegzetes csipkeszerű növekedéssel Apocrin tumorok Apocrin adenocarcinoma Ritka függelék tumor, elsősorban axillaris kiindulással. Széles eosinophil cytoplasmájú, apocrin sejtekből felépülő tumor, alacsony metasztatizáló hajlammal, általában jó prognózissal Extramammaris Paget-kór Ritkán az anogenitális régióban vagy az axillában az emlő Paget-kórjával identikus elváltozás alakul ki. Néha kimutatható mélyebben elhelyezkedő carcinoma, néha az epidermis érintettsége az egyetlen manifesztáció Sebaceous és trichilemmalis tumorok Pilomatrix carcinoma A benignus pilomatrixoma alacsony malignitású rosszindulatú variánsa Sebaceous carcinoma Típusos helye a szemhéj, Meibom-mirigy eredettel, de a bőr más régióiból is kiindulhat. Viszonylag gyakran ad regionális nyirokcsomó áttétet, azonban a halálhoz vezető zsigeri áttét ritka. A Torre-syndroma képében i útmutató október

5 jelentkező, zsigeri carcinomák mellett kialakuló multiplex sebaceous carcinoma nem metasztatizál. Differenciáldiagnózis: sebaceous epithelioma és adenoma Merkel-sejtes (trabecularis) carcinoma A bőrben fellelhető specializált, neuroendocrin sejtekből kiinduló daganat. Szövetileg az epidermissel általában össze nem függő, differenciálatlan sejtek kötegei, vonulatai láthatók. A megjelenés lymphomára emlékeztet, azonban az immunhisztokémiai neuroendocrin marker pozitivitás segít a diagnózis felállításában. Magas malignitású, metasztatizáló daganat Cutan lágyrész daganatok A részleteket illetően utalunk a Lágyrész tumorok fejezetre, azzal a megjegyzéssel, hogy néhány típus (pld. Kaposi-sarcoma, dermatofibrosarcoma protuberans stb.) speciálisan bőrre lokalizáltan alakul ki Kaposi-sarcoma Leggyakrabban a bőrt érinti, de nem ritka a tünetek megjelenése a szájüregben, majd kiterjedhet a nyirokcsomóba, a gastrointestinális traktusba, illetve a tüdőbe is óta ismert a humán herpesvírus-8 etiológiai szerepe. A klasszikus kórkép idősebb férfiak alsóvégtagján jelentkezik livid foltok, majd előemelkedő érbő tumorok formájában. A progresszió lassú. Az endémiás afrikai forma és a HIV fertőzötteken előforduló epidémiás variáns jóval agresszívebb lefolyású. Az epidémiás Kaposi-sarcoma HIV fertőzötteken test szerte, a nyálkahártyákon, illetve viscerálisan fordul elő, és a leggyakoribb malignus tumor AIDS betegségben. Szövettani képére orsó alakú tumorsejtek, kapillárisburjánzás, vérzések és haemosiderin-rögök jellemzőek Dermatofibrosarcoma protuberans Tömött, kiemelkedő, bőrszínű vagy halványbarna, időnként livid csomókat tartalmazó, az irha mélyebb rétegeire terjedő, lassan növekvő lokálisan agresszív daganat. Recidívára hajlamos. Terápiájában elsődleges a sebészi kimetszés, kiújulás esetén műtét és sugárterápia javasolt. Fibroblast- és histiocyta-kötegekből áll, a bőralját infiltrálva Atypusos fibroxanthoma Mind a klinika, mind a szövettani diagnózis felállítása nehéz. Áttétet nagyon ritkán képez. Kötegekben elhelyezkedő fibroblasztszerű orsósejtekből és histiocytákhoz hasonló tumorsejtekből áll Malignus fibrosus histiocytoma Emlékeztethet dermatofibrosarcoma protuberansra, de jóval gyorsabban növekszik. Idősebb korban lép fel, lokális recidívára és áttét képzésére hajlamos Várható biológiai viselkedést befolyásoló tényezők A daganat makroszkópos kiterjedése, a helyi és távoli metasztázisosk léte és mérete, kiindulási helye: TNM klasszifikáció A TNM-besorolás a szemhéj, a vulva és a penis tumoraira nem érvényes. Primer tumor (T) TX Primer tumor nem ítélhető meg T0 Primer tumor nem mutatható ki Tis Carcinoma in situ T1 A tumor legnagyobb átmérője 2 cm T2 A tumor 2 cm-nél nagyobb, de 5 cm vagy ennél kisebb legnagyobb átmérőjében T3 A tumor legnagyobb átmérője meghaladja az 5 cm-t T4 A tumor a bőrön túlterjedve infiltrálja a környező struktúrákat (porc, vázizomzat, csont) Regionális nyirokcsomók (N) Nx Regionális nyirokcsomóáttét nem ítélhető meg N0 Nincs regionális nyirokcsomóáttét N1 Regionális nyirokcsomóáttét Távoli áttét (M) MX Távoli áttét nem ítélhető meg M0 Nincs kimutatható távoli áttét i útmutató október

6 M1 Kimutatható távoli áttét ptn patológiai klasszifikáció A pt, pn és pm kategóriák megegyeznek a klinikai T,N és M kategóriákkal Megjegyzés: multiplex tumor esetén a betegség a legmagasabb T kategória alapján sorolható be, és az egymástól elhatárolódó tumorok számát zárójelben meg kell adni. Stádium-besorolás Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stádium III T4 N0 M0 bármely T N1 M0 Stádium IV bármely T bármely N M Szövettani malignitási fok Lásd az 1.4 fejezetben a daganat differenciáltságára utaló szöveti jellegzetességeket. 2. Diagnosztikai teendők 2.1. Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során Anamnézis A szokásos adatokon kívül az alábbiak rögzítése kívánatos: - családi előfordulás - napfény expozíció - arzéntartalmú gyógyszerek szedése - korábbi irradiáció, - keratózisok, idült bőrbetegségek, fekélyek, krónikus sipolyok - belszervi betegségek Fizikális vizsgálat - Megtekintés (pontos lokalizáció és tumor méret, környezethez való viszony), teljes bőr és regionális nyirokcsomók vizsgálata. - Tapintás (a primer tumor konzisztenciája, fixáltsága, regionális nyirokcsomók). - Dokumentáció (fotó, rajz) Próbakimetszés Nagyméretű daganatból, ha a klinikai diagnózis bizonytalan, kis tumoroknál terápia előtt, ha in toto eltávolítást nem terveznek Képalkotó diagnosztikai eljárások. Röntgenfelvétel (a környező csontok infiltrációja). CT és MRI vizsgálat, ha a fizikális és röntgen vizsgálatokkal a daganatos progresszió megítélése bizonytalan, idegek mentén agyalap felé terjedés. A regionális nyirokcsomók UH vizsgálata, ha gyanú van áttétre Aspiratios cytológia Regionális nyirokcsomó áttétek igazolására. Ha ismételten negatív eredményt kapunk biopszia Staging vizsgálatok Általában mellkas röntgen vizsgálat elegendő. Amennyiben csontra való terjedés gyanítható csontscintigraphia, csontröntgen, CT. Egyéb diagnosztikus vizsgálat minden esetben a klinikai gyanúnak megfelelően Patológiai vizsgálatok Arra kell törekedni, hogy a tumor in toto sebészi eltávolítás után kerüljön hisztológiai vizsgálatra. Ha ez a daganat mérete miatt nehézkesen valósítható meg - különösen ha a klinikai diagnózis bizonytalan, illetve ha megsemmisítése tervezett cryotherápiával, laseres úton, diatermiával vagy irradiatioval - próbaexcísio végzendő. Műtét alatti szövettani fagyasztásos szövettani vizsgálat ( Mohs surgery ), ha a primer tumor határai i útmutató október

7 klinikailag nehezen ítélhetők meg indokolt. Műtét utáni szövettani vizsgálat. A műtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása, patológiai klasszifikáció Laboratóriumi vizsgálatok Vérkép és májfunkció, általában egyéb speciális vizsgálat nem szükséges Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során Fizikális vizsgálat Basaliomanál: teljes bőrfelszín vizsgálata - Általában az első két évben félévente, - Második évtől évente, - Nagy kockázatú betegeknél (gyakori multiplex elváltozások) háromhavonta, - Betegoktatás: tartózkodásnapozástól, önvizsgálat, vényvédő használata arcon, karon csökkeneti a daganat kialakulásának kockázatát (Level A evidencia). Laphámráknál: teljes bőrfelszín és a regionális nyirokcsomók vizsgálata - Általában az első évben háromhavonta, - Második-ötödik évben hathavonta, - Ötödik évtől évente egyszer, - Nagykockázatú betegeknél 3-6 havonta, - Betegoktatás: tartózkodásnapozástól, önvizsgálat, vényvédő használata arcon, karon csökkenti a carcinoma kialakulásának kockázatát (Level A evidencia). Bőrfüggelék tumoroknál a laphámcarcinoma irányelvei követendők Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok Kiterjedt lokális invázió esetén az alábbi vizsgálatok ajánlottak: Rtg. felvétel: csontba terjedés gyanúja CT és/vagy MR: csont és lágyrész infiltráció, agyra és gerincre terjedés gyanújakor Fej-nyak területén levő daganatoknál perineurális terjedés gyanújakor MR vizsgálat Lymphogen terjedés kizárása vagy megerősítése: nyirokcsomók UH vizsgálata Hematogén áttét vizsgálata: mellkas rtg, szükség szerint CT is Csontáttét vizsgálata: izotópos vizsgálat, pozitivitás esetén célzott rtg. felvétel, szükség esetén CT/MR Hasi szóródás gyanújakor: UH, és szükség szerint CT/MR Ha a daganatos progresszió megítélése bizonytalan más képalkotó eljárásokkal vagy ellentmondásosak, akkor PET ill. PET/CT vizsgálat is mérlegelendő (Level B-C evidencia). III. Gyógykezelés 3. A kezelés általános elvei A primer kezelés célja a gyógyulás, a funkciók maximális kímélése és a jó kozmetikai eredmény. Leggyakrabban a műtét a legeredményesebb és megfelelő kezelés. A funkció megőrzése és a beteg preferenciája miatt besugárzás is lehet az első választás. Szuperficiális basaliomát vagy Bowen kórt photodinámiás terápiával és cryoterápiával is kezelhetünk, ha a műtét vagy besugárzás kontraindikált, de a recidíva kockázata jelentős (Level B-C evidencia). Fotodinámiás terápia ma már szintén elérhető alternatíva a sebészi eltávolítás számára szuperficiális basaliomák esetében. Fotoszenzitizáló ágens szövetekbe juttatása után 630 nanométer hullámhosszúságú besugárzás alkalmazandó, pigmentált basaliomák kivételével Sebészeti beavatkozások ajánlott típusai A primer tumor műtéte A kisméretű ( 2 cm) basaliomát 4mm-es, nagyméretűt (> 2 cm) 10 mm-es biztonsági zónával kell eltávolítani. Ha ez nem lehetséges, irradiatio jön szóba. A laphámrákot egészben 6-10 mm széles biztonsági sávval kell eltávolítani. A perifériás gyulladást kimetszés szempontjából daganatnak kell tekinteni. A nagy kockázatú daganatoknál (arc, szemhéj, szemöldök, periorbitális és periauricalis terjedés, genitáliák, kéz, láb, gyorsan növekvő elváltozás, recidiváló daganat) fagyasztásos szövettani vizsgálat szükséges ( Mohs surgery ), recidíváló esetekben, illetve, ha onko-dermatológus a sebésszel konzultálva azt szükségesnek látja. Biztonsági zóna nélkül eltávolított tumornál reoperáció szükséges. Bőrfüggelék-carcinomák teljes sebészi eltávolítására kell törekedni. Superficiális parotidectomia szükséges, ha a daganat eléri a mirigy fasciáját (Level B-C evidencia). i útmutató október

8 Nyirokrégió-műtétek Biztosan negatív nyirokcsomók esetén prophylacticus blockdissectio nem ajánlott. Ha csak egy nyirokcsomó régióban valószínűsíthető metasztázis, blockdissectio végzendő. Több nyirokrégió érintettségénél műtét általában nem ajánlott (Level C evidencia). Merkel sejtes carcinómánál őrszemnyirokcsomó biopszia végezhető Sugárterápia A bőrtumorok az esetek többségében egyformán hatásosan kezelhetők műtéttel vagy besugárzással. A gyógyulás aránya % (Level B-C evidencia) A sugárterápia indikációi - Nagy területet érintő felületes elváltozások, ahol műtéttel a kozmetikai eredmény rosszabb - Multiplex superficialis daganatok - A beteg negálja vagy állapota nem megfelelő a műtéthez vagy antikoaguláns kezelés alatt áll - A műtét a funkció elvesztésével vagy csonkolással járna (bénulás, szemhéj kifordulás, nasectomia, fül amputáció, szem enucleatio). - Műtét utáni recidíva, nem teljes sebészi kimetszés, a tumor perineurális terjedése, nyirokcsomóáttét Céltérfogatok A tumor vagy tumorágy megfelelő, 5-20 mm-es, biztonsági zónával. Mélyre terjedő tumoroknál vagy perineuralis terjedés gyanújakor (fej-nyak daganatok) a céltérfogat meghatározásához CT/MR ajánlott (koponyaalapra terjedés), és az első nyirokcsomólépcsőt is a céltérfogatba foglaljuk. A céltérfogatba nem eső részeket takarjuk (irreguláris mező formálása). Legfontosabb kritikus szervek-képletek: ép bőr, porcos részek, szem, belső hallójárat Az optimális sugárterápia technikai feltételei Superficiális (kb. 5 mm-es vastagságig) elváltozások megfelelően szűrt kv-os röntgensugárral jól kezelhetők. Nagy kiterjedésű (>2 cm) és vastagabb tumorok kezelésére elektron (6-15 MeV), a vázizomzatot vagy a csontot beszűrő daganatok kezelésére a foton besugárzás ajánlott, 3D-s konformális technikával (Level B-C evidencia) Dozirozás Konvencionális frakcionálással (1,8-2 Gy naponta) az alapdózis Gy. A kiegészítő (boost) dózis Gy lehet Sugárkezelés szövettani típus szerint Általános szempontok: felszínes elváltozást orthovoltos röntgennel vagy elektronsugárral kezelünk. Elektronsugárzáskor a dózist 10 %-kal emelni kell, vagy bólust használunk. Izomzatot-csontot beszűrő daganatnál foton terápia ajánlott. A frakciónkénti dózis változhat, de a jó kozmetikai eredmény fontos szempont (Level B-C evidencia) Basalioma - A tumor átmérője 2 cm: biztonsági zóna 5-10mm, összdózis Gy, 2,5-3 Gy/frakció. - A tumor átmérője >2 cm: biztonsági zóna mm, összdózis 60 Gy, 2 Gy/frakció Laphámrák - A tumor átmérője <2 cm: biztonsági zóna 5-10 mm, Gy (2-3 Gy/frakció). - A tumor átmérője 2 cm: biztonsági zóna mm, összdózis Gy (2 Gy/ frakció) vagy Gy (2,5 Gy/ frakció). - Perineuralis terjedéskor szinkron kemoterápia is mérlegelendő (Level B evidencia). - Műtét utáni adjuváns RT: összdózis Gy (2,5-3 Gy/frakció) Merkel sejtes carcinoma - Általános megjegyzés: besugárzás teljes kimetszés után is csökkenti a lokális-regionális kiújulás kockázatát (Level B evidencia). - A tumorágyat sugarazzuk: 25x2 Gy - Az első nyirokláncot sugarazzuk, ha nem történik SLNB, vagy ha pozitív: 25x2Gy. - Radiokemoterápia nagykockázatú (nyirokcsomó áttét, nem teljes sebészi eltávolítás, recidíva) elváltozásnál: 25x2 Gy lokálisan és regionálisan, és szinkron carboplatin/etoposide, 80 mg/m 2 a hét első három napján az 1., 4., 7., és a 10. héten (Level B evidencia) Kaposi sarcoma - Besugárzásra általában megkisebbedik a tumor, objektív válasz 90 % felett van (Level B evidencia). - Standard dózis 15x 2 Gy. i útmutató október

9 - A szemhéjon, genitáliákon levő elváltozásra csökkentett dózis: 10x2 Gy. - Nodularis elváltozás: 3-5x4 Gy. - HIV-pozitiv betegeken a sugárreakció erősebb (Level B-C evidencia) Metasztázisok a bőrben - Egyszerű mező elrendezés, rövid kezelési idő - Az elváltozás nagyságának és mélységének megfelelő sugárminőség és energia - Maximális összdózis 10x30 Gy (Level B-C evidencia) Kemoterápia - Lokális kemoterápia: superficialis típusú basalioma vagy in situ laphámrák, ha műtét és besugárzás kontraindikált (5-fluorouracil gél naponta kétszer 2 héten át, imiquimod kenőcs hetente ötször hat héten át). Level A evidencia, 1A megállapodás. - Inoperábilis és/vagy áttétes laphámrák: kemo- és kemo-rádióterápiával a teljes válasz aránya %. Leghatásosabb a cisplatint tartalmazó kombináció (cisplatin/doxorubicin, vagy cisplatin/5-fluorouracil), evidencia: level B. - Merkel sejtes carcinoma: lokálisan előrehaladott és recidiváló esetekben kemoradiációra az objektív válasz % (Level B evidencia). Kétféle gyógyszeres kombináció ajánlott: cyclophosphamid/doxorubicin (vagy epirubicin)/vincristin +/- prednisolon; etoposid(cisplatin (vagy carboplatin) - Mycosis fungoides és B-sejtes lymphoma: kemoterápiás kezelését a Non-Hodgkin lymphomákkal foglalkozó eljárásrend tárgyalja Gyógyszeres kombinációk: laphám-és bőrfüggelék carcinomák ADOC Cyclophosphamide 700mg/m 2 első nap Doxorubicin 40 mg/m 2 első nap Cisplatin 50 mg/m 2 első nap Vincristin 1,4 mg/m 2 első nap Négyhetente ismételve. Cisplatin 50 mg/m 2 első nap Doxorubicin 30 mg/m 2 első nap Fluorouracil 500 mg/m 2 első és második nap Három-négyhetente ismételve. Doxorubicin/Epirubicin 50 mg/m 2 ; 60 mg/m 2 első nap Cisplatin 50 mg/m 2 első nap Négyhetente ismételve Gyógyszeres kombinációk: Merkel sejtes carcinoma Epirubicin 60mg/m 2 első nap Cisplatin 50 mg/m 2 első nap Három-négyhetente ismételve. ADOC Doxorubicin 40 mg/m 2 első nap Cyclophosphamid 700 mg/m 2 első nap Vincristin 1,4 mg/m 2 első nap Cisplatin 50 mg/m 2 elsö nap négyhetente ismételve Gyógyszeres kombinációk: Kaposi sarcoma Cisplatin 75 mg/m 2 első nap Epirubicin 75 mg/m 2 első nap i útmutató október

10 Doxorubicin 75 mg/m 2 első nap A terápiát addig folytatjuk, amíg stagnálást, vagy remissziót nem észlelünk, de a hatás elbírásához kétháromciklusnyi időt kell várni. Kedvező esetben általában 6 sorozat kemoterápia ajánlott Primer kezelés Basalioma Superficialis, Műtét vagy irradiáció, ha kontraindikált: 20 mm 5-fluorouracil gél, imiquimod kenőcs, cryoterápia T1-3 (> 20 mm) Sebészi eltávolítás, vagy irradiatio T4 Műtét és posztoperatív irradiatio és/vagy kemoterápia inoperábilis esetben Laphámrák ptis Sebészi eltávolítás biztonsági zónával T1-3 Sebészi eltávolítás biztonsági zónával, Adjuváns irradiáció: pozitív sebészi szél, perineuralis terjedés T4 operábilis T4 inoperábilis Műtét és besugárzás, Pozitív sebészi szél: radiokemoterápia Radiokemoterápia (ha kontraindikált besugárzás) Bőrfüggelékek malignus tumorai A kezelés elvei megegyeznek a laphámrákok kezelésével A recidíva kezelése 5.1. Primer tumor helyén kialakult recidíva - Operabilis esetben műtéti eltávolítás, posztoperatív besugárzással (Evidencia B-C). - Inoperabilis esetben besugárzás (Evidencia B-C) Regionalis nyirokcsomóáttét Block-dissectio az első választás. Posztoperatív irradiatio: 3 vagy több nyirokcsomóban áttét, az áttét > 3 cm, a daganat extracapsularisan is terjed. Nyirokcsomó pozitív betegeknél kemoterápia. Klinikailag detektálható (UH/CT/MR) perineuralis terjedéskor az első nyirokcsomólépcsőt akkor is kezeljük besugárzással, ha klinikailag negatív (Evidencia B-C) Távoli áttét Ha a beteg kora, általános állapota és a lokalizáció lehetővé teszi, szoliter áttét sebészi eltávolítása is megkísérelhető. A palliatív sugárkezelés dózisa általában 10x3 Gy (Evidencia B-C). Kemoterápia a beteg állapota és a várható élettartam szerint Evidenciák szintje A: Randomizált vizsgálatok vagy azok metaanalíziséből nyert bizonyítékok B: Prospektív, de nem randomizált és retrospektív tanulmányok eredményéből nyert bizonyítékok C: Szakmai grémiumok, szakértő bizottságok véleménye-állásfoglalása Szakértők megállapodásának osztályozása (konszenzus kategóriák) 1: Egyöntetű megállapodás, A típusú evidenciára alapozott i útmutató október

11 2: Egyöntetű megállapodás, B és C típusú evidenciára alapozott 3: Nézeteltérés van a javasolt eljárásról A szövegben csak az 1A kategóriájú megállapodást jeleztük, az összes többi 2B-C kategória. IV. Rehabilitáció V. Gondozás Lásd.: 2.2. Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során 1. Az ellátás megfelelőségének indikátorai A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok című közleményben foglaltakat célszerű alkalmazni. A komprehenzív i ellátás speciális kritériumainak mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelőzés, kezelés és követéses gondozás lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: a primer megelőzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; a szűrő jellegű (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; a szervezett szűrő vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris i team döntése alapján ellátottak aránya; a műtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; a korábban és az adott évben felfedezett összes élő beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós műtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; a tercier megelőzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között. 2.A protokoll bevezetésének feltételei 2.1. Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelező továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történő megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetőségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen ajánlások felhasználásával - az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progressziv ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelő intézményi kapcsolatok (együttműködési megállapodások, szerződések) figyelembe vételével. A komprehenzív i ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplő daganat ellátásában résztvevő, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselőiből álló a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítő és ezt a betegről szóló orvosi dokumentációban rögzítő - multidiszciplínáris i team szervezeti feltételeinek és folyamatos működtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), i útmutató október

12 melynek elősegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén - biztosítani kell a második szakértői vélemény (second opinion) kérésének lehetőségét is. A protokoll bevezethetőségének alapvető feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása. VI. Irodalomjegyzék 1. Szakirodalom 1. Az onkoterápia irányelvei Szerk. Kásler Miklós, B + V Lap- és Könyvkiadó Kft., Sugárterápia Szerk. Németh György, Springer Tudományos Kiadó Kft., Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1987, 123: Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins for excision of primady cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992, 27: Drake LA, Ceilley RI, Cornelison RL et al. Guidelines of care for cuteneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1993, 28: Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992, 27: Avril MF, Auperin A, Margulis A et al. Basal cell carcinima of the face: surgery or radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 1998, 76: Kirova YM, Belembaogo E, Frikha H et al. Radiotherapy int he management of epidemic Kaposi s sarcoma: a retrospective study of 643 cases. Radiother Oncol 1998, 46: Tai PT, Yu E, Winquist E et al. Chemotherapy in neuroendocrine/merkel cell carcinoma of the skin: case series and review of 204 cases. J Clin Oncol 2000, 18: Geisse JK, Rich P, Pandya A et al. Imiquimod 5 % cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: a double blind, randomized, vehicle-controlled study. J Am Acad Dermatol 2002, 47: Poulsen M, Rischin D, Walpole E. High-risk Merkel cell carcinoma of the skin treated with synchronous carboplatin/etoposide and radiation: a Trans-Tasman Radiation Oncology Group Study TROG 96:07. J Clin Oncol 2003, 21: Lukas Vander-Spek LA, Pond GR, Wells W et al. Radiation therapy for Bowen s disease of the skin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 63: Clayman GL, Lee JJ, Holsinger FC, et al. Mortality risk fom squamous cell skin cancer. J Clin Oncol 2005, 23: Fujisawa Y, Umebayashi Y, Ichikawa E et al. Chemoradiation using low-dose cisplatin and 5- fluorourouracil in locally advanced squamous cell carcinoma of the skin. J Am Acad Dermatol 2006, 55 (Suppl. 1): Trautinger F, Knobler R, Willemze R et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/sezary syndrome. Eur J Cancer 2006, 42: Lewis KG, Weaver AL, Otley CC. Adjuvant local irradiation for Markel cell carcinoma. Arch Dermatol 2006, 142: Van der Pols JC, Williams GM, Neale RE et al. Long-term increase in sunscreen use in an Australian community after a skin cancer prevention trial. Prev Med 2006, 42: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell and Squamous Cell Skin Cancers (2007) 19. Coebergh JW, Neumann HA, Vrints LW, van der Heijden L, Meijer WJ, Verhagen-Teulings MT.: Trends in the incidence of non-melanoma skin cancer in the SE Netherlands : a registrybased study. Br. J. Dermatol. (1991) 125, Dandurand M, Petit T, Martel P, Guillot B. Management of basal cell carcinoma in adults Clinical practice guidelines. Eur J Dermatol 2006;16(4): Kapcsolódó internetes oldalak Cancer Institute (NCI) i útmutató október

13 A szakmai protokoll érvényessége: december 31. VII. Melléklet 1. A protokollfejlesztés módszerei A szakmai protokoll kéziratát (draft) a kiadásért felelős és a témában érintett társszakmák Szakmai Kollégiumai részéről felkért, prominens szakemberekből álló multidiszciplínáris munkacsoport - a továbbiakban: Szakértői Panel - állította össze. A Szakértői Panel munkáját az Országos Onkológiai Intézet által felkért szakértő koordinálta Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei 1.2. A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei Az irodalomkeresés és kiválasztás, valamint a nemzetközi szakirodalomban közzétett irányelvek adaptálása a Szakértői Panel (multidiszciplínáris munkacsoport) tagjainak egyetértésével (konszenzusával) történt - az adott témában publikált nemzeti/nemzetközi szakmai irányelvek (guideline-ok), metaanlaysisek és egyéb szakértői álláspontok (expert opinion) szakirodalmi vizsgálata-feldolgozása és összegző eljárása során, a feldolgozott forrásművek közlésével és szövegközi jelölésével Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus A Szakértői Panel munkájában való közreműködésre irányuló felkérés elsődleges szempontja értelemszerűen a protokoll témája szerint érintett társszakmák álláspontjainak kölcsönös kifejtése, képviselete és a protokoll kiadásához szükséges konszenzus létrehozása volt. Az így összeállított és az érintett társzakmák Szakmai Kollégiumai által konszenzussal jóváhagyott dokumentum az Egészségügyi Minisztérium honlapján kapott széleskörű szakmai nyilvánosságot, majd az ennek során érkező észrevételek feldolgozását is a Szakértői Panel végezte el A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata: Az ajánlások feltűntetik azon orvosi eljárások hasznosságára vonatkozó bizonyítékok (evidenciák) erősségének besorolását (szintjét/kategóriáját), amelyeknél ennek explicit megjelölése az EBM követelményinek megfelelő, multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok eredményeivel jellemezhető. I szintű / A kategóriájú ajánlás Olyan alapelvek, amelyeknek a beteg számára hasznos voltáról egyértelmű adatok állnak rendelkezésre, ezért alkalmazásuk ajánlása nem képezi vita tárgyát. II szintű / B kategóriájú ajánlás Olyan irányelvek, amelyeknek hatékonyságáról meggyőző irodalmi adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy egyetértés legyen az alkalmazásuk fontosságának hangsúlyozásában, de egyes részletkérdéseik nem kellően tisztázottak vagy bizonyítottak. III szintű / C kategóriájú ajánlás Olyan szakirodalomban közölt ajánlások, amelyek alkalmazását nem minden tekintetben bizonyító erejű orvosi kutatások eredményei alapján javasolják, így megítélésükben nincs teljes körű egyetértés a magasabb szintű evidenciaként való besoroláshoz. IV szintű / D kategóriájú ajánlás A rosszindulatú daganatos betegek komplex ellátásában a tudomány mindenkori állásának megfelelő gyakorlat kötelezettsége alapján - alkalmazandó eljárások sokaságát tekintve távolról sem teljes körű a multicentrikus, prospectív, randomizált trial/ek, illetve metaanalitukus tanulmányok kivitelezése. Az evidenciák explicit megjelölhetőségét így nélkülöző ajánlások a szakma szabályait is képező, az orvos-, szakorvos-képzés és kötelező továbbképzés tananyagait alkotó, valamint a hazai és nemzetközi szakirodalomban fellelhető azon ismeretekre és szakértői álláspontokra (expert opinion) épülnek, amelyek megegyeznek a protokoll fejlesztésében közreműködő Szakértői Panel és Szakmai Kollégiumok álláspontjával. 2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók A Magyar Rákellenes Liga támogatásával és a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium egyetértésével megjelentetett SpringMed Betegtájékoztató füzetek ONKOLÓGIA sorozat Diétás tanácsok rákbetegeknek, Vérszegénység és fáradékonyság a daganatos betegségekben, Amit a daganatos betegek fájdalomcsillapításáról tudni kell, A rákról röviden veszélyeztető tényezők korai felismerés i útmutató október

14 3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok A szakmai protokoll kifejlesztése az Országos Onkológiai Intézet részéről felkért szakértők által 1994-ben kidolgozott és 2001-ben megújított irányelvek - a társ-kollégiumok képviselőivel együttesen 2007-ben elvégzett - átdolgozásával történt, az Egészségügyi Minisztérium 23/2006 (V.18.) EüM számú rendelete alapján meghatározott szerkezeti formában. A dokumentum elkészítésének technikai feltételeit a Szakértői Panel tagjainak munkahelyei biztosították. Az anyagok összeállításának módszertani támogatását és facilitálását, valamint a társ-kollégiumok közti egyeztetést az Országos Onkológiai Intézet, a kézirat értékelő véleményezését az Egészségügyi Minisztérium által e feladatra felkért TUDOR Munkacsoportja végezte. A szakmai protokoll sponzoráló anyagi hozzájárulás nélkül készült. 4. Egyéb megjegyzések A szakmai protokoll érvényessége: a megjelentetéstől számított 3 év, illetve ezen belül a jelen ajánlásoktól lényeges kérdésben eltérő új tudományos eredmény megjelenése. A 3 évenkénti rendszeres és a soron kívüli frissítésekre a fentiekben leírt fejlesztési módszerek az irányadók. A frissítések előterjesztéséről az Országos Onkológiai Intézet, megjelentetéséről Egészségügyi Minisztérium gondoskodik. A szakmai protokoll Egészségügyi Minisztérium által -i kiadása, ílymódon a szakma szabályai közé történő beépítése és az erre vonatkozó kiadmányozói jog nem korlátozza a dokumentum tartalmi elemeinek kidolgozásában közreműködő szakértők szellemi produktumához fűződő szerzői jogát, azaz nem zárja ki e tartalmi elemek más formátumú tudományos publikációként való megjelentetését. i útmutató október