Reumatologiai kórkk. gyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek. gek. gek. gek. gek. 6. Egyéb. Rheumatoid arthritis. 2.

Átírás

1 Reumatológia családorvosoknak Reumatologiai kórkk rképek rövid r felosztása sa Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék 1. Arthritisek (gyulladásos kórkk rképek) 2. Degenerativ kórkk rképek 3. LágyrL gyrészreumatizmusok 4. Izombetegsé 5. Csontbetegsé 6. Egyéb Családorvosi Tanfolyam, szeptember 19. Reumatologiai kórkk rképek rövid r felosztása sa Rheumatoid arthritis 1. Arthritisek (gyulladásos kórkk rképek) 2. Degenerativ kórkk rképek 3. LágyrL gyrészreumatizmusok 4. Izombetegsé 5. Csontbetegsé 6. Egyéb

2 Mikor gondoljunk rá? r - polyarthritisek Rheumatoid arthritis Tartós ízületi aktivitás Nem differenciált szindrómák UDP UCTD (NDC) Autoimmun kórkk rképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS SNSA arthritis psoriatica Destrukció Funkcióvesztés virus, bakteriális infectio parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV más s mozgásszervi kórkk rképek köszvény, inflammált lt OA Kimenetel, mortalitás Költsé belgyógy gyászati betegsé sarcoidosis, tumor Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002 >3 duzzadt izület >30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás s teszt) RF IgM Korai RA Laboratóriumi riumi diagnosztika Szenzitiv, de nem specifikus RF RF IgA? Korai esetek ACPAACPA Anti-CCP1 CCP2 CCP3 Anti-MCV (anti-sa) Egyéb b (anti-citr. Fibrinogén, n, RA33, stb.

3 Az anti-ccp pozitivitás s szerepe Pathogenezis HLA-CCP CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Terápi piás s hatás s prediktora Egyéb b környezeti k tényezt nyezők Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Rheum korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányz nyzás s (>20 dobozév) v) CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) CCP+ RA OR 53.3 Oralis antikoncipiens CCP+ RA OR 44.6 Alkohol (0-5/wk) CCP+ RA negativ! (-2)( 2) Obesitas CCP neg RA! OR 3.45 RA ACR/EULAR 2010 Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Izületi érintettség Pontszám 1 kp. nagy ízület kp.-nagy ízület kisízület kisízület 3 > 10 kisízület 5 Nem differenciált SpA Szerológia RF és s anti-ccp neg 0 RF+/anti-CCP+ (felső határ-3x) 2 RF+/anti-CCP+ (magas titer, >3x) 3 Synovitis fennáll llása < 6 hét 0 6 hét 1 Acut fázis paraméterek - Normál l CRP/normál l We 0 emelkedett CRP/emelkedett We 1 Juvenilis SpA Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylitis ankylopoetica Reaktív Arthritis Arthritis Psoriatica Akut anterior Uveitis < 6 pont nem RA >8 pont RA

4 ASAS gyulladásos derékf kfájdalom kritériumai riumai 0-I. stádium kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) II-III. stádium szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68: IV. stádium MRI az SPA korai diagnosztikájában (T2 súlyozás, zsír szuppresszió) Axiális spondylarthropathia ASAS- kritériumai riumai Legalább 3 hónapja h meglévő krónikus derékf kfájdalom Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtek dtek Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások -Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4% vagy HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek -gyulladásos derékfájdalom -arthritis -enthesitis (sarok).uveitis -dactylitis -psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás -emelkedett CRP szint -jó terápiás válasz NSAID-ra

5 Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek t SPA-ban Arthritisek terápi piája RA ablak Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60% Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006 Spondylitis ankylopoetica korai diagnózisa? Pre-radiologiai állapot Radiologiai állapot (axialis nem diff. SpA) Mód. New York-i Kitériumok 1984 A terápia céljac A fájdalom f és s a gyulladás s csökkent kkentése A mozgáskorl skorlátozottság g csökkent kkentése Hátfájás Hátfájás Radiológiai sacroileitis Hátfájás Syndesmophyták A radiológiai károsodk rosodás és s progresszió megelőzése Idő (évek) A co - morbiditás s csökkent kkentése Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005; 52(4): Az életminőség g javitása

6 Gyógyszeres kezelés Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásg sgátlók k (NSAID) kortikoszteroidok Bázisterápia ( betegs( betegségmódositó ó,, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. Biológiai terápia (Centrumok!!!) Kisérletes terápia NSAID mellékhat khatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlg tlás Hepatikus Egyéb b csontvelő (fvs, vvt) Idegrendszeri (ritka) NSAID gyulladásos kórkk rképekben Gyakorlat: rizikócsoportok 65 év v feletti életkor Ulcus (PUB) az anamnesisben Gyógyszerek egyidejű szedése se Kortikoszteroidok Antikoagulánsok nsok Más s krónikus interkurrens betegség Sulyos hypertensio, cardialis decompensatio Veseelégtelens gtelenség, g, májbetegsm jbetegség Paracetamol (Panadol) nem!!!

7 A gyakorlatban használt corticosteroidok Készitmény Felezési idő Mineralokort Ekv. dózis Kortizol Rövid + 20 mg Prednizolon Rövid + 5 mg Metilprednizolon Rövid - 4 mg Triamcinolon Közepes - 4 mg Dexametazon Hosszú mg Betametazon Hosszú mg Bázisterápiás s szerek Enyhébb chloroquin (CHL) sulfasalazin (SSZ) Potensebb methotrexate (MTX) - MA EZ AZ ELSŐ!!! leflunomid (LEF) cyclosporin A (CSA) Második vonalbeli szerek cyclophosphamid (CPH) azathioprin (AZA) D-penicillamin (DPA) Biológiai terápia Hazai helyzet - készítmények Célpont Gyógyszer Indikáci ció TNF-α Infliximab (Remicade) inf. RA, SPA, Ps, PsA CD (gy+f), CU TNF-α Etanercept (Enbrel) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA TNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA CD TNF-α Golimumab (Simponi) sc. RA, SPA, PsA TNF-α Certolizumab (Cimzia) sc. RA B sejtek (CD20) Rituximab (MabThera) inf. RA (2. vonal) IL-6 receptor Tocilizumab (RoActemra) inf. RA Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfeh kesfehérvár Kecskemét Centrumok

8 Biológiai terápia gyakorlati kérdk rdései 1. Beválaszt lasztás, s, szűrés MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig h hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, IV, demyel., aui. Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex)! Vakcináci ció terhesség műtét t!!! Kockázatok Gyakori: infekciók, k, vérkv rkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), like), lymphoma- tumor? ASAS/EULAR ajánl nlásai az SPA kezelésére Oktatás, torna, Fizikoterápia rehabilitáció, beteg egyesületek, önsegélyező csoportok. Axiális betegség NSAID-k Perifériás betegség Sulfasalazine Kortikoszteroid helyileg TNF gátlók Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65: (engedéllyel) A n a l g e t i k u m S e b é s z e t Összegzés Az arthritises beteg optimális kezelése Korai szteroidkezelés, s, hónapigh Hatása bizonyított Effectiv bázisterb zisterápia minél l korábban A A MTX, és s a LEF a leghatékonyabb CHL és s SSZ csak nagyon enyhe esetelben Gyors terápiam piamódositás, s, dózisemeld zisemelés A A heti 15mg feletti MTX hatékonyabb Amint szüks kséges, biológiai terápia Akár r 6 hónapon h belül l is bevezethető Biológiai terápia korai RA-ban?

9 Sürgős s helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei Köszvény A királyok betegsége, ge, a betegsé királya Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok ízületekbe és s egyéb b szövetekbe történő bejutása okoz Klinikai kép (II) Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetenek is) Cél: 360 umol/l!!!

10 Reumatologiai kórkk rképek rövid r felosztása sa 1. Arthritisek (gyulladásos kórkk rképek) 2. Degenerativ kórkk rképek 3. LágyrL gyrészreumatizmusok 4. Izombetegsé 5. Csontbetegsé 6. Egyéb A derékf kfájdalom okai Degeneratív v /kopásos - túlerőltetéses/ mozgásszervekb sszervekből l kiinduló. Gyulladásos mozgásszervi eredetű. Daganatok által okozott. Generalizált lt csont betegsé/ / pl. Oszteoporozis -Csontritkulás, s, vagy a csontanyagcsere egyéb b zavarai pl. Paget kór/. k Nem mozgásszervi eredetű /egyéb belgyógy gyászati betegsé miatt a derék régióra kivetülő fájdalom/ Psychosomatikus /által/ ltalában krónikus /

11 Mechanikus eredetű derékf kfájás (discopathia, spondylosis) RTG vizsgálatok Discopathia -> > spondylosis Többnyire a lágyrl gyrészekből l (szalagok, inak, izmok) indul ki a fájdalom. f Nincs feltétlen tlen összefüggés s a panasz és s röntgennel r kimutatható kopásos sos- meszes elváltoz ltozások között. k A fájdalom f pihenésre mindig csökken. A reggeli indítási merevség g kb.1o perc. Akut és s krónikus is lehet. Gyulladásos mozgásszervi eredetű derékf kfájás s (pl. SPA) Sacroiliitis (SPA) /hajnalban felerősödik, a beteget kikelti az ágyból/ Sacroileitis hajnali derékfájdalom Pihenéskor a fájdalom f fokozódik /éjszaka jobban fáj/ f Kísérheti láz, l fogyás, étvágytalanság. g.

12 Lényeges pontok Alapbetegség g? Preventio Nem gyógyszeres gyszeres >> gyógyszeres gyszeres Kevesebb NSAID-t t! Fiziotherapia! Torna! Komplex therapia! Segédeszk deszközök k! Időben sebészet szet! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa l! Reumatologiai kórkk rképek rövid r felosztása sa 1. Arthritisek (gyulladásos kórkk rképek) 2. Degenerativ kórkk rképek 3. LágyrL gyrészreumatizmusok 4. Izombetegsé 5. Csontbetegsé 6. Egyéb Secundaer osteoporosisok Kompressziós s csigolyatörés hiányos táplt plálkozás s vagy felszívódási si zavar - anamnesis endocrin kórkk rképek stsh, Ca, P (PTH) Cushing kórk Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis myeloma multiplex We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: gyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáci ció

13 DEXA - T score A mért m csontsűrűség érték k standard deviáci cióban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegt megtől Kb. minden egységnyi gnyi T score csökken kkenés s kétszeresk tszeresére emeli a törési kockázatot A WHO definíci ciója szerint osteoporosisról -2,5 alatti T score esetén n beszélhet lhetünk Az osteoporosis nem gyógyszeres gyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gytorna gyógy gyászati segédeszk deszközök: k: csípővédő nadrág gerinc fűzőf Betegutak fontossága Családorvos Első jelentkezés s itt diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és s biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápi piát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoter balneoterápia) mehet Arthritis Centrum Minden lehetőség g adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttm ttmúködés s a háziorvossal, h területi reumatológussal Fontos a biol. alkalmas bete centrumba küldk ldése!

14 Együttm ttműködési lehetősé Beteggondozás Követés, labor, stb Betegküld ldés Arthritises beteget egyből l a centrumba! (viszonylag) rövid r határid ridő előjegyz jegyzés s preferencia (telefon is) Klinikai vizsgálatba kerülés Név, szül l dátum/taj, d mobilszám, m, e cim Háziorvosi továbbk bbképző esték Évente 2x, van-e e rár igény? Tudományos kutatás? A tanszéken megvásárolhatók! Elérhet rhetősé Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók k 104, Titkárs rság: reuma.titkarsag@med.unideb.hu 52/ , 52/ /54945 mellék Fax: 52/ Szakrendelések: 52/ /56811 és s mellékek Fizioterápia: 52/ /54398 mellék