Aktualitások a gyulladásos gerincbetegségek korai diagnózisában és kezelésében

Átírás

1 Aktualitások a gyulladásos gerincbetegségek korai diagnózisában és kezelésében Pulai Judit Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár, márc. 29 1

2 Alapelvek: spondyloarthritisek és a spondylitis ankylopoetica megközelítése Régebbi elnevezés a szeronegatív spondarthritisek (SNSA), modernebb a spondyloarthritisek (SpA) Az SpA ismeretlen eredetű krónikus gerincízületeket érintő gyulladás, mely több szervrendszert érinthet (bőr, szem, bél) Definíció: a SNSA-k csoportjába tartozó kórképek közös jellemzői A hasonló tünetek: spondyloarthritis, sacroileitis, extraartikuláris manifesztációk (EAM) Hasonló patofiziológia és hisztopatológia: capsulitisek, enthesitisek, osteitisek A RF hiánya miatti szeronegativitás A HLA-B27 antigén gyakori hordozása. Az SPA (M. Bechterew) az SpA-k prototípusa (primer SpA) A diagnosztikában fontos a gerinc elcsontosodását jelző radiológiai kép 2 Géher P. In.: Poór Gy.: A reumatológia tankönyve. Medicina Könyvkiadó, 2009., oldal

3 A spondyloarthritis (SpA) fogalma Nem differenciált SpA Juvenilis SpA Spondylitis ankylopoetica Arthritis Psoriatica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Reaktív Arthritis Akut anterior Uveitis 3

4 A spondyloarthritises betegek jellegzetességei- átfedő tünetek Axiális (gerinc és tőízületek) tünetek Gyulladásos gerincfájdalom Az SI ízület vagy a gerinc ízületeinek (spondylitis) és szalagjainak gyulladása Perifériás arthritis Többnyire 2-4 ízület érintettsége (= ún. oligoarthritis) Általában aszimmetrikus megjelenés Enthesitis Az inak és szalagok tapadási helyének gyulladása Dactylitis Kéz- vagy lábujjak kolbász-szerű duzzanattal járó gyulladása 4

5 Extraartikularis tünetek, szövődmények Acut anterior uveitis Psoriasis Gyulladásos bélbetegség Kardiovascularis megbetegedés Aortafal és septum gyulladás Tüdő Apicalis fibrosis Restriktív ventilációs zavar Neurológiai tünetek Canalis spinalis stenosis Cauda syndroma Vese: amyloidosis Metabolikus csontbetegség 5

6 SPA pathológia Mikroszkópos szöveti elváltozások gyulladásos sejtes beáramlás kötőszövetes átépülés csontosodás,csontos összeépülés Érintett terültek az ízület körül porc (chondritis) porc alatti csont (osteitis) porckorongok anulus fibrosusa (discitis) gerinc szalagok (ligamentitis) szalagtapadási pontok (enthesitis) csonthártya (periostitis) ritkán: ízületi belhártya 6

7 Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek I. Tünetek Klinikum Gyulladásos derékfájdalom IBP Arthritis Enthesitis EAM:Uveitis Képalkotó Radiológia Laboratórium We/CRP Anamnézis Jó terápiás válasz NSAID-kre 7

8 Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek II. Genetika HLA-B27 pozitív Családi anamnézis Hajlamosító/ kísérő betegségek infekció* psoriasis Crohn betegség *a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára 1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:

9 SPA diagnózisa : A módosított New York-i kritériumok (1984) 3 hónapja fennálló,mozgásra enyhülő, nyugalomban sem javuló derékfájdalom. A derékmozgás beszűkülése 2 síkban. A mellkas légzési kitérése beszűkült. Kétoldali 2-4 fokozatú vagy egyoldali 3-4 fokozatú sacroileitis. 9 van der Linden, S. et al.: Arthritis Rheum 1984;27:361

10 10

11 Az axiális tünetekkel járó SpA-k klasszifikációs kritériumainak történelmi áttekintése A spondylitis ankylopoetica (SPA) módosított New York-i kritériumai SpA Amor klasszifikációs kritériumai European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) kritériumok Az axiális SpA ASAS (Assessment of SpondyloArthritis) kritériumai for Axial Spondyloarthritis Sacroileitis (rtg) (kötelező) Plusz >1 az alábbiakból: Legalább 3 hónapja fennálló derékfájás / merevség Derékmozgás korlátozottsága Csökkent mellkasi kitérés Pontozás 6/23 pont Példák: *IBP: Gyulladásos gerincfájdalom Jó válaszkészség NSAID-okra Fájdalom kiterjedt értékelése Ízületi és extraartikuláris tünetek Genetikai háttér (HLA- B27, családi anamnézis) Sacroileitis (rtg) Kötelező: IBP* vagy synovitis Plusz > egy az alábbiakból: Enthesitis Családi anamézis Psoriasis, Crohn betegség vagy colitis ulcerosa Megelőző infekció Fartájéki fájdalom Sacroileitis (rtg) Nem szükséges HLA-B27 pozitivitás! Magába foglalja az Amor és ESSG kritériumokat Sacroileitis (rtg vagy MRI) Plusz 1 SpA jellegzetesség vagy HLA-B27 pozitivitás Plusz 2 SpA jellegzetesség A radiológiai sacroileitis kizárólag a módosított New York-i kritériumok szerint kötelező! 11 1 van der Linden et al. Arthritis Rheum Apr;27(4): Amor et al. Rev Rhum Mal Osteoartic.1990 Feb;57(2): Dougados et al, Arthritis Rheum Oct;34(10): Rudwaleit et al. 2009;68:

12 Gyulladásos derékfájdalom (IBP) különböző kritériumai Calin és mtsai. 1 Rudwaleit és mtsai. 2 IBP szakértők (ASAS) 3 kezdeti életkor < 40 év derékfájdalom tartama: > 3 hónap alattomos kezdetű reggeli gerincmerevség mozgásra javul reggeli gerincmerevség > 30 perc mozgásra javul, pihenésre nem felébredés az éjszaka 2. felében fájdalom a miatt változó oldaliságú fartáji fájdalom kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdetű mozgásra javul nem javul nyugalomban éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) IBP, ha 4 / 5 van jelen. IBP, ha 2 / 4 van jelen. IBP, ha 4 / 5 van jelen. 1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-8; 3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68:

13 Sacroileitis definíciója MRI-n az ASAS/OMERACT konszenzusa alapján a sacroileitis kimondásához aktív gyulladásos eltérések szükségesek SPA-ra jellemző csontvelő ödémának és osteitisnek a jellemző anatómiai helyeken kell jelen lennie (subchondralis vagy periarticularis csontvelő) aktív gyulladásos jelek (synovitis stb.) jelenléte csontvelő ödema és/vagy osteitis nélkül nem elégséges a sacroileitis kimondásához a strukturális elérések korábbi gyulladásra utalnak, de ez alapján nem mondható ki az MRI-n a sacroileitis (erosio, zsíros depozíció) Mechanikus stressz is okozhat hasonló jeleket, fontos a mechanikai gerincfájdalom kizárása!! 13

14 A korai diagnózis megállapításában az MRI alkalmazása elengedhetetlen: axiális manifesztációk (nraxspa- axspa- SPA) Nem minden nem-röntgen axiális SpA progrediál spondylitis ankylopoeticává MRI Nem-röntgen axiális SpA a definitív spondylitis ankylopoeticával egyenértékű tünetek, panaszok mellett nem alakul ki radiológiai sacroileitis, így nem felelnek meg az SPA New York-i kritériumainak Negatív rtg. N.Y.-i kritériumok szerinti dg. RTG év Gyulladásos jellegű gerincfájdalom (IBP) 14 Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum. 2005;52:

15 A nr-ax SpA és SPA aránya az axiális SpA-ban szenvedő betegek körében (A diagnózis megállapításakor észlelt tüneti fennállás függvényében) Definitív axiális SpA-ban szenvedő betegek %-os megoszlása Gerincfájdalom fennállása 15 Nem-rtg axiális SpA Spondylitis ankylopoetica Az adatok a Berlin Korai SpA kohorszból származnak

16 Az új ASAS klasszifikációs kritériumok a klinikai tünetek alapján Axiális és perifériás spondyloarthritis Korai nem-röntgen axiális SpA Reaktív arthritis Arthritis psoriatica Spondylitis ankylopoetica Dominálóan axiális SpA Arthritis gyulladásos bélbetegségben Nem differenciált SpA Dominálóan perifériás SpA 16

17 Az ASAS spondyloarthritis (SpA) klasszifikációs kritériumai Olyan betegnél, akinél 3 hónapja derékfájás áll fenn és a panaszok kezdete < 45 év Sacroileitis képalkotóval és SpA tünet VAGY HLA-B27 és 2 másik SpA tünet SpA tünetek: gyulladásos derékfájdalom, enthesitis (sarok), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn betegség/colitis ulcerosa, jó terápiás válasz NSAID-kre, családi anamnézisben SpA, HLA-B27, emelkedett CRP. Olyan betegnél, akinek CSAK perifériás tünete van Arthritis vagy enthesitis vagy dactylitis és 1 SpA tünet: uveitis, psoriasis, Crohn betegség/colitis ulcerosa, megelőző fertőzés, HLA-B27, sacroileitis képalkotóval. VAGY 2 másik SpA tünet: arthritis, enthesitis, dactylitis, gyulladásos derékfájdalom (bármikor), családi anamnézisbenr SpA. Rudwaleit et al. Ann Rheum Dis 2011;70: szenzitivitás: 78,0%, specificitás: 83,7%; n=929

18 Spondylarthropathiák tünettana Axiális érintettség Prevalencia SpA 1-2%, M. Bechterew SPA % Fiatal felnőttek Krónikus gyulladásos gerincfájdalom -90% Fáradékonyság-55% Anemia, fogyás Emelkedett gyulladásos paraméterek Az SI ízület vagy a gerinc ízületeinek (spondylitis) és szalagjainak gyulladása Csípő és vállízületi érintettség Mellkasi fájdalom, nehézlégzés 18

19 Axiális érintettség- gyulladásos gerincfájdalom IBP előfordulása a krónikus derékfájós betegek körében 14 % Gyulladásos Mechanikus 86 % Alcsoport Az axiális tünetek prevalenciája Gyulladásos bélbetegség 5-12% Arthritis psoriatica 20-70% Spondylitis ankylopoetica 100% 19 Salvarani C et al. World J Gastroenterol 2009 May 28; 15(20): Gladman DD, et al. Q J Med 1987;238: Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

20 Enthesitis: inak csontokhoz történő tapadásának gyulladásaaz SpA fő támadáspontja Az in, szalag csonthoz tapadása normális Gyulladás és erózió enthesitis esetén 20

21 Enthesitis: gyakori lokalizációk SPA összes SpA Crista iliaca Trochanter femoris Beckenkamm Trochanter 8,9% ,4% 7,7% 1 2 7,5% 3 4 Beckenkamm Trochanter Knie innen Knie außen Quadriceps Patella ,3% ,5% Knie innen Knie außen Achillessehne Plantarsehne Achilles Plantaris fascia 9 16,9% ,7% 27,4% ,1% Achillessehne Plantarsehne 21 Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2009,60: (German Early Spondyloarthritis Inception Cohort)

22 A perifériás enthesitist gyakran nem ismerik fel. Okai: Gyakran sportolással vagy megerőltetéssel hozzák összefüggésbe Elhelyezkedésüknél fogva a közelében lévő ízület synovitiseként értékelik pl. lig. patellae, m. quadriceps ina, m. flexor carpi radialis et ulnaris ina esetén ennek ellenkezője is előfordulhat Bár többnyire súlyos fájdalommal jár, esetenként aszimptomatikus is lehet a klinikai vizsgálatkor képalkotó vizsgálatok jelentősége! Jelenleg nincs konszenzus a megfelelő képalkotó módszerekről 22 D Agostino MA et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55):S50-S55

23 Elülső mellkasi fájdalom enthesitis eredményeként SpA esetén a mellkas elülső falán jelentkező fájdalom a costosternalis, sternoclavicularis és manubriosternalis ízületeknél megjelenő enthesitis eredménye. A sternoclavicularis ízületen is kialakulhat bizonyos fokú synovitis is. Röntgen: manubriosternalis ízület Csontödéma az MRI-n : sternoclavicularis ízület A manubriosternalis ízület duzzanata 23

24 Perifériás arthritis: mely ízületeket érinti a betegség? Gyakran érintettek a tő ízületek (pl. csípő, váll), mely jelentősen befolyásolja a beteg életminőségét Bármely (főleg nagy) perifériás ízületet érintheti a betegség Aszimmetrikus oligoarthritis Térd Boka 24

25 Dactylitis ( kolbászujj ) Flexor inak tenosynovitise Reaktív arthritis Arthritis psoriatica 25

26 Extraarticularis manifesztációk Szem: acut anterior uveitis Bőr: psoriasis Bél: Gyulladásos bélbetegség 26

27 Uveitis- A fájdalmas vörös szem, mint diagnosztikus jel.. Az SpA-s betegek 30-50%-ánál jelentkezik akut anterior uveitis (AAU) epizód a kórlefolyás során Ha a betegnek visszatérő uveitise és IBP-je van, az SpA fennállásának valószínűsége magas Gyakoriság: 0.8/év 2 Kockázat SPA-ban 18-24x-es az átlagnépességhez képest 3 Az AAU ritkán jelentkezik egyszerre az akut ízületi tünetekkel Az AAU spontán megszűnhet, a pontos diagnózis megállapítása nélkül Az SpA diagnózisához fontos jel lehet az anamnézisben szereplő uveitis vagy fájdalmas vörös szem 27 Mielants M., Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61 Zeboulon N. et al. Ann Rheum Dis 2008;67:

28 Szemtünetek: iritis, iridocyclitis, conjunctivitis Fontos a szűrés! Tünetek Fénykerülés (photophobia), fájdalom Látásromlás, könnyezés Vörös szem (nem minden esetben!) Jellegzetesen egyoldali, de a következő epizódnál a másik szem lehet érintett (flip-flop) Jellegzetesen akut: hirtelen kezdetű, rövid ideig tart, krónikus esetben látáskárosodás alakulhat ki A B27+ esetében rosszabb prognózis, mint a B27- idiopathiás AAU esetén Jabs DA, Am J Ophthalmol 2005; 140: Mielants M., Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61

29 BŐR- az SpA-kal asszociált psoriasis epidemiológiája A spondyloarthritisben (SpA) szenvedő betegek között a bőr psoriasis aránya körülbelül 23%. 3 Spondylitis ankylopoetcia (SPA) esetén a társuló psoriasis pedig kedvezőtlenebb betegséglefolyást eredményezhet, mint primer SPA vagy IBD asszociált SPA esetén. 4 Az arthritis psoriaticában (AP) szenvedő betegek 85%-ánál a psoriasis az ízületi tüneteket megelőzően vagy azokkal egyidőben jelentkezik, míg a betegek 10-30%-ánál az arthritis kialakulása után jelenik meg. 1 A psoriasis lefolyását környezeti tényezők is befolyásolhatják, a betegség télen és fertőzések hatására is súlyosbodhat. 1 A psoriasis gyakorisága az átlag populációban 2-3% közötti, ám az arthritisben szenvedő betegek körében 7%-os gyakorisággal fordul elő Leung YY, Tam LS, Kun EW, Li EK. J Postgrad Med. 2007;53: Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64; van den Berg R, van der Heijde MF. Pol Arch Med Wewn. 2010;120: Elewaut D, Matucci-Cerinic M. Rheumatology. 2009;48:

30 Az SpA-kal asszociált psoriasis jellegzetességei A családi anamnézisben egy elsőfokú rokon pikkelysömöre figyelmeztető jel lehet a szakorvos számára a spondyloarthritisek diagnosztikája során. 2 A betegség leggyakrabban a fejbőrön, a körmökön, a törzsön, a könyökön és térden fordul elő, de a test bármely részén megjelenhet Leung YY, Tam LS, Kun EW, Li EK. J Postgrad Med. 2007;53: van den Berg R, van der Heijde MF. Pol Arch Med Wewn. 2010;120:

31 Köröm psoriasis gyakran az első jel, mely segít a betegség diagnózisának megállapításában! Az arthritis psoriaticában (AP-ban) szenvedő betegek 87%-ánál észlelhető a köröm érintettsége, míg a kizárólag psoriasisban szenvedő betegeknél ez az arány csupán 40-45% közötti. 1 Bár a körmöt általában a bőr egyik különleges módosulásának tekintik, funkcionálisan a váz- és izomrendszer részét képezi, és a csontokhoz enthesisekkel rögzül. (DIP érintettség) Leung YY, Tam LS, Kun EW, Li EK. J Postgrad Med. 2007;53: McGonagle D. JEADV. 2009;23(Suppl. 1):9-13.

32 Gyulladásos bélbetegség (IBD) epidemiológia SpA-ban Aszimptomatikus colitis az SPA-s betegek 60%-ban mutatható ki! A bélrendszer fontos szerepet játszhat a betegség patogenezisében Szoros kapcsolat az ízületi és bél gyulladás között Shigella, Salmonella, Yersinia, Chlamydia vagy Campylobacter infekciót követően reaktív arthritis alakulhat ki Sokáig benignus, reveribilis állapotnak tartották Ugyanakkor a reaktív arthritises betegek akár 20%-ánál alakulhat ki SPA 20 éven belül! A synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára (Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31: ) 32 Mielants M., Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61.; Maghraooui A. Eur J Intern Med 2011(22):554-60

33 Gyulladásos bélbetegség (IBD)-epidemiológia SpA-ban Mikroszkópikus eltérések tünetmentes egyéneknél: 60%-ban közülük 6.5%-ban fog a későbbiekben manifeszt Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa kifejlődni Gyakoribb a perifériás érintettség esetén A bélgyulladás erősen asszociált az ízületi gyulladásos aktivitáshoz mozgásszervi klinikai remisszió esetén a bélrendszeri tünetek is megszűnnek 33 Mielants M., Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61.

34 ASAS/EULAR ajánlások az SpA kezelésére A kezelést a betegség aktuális manifesztációinak megfelelően kell testre szabni! Axiális Perifériás ízületi érintettség Enthesopathia A domináló klinikai manifesztáció alapján meghatározott ÚJ alcsoportokat, nem a klasszikus alcsoportokat veszik figyelembe! Extraarticularis megjelenés 34 Braun J et al. Ann Rheum Dis 2011;70:

35 ASAS/EULAR ajánlások az SpA kezelésére Nem-szteroid gyulladásgátlók Torna, Fizioterápia, Rehabilitáció, Betegek önsegélyező csoportjai Axiális Perifériás Sulfasalazine Helyileg adott kortikoszteroid TNF-alfa gátlók A N A L G E T I K U M M Ű T É T E K 35 Zochling J et al:ann Rheum Dis. 2006; 65:

36 BATH ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI) 1. Hogyan jellemezné az általában tapasztalt fáradtság/levertség szintjét? semmi 2. Hogyan jellemezné a nyak, a hát vagy csípő fájdalom általában tapasztalt szintjét? semmi nagyon súlyos nagyon súlyos 3. Hogyan jellemezné az ízületeiben tapasztalt fájdalom/duzzadás általános szintjét, a nyaki háti, vagy csípőízületeket kivéve? semmi nagyon súlyos 4. Hogyan jellemezné az érintésre vagy nyomásra érzékeny területeken tapasztalt kellemetlen érzés általában tapasztalt szintjét? semmi nagyon súlyos 5. Hogyan jellemezné a reggeli felkelést követő merevség általában tapasztalt szintjét? semmi 6. A felébredést követően mennyi ideig tart reggelente a merevség? nagyon súlyos 0 óra 2 óra vagy több 42

37 Biológiai terápia: anti-tnf kezelés Adalimumab Certolizumab Infliximab Golimumab Etanercept 43

38 BASDAI (változás a kiinduláshoz képest) Betegség aktivitás- BASDAI index változás Placebo Placebo Placebo 0 Adalimumab (Átlag változás) Etanercept (Átlag változás) Infliximab (Átlag változás) -1-0,8-0, ,6-2,6 * Átlag változás 12. hét 24. hét * Átlag változás 24. hét -2.4 * Átlag változás 24. hét *p<0.001; p<0.0001

39 Gerinc gyulladás regressziója 12 hetes anti-tnf kezelés után 45 Baraliakos X, et al. Arthitis Rheum. 2005;52 (4):

40 (átlagos változás) NSAID kezelés spondylitis ankylopoeticában: radiológiai progresszió gátolható Két éves, folyamatos NSAID kezelés után kisebb mértékű volt a radiológiai progresszió (msasss*), mint amikor a NSAID-okat szükség szerint adagolták (n=150) 2 Folyamatos NSAID kezelés Continous NSAIDs NSAID kezelés szükség szerint On demand NSAIDs Mod SASSS (mean change) 1,5 1 0,5 p<0.02 0,4 1,5 0 * A pontozást végzők nem ismerték az értékelt felvételek készítésének idősorrendjét Wanders, és mtsai. Arthritis Rheum. 2005; 52:

41 A TNF-alfa gátlók hatása a radiológiai progresszióra spondylitis ankylopoeticában A TNF-gátló kezelés 50%-kal csökkentette a radiológiai progresszió esélyét (OR: 0.52; CI: ; p=0.02). Kezelés késlekedésének hatása A TNF gátló 10 éves betegség fennállást követő kezdése esetén a progresszió kétszer gyakoribb volt Kezelés tartósságának hatása: legalább négy éves TNF gátló kezelés után mutatták ki a progresszió gátlást 47 Haroon N et al., Arthritis & Rheumatism, 2013 Oct Vol65 (10)

42 Távlati lehetőségek az SpA kezelésére Egyéb biológiai terápiás készítmények SpA kezelésére. anti-il-17a phosphodiesterase-4 inhibitor 48

43 Összegzés az ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) a domináló klinikai tünetek szerint - axialis és perifériás SpA- közölte az új klasszifikációs kritériumokat A SpA diagnózisa a strukturális károsodások kialakulása előtt felállítható az MR vizsgálat segítségével Lehetőség nyílik képalkotó vizsgálat nélkül, a tünetek és genetikai vizsgálat alapján diagnosztizálni az SpA-t (HLA-B27 poz) Axialis érintettségű SPA-ban a bizonyítékok alapján csak a NSAID, majd biológiai terápiától várható siker A biológiai terápia az új ASAS klasszifikációs kritériumok szerinti diagnózis fennállása esetén is megkezdhető 49

44 50 Az SPA lefolyása módosítható!!

45 51 Köszönöm a figyelmet!