Az arthritises betegek munkaképességének megôrzése: a biológiai terápia új célpontja

Átírás

1 Az arthritises betegek munkaképességének megôrzése: a biológiai terápia új célpontja Dr. Hodinka László, Dr. Márkus Ilona, Dr. Csíki Judit, Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet A rheumatoid arthritis idült, autoimmun jellegû sokízületi gyulladás. A szervezet immunrendszere idegennek ismeri fel az ízületi szöveteket és az évek során jelentôs funkcionális károsodást okoz. Ez a társadalmi szerepvállalás csökkenéséhez, a munkaképesség elvesztéséhez vezet. A betegség közvetlen költségei euróra rúgnak évente betegenként. A munkaképesség- csökkenésbôl származó veszteség az egyes országok gazdasági és szociális helyzete szerint szóródik euró/beteg/év értékek között. A hagyományos immunszuppresszív kezelés csupán lassítja a folyamatot. Az áttörést az ezredfordulón a biológiai választ módosító, röviden biológiai terápia hozta. Ennek lényege, hogy a szövetpusztításban kulcsszerepet játszó molekulák célzottan, géntechnológiai módszerrel elôállított bioproteinekkel, mintegy passzív védôoltásként közömbösíthetôk. A biologikumok akár meg is állíthatják a betegséget az alkalmazás korai stádiumában, így megelôzhetik a mûködôképesség romlását és ezáltal a munkaképesség elvesztését. A biologikumok éves terápiás költsége mft között van. Viszont csökkentik a direkt költségeket és optimális esetben kb. 50%-kal csökkentik a munkaképesség-kiesést. Ez értelemszerûen a fiatal, munkaképes betegeken, a betegség korai szakában érvényesül. Álláspontunk szerint az indirekt költségeket is figyelembe kell venni a biologikumok köztámogatásával kapcsolatos döntésekben. Rheumatoid arthritis is a chronic inflammatory articular disease of autoimmune origin. The immune system of the patient recognizes the joints as a foreign pathogen and in a self-perpetuating destructive process destroys them. During decades the disease is resulting in severe functional impairment and withdrawal from social roles, as working ability. The individual and social burden of the disease is significant: the direct medical and non-medical cost is about euro/patient/year. The losses arising from work disability are differentiated according to the social environment of the patient in different countries and ranging from 1000 to 8000 euro/patient/year. The traditional immunosuppressive treatment can only slow the process. The breaktrough of the new millennium is the biological response modifying therapy. The idea of the biological treatment is the targeted inhibiton of the key molecules of inflammation and tissue destruction by genetically engineered bioproteins that work like the passive immunization. This treatment can even stop the disease process from the moment of introduction. The biologicals prevent also the functional outcomes of rheumatoid arthritis including the maintaining of work-productivity. The annual cost of biologicals varies between 2.7 to 4.8 million HUF/patient/year. However, they reduce direct medical costs and preserve work productivity optimally by 50 percent. Obviously, this is relevant for younger, working patients at the beginning of the disease. We suggest that indirect costs should be calculated in health economic analyses and technology assessment during the reimbursement decisions. Az arthritisek (sokízületi gyulladások) az immunrendszer betegségei, lényegük, hogy az immunrendszer úgy mûködik, mintha valamilyen fertôzés ellen küzdene, azonban kórokozó nem található és a nem kívánt védekezés nem áll le, hanem kiterjed és tartóssá válik. Ennek következtében a gyulladás lassított filmként pereg le, de kínzó fájdalmaktól kísérve elpusztítja az ízületeket. A hónapok-évek során a beteg mûködôképessége önellátása, napi tevékenysége, munkaképessége és társadalmi szerepvállalása radikálisan csökken. A magára hagyott vagy elégtelenül kezelt beteg kilátásai a legrosszabbak. A hagyományos betegségmódosító és gyulladáscsökkentô gyógyszerekkel megfelelôen kezelt, adott esetben megoperált, jól rehabilitált betegek állapotának romlása lassítható, de csupán kisebb részük, az alacsonyabb gyulladásos aktivitású, jól reagáló betegek hozhatók elfogadható egyensúlyba. Mindez az arthritis gyakorisága, évtizedes lefolyása és költségei miatt egyéni terheket ró a betegekre és jelentôs társadalmi forrásokat köt le. Az új évezredben nyílt meg a biológiai válaszmódosító terápia lehetôsége arthritises betegek számára. Ennek lényege, hogy a krónikus gyulladás kulcsfontosságú fehérjéi ellen géntechnológiai módszerekkel mintegy passzív védôoltásként blokkoló immunfehérjék gyárthatók. Az elmúlt években ezek széleskörû alkalmazása soha nem sejtett hatásossággal lassítja le, akár meg is állítja a leírt kórfolyamatot. Ezáltal nemcsak a gyulladás tüneteit mérsékli, hanem alkalmazásától kezdve kivédi a funkcionális károsodást. A biológiai terápia megadja a teljes remisszió, a korlátozások nélküli életvitel lehetôségét. Ennek meghatározó eleme a munkaképesség. A tanulmányban az arthritises betegek munkaképességét, mint 44

2 a betegség egyik kimenetelét az egészséggazdasági betegségteher meghatározó elemét biológiai terápia új célpontját elemezzük. AZ ARTHRITISEK KLINIKAI KÉPE ÉS KORSZERÛ KEZELÉSÜK A bevezetésben összefoglalóan arthritisnek nevezett betegségek a következôk: rheumatoid arthritis (RA, M060), juvenilis idiopathiás arthritis (JIA, M080) arthritis psoriatica (PsA, M073), spondylarthritis ankylopoetica (SpA, M045). A RA közelítôen 0,5-1%, a JIA 0,1-0,2%, a PsA 0,2-0,4, a SpA 0,2-0,3% gyakoriságú az európai rasszban, így hazánkban is. Az ízületi gyulladást örökletes tényezôk és környezeti hatások együttese indítja be. A betegség kezdetén az ízületi bélelô hártya és a csontvelô aktív immunszövetként kezd viselkedni, a szalagok, inak, a porc és a csont találkozásához is aktív immunsejtek vándorolnak. Ezek egymást lépcsôzetesen aktiváló fehérjéket (citokinek) és azokat érzékelô receptorokat termelnek, amelyek kölcsönhatásba lépve egyre több sejtet aktiválnak. Az aktivitás eredménye szövetpusztító enzimek megjelenése lesz, amelyek az adott ízületi vagy gerincstruktúrát elpusztítják, heges vagy csontos gyógyulást hagynak hátra. A hagyományos gyógyszeres kezelés készítményei (mellékvesekéreg szteroidok, nem-szteroid gyulladáscsökkentôk) a gyulladásos hírvivôket vagy enzimeket gátolják, a hagyományos betegségmódosító gyógyszerek (DMARD) az osztódó immunsejtek nukleinsav szintézisét, így a sejtproliferációt gátolják (azatioprin, metotrexát, leflunomid). A korszerû, leghatásosabb kezelési stratégia a szteroidok, DMARD-ok és valamely biologikum kombinációja. A terápia vezetése az úgynevezett klinikai minôségbiztosítás elveit követi: állapotfelmérés korai agresszív terápia hatásmérés terápia folytatása vagy agresszívebb kombináció ciklusok szerint. A biologikumok fô célpontja a tumor-nekrózis faktor (TNF gátló monoklonális ellenanyagok vagy TNFreceptor-fúziós fehérje, infliximab, adalimubab, certolizumab, golimumab, etanercept). Alternatív célpontok gátlói: a B-limfocita CD20 membránfehérje elleni antitest (rituximab), az immunsejt-aktiválás gátló (abatacept) vagy az interleukin-6- receptort gátló (tocilizumab) bioprotein [1]. A terápia hatásosságát validált instrumentumok (betegség-aktivitási indexek, funkcionális és életminôség kérdôívek) objektíven igazolják. Ezekhez a kimenetel-mérésekhez szorosan kapcsolódik a prognosztikus és prediktív tényezôk vizsgálata, amelyek a leginkább veszélyeztetett betegek számára az optimális terápia megválasztását segítik. A MUNKAKÉPESSÉG HELYE AZ ÍZÜLETI GYULLADÁSOK BETEGSÉG-KIMENETELEINEK RENDSZERÉBEN Az arthritisek zászlóshajója, a RA epidemiológiai adatai az utóbbi évtizedekben fokozatosan javulnak, a fejlett országokban az incidencia és a prevalencia is csökken. Még az olyan egalitárius társadalomban is, mint a svéd, a RA ritkábban kezdôdik a magasan iskolázott populációban [2]. A jelenség mögött nyilvánvalóan életviteli tényezôk (kevesebb infekciós vagy egyéb kiváltó trigger) állnak. Ugyanakkor a betegség súlyossága, a funkcionális károsodás igen nagy szóródást mutat, e mögött civilizációs, kulturális háttér-okok állnak [3]. Az ízületi gyulladás krónikus betegség, a várható kimenetel elemzése önálló kutatási területté vált. A több mint száz állapotfelmérô instrumentum az egészséggel kapcsolatos életminôség egyes területeit méri. Ezeket a doméneket mutatja be az 1. táblázat [4]. Az egyes dimenziókat (gyulladásos aktivitás, funkcionális képességek, fájdalom stb.) speciális kérdôívek és pontrendszerek teszik mérhetôvé. Ezek egy részéhez a vizsgáló orvos véleménye és valamely laboratóriumi adat szükséges. Az úgynevezett orvosi metrológiában azonban egyre nagyobb jelentôséget kapnak a beteg által érzékelt kimeneteleket (Patient Reported Outcomes, PRO) objektiváló kérdôívek. Az ismert felosztás szerint általános (SF-36, EuroQol5D) és betegségspecifikus életminôségi instrumentumokat használunk [5, 6]. A betegség súlyosságának megítélését (illness perception) jelzô kérdôívek rendelkezésre állnak a reumatológiában is [7]. 1. táblázat Az életminôség kontinuum A reumatológiai betegségekben gyakori átmeneti munkaképesség csökkenés idôtartamát számos szociális, képzettségi, demográfiai, betegségfüggô, a munka jellegébôl származó tényezô határozza meg [8]. A munkaképesség ízületi gyulladásban bekövetkezô tartós csökkenését elôre vetítô tényezôk között a betegség okozta károsodás dimenzióban a fáradtság, fáradékonyság (fatigue) a legjelentôsebb. A rheumatoid arthritis mûködôképesség (funkcionalitás) dimenziójában nem csupán az önellátással kapcsolatos legfontosabb elemek (Health Assessment Questionnaire, HAQ) befolyásolják a munkaképességet, hanem a szubklinikus funkciókiesések is. Ezeket az értékes napi tevékenységeket (Valued Life Activities) méri fel a VLA kérdôív 26 kérdése ( 2. táblázat). A VLA pontszám szoros összefüggést mutat a HAQ pontszámmal [9]. A szorosan vett munkaképesség (Workproductivity, a közgazdasági szóhasználatban: munka-termelékenység) vizsgálatára több önkitöltôs kérdôív szolgál (3. táblázat). A 45

3 A MUNKAKÉPESSÉG A REUMATOLÓGIAI EGÉSZSÉGGAZDASÁGI ELEMZÉSEKBEN 2. táblázat Valued Life Activity (VLA) Scale 3. táblázat A munka-termelékenység mérésének módszerei válaszok pontokkal vagy vizuális analóg skálákkal objektiválhatók. A munkaképesség-csökkenés (work disability) aldimenziói: a teljesítménycsökkenés (presenteeism), a hiányzás (absenteeism) és az állásvesztés (job loss). A felsorolt instrumentumok jól használhatók hasznossági mutatókként (utility measures) az egészséggazdasági számításokban, technológia-elemzésekben is [10]. A munkaképesség célzott elemzése bizonyította, hogy a klasszikus ízületi gyulladások, a rheumatoid arthritis [11, 12, 13], az arthritis psoriatica [14, 15] és a spondylarthritis ankylopoetica [16] a fáradékonysággal, aktivitással és súlyossággal arányosan már a betegség korai szakaszában csökkentik az életminôséget, funkcionalitást és következményesen a munkaképességet. Ezt felismerve született meg a munkaképességre legérzékenyebb Egyesült Államokban a Foglalkoztatás és arthritis munkára fel program, amelynek elemeit és filozófiáját a 4. táblázat mutatja be [17]. A program a gyakorlatban is bizonyította, hogy segítségével a munkaképesség csökkenése jelentôs mértékben kivédhetô. Ugyanezt a célt szolgálja az ízületi gyulladásos betegek munkakörülményeinek ergonómiai elemzését és tanácsadást nyújtó program [18]. Ennek gyakorlati eredménye, hogy a hét dimenzióban lefolytatott elemzés a betegek 60-90%-ában javítható ergonómiai kockázatot tárt fel. Az átlag 4,5 javaslat 3 hó alatt 69, 6 hó alatt 76 és 12 hó alatt 85%-ban megvalósult. A Csont és Ízület Évtizede felmérései által megerôsített tankönyvi közhely, hogy az ízületi gyulladások a felsorolt kimeneti következményeik miatt súlyosságukkal arányos gazdasági terheket rónak a beteg egyénre, közvetlen környezetére és a társadalomra egyaránt [1]. Az innovatív köztük a biológiai terápia költségei az új évezredben egyenesen kikényszerítették a mélyebb, hosszú távú egészséggazdasági számításokat, technológiai elemzéseket [19, 20]. A közvetlen orvosi, gyógyszer és egyéb egészségügyi költségek betegségek és országok szerint is széles skálán mozognak. Így Németországban a rheumatoid arthritis közvetlen költsége betegenként 4737 euró, ez spondylarthritis ankylopoeticában 3676, arthritis psoriaticában 3156 euró évente [21]. Hollandiában a derékfájás 5594, a fibromyalgia (reumatológiai-pszichiátriai határterületi fájdalom-feldolgozási zavar) 5241, a rheumatoid arthritis 5167, míg a spondylarthritis ankylopoetica csak 2373 euró [22]. Magyarországon (a biológiai terápia költsége nélkül) a rheumatoid arthritis közvetlen költsége évi 1878 euró, egy arthritis psoriaticás betegé 1681 euró [23, 24]. A Rheumatoid arthritis okozta betegségteher és a terápiához való hozzáférés címû nemzetközi projekt évi adatai alapján a rheumatoid arthritis közvetlen (gyógyszerek nélküli) költségeit a 5. táblázat, a vezetô gyógyszerek éves költségeit az 6. táblázat mutatja be [19, 25]. Az értékek régiónkénti különbségei magukért beszélnek. 5. táblázat A rheumatoid arthritis költségei (euró/év, 2006 ) 6. táblázat A rheumatoid arthritis gyógyszereinek éves költsége (euró, 2006) 4. táblázat A Foglalkoztatás és arthritis munkára fel program filozófiája A munkaképesség csökkenést kifejezô indirekt költségek még differenciáltabbak. A munkaerô értékét a 150 évvel ezelôtti klasszikus közgazdász pontosan definiálta: A munkaerô használata maga a munka. A munkás bére... a munka ára. A munka értékének pénzben való kifejezését a munka természetes árának nevezik [26]. A korszerû kifeje- 46

4 zéssel munka-termelékenység költségeit a gyakorlatban kétféle módon lehet meghatározni. Az emberi tôke (human capital) módszer az összes képzettséget, tapasztalatot, képességet a teljes hiányzás idôtartamára számításba veszi, amivel a vizsgált munkakör betöltôje rendelkezik, míg a súrlódási periódus (friction cost ) módszer csak a helyettesítési új munkaerô beállításáig felmerült költségeket összegzi [27]. Az emberi tôke veszteségek szükségszerûen magasabbak, mint a frikciós költségek. Az ízületi gyulladások, mint krónikus, nagyrészt irreverzibilis funkcionális kieséseket okozó betegségek társadalmi terheit az emberi tôke módszer teljesebb módon jellemzi, ezért a hosszú távú egészséggazdasági extrapolációkban ennek alkalmazása ajánlott [10, 28]. A rheumatoid arthritis okozta munkaképesség csökkenés Hollandiában az emberi tôke módszerrel 8110 euró volt évente (táppénz 747, csökkent munkaidô 537, rokkantnyugdíj 6826 euró átlagosan, 65 évesnél fiatalabb beteg esetében). A súrlódási módszerrel ugyanezen érték 539 euró [29]. Spondylarthritis ankylopoetica esetén a Hollandiában (emberi tôke módszerrel, euró/beteg/év) 8862, Franciaországban 3188, Belgiumban 3609 euró, a súrlódási módszerrel rendre 557, 324 és 274 euró volt [30]. A magyar (emberi tôke) értékek rheumatoid arthritisben 2285 euró /beteg/év (rokkantnyugdíj 2056, részmunka 185, táppénz 44 euró; évi adatok), arthritis psoriaticában 2903 euró (rokkantnyugdíj 2742, táppénz 161 euró; évi adatok) [23, 24]. Az említett rheumatoid arthritis betegségteher felmérésben a munkakiesés emberi tôke költségei az európai országokban 371 (Bulgária) és euró/beteg/év értékek között szóródtak. Az USA érték 4411 euró, Nyugat-Európa átlaga 5872, Kelet-Európáé 1087 euró volt [31]. Nyilvánvaló, hogy a munka-költségek az adott ország illetve régió bérszínvonalát és szociális ellátórendszerét tükrözik. AZ ARTHRITISEK INNOVATÍV BIOLÓGIAI TERÁPIÁJÁNAK HATÁSAI A BETEGEK MUNKAKÉPESSÉGÉRE Az anticitokin-ligand bioproteinekkel végzett célzott terápia egyértelmû áttörést jelent: az ízületi gyulladások kimeneteleit radikálisan javítják, valamennyi dimenzóban. Az agresszív terápiás stratégiák közül a biologikum + methotrexát vagy leflunomid kombináció hoz a leggyorsabban eredményt [32, 33, 34, 35]. A biologikumokkal kezelt betegek jelentôs része azonban kisebb mértékben reagál az elsôként választott készítményre, ezért ha késôn választanak alternatív biologikumot, a költséghatékonyság romlik [36]. A válaszkészség idôsebb korú betegekben [37], illetve, hoszszabb ideje fennálló rheumatoid arthritis esetén kisebb [38]. A biológiai terápia költségei (hazánkban egy beteg éves terápiás költsége millió forint) indokolják a hosszú távú költséghatékonysági végcélokat. A fejlett országok paramétereivel végzett számítások rheumatoid arthritisben és spondylarthitis ankylopoeticában különbözô szinten költséghatékonynak mutatják valamennyi TNF-gátló készítményt [39, 40, 41, 42, 43]. A kezdôdô rheumatoid arthritisben alkalmazott különbözô kezelési stratégiákat összehasonlító költséghasznossági vizsgálat a biológikumot is alkalmazó kombinációt találta legkedvezôbbnek [45]. A munkaképességrôl a klasszikus klinikai gyógyszervizsgálatokban csak érintôlegesen gyûjtöttek adatokat, amelyek a kedvezô hatást bizonyították [46, 47]. Követéses adatbázisokon alapuló vizsgálatok szerint azonban, csupán a korai betegségszakaszban bevezetett biológiai kezelés védte ki érdemben a munkaképesség csökkenését [48]. Saját, országos intézeti epidemiológiai felmérésünk azt igazolta, hogy a biológiai terápiában részesülô betegek közül többen dolgoznak fôállásban, mint a hagyományos kezelésben részesülôk. Elôbbieknek csupán 43%-a igényli családtagjai segítségét, míg az utóbbiak 71%-a. Azok ôrizték meg munkahelyüket, akik a kezelés megkezdésekor fôállásban dolgoztak, míg a rokkantnyugdíjban részesülô betegek állapotuk javulása esetén sem tértek vissza a munkaerôpiacra [49]. Így nem meglepô, hogy a kifejezetten korai arthritisben indított biológiai terápiák (etanercept, COMET vizsgálat illetve adalimumab, PROWD vizsgálat) eredményezik a munkaképesség legteljesebb megôrzését [50, 51]. Az elôbbi vizsgálatban az etanercept metotrexát kombinációval kezelt betegek csupán 9%-a adta fel állását, a metotrexát monoterápia esetén ez az arány 24% volt [50]. Az adalimumab metotrexát kombináció mellett az állásvesztés a kezeltek 19%-át érintette, a csak metorexáttal kezeltek 40%-os arányával szemben. Az állásvesztés kockázata a hagyományos kezelés 3. hónapjában a legnagyobb. A kiesett munkaidô 8,8 % volt az adalimumabbal is kezelt csoportban a kontrol 17,3%-os munkaidô veszteségével szemben [51]. A PREMIER vizsgálat DE 032 oldalágában adalimumab + metotrexát kombináció mellett 1 év alatt 15 munkanap esik ki a metotrexát kezeltek 24 és 26 napos kiesésével szemben. A háztartásbeliek kiesett munkanapjainak száma 5,9 és 7,5 nap a kontroll betegek 12,1 és 13,9 napjával szemben. A nyílt szakasz eredményei azt mutatják, hogy két év adalimumab kezelés után a betegek 87%-a munkaképes, a norvég NOR-DMARD regiszter hagyományosan kezelt betegeinek 67%-os foglalkoztatottságával szemben [52]. Az adalimumab munkaképesség védôhatása értelemszerûen a kezelésre klinikailag jól reagálókon jelentkezik [53]. A 133 tanulmányt összegzô metaanalízis jogosan állapítja meg, hogy a legújabb adalimumab-vizsgálatok igazolják a szer kedvezô hatását, a munkaképesség-teher különbözô aspektusaira nézve. Az adalimumab és a hasonló készítmények segítenek a rheumatoid arthritis betegek munkaerejének megôrzésében és mérséklik a munkavállalók bér-költségeinek csökkenését [54, 55, 56]. 47

5 ÖSSZEGZÉS Az ízületi gyulladások bioproteinekkel végzett terápiája javítja a betegség valamennyi kimenetelét, gyakorlatilag megállítja a kóros folyamatot. A biológiai terápia közvetlen költségei magasak, de a kezdeti szakaszban alkalmazva képes a legnagyobb társadalmi terhet jelentô munkaképesség csökkenést kivédeni. Ezáltal a kezelés költséghatékonysága és költséghasznossága nagymértékben javul, amit a finanszírozási döntéshozóknak figyelembe kell venniük. KÖSZÖNENYÍLVÁNÍTÁS A szerzôk köszönetüket fejezik ki Dr. Gulácsi Lászlónak, Dr. Péntek Mártának és Dr. Brodszky Valentínnak, a Corvinus Egyetem Egészség-gazdaságtani és Technológia-elemzési Kutatóközpont munkatársainak, értékes tanácsaikért. IRODALOMJEGYZÉK [1] Smolen J, Aletaha D: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: a medical overview. Eur J Health Econ, 2008;8: [2] Bengtsson C, Nordmark B, Klareskog L, Lundberg I, Alfredsson L, the EIRA study group: Socioeconomic status and the risk of developing rheumatoid arthritis:results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis, 2005;64: [3] Sokka T, Häkkinen A, Kautiainen H, Maillefert JF, Toloza S, Hansen TM et al: Physical inactivity in patients with rheumatoid arthritis: data from twenty-one countries in a cross-sectional, international study. Arthritis&Rheumatism, 2008;59: [4] Editorial: Conceptualization of outcome in rheumatology. Brit J Rheumatology, 1995;34: [5] Kalyoncu U, Dougados M, Daurès J-P, Gossec L: Reporting of patient-reported outcomes in recent trials in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis, 2009;68: [6] Sanderson T, Kirwan J: Patient-reported outcomes for arthritis: time to focus on personal life impact measures? Arthritis&Rheumatism, 2009;61:1-3. [7] Maas M, Taal E, van der Linden S, Boonen A: A review of instruments to assess illness representations in patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2009;68: [8] Abásolo L, Carmona L, Lajas C, Candelas G, Blanco M, Loza E, Hernández-Garcia C et al: Prognostic factors in short-term disability due to musculoskeletal disorders. Arthritis&Rheumatism, 2008;59: [9] Katz P, Morris A, Yelin E: Subclinical disability in valued life activities among individuals with rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2008;59: [10] Yelin E, Katz P: Introduction to special section: cost and social and psychological impact of rheumatic diseases. Arthritis&Rheumatism, 2008;59:457. [11] Burton W, Morrison A, Maclean R, Ruderman E: Systematic review of studies of productivity loss due to rheumatoid arthritis. Occupational Medicine, 2005; doi: /occmed/kqi171. [12] Han C, Smolen J, Kavanaugh A, St.Clair W, Baker D, Bala M: Comparison of employability outcomes among patients with early or long-standing rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2008;59: [13] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Lavalley MP, Zhang B, Reisine S: Current risk factors for work disability associated with rheumatoid arthritis: recent data from a US national cohort. Arthritis&Rheumatism, 2009;61: [14] Wallenius M, Skomsvoll JF, Koldingsnes W, Rødevand E, Mikkelsen K, Kaufmann C et al: Work disability and health-related quality of life in males and females with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, published on-line 29 May 2008;doi: /ard [15] Husted JE, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT, Gladman DD: Occurrence and correlates of fatigue in psoriatic arthritis (PsA). Ann Rheum Dis, published on-line 17 Oct 2008;doi: /ard [16] Ward MM, Reveille JD, Learch Tj, Davis JC Jr, Weisman MH: Impact of ankylosing spondylitis on work and family life: comparisons with the US population. Arthritis& Rheumatism, 2008;59: [17] Lacaille D, White MA, Rogers PA, Backman CL, Gignac MAM, Esdaile JM: A proof-of-concept study of the Employment and arthritis: making it work program. [18] Backman CL, Village J, Lacaille D: The ergonomic assessment tool for arthritis: development and pilot testing. Arthritis&Rheumatism, 2008;59: [19] Lundqvist J, Kastäng F, Kobelt G, Jönsson B: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: determinants of access. Eur J Health Econ, 2008;8: [20] Kobelt G, Jönsson B: The burden of rheumatoid arthritis and accass to treatment: outcome and cost-utility of treatments. Eur J Health Econ, 2008;8: [21] Huscher D, Merkesdal S, Thiele K, Zedler H, Schneider M, Zink A, for the German Collaborative Arthritis Centres: Cost of illness in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and systemic lupus erythematosus in Germany. Ann Rheum Dis, 2006;65: [22] Boonen A, van den Heuvel R, van Tubergen A, Goossens M, Severens JL, van der Heije D et al: Large 48

6 differences in cost of illness and wellbeing between patients with fibromyalgia, chronic low back pain, or ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2005;64: [23] Péntek M, Kobelt M, Czirják L et al: Cost of rheumatoid arthritis in Hungary. J Rheumatology, 2007;34:37. [24] Brodszky V, Bálint P, Géher P, Hodinka L, et al: Costs of Psoriatic Arthritis in Hungary; results of a cross-sectional survey. J Rheumatology, 2009;36: közlés alatt. [25] Jönsson B, Kobelt G, Smolen J: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: uptake of new therapies. Eur J Health Econ, 2008;8: [26] Marx K: A tôke. Szikra, 1949;191, 577. [27] Gulácsi L, Rutten F: A munka-termelékenységben bekövetkezett változás által okozott költségek. In: Egészséggazdaságtan. Szerk: Gulácsi L. Medicina, [28] Yelin E: Work disability in rheumatic deseases. Curr Opin. Rheumatol, 2007;19: [29] Verstappen SMM, Boonen A, Verkleij H, Bijlsma JWJ, Buskens E, Jacobs JWG, on behalf of the Utrecth Rheumatoid Arthritis Cohort Study Group (SRU): Productivity costs among patients with rheumatoid arthritis: the influence of methods and sources to value loss of productivity. Ann Rheum Dis, 2005;64: [30] Boonen A, van der Heijde D, Landewé R, Spoorenberg A, Schouten H, Rutten-van Mölken M et al: Work status and productivity costs due to ankylosing spondylitis: comparison of three European countries. Ann Rheum Dis, 2002;61: [31] Lundkvist J, Kastäng F, Kobelt G: The burden of rheumatoid arthritis and access to treatment: health burden and costs. Eur J Health Econ, 2008;8: [32] Tanaka E, Mannalithara A, Inoue E, Hara M, Tomatsu T, Kamatani N: Efficient management of rheumatoid arthritis significantly reduces long-term functional disability. Ann Rheum Dis, 2008;67: [33] van der Kooij SM, de Vries-Bouwstra JK, Goekoop- Ruiterman YPM, Ewals JAPM, Han KH, Hazes JMW et al: Patient-reported outcomes in a randomized trial comparing four different treatment strategies in recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2009;61:4-12. [34] Wells G, Li T, Maxwell L, Maclean R, Tugwell P: Responsiveness of patient reported outcomes including fatigue, sleep quality, activity limitation, and quality of life following treatment with abatacept for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2008;67: [35] Mittendorf T, Dietz B, Sterz R, Kupper H, Cifaldi MA, von der Schulenburg JM: Improvement and longterm maintenance of quality of life during treatment with adalimumab in severe rheumatoid arthritis. J Rheumatology, 2007;34: [36] Kievit W, Fransen J, Adang EM, Kuper HH, Jansen TL, De Gendt CMA: Evaluating guidelines of continuation of anti-tnf treatment after three months: clinical effectiveness and costs of observed care and different alternative strategies. Ann Rheum Dis, published on-line 14 Jul 2008;doi: /ard [37] Radovits BJ, Kievit W, Fransen J, van de Laar MAFJ, Jansen TL, van Riel PLCM et al: Influence of age on the outcome of anti-tnf therapy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, published on-line 17 Nov 2008;doi: /ard [38] Aletaha D, Strand V, Smolen JS, Ward MM: Treatmentrelated improvement in physical function varies with duration of rheumatoid arthritis: a pooled analysis of clinical trial results. Ann Rheum Dis, 2008;67: [39] Wailoo AJ, Bansback N, Brennan A, Michaud K, Nixon RM, Wolfe F: Biologic drugs for rheumatoid arthritis in the medicare program. Arthritis&Rheumatism, 2008;58: [40] Kobelt G, Eberhardt K, Geborek P: TNF inhibitors in the treatment of rheumatoid arthritis in clinical practice: costs and outcomes in a follow up study of patients with RA treated with etanercept or infliximab in southern Sweden. Ann Rheum Dis, 2004;63:4-10. [41] Kobelt G, Lindgren P, Singh A, Klareskog L: Cost effectiveness of etanercept (Enbrel) in combination with methotrexate in the treatment of active rheumatoid arthritis based on the TEMPO trial. Ann Rheum Dis, 2005; 64: [42] Bansback NJ, Brennan A, Ghatnekar O: Cost effectiveness of adalimumab in the treatment of patients with moderate to severe rheumatoid arthritis in Sweden. Ann Rheum Dis, 2005; 64: [43] Boonen A, van der Heide D, Severenc JL, Boendermaker A, Landewé R, Braun J et al: Markov model into the cost utility over five years of etanercept and infliximab compared with usual in patients with active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2006;65: [44] Bansback N, Marra CA: Now that we know what's best, what is good value for the money? Arthritis&Rheumatism, 2009;61: [45] van den Hout WB, Goekoop-Ruiterman YPM, Allaart CF, de Vries-Bouwstra JK, Hazes JMM, Kerstens PJSM: Cost-utility analysis of treatment strategies in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis&- Rheumatism, 2009;61: [46] Smolen JS, Han C, van der Heijde D et al: Infliximab treatment maintains employability in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2006;54: [47] Yelin E, Trupin L, Katz P, Lubeck D, Rush S, Wanke L: Association between etanercept use and employment outcomes among patients with rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2003;48: [48] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Zhang Y, Zhang B, LaValley M: Evaluation of the effect of anti-tumor necrosis factor agent use on rheumatoid arhtritis work disability: the jury is still out. Arthritis&Rheumatism, 2008;59: [49] Csiki J, Hodinka L, Márkus I: Biológiai terápiában, illetve hagyományos kezelésben részesülô rheumatoid arthritises betegek egészségi állapotának, gazdasági terheinek, illetve foglalkoztatottságának összehasonlítása. Magyar Reumatológia, 2008;49:

7 [50] Emery P, Breedveld FC, Hall S et al: Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial. Lancet, 2008; 372: [51] BejaranoV, Quinn M, Conaghan PG, Reece R, Keenan A-M, Walker D et al: Effect of the early use of the anti-tumor necrosis factor adalimumab on the prevention of job loss in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism, 2008;59: [52] Halpern MT, Cifaldi MA, Kvien TK: Impact of adalimumab on work participation in rheumatoid arthritis: comparison of an open-label extension study and a registrybased control group. Ann Rheum Dis, published on-line 1 Okt. 2008;doi: /ard [53] Zhang W, Bansback N, Guh D, Li X, Nosyk B, Marra CA et al: Short-term influence of adalimumab on work productivity outcomes in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatology 2008, 35: [54] Birnbaum H, Shi L, Pike C, Kaufman R, Sun P, Cifaldi M: Workplace impacts of anti-tnf therapies in rheumatoid arthritis: review of the literature. Expert Opin. Pharmcother, 2009;10: [55] Brodszky V, Kárpáti K, Gulácsi L, Péntek M, Orlewska E: A rituximab kezelés költség-hasznosságának modellezése rheumatoid arthritisben TNF-alfa gátló kezelés után Magyarországon. IME Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2008;7: [56] Husted JE, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT, Gladman DD: Occurrence and correlates of fatigue in psoriatic arthritis (PsA). Ann Rheum Dis, 17 Oct 2008;doi: /ard [57] Allaire S, Wolfe F, Niu J, Lavalley MP: Contemporary prevalence and incidence of work disability associated with rheumatoid arthritis in the US. Arthritis&Rheumatism, 2008;59: A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Hodinka László általános orvos (SOTE ÁOK, 1971), a reumatológia és fizioterápia (1976), klinikai immunológia és allergológia szakorvosa (1993), egészségügyi menedzser (BKE, 1996), a Health Care Management Project HOPE, USA (1993) tanfolyamot végezte el. Az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet fôigazgatóhelyettes fôorvosa 1991 óta, osztályvezetô fôorvos. Az orvostudomány kandidátusa (1983) tudományos minôsítéssel rendelkezik. Szakmai területe: arthritisek immunológiája és kimenetelének mérése, II.III.IV. fázisú klinikai gyógyszervizsgálatok, immunológiai kezelésmódok, egészséggazdasági vizsgálatok. A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium tagja 1987 óta, 2004 óta elnöke. Dr. Márkus Ilona diplomáját a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi karán 1971-ben szerezte ben Reumatológiai és Fizioterápiás, 1994-en Mozgásszervi Rehabilitációs szakvizsgát tett tôl az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben dolgozik, óta a II. Reumatológiai Rehabilitációs Osztály osztályvezetõ fôorvosa. Tudományos érdeklôdése középpontjában rheumatoid arthritis súlyossága, kimenetel mérése, szociális terhei és munkaképesség közötti összefüggések vizsgálata áll. Dr. Csíki Judit 1989-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán ben reumatológiából és fizioterápiából, ben mozgásszervi rehabilitációból tett szakvizsgát tôl az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben reumatológiai osztályon dolgozik. 50