Metotrexát tabletta vagy injekció? Beviteli formák és hatékonyság

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Metotrexát tabletta vagy injekció? Beviteli formák és hatékonyság"

Orsolya Kozma
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 Metotrexát tabletta vagy injekció? Beviteli formák és hatékonyság Dr. Vereckei Edit Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest Haladás a reumatológia, immunológia és osteológia területén április

2 Nemzetközi ajánlás a MTX alkalmazására (A 3 E megközelítés Evidence, Expertise, Exchange alapján) 1. Előszűrés: alkohol, iskolázottság, GOT GPT, albumin, vérkép, kreatinin, mellkas rtg kötelező; HIV, Hep. B C, vércukor, lipid profil, terhességi teszt: ajánlott 2. Per os mg/hét, 5 mg/hét emelés 2 4 hetente mg/hét adagig hatástalanság vagy intolerancia esetén parenteralis adás 3. 5 mg/hét folsav kiegészítés ajánlott 4. GOT GPT, kreatinin és vérkép az adagnövelés alatt 4 6 hetente, stabil adag mellett 1 3 havonta; rizikófaktorokat minden viziten kérdezni kell 5. Ha GOT GPT 3xN/magasabb, szüneteltetés, normalizálódás után kisebb adag. Ha tartósan 3xN érték felett marad az abbahagyás után is, máj kivizsgálás szükséges 6. MTX tartósan adható 7. DMARD naív betegekben MTX monoterápia javasolt. Hatásosság hiányában MTX ot tartalmazó kombináció szóba jön 8. MTX adása javasolt szteroid csökkentés céljából GCA PMR, SLE, JIA, dermatomyositis esetén is 9. Ortopéd műtétek előtt és után is adható a MTX, tartós abbahagyás nem indokolt 10. A MTX szedését a tervezett fogantatás előtt 3 hónappal férfinak és nőnek egyaránt abba kell hagynia, terhesség és szoptatás alatt nem adható. Visser K, et al.multinational evidence based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis. 2009;68(7): Visser K, van der Heijde D. Optimal dosage and route of administration of methotrexate in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis. 2009;68(7):

Per os 10 15 mg/hét, 5 mg/hét emelés 2 4 hetente 20 30 mg/hét adagig hatástalanság vagy intolerancia esetén parenteralis adás 3. 5 mg/hét folsav kiegészítés ajánlott 4.

3 EULAR ajánlás RA RA diagnózis = szintetikus DMARD indítása (korán!) 2. Cél: remisszió/alacsony aktivitás 1 3 havonta monitorozás 3. Aktív RA : első kezelés MTX 4. MTX ellenjavallt/intolerancia egyéb DMARD: LEF, SSZ 5. DMARD naív beteg: GC tól függetlenül inkább szintetikus DMARD monoterápia a kombinációval szemben 6. DMARD mono/dmard kombináció mellett GC előnyös, de kezdeti, rövidtávú legyen 7. Első DMARD stratégia nem elég biol. th. megfontolása 8. Elégtelen MTX/egyéb DMARD válasz (+/ GC) biol. th. (TNF gátló)

MTX ellenjavallt/intolerancia egyéb DMARD: LEF, SSZ 5.

5 A methotrexate hatásosságának fokozása Parenterális bevitel A methotrexate különböző beviteli módjainak farmakokinetikáját összehasonlító vizsgálatok. Van Roon és van Laar hét farmakokinetikai vizsgálatot elemzett a meta-analízisében. Megállapításaik: felnőtt rheumatoid arthritises betegekben a szájon át adott methotrexate biológiai hasznosulása kisebb mértékű (kb. 70 %), mint parenterális bevitel (subcutan, intravénás és intramuscularis) esetén (közel 100%). Perorális adag növelésével nem nő a szérumkoncentráció. Ok: a methotrexate felszívódásában bekövetkező telítődés. van Roon EN, van de Laar MA.Methotrexate bioavailability.clin Exp Rheumatol ;28(5 Suppl 61):S Inoue, et al.:molecular basis for pharmacokinetics and pharmacodynamics of methotrexate in rheumatoid arthritis therapy. Drug Metab Pharmacokinet 2014;29(1):12 9.

Megállapításaik: felnőtt rheumatoid arthritises betegekben a szájon át adott methotrexate biológiai hasznosulása kisebb mértékű (kb.

6 Az orális MTX gastrointestinalis mellékhatásai tovább korlátozzák az optimális biohasznosulását Rheumatoid arthritisben orális metotrexát kezelés indítása javasolt, de hatástalansága, vagy a szerrel szemben kialakult intolerancia ( pl.gi mellékhatások, nausea, hányás) esetén célszerű parenteralis MTX adagolásra váltani, mivel a parenteralis adagolás szignifikánsabb hatékonyabb az orális kezeléssel szemben. Goodman és mtsai 420 közleményt áttekintő review 2014.dec. Goodman SM, et al.:outcomes related to methotrexate dose and route of administration in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Clin Exp Rheumatol Dec 23. Bharadway et al.:use of parenteralis methotrexate significantly reduce the need for biolocal therapy. Rheumatology ( oxford).2008 Feb;47(2):222

gi mellékhatások, nausea, hányás) esetén célszerű parenteralis MTX adagolásra váltani, mivel a parenteralis adagolás szignifikánsabb hatékonyabb az orális kezeléssel szemben.

8 Oralis MTX adagolás esetén >15mg/ hét dózis esetén a gastrointestinalis felszívódás limitálja a gyógyszer biohasznosulását

9 MTX adherencia monitorozása 1. vörösvértest térfogat (MCV) követése, folsav depléció, megaloblastos vérképzés ( Weinblatt ME, Fraser P: Elevated mean corposcular volume as a predictor of hematologic toxicity due to methotrexate therapy. Arthritis Rheum 1989;32: ) 2. MTX polyglutamátok ( MTXPG) meghatározása HPLC (High Performance Liquid Chromatography) módszerrel

ME, Fraser P: Elevated mean corposcular volume as a predictor of hematologic toxicity due to

10 Metotrexát metabolizációja Nat Clin Pract Oncol 2007

11 Metotrexát metabolizációja L. Lennard, Br J Clin Pharmacol 1999, 47,

12 A HPLC gyors, pontos, szenzitív módszer a vörösvértestek MTXPG koncentrációjának meghatározására

13 47 MTX naiv RA sbeteg beválasztása Oralis MTX tal való dózis eszkaláció

14 Orális MTX ról subcutanra váltás MTX polyglutamat steady state állapot 7 héttel a terápia megkezdése után alakul ki. Az oralis MTX ról sc. adásra váltás növeli a MTXPG koncentrációt, ezen belül a hosszú és nagyobb hosszú láncú MTXPG arányát.

17 Biológiai terápia/parenterális metotrexát

18 Antidrug antibodies (ADA) Az antitest típusú biológiai szerek ellen termelődő antitestek mennyiségét a MTX csökkenti

19 Metotrexát a dózis függvényében csökkenti az adalimumab elleni antitestek kialakulását

22 Összefoglalás Biohasznosulás és adherencia a MTX hatékonyságának két fontos meghatározója. Az adherencia mérés legkorszerűbb módja a vvt. MTXPG tartalom meghatározása. MTXPG koncentráció korrelál a betegségaktivitással. Peroralis MTX terápia esetében 15mg/hét feletti dózis, vagy gastrointestinalis mellékhatás esetén parenteralis MTX ra váltás javasolt. A parenteralis MTX nagyobb biológiai hasznosulása révén kedvezőbb betegség kimenetelt biztosít. A biológiai DMARD ok hatásosságát a per oralis vagy parenteralis MTX kezelés bizonyítottan fokozza, ebben a MTX nak a neutralizáló/ nem neutralizáló antitest termelést csökkentő hatása is jelentős szerepet játszhat.

23 Dihydrofolate reductase domain NADPH Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

Metotrexát és célzott terápiák rheumatoid arthritisben

+ Metotrexát és célzott terápiák rheumatoid arthritisben Dr. Pálinkás Márton ORSZÁGOS REUMATOLÓGIAI ÉS FIZIOTERÁPIÁS INTÉZET + Metotrexát (MTX) mint első választandó szer MTX és célzott terápiák kombinációja