EGÉSZSÉGÜGYI VÁLLAKOZÁSOK INDÍTÁSÁNAK SPECIÁLIS KÉRDÉSEI

Átírás

1 EGÉSZSÉGÜGYI VÁLLAKOZÁSOK INDÍTÁSÁNAK SPECIÁLIS KÉRDÉSEI Egészségbiztosítási alapismeretek - társadalombiztosítás és magán biztosítás az egészségügyben Dr. Kóti Tamás

2 Egészségügy átalakulása az elmúlt 15 évben. Időszak cél eszköz Szolgáltatások bővítése, ellátó rendszer bővítése Megszorítások, költségvetési érdekek kiszolgálása EU szabályozás átvétele Egészségbiztosítás privatizációja Szolgáltatók privatizációja, árliberalizáció Volumenkorlátok gyógyszer és szolgáltatói oldalon, árbefagyasztás EU direktívák adaptálása gyógyszerbefogadásban, technológia elemzésben Több-biztosítós rendszer kidolgozása, majd bukása

3 Érdekviszonyok az egészségügyben: - a beteg, szolgáltató és finanszírozó között információs asszimetria áll fenn, - a beteg nem tudja felmérni az egészségügyi szolgáltatás költség/hatékonyság összefüggéseit, a beteg valójában nem piaci partner, - az orvos érdekeltsége a hatékony, de nem feltétlenül a költségérzékeny gyógyítás irányában, - a finanszírozó érdeke a hatékony, de költségérzékeny egészségügy ellátás, - a finanszírozó és a szolgáltató gazdasági szempontból ellenérdekelt, - a finanszírozó és a biztosított gazdasági érdekeltségei szintén ellentétesek,

4 Néhány tényező, amely hozzájárult az egészségügyi finanszírozás feszültségeihez - az életkor meghosszabbodása - költségesebb diagnosztikai és terápiás szolgáltatások bevezetése - epidemiológiai hatások - új gyógyító-megelőző eljárások bevezetése - a high-tecnológiák magas know-how igénye - néha túlzottan szűk szakmai specializálódás - a profitorientált ellátási formák előtérbe kerülése.

5 Kötelező egészségbiztosítás típusai az Európai Unióban Hozzáférés az egészségügyi ellátáshoz Tásadalom biztosítás Nemzeti egészségügyi rendszer Jövedelmi plafon Nincs jövedelmi plafon Különböző szintek Általános D A B DK P I NL F L IE GR UK E SW FIN Kiegészítő egészségpénztárak hozzájárulása a kötelező rendszerhez

6 Egymásra épülő egészségbiztosítási rendszer modellje Speciális, réteg igények magán egészségbiztosítás társadalombiztosítás TB kiegészítő funkciók Társadalombiztosítási jogviszony alapján járó ellátási csomag Ellátási alapcsomag (sürgősségi-, közegészségügyi elláts, stb.)

7 Az OEP feladatai (küldetése) Mint egészségbiztosító: A biztosítottak számára maximális egészségnyereség elérése és az egészségi kockázatok kezelése olyan egészségügyi szolgáltatások nyújtásával és vásárlásával, amelyek lehetővé teszik az egészség megőrzését, helyreállítását, javítását és a betegségek megelőzését; valamint az átmenetileg vagy tartósan kieső keresetek pótlását, a munkába való visszatérésnek az elősegítését. Mint szolgáltatásvásárló: A rendelkezésre álló források hatékony felhasználásával azonos, a lehető legmagasabb színvonalú, hatásos egészségügyi ellátás biztosítása a szolidaritás, méltányosság és igazságosság figyelembe vételével. Mint alapkezelő: Az OEP mint az Egészségbiztosítási Alap kezelője az alapkezelési feladatok ellátásán keresztül egységes, pénzügyileg stabil egészségbiztosítási rendszert működtet, és aktívan közreműködik a járulékrendszer, a jogosultsági szabályok és az egészségügyi rendszer fejlesztésében a megvalósíthatóság és átláthatóság szem előtt tartásával. Mint szervezet: A alapkezelési és szolgáltatásvásárlási feladatai megfelelő ellátása érdekében felkészült szakembergárdára és korszerű informatikai rendszerre épülő hatékony szervezetet működtet, és partneri viszonyra törekszik a szakmai és beteg szervezetekkel és egyénekkel.

8 Egészségügyi szolgáltatások köre Ebtv: Évi LXXXIII. Tv. Valamint a végrehajtásáról szóló 217/1997 (XII. 1.) Kormányrendelet alapján: Természetbeni ellátások: térítésmenetesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások, térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások Pénzbeli ellátások: terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, táppénz Baleseti ellátások: baleseti egészségügyi szolgáltatások, baleseti táppénz, baleseti járadék

9 Társadalombiztosítási ellátásra jogosultak Tbj: évi LXXX. Tv. Valamint a végrehajtásáról szóló 195/1997 (XI. 5.) Kormányrendelet alapján: Aki Társadalombiztosítási Azonosító Jelet tartalmazó hatósági igazolvánnyal rendelkezik (TAJ kártya) A TAJ szám nem egyéb mint a személyazonosító jel helyébe lépő, OEP által kiadott kilencjegyű személyazonosító kód Jogviszony ellenőrzéskor (2007. ápr 1-től) az OEP nyilvántartásában on-line módon ellenőrzi a szolgáltató, hogy a szolgáltatás igénybe vevő személy szerepel-e jogosultként Külfüldi esetén: Igazolás egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról nevű nyomtatvánnyal rendelkezik (Igazolás)

10 Egészségügyi ellátások társadalombiztosítási finanszírozása finanszírozási szerződés 43/1993. (III.3.) Kormányrendelet (évente többször változik!) Finanszírozási szerződés: Általános feltételek (EBF, MOK véleményezi) Egyedi feltételek (adott szolgáltatóra vonatkozik) Tartalma: lekötött kapacitások szakterületenként, területi ellátási kötelezettségek, ügyeletei ellátásban való részvétel, utalványozásra jogosult személyek azonosító adatai, szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségei, elszámolható szolgáltatások mennyiségi korlátai, szerződés hatálya, módosítása, felmondása szabályai

11 Egészségügyi ellátások társadalombiztosítási finanszírozása finanszírozási szerződés Finanszírozási szerződés mellékletei: Egészségügyi szolgáltató működési engedélye Egészségügyi közszolgáltatásra felelős szervvel (önkormányzat) kötött ellátási szerződés másolata Szolgáltató nyilatkozata 60 napnál régebbi lejárt köztartozásáról Egészségügyi dokumentáció vezetésének rendje, informatikai rendszer minősítése

12 Magán egészségbiztosítások típusai Magán egészségbiztosítás - Private Health Insurance Alap Principal magán egészségbiztosításnak nincs közfianszírozás mellette. Helyettesítő Substitute magán egészségbiztosítás választható, de csak az egyik forma, vagy magán, vagy állami Pótlólagos Supplementary az alapcsomagon felül biztosít (fogászat, luxus ellátás, gyógyszer, long term care, rehabilitáció, alternatív gyógyászat, extra hotel szolgáltatások, stb.) Kiegészítő - Complementary az egészségbiztosítás. hozzájárulást ad az egyébként is biztosított szolgáltatásokhoz, copayment biztosítás

13 . Magán egészségbiztosítás két alaptípusa Magyarországon Üzleti Biztosító Társaságok baleset, betegség és életbiztosítások pénzbeli szolgáltatások összegbiztosítások évi LX. Törvény (Bit.) a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről Önkéntes Egészségpénztárak alapvetően természetbeni szolgáltatások évi XCVI Törvény (Öpt.) az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárakról

14 Kiegészítő egészségbiztosítási rendszerek összehasonlító táblázata önkéntes egészségpénztárak Tagsági kör: szelekció nélkül, aki vállalja a tagsági feltételeket. Befizetések/díj: tag vagy munkáltatója által vállalt mértékű, szükség szerint bármikor kiegészíthető. Szolgáltatások: szolidáris és egyéni számlás finanszírozás a tag vagy hozzátartozója igénye szerint vehető igénybe, természetbeni. Kifizetések: csak az egyéni számla fedezetéig, nincs kockázati elem. Üzleti biztosítók személybiztosításai Tagsági kör: szelekciós elv érvényesül a biztosítási konstrukciónak megfelelően. Befizetések/díj: a biztosító határozza meg a kockázat alapján a munkáltató átvállalhatja, évente indexálják. Szolgáltatások: biztosítási esemény bekövetkeztekor, a kedvezményezett is kaphatja, pénzbeli. Kifizetések: a szerződés kötéskor meghatározott biztosítási összeg függvényében, a kockázati esemény bekövetkeztekor.

15 Kiegészítő egészségbiztosítások az EU-ban Ország Egészségügyi közkiadás mértéke és típusa Privát egészségbiztosítás mértéke Anglia 83,7%, - minden állampolgárra kiterjedő társadalombiztosítás, A társadalom 11%-a főként közszolgáltatókkal Ausztria 70,5% - 99% kötelező biztosítás, vegyes köz- és magán szolgáltatókkal 38%, 2,75 millió szerződés Belgium 89,7% - Majdnem minden állampolgárra kiterjedő Kevesebb mint 5% társadalombiztosítás Dánia 81,9% - Adóból finanszírozott, minden állampolgárra kiterjed, közszolgáltatókkal 27%-a vesz részt a lakosságnak fogászati célú privát biztosításban Finnország Franciaország Görögország Hollandia Írország 76,3% - Adóból finanszírozott, minden állampolgárra kiterjed, közszolgáltatókkal 76,4% - majdnem minden állampolgárra kiterjedő társadalombiztosítás, vegyes köz- és magán szolgáltatókkal 56,8%, - a lakosság 95%-ára kiterjedő társadalombiztosítás, közszolgáltatókkal 70,4%, - társadalom- és privát biztosítás, főként magánszolgáltatók 75,8%, - adóból finanszírozott, közszolgáltatókkal 10%, nem jelentős 12%, a társadalom 60%-a tagja mutualité - nek a társadalom 2%-a, magas az egyéni költés 28% a társadalom 42%-a

16 Kiegészítő egészségbiztosítások az EU-ban Ország Egészségügyi közkiadás mértéke és típusa Privát egészségbiztosítás mértéke Luxemburg 92,3%, - minden állampolgárra kiterjed, Kis mértékű magánszolgáltatókkal Németország 74,6%, - a lakosság 85%-ra kiterjedő társadalombiztosítás, vegyes köz- és magán szolgáltatókkal 5%, a társadalom 11,4%-a Olaszország Portugália Spanyolország Svédország Forrás: OECD Health Data File 68%, - majdnem minden állampolgárra kiterjedő társadalombiztosítás, közszolgáltatókkal 66,9%, - adóból finanszírozott, főként közszolgáltatókkal 76,9%, - minden állampolgárra kiterjedő társadalombiztosítás, főként közszolgáltatókkal 83,8%, - minden állampolgárra kiterjedő társadalombiztosítás, főként közszolgáltatókkal 3%, a résztvevők száma gyorsan nő A társadalom 9%-a A társadalom 15%-a 2%

17 Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői I. Non-profit szervezetek, a tagok egyben tulajdonosok is. Legfőbb döntéshozó szerv a Közgyűlés (Küldöttközgyűlés) A befizetések egyéni számlás módon vannak nyilvántartva. A tagdíj mértéke szabadon választható. Jellemző a munkáltatói tagdíjtámogatás. A szolgáltatások a tag egyéni számláján jóváírt összeg erejéig vehetők igénybe (nincs kockázati elem). 17

18 Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői II. TAGSÁG: Pénztártag lehet, aki a 16. életévét betöltötte, Az alapszabály rendelkezéseit magára nézve kötelezően elismeri, tagdíjfizetést vállal. Nyílt, vagy zárt egészségpénztár SZERVEZET: 15 alapító tag Közgyűlés, küldött közgyűlés Igazgatótanács, Ellenőrző bizottság, ügyvezető 18

19 Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői III. SZOLGÁLTATÁSOK: Természetbeni és pénzbeli Szerződött szolgáltatóknál (kivétel: OEP szolg., gyógyszertár) Tag és közeli hozzátartozója veheti igénybe Csak az egyéni számla fedezetéig Prevenciós szolgáltatások, egyéni egészségterv külön kedvezménnyel jár Elektronikus kártya rendszerek segítik PÉNZÜGYI JELLEMZŐK: Egységes tagdíj, kiegészítő tagdíj, adomány Fedezeti alap, Működési alap, Likviditási alap, Egyéni számlavezetés Tagi befizetés 30%-os Szja kedvezmény, Munkáltatói befizetés adó és járulék mentes, Adomány alapítványi befizetésekhez hasonló 19

20 Egészségpénztári szolgáltatások OEP által nem vagy részben finanszírozott eü szolgáltatás Egészségterv Állapotfelmérő alapszűrések Választható egyéb szűrővizsgálatok Otthoni ápolás Gyógyszer és gyógyászati segédeszközök árának támogatása Kiegészítő táppénz Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápia Rekreációs-, egészségügyi-, és gyógyüdülés Közfürdők fürdőgyógyászati gyógykezelései Megváltozott egészségügyi személyek rehabilitációja Temészetgyógyászat Braille írással készült könyvek, magazinok árának támogatása, vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek Mozgáskorlátozott életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezet szükségleteihez igazodó átalakítás költségei Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (bérlet, stb.) Aktív testmozgást segítő sporteszköz 20

21 Egészségpénztárak területi elhelyezkedése 21

22

23 Kiegészítő egészségbiztosítások jövője A magán egészségbiztosítások az EU-ban változó jelentőséggel bírnak (társadalombiztosítás dominanciája mellett), szerepük limitált (5 15%). A hazai gyakorlat, mely szerint igen magas a lakosság közvetlen egészségügyi kiadása (25% kb. 500Mrd Ft), megteremheti a jogos alapját a kiegészítő biztosítás rendszerének. A magyar egészségügy alulszervezett, mind a társadalombiztosítás, mind a kiegészítő egészségbiztosítás területén. Várhatóan felértékelődik a társadalombiztosításhoz jól illeszkedő, azzal együttműködni kész kiegészítő egészségbiztosítások szerepe. 23

24 Háztartások fogyasztási kiadása Gyógyszerek, egészségügyi termékek, gyógyászati segédeszközök Orvosi ellátás Fogászati ellátás Egyéb járóbeteg ellátás Kórházi szolgáltatások Egészségügy ebből hálapénz Forrás: KSH-NESZ 2000 [1] A KSH azóta nem készített Nemzeti Egészségszámla című adatgyűjtést

25

26 KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET!