PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE. A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki!

Átírás

1 PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 73E - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idõ : tól (év / hónap / nap) ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E (E,M) Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási idõszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves beszámoló Beszámolási idõszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöltésért felelõs személy neve: Dr. Jáhn Gábor A kitöltésért felelõs személy telefonszáma: Cégszerû aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZÕ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELÕÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZÕ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére mûködési engedélyt kaptak. A beszámolót a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. A beszámolót a tárgyévet követõ év május 31.-ig, mint beérkezési idõpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejûleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

2 Táblakód: 73EA 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap Elõzõ évi beszámoló záró Elõzõ évi felülvizsgált beszámoló záró Tárgyévi felülvizsgált beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Tárgyévi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Mód Sorszám PSZÁF kód c d e f g h EA01 Tagok által fizetett tagdíj EA02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás EA03 Tagdíjbevételek összesen EA04 Tagok egyéb befizetései EA05 Támogatóktól befolyt összeg EA06 Pénztári befizetések összesen EA07 Belépõ tagok által áthozott egyéni fedezet EA08 Eszközök értékesítésébõl származó bevétel EA09 Pénzügyi mûveletek bevétele EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból EA11 Átcsoportosítás mûködési alapból EA12 Különféle bevételek EA13 Fedzeti alap bevételei összesen EA14 Szolgáltatások kiadásai EA15 Tagoknak visszatérítet összeg EA16 Pénzügyi mûveletek ráfordításai EA17 Visszapótlás a likviditási alapba EA18 Fedezeti alap kiadásai EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye

3 Táblakód: 73EB 73EB Eredménykimutatás - Mûködési alap Elõzõ évi felülvizsgált beszámoló záró Tárgyévi felülvizsgált beszámoló Elõzõ évi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Tárgyévi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Mód záró c d e f g h EB01 Tagok által fizetett tagdíj EB02 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás EB03 Tagdíjbevételek összesen EB04 Tagok egyéb befizetései EB05 Támogatóktól befolyt összeg EB06 Pénztári befizetések összesen EB07 Eszközök értékesítésébõl származó bevétel EB08 ebbõl: kiegészítõ vállalkozási tevékenység bevétele EB09 Egyéb bevétel EB10 ebbõl: kiegészítõ vállalkozási tevékenység bevétele EB11 Kiegészítõ vállalkozási tevékenységként nyújtott szolgáltatások ellenértéke EB12 Pénzügyi mûveletek bevétele EB13 ebbõl: kiegészítõ vállalkozási tevékenység bevétele EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból EB15 Mûködési és kiegészítõ vállalkozás tevékenység különféle bevételei EB16 Mûködési alap bevételei EB17 ebbõl: kiegészítõ vállalkozási tevékenység bevétele EB18 Anyagjellegû kiadások EB19 Személyi jellegû kiadások EB20 Kisértékû tárgyi eszközök beszerzése EB21 Egyéb kiadások EB22 Pénzügyi mûveletek ráfordításai EB23 Felügyeleti díj EB24 Beruházások, felújítások EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba EB27 Mûködési alap kiadásai EB28 ebbõl: kiegészítõ vállalkozási tevékenység bevétele EB29 Adózás elõtti eredmény EB30 Adófizetési kötelezettség EB31 Mûködési alap tárgyévi adózott eredménye

4 Táblakód: 73EC EC EC EC3 Mûködési alap bevételeibõl a kiegészítõ vállalkozási tevékenység bevétele Mûködési alap kiadásaiból a kiegészítõ vállalkozási tevékenység kiadása Kiegészítõ vállalkozási tevékenység adózás elõtti eredménye (1-2) 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítõ vállalkozási tevékenység Elõzõ évi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Elõzõ évi felülvizsgált beszámoló záró Tárgyévi felülvizsgált beszámoló záró Tárgyévi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Mód c d e f g h

5 Táblakód: 73ED 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap Elõzõ évi felülvizsgált beszámoló záró Tárgyévi felülvizsgált beszámoló Elõzõ évi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Tárgyévi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Mód záró c d e f g h ED01 Tagok által fizetett tagdíj ED02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás ED03 Tagdíjbevételek összesen (01+02) ED04 Tagok egyéb befizetései ED05 Támogatóktól befolyt összeg ED06 Pénztári befizetések összesen ( ) ED07 Eszközök értékesítésébõl származó bevétel ED08 Egyéb bevételek ED09 Pénzügyi mûveletek bevétele ED10 Átcsoportosítás mûködési alapból ED11 Visszapótlás fedezeti alapból ED12 Különféle bevételek ( ) ED13 Likviditási alap bevételei (06+12) ED14 Pénzügyi mûveletek ráfordításai ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba ED16 Átcsoportosítás mûködési alapba ED17 Likviditási alap kiadásai ( ) ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17)

6 Táblakód: 73EE 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen Elõzõ évi felülvizsgált beszámoló záró Tárgyévi felülvizsgált beszámoló záró Elõzõ évi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Tárgyévi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Mód c d e f g h EE1 Tagdíjbevételek (A/03+B/03+D/03) Különféle bevételek EE2 (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/ ) EE3 I. Alapok bevételei (01+02) EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/ EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II)

7 Táblakód: 73EFA 73EFA Fedezeti alap Összeg Mód 1 2 c EFA1 I. Egyéni számlák EFA101 Induló tõke nyitó állománya EFA102 Induló tõke tárgyévi változása EFA103 Induló tõke záró állománya EFA104 Tõkeváltozások nyitó állománya EFA105 Tõkeváltozások tárgyévi változása EFA106 Tõkeváltozások záró állománya EFA107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA109 Befektetett tartalék záró állománya EFA110 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA111 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA112 Likviditási tartalék záró állománya EFA113 Egyéni számlák nyitó állománya ( ) EFA114 Egyéni számlák tárgyévi változása ( ) EFA115 Egyéni számlák záró állománya ( ) EFA2 II. Szolgáltatási számlák EFA216 Induló tõke nyitó állománya EFA217 Induló tõke tárgyévi változása EFA218 Induló tõke záró állománya EFA219 Tõkeváltozások nyitó állománya EFA220 Tõkeváltozások tárgyévi változása EFA221 Tõkeváltozások záró állománya EFA222 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA223 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA224 Befektetett tartalék záró állománya EFA225 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA226 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA227 Likviditási tartalék záró állománya EFA228 Szolgáltatási számlák nyitó állománya ( ) EFA229 Szolgáltatási számlák tárgyévi változása ( ) EFA230 Szolgáltatási számlák záró állománya ( ) EFA331 Fedezeti alap nyitó állománya (13+28) EFA332 Fedezeti alap tárgyévi változása (14+29) EFA333 Fedezeti alap záró állománya (15+30) 1245

8 Táblakód: 73EFB 73EFB Mûködési alap Összeg Mód 1 2 c EFB101 Induló tõke nyitó állománya EFB102 Induló tõke tárgyévi változása EFB103 Induló tõke záró állománya EFB104 Tõkeváltozások nyitó állománya EFB105 Tõkeváltozások tárgyévi változása EFB106 Tõkeváltozások záró állománya EFB107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFB108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFB109 Befektetett tartalék záró állománya EFB110 Likvid tartalék nyitó állománya EFB111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFB112 Likvid tartalék záró állománya EFB113 Mûködési alap nyitó állománya ( ) EFB114 Mûködési alap tárgyévi változása ( ) EFB115 Mûködési alap záró állománya ( ) 35619

9 Táblakód: 73EFC 73EFC Likviditási alap Összeg Mód 1 2 c EFC101 Induló tõke nyitó állománya EFC102 Induló tõke tárgyévi változása EFC103 Induló tõke záró állománya EFC104 Tõkeváltozások nyitó állománya EFC105 Tõkeváltozások tárgyévi változása EFC106 Tõkeváltozások záró állománya EFC107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFC108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFC109 Befektetett tartalék záró állománya EFC110 Likvid tartalék nyitó állománya EFC111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFC112 Likvid tartalék záró állománya EFC113 Likviditási alap nyitó állománya ( ) EFC114 Likviditási alap tárgyévi változása ( ) EFC115 Likviditási alap záró állománya ( ) 1

10 Táblakód: 73EFD 73EFD Pénztári alapok együttesen Nyitó egyenleg Záró egyenleg Mód c d EFD1 Fedezeti alap EFD2 Mûködési alap EFD3 Likviditási alap EFD4 Összesen

11 Táblakód: 73EG szolgáltatási kiadás (eft) szolgáltatás esetszáma (db) a b EG001 egészségügyi szolgáltatások EG002 otthoni gondozás EG003 természetgyógyászati szolgáltatások EG004 gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések EG005 gyógyfürdõ, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdõkórház, szanatórium, éghajlati gyógyint., klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) e.ügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele EG006 rekreációs üdülés, gyógyüdülés és egészségügyi üdülés EG007 közfürdõk fürdõgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések EG008 sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl. pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet) EG009 aktív testmozgást segítõ sporteszköz vásárlásának támogatása EG010 braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása EG EG EG013 mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítõ speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása vakvezetõ kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása 73EG Az egészségpénztár szolgáltatási e.ügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott (1. szenvedélybetegségekrõl való leszoktatásra irányuló kezelések, 2. méregtelenítõ kúra, 3. léböjt kúra, 4. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelõzésére, 5. fogyókúra program.) szolg.ok EG014 gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása EG0141 gyógyszer árának támogatása EG0142 gyógyászati segédeszköz árának támogatása EG0151 pénztártag betegség miatt keresõképtelensége esetén a kiesõ jövedelmének eseti, teljes vagy részbeni pótlása

12 Táblakód: 73EG EG EG EG0162 pénztártag betegség miatt keresõképtelensége esetén a kiesõ jövedelmének rendszeres (járadékjellegû), teljes vagy részbeni pótlása a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak eseti segélyezése a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak rendszeres (járadékjellegû) segélyezése

13 Táblakód: 73EH EH EH EH EH EH5 Egészségterv készítése - az annak keretében nyújtott szûrõvizsgálatokkal együtt [az A) jelû táblázat 1.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Nem az egyéni egészségterv keretében végzett szûrõvizsgálatok [az A) jelû táblázat 1.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] 73EH Az egészségpénztár prevenciós szolgáltatási Szolgáltatási kiadás (eft) Szolgáltatás esetszáma (db) Mód a b c Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések [egészségterv alapján az A) jelû 0 táblázat 4.sorában feltüntetett szolgáltatások 0 közül] Gyógyfürdõ, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdõkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igényb Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl.:pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet) [egészségterv alapján az A) jelû táblázat 8.sorában feltüntetett szolgáltatások közül]

14 Táblakód: 73EH EH6 egészségügyi szolgáltató vagy természetgyógyász által nyújtott(1. Szenvedélybetegségekrõl való leszoktatásra irányuló kezelések; 2. Méregtelenítõ kúra; 3. Léböjt kúra; 4. Preventív kúra mozgásszervi panaszok megelõzésére; 5. Fogyókúraprogram) szolgál

15 Táblakód: 73EJ 73EJ Egsészségpénztár prevenciós szûrési rendszere EJ01 Fogászati EJ02 Szemészeti EJ03 Szív- és érrendszeri EJ04 Gyomor-, bél és emésztõrendszeri EJ05 Mozgásszervi EJ06 Nõgyógyászati EJ07 Tüdõgyógyászati EJ08 Mentális zavarokkal kapcsolatos EJ09 Rákos megbetegedéssel kapcsolatos EJ10 AIDS-el kapcsolatos EJ11 Egyéb 0 Az egészségpénztár szolgáltatásként nyújtotta-e az alábbi szûrõvizsgálatokat Mód 1 2 a b

16 Táblakód: 73EME 73EME Mérleg - Eszköz Elõzõ évi felülvizsgált beszámoló záró Tárgyévi felülvizsgált beszámoló Elõzõ évi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Tárgyévi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Mód záró c d e f g h EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN EME11 Befektetett eszközök EME111 I. Immateriális javak EME1111 Vagyoni értékû jogok EME1112 Szellemi termékek EME1113 Immateriális javakra adott elõlegek EME112 II. Tárgyi eszközök EME1121 Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékû jogok EME1122 Gépek berendezések, felszerelések, jármûvek EME1123 Beruházások, felújítások EME1124 Beruházásra adott elõlegek EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök EME1131 Egyéb tartós részesedések EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek EME1133 Tartós hitelviszonyt megtestesítõ értékpapírok EME114 IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott eszközök EME12 Forgóeszközök EME121 I. Készletek EME122 II.Követelések EME1221 Tagdíjkövetelések EME1222 Követelések áruszállításból és szolgáltatásból (vevõk) EME1223 Egyéb követelések EME123 III. Értékpapírok EME1231 Egyéb részesedések EME1232 Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítõ értékpapírok EME124 IV. Pénzeszközök EME1241 Pénztárak EME1242 Pénztári elszámolási számla EME1243 Elkülönített betétszámla EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek EME1245 Devizaszámla EME125 V. Egyéb aktív pénzügyi elszámolások

17 Táblakód: 73EMF 73EMF Mérleg - Forrás Elõzõ évi felülvizsgált beszámoló záró Tárgyévi felülvizsgált beszámoló Elõzõ évi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Tárgyévi beszámoló záró Megállapított eltérések (+/-) Mód záró k l m n o p EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN EMF11 Saját tõke EMF111 I. Induló tõke EMF1111 Fedezeti alap induló tõkéje EMF1112 Mûködési alap induló tõkéje EMF1113 Likviditási alap induló tõkéje EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) EMF113 III. Tõkeváltozások EMF1131 Fedezeti alap tõkeváltozása EMF1132 Mûködési alap tõkeváltozása EMF1133 Likviditási tartalék tõkeváltozása EMF12 Tartalékok EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka EMF122 II. Mûködési alap tartaléka EMF1221 Befektetett mûködési tartalék EMF1222 Likvid mûködési tartalék EMF123 III. Likviditási alap tartaléka EMF1231 Befektetett likviditási tartalék EMF1232 Szabad likviditási tartalék EMF13 Kötelezettségek EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek 027 Kötelezettségek áruszállításból és 73EMF1312 szolgáltatásból (szállítók) EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások