A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves beszámoló

Átírás

1 PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 73E - ÉVES BESZÁMOLÓ (Önkéntes kölcsönös egészség pénztár) Vonatkozási idı : -tól (év / hónap / nap) -ig (év / hónap / nap) Kitöltés dátuma: (év / hónap / nap) Bizonylat jellege E Beérkezés dátuma: Iktatószám: Feldolgozás dátuma: A ügyi Szervezetek Állami Felügyelete tölti ki! (óra:perc) (óra:perc) Beszámolási idıszak kezdete Végelszámolás, beolvadás, összeolvadás esetén benyújtott éves Beszámolási idıszak vége végelszámoláshoz kapcsolódó beolvadáshoz kapcsoódó x összeolvadáshoz kapcsolódó Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár neve: Az önkéntes kölcsönös egészség pénztár törzsszáma: A kitöltésért felelıs személy neve: Gyöngy Ottilia A kitöltésért felelıs személy telefonszáma: Cégszerő aláírás: AZ ADATSZOLGÁLTATÁS KÖTELEZİ! AZ ADATSZOLGÁLTATÁST A FELÜGYELET ÁLTAL ELİÍRT ELEKTRONIKUS ADATHORDOZÓ ÉS ADATFELDOLGOZÓ RENDSZEREK SEGÍTSÉGÉVEL KELL TELJESÍTENI! Az adatszolgáltatás megtagadása, valótlan adatok közlése felügyeleti eljárást von maga után! Az adatszolgáltatás az ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZİ PÉNZTÁRAK BESZÁMOLÓKÉSZÍTÉSI ÉS KÖNYVVEZETÉSI SAJÁTOSSÁGAIRÓL szóló 252/2000. (XII. 24.) Korm. rendelet 8. -ának (1) bekezdése alapján történik. Adatszolgáltatók köre: önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, amelyek a felügyeleti hatóságtól önkéntes kölcsönös egészségpénztári szolgáltatási tevékenység végzésére mőködési engedélyt kaptak. A t a tárgyévre vonatkozóan kell kitölteni. A t a tárgyévet követı év május 31.-ig, mint beérkezési idıpontig, kell megküldeni a FELÜGYELET részére. Az éves jelentés egy KINYOMTATOTT és aláírt példányát a könyvvizsgálói záradékkal együtt, az elektronikus adatszolgáltatással egyidejőleg meg kell küldeni a FELÜGYELET részére. PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE 1013 BUDAPEST KRISZTINA KRT. 39.

2 Táblakód: 73EA t 73EA Eredménykimutatás - Fedezeti alap t Mód c d e f g h EA01 Tagok által fizetett tagdíj EA02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás EA03 Tagdíjbevételek összesen EA04 Tagok egyéb befizetései EA05 Támogatóktól befolyt összeg EA06 tári befizetések összesen EA07 Belépı tagok által áthozott egyéni fedezet EA08 Eszközök értékesítésébıl származó bevétel EA09 ügyi mőveletek bevétele EA10 Átcsoportosítás likviditási alapból EA11 Átcsoportosítás mőködési alapból EA12 Különféle bevételek EA13 Fedzeti alap bevételei összesen EA14 Szolgáltatások kiadásai EA15 Tagoknak visszatérítet összeg EA16 ügyi mőveletek ráfordításai Fedetei alapot terhelı jogosulatlan 73EA17 kifizetések EA18 Fedezeti alap kiadásai EA19 Fedzeti alap tárgyévi eredménye

3 Táblakód: 73EB t 73EB Eredménykimutatás - Mőködési alap t c d e f g h EB01 Tagok által fizetett tagdíj EB02 Munkáltatói tagdíj hozzájárulás EB03 Tagdíjbevételek összesen EB04 Tagok egyéb befizetései EB05 Támogatóktól befolyt összeg EB06 tári befizetések összesen EB07 Eszközök értékesítésébıl származó bevétel ebbıl: kiegészítı vállalkozási tevékenység EB08 bevétele EB09 Egyéb bevétel ebbıl: kiegészítı vállalkozási tevékenység 73EB10 bevétele Kiegészítı vállalkozási tevékenységként 73EB11 nyújtott szolgáltatások ellenértéke EB12 ügyi mőveletek bevétele ebbıl: kiegészítı vállalkozási tevékenység 73EB13 bevétele EB14 Átcsoportosítás likviditási alapból Mőködési és kiegészítı vállalkozás 73EB15 tevékenység különféle bevételei EB16 Mőködési alap bevételei ebbıl: kiegészítı vállalkozási tevékenység 73EB17 bevétele EB18 Anyagjellegő kiadások EB19 Személyi jellegő kiadások EB20 Kisértékő tárgyi eszközök beszerzése EB21 Egyéb kiadások EB22 ügyi mőveletek ráfordításai EB23 Felügyeleti díj EB24 Beruházások, felújítások EB25 Átcsoportosítás likviditási alapba EB26 Átcsoportosítás fedezeti alapba EB27 Mőködési alap kiadásai ebbıl: kiegészítı vállalkozási tevékenység 73EB28 bevétele EB29 Adózás elıtti eredmény EB30 Adófizetési kötelezettség EB31 Mőködési alap tárgyévi adózott eredménye Mód

4 Táblakód: 73EC Mőködési alap bevételeibıl a kiegészítı EC1 vállalkozási tevékenység bevétele 002 Mőködési alap kiadásaiból a kiegészítı 73EC2 vállalkozási tevékenység kiadása 003 Kiegészítı vállalkozási tevékenység adózás 73EC3 elıtti eredménye (1-2) 73EC Eredménykimutatás - Kiegészítı vállalkozási tevékenység t t Mód c d e f g h

5 Táblakód: 73ED t 73ED Eredménykimutatás - Likviditási alap t Mód c d e f g h ED01 Tagok által fizetett tagdíj ED02 Munkáltatói tagdíj-hozzájárulás ED03 Tagdíjbevételek összesen (01+02) ED04 Tagok egyéb befizetései ED05 Támogatóktól befolyt összeg ED06 tári befizetések összesen ( ) ED07 Eszközök értékesítésébıl származó bevétel ED08 Egyéb bevételek ED09 ügyi mőveletek bevétele ED10 Átcsoportosítás mőködési alapból ED11 Visszapótlás fedezeti alapból ED12 Különféle bevételek ( ) ED13 Likviditási alap bevételei (06+12) ED14 ügyi mőveletek ráfordításai ED15 Átcsoportosítás fedezeti alapba ED16 Átcsoportosítás mőködési alapba ED17 Likviditási alap kiadásai ( ) ED18 Likviditási alap tárgyévi eredménye (13-17)

6 Táblakód: 73EE t 73EE Eredménykimutatás - Alapok együttesen t Mód c d e f g h EE1 Tagdíjbevételek (A/03+B/03+D/03) Különféle bevételek 73EE2 (A/12+A/4+A/5+B/15+B/4+B/5+D/12+D/4+D/ ) EE3 I. Alapok bevételei (01+02) EE4 II. Alapok kiadásai (A/18+B/27+D/ EE5 III. Alapok tárgyévi eredménye (I-II)

7 Táblakód: 73EFA 73EFA Fedezeti alap Összeg Mód 1 2 c EFA1 I. Egyéni számlák EFA101 Induló tıke nyitó állománya EFA102 Induló tıke tárgyévi változása EFA103 Induló tıke záró állománya EFA104 Tıkeváltozások nyitó állománya EFA105 Tıkeváltozások tárgyévi változása EFA106 Tıkeváltozások záró állománya EFA107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA109 Befektetett tartalék záró állománya EFA110 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA111 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA112 Likviditási tartalék záró állománya Egyéni számlák nyitó állománya 73EFA113 ( ) Egyéni számlák tárgyévi változása 73EFA114 ( ) Egyéni számlák záró állománya 73EFA115 ( ) EFA2 II. Szolgáltatási számlák EFA216 Induló tıke nyitó állománya EFA217 Induló tıke tárgyévi változása EFA218 Induló tıke záró állománya EFA219 Tıkeváltozások nyitó állománya EFA220 Tıkeváltozások tárgyévi változása EFA221 Tıkeváltozások záró állománya EFA222 Befektetett tartalék nyitó állománya EFA223 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFA224 Befektetett tartalék záró állománya EFA225 Likviditási tartalék nyitó állománya EFA226 Likviditási tartalék tárgyévi változása EFA227 Likviditási tartalék záró állománya Szolgáltatási számlák nyitó állománya 73EFA228 ( ) Szolgáltatási számlák tárgyévi változása 73EFA229 ( ) Szolgáltatási számlák záró állománya 73EFA230 ( ) EFA331 Fedezeti alap nyitó állománya (13+28) EFA332 Fedezeti alap tárgyévi változása (14+29) EFA333 Fedezeti alap záró állománya (15+30)

8 Táblakód: 73EFB 73EFB Mőködési alap Összeg Mód 1 2 c EFB101 Induló tıke nyitó állománya EFB102 Induló tıke tárgyévi változása EFB103 Induló tıke záró állománya EFB104 Tıkeváltozások nyitó állománya EFB105 Tıkeváltozások tárgyévi változása EFB106 Tıkeváltozások záró állománya EFB107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFB108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFB109 Befektetett tartalék záró állománya EFB110 Likvid tartalék nyitó állománya EFB111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFB112 Likvid tartalék záró állománya EFB113 Mőködési alap nyitó állománya ( ) EFB114 Mőködési alap tárgyévi változása ( ) EFB115 Mőködési alap záró állománya ( )

9 Táblakód: 73EFC 73EFC Likviditási alap Összeg Mód 1 2 c EFC101 Induló tıke nyitó állománya EFC102 Induló tıke tárgyévi változása EFC103 Induló tıke záró állománya EFC104 Tıkeváltozások nyitó állománya EFC105 Tıkeváltozások tárgyévi változása EFC106 Tıkeváltozások záró állománya EFC107 Befektetett tartalék nyitó állománya EFC108 Befektetett tartalék tárgyévi változása EFC109 Befektetett tartalék záró állománya EFC110 Likvid tartalék nyitó állománya EFC111 Likvid tartalék tárgyévi változása EFC112 Likvid tartalék záró állománya EFC113 Likviditási alap nyitó állománya ( ) EFC114 Likviditási alap tárgyévi változása ( ) EFC115 Likviditási alap záró állománya ( ) 58007

10 Táblakód: 73EFD Nyitó egyenleg Záró egyenleg Mód c d EFD1 Fedezeti alap EFD2 Mőködési alap EFD3 Likviditási alap EFD4 Összesen EFD tári alapok együttesen

11 Táblakód: 73EG szolgáltatási kiadás (eft) szolgáltatás esetszáma (db) a b EG001 egészségügyi szolgáltatások EG002 otthoni gondozás EG003 természetgyógyászati szolgáltatások gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás 73EG004 kezelések gyógyfürdı, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdıkórház, szanatórium, éghajlati gyógyint., 73EG005 klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) e.ügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele 006 rekreációs üdülés, gyógyüdülés és 73EG006 egészségügyi üdülés közfürdık fürdıgyógyászati részlege által 73EG007 nyújtott gyógykezelések sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl. pálya-, uszoda-, 73EG008 terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet) 009 aktív testmozgást segítı sporteszköz 73EG009 vásárlásának támogatása braille írással készült könyvek, magazinok 73EG010 árának a támogatása EG EG EG013 mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítı speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása vakvezetı kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása e.ügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott (1. szenvedélybetegségekrıl való leszoktatásra irányuló kezelések, 2. méregtelenítı kúra, 3. léböjt kúra, 4. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelızésére, 5. fogyókúra program.) szolg.ok 73EG Az egészségpénztár szolgáltatási adatai gyógyszer és gyógyászati segédeszköz EG014 árának támogatása EG0141 gyógyszer árának támogatása gyógyászati segédeszköz árának 73EG0142 támogatása pénztártag betegség miatt keresıképtelensége esetén a kiesı 73EG0151 jövedelmének eseti, teljes vagy részbeni pótlása 018 pénztártag betegség miatt keresıképtelensége esetén a kiesı 73EG0152 jövedelmének rendszeres (járadékjellegő), 0 0 teljes vagy részbeni pótlása 019 a pénztártag vagy közeli hozzátartozója 73EG0161 halála esetén a hátramaradottak eseti segélyezése 020 a pénztártag vagy közeli hozzátartozója 73EG0162 halála esetén a hátramaradottak rendszeres (járadékjellegő) segélyezése 0 0

12 Táblakód: 73EH EH EH2 Egészségterv készítése - az annak keretében nyújtott szőrıvizsgálatokkal együtt [az A) jelő táblázat 1.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Nem az egyéni egészségterv keretében végzett szőrıvizsgálatok [az A) jelő táblázat 1.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések [egészségterv alapján az A) jelő EH3 táblázat 4.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] Gyógyfürdı, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdıkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, EH4 klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igényb Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (pl.:pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító EH5 stb. bérlet) [egészségterv alapján az A) jelő táblázat 8.sorában feltüntetett szolgáltatások közül] EH6 egészségügyi szolgáltató vagy természetgyógyász által nyújtott(1. Szenvedélybetegségekrıl való leszoktatásra irányuló kezelések 2. Méregtelenítı kúra 3. Léböjt kúra 4. Preventív kúra mozgásszervi panaszok megelızésére 5. Fogyókúraprogram) szolgál 73EH Az egészségpénztár prevenciós szolgáltatási adatai Szolgáltatási kiadás (eft) Szolgáltatás esetszáma (db) Mód a b c

13 Táblakód: 73EME Sorszám PSZÁF kód Megnevezés t 73EME Mérleg - Eszköz t Mód c d e f g h EME1 ESZKÖZÖK (AKTÍVÁK) ÖSSZESEN EME11 Befektetett eszközök EME111 I. Immateriális javak EME1111 Vagyoni értékő jogok EME1112 Szellemi termékek EME1113 Immateriális javakra adott elılegek EME112 II. Tárgyi eszközök Ingatlanok és kapcsolódó vagyoni értékő EME1121 jogok Gépek berendezések, felszerelések, 73EME1122 jármővek EME1123 Beruházások, felújítások EME1124 Beruházásra adott elılegek EME113 III. Befektetett pénzügyi eszközök EME1131 Egyéb tartós részesedések EME1132 Egyéb tartósan adott kölcsön EME11321 Munkavállalók részére nyújtott kölcsön EME11322 Hosszú lejáratú bankbetétek Tartós hitelviszonyt megtestesítı EME1133 értékpapírok IV. Üzemeltetésre, kezelésre átadott 73EME114 eszközök EME12 Forgóeszközök EME121 I. Készletek EME122 II.Követelések EME1221 Tagdíjkövetelések Követelések áruszállításból és EME1222 szolgáltatásból (vevık) EME1223 Egyéb követelések EME123 III. Értékpapírok EME1231 Egyéb részesedések Forgatási célú, hitelviszonyt megtestesítı EME1232 értékpapírok EME124 IV. eszközök EME1241 tárak EME1242 tári elszámolási számla EME1243 Elkülönített betétszámla EME1244 Rövid lejáratú bankbetétek EME1245 Devizaszámla EME125 V. Egyéb aktív pénzügyi elszámolások

14 Táblakód: 73EJ 73EJ Egsészségpénztár prevenciós szőrési rendszere Az egészségpénztár szolgáltatásként nyújtotta-e az alábbi szőrıvizsgálatokat Mód 1 2 a b EJ01 Fogászati igen EJ02 Szemészeti nem EJ03 Szív- és érrendszeri igen EJ04 Gyomor-, bél és emésztırendszeri igen EJ05 Mozgásszervi nem EJ06 Nıgyógyászati nem EJ07 Tüdıgyógyászati nem EJ08 Mentális zavarokkal kapcsolatos nem EJ09 Rákos megbetegedéssel kapcsolatos nem EJ10 AIDS-el kapcsolatos nem EJ11 Egyéb igen

15 Táblakód: 73EMF Sorszám PSZÁF kód Megnevezés t 73EMF Mérleg - Forrás t Mód k l m n o p EMF1 FORRÁSOK (PASSZÍVÁK) ÖSSZESEN EMF11 Saját tıke EMF111 I. Induló tıke EMF1111 Fedezeti alap induló tıkéje EMF1112 Mőködési alap induló tıkéje EMF1113 Likviditási alap induló tıkéje EMF112 II. Be nem fizetett alapítói támogatás (-) EMF113 III. Tıkeváltozások EMF1131 Fedezeti alap tıkeváltozása EMF1132 Mőködési alap tıkeváltozása EMF1133 Likviditási tartalék tıkeváltozása EMF12 Tartalékok EMF121 I. Fedezeti alap tartaléka EMF1211 Egyéni számlák befektetett tartaléka EMF1212 Egyéni számlák szabad tartaléka EMF1213 Szolgáltatási számlák befektetett tartaléka EMF1214 Szolgáltatási számlák szabad tartaléka EMF1215 Közösségi szolgáltatások tartaléka EMF122 II. Mőködési alap tartaléka EMF1221 Befektetett mőködési tartalék EMF1222 Likvid mőködési tartalék EMF123 III. Likviditási alap tartaléka EMF1231 Befektetett likviditási tartalék EMF1232 Szabad likviditási tartalék EMF13 Kötelezettségek EMF131 I. Rövid lejáratú kötelezettségek EMF1311 Tagokkal szembeni kötelezettségek Kötelezettségek áruszállításból és 73EMF1312 szolgáltatásból (szállítók) EMF1313 Rövid lejáratú hitelek és kölcsönök EMF1314 Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek EMF132 II. Egyéb passzív pénzügyi elszámolások